Polyartérite noueuse : une découverte post-mortem à anticiper ?

En pratique rurale, les vétérinaires sont régulièrement consultés pour des bovins qui meuglent, ne mangent pas et perdent de l’état. Si aucun symptôme plus spécifique n’est mis en évidence à l’examen clinique, et après que les affections les plus fréquentes dans le même contexte ont été exclues (réticulo­péritonite traumatique, maladie des muqueuses [BVD], abcès), le praticien est confronté à un réel défi. Dans de nombreux cas, en l’absence d’amélioration après un traitement empirique à base d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires, l’animal est abattu. Le vétérinaire ne peut compter alors que sur l’autopsie pour progresser dans le diagnostic [¹⁰].

La polyartérite noueuse est une de ces affections, de découverte rare à l’examen nécropsique. Il s’agit d’une inflammation multifocale des parois artérielles, pouvant engendrer des tableaux cliniques variés, selon la localisation des vaisseaux sanguins affectés. Elle se manifeste par des cas isolés et les symptômes sont assez vagues.

Mieux connaître cette maladie pourrait aider à progresser dans l’établissement de son diagnostic du vivant de l’animal, avec la possibilité de traiter et, pourquoi pas, de guérir les animaux affectés.

QUELLE EST L’ORIGINE DE CETTE AFFECTION ?

La polyartérite noueuse a été décrite pour la première fois chez l’homme en 1866 [²⁰]. Au début du XX^e siècle, différentes causes ont été avancées, dont l’intervention de streptocoques, de virus, un lien avec l’arthrite rhumatoïde ou encore une hypersensibilité au sérum [¹³, ¹⁸, ²⁴, ²⁸]. En 1942, Rich a réussi à induire expérimentalement les lésions typiques de polyartérite noueuse en injectant à des lapins du sérum de cheval (stérile). La maladie a ainsi été reliée à une réaction des artères à différents allergènes circulants plutôt qu’à une cause spécifique [¹⁵, ³²].

COMMENT A ÉVOLUÉ LA TERMINOLOGIE ?

En 1952, en médecine humaine, Zeek a opéré une distinction entre des « angiites par hypersensibilité », pour les formes aiguës allergiques de polyartérite, et des « angiites nécrotiques », plus chroniques (avec des lésions veineuses) [³⁴]. Dans les années qui ont suivi, la classification s’est affinée et le terme de polyartérite a été fixé. Des polyartérites aiguës (ex-angiites par hypersensibilité) s’opposaient à d’autres, dites noueuses (nodosa en latin, à cause des nodules), et chroniques (périartérites noueuses) [²⁸-³³]. La périartérite noueuse a été par la suite subdivisée en polyartérite noueuse, classique ou nécrotique. Dans ce dernier cas, elle est aussi appelée vasculite nécrotique systémique [²²]. Les lésions typiques ont pu être constatées également chez des patients atteints de rhumatismes ou de lupus érythémateux disséminé, et chez d’autres infectés par l’hépatite B.

S’AGIT-IL D’UNE ENTITÉ PATHOLOGIQUE EN SOI ?

En tant que telle, la polyartérite noueuse n’est pas une affection bien circonscrite. Il s’agit plutôt d’un tableau lésionnel qui peut être associé avec une grande variété de maladies. Au centre du processus pathologique se trouve un changement morphologique au sein de la paroi artérielle, qui a pu être induit par différents événements délétères. Le tableau clinique dépend largement de la localisation des lésions [¹⁸]. Les lésions spécifiques dues à l’événement pathologique primaire prennent le dessus : l’agent causal initial est souvent difficile à identifier au moment du diagnostic [³¹].

À QUELLES AFFECTIONS PRIMAIRES A-T-ELLE ÉTÉ RELIÉE ?

Étant donné le décalage entre le diagnostic et l’événement déclenchant initial, la liste des agents pathogènes en cause n’est pas établie, dans les différentes espèces concernées.

Pour le bétail, l’implication des virus de la fièvre catarrhale maligne, de la BVD, et du protozoaire de la sarco­sporidiose a été suggérée [¹², ³¹]. Aucune reproduction expérimentale de la maladie n’a toutefois été effectuée.

En médecine humaine, l’hépatite B est la seule maladie dont il a été avéré qu’elle était capable d’induire de pareilles lésions [¹¹, ²³]. Certains antibiotiques ont aussi été suspectés d’encourager le développement de la polyartérite noueuse (information non précisée, constat empririque) [⁶].

Chez les bovins, plusieurs animaux affectés (diagnostic histologique post-mortem) avaient des constantes hépatiques augmentées de leur vivant. Cela suggérerait qu’une hépatite puisse être un facteur favorisant, comme c’est le cas chez l’homme avec l’hépatite B. Toutefois, aucun agent pathogène comparable à ce virus n’est connu chez les bovins. De plus, l’hépatite observée pourrait aussi être la conséquence de la polyartérite, lorsque les artères du foie sont concernées par les lésions [⁷, ³⁰].

Chez le cheval, la polyartérite noueuse a été associée à l’artérite virale équine (l’effet délétère direct de cet agent pathogène sur les vaisseaux est bien connu) [²]. Chez le vison, il s’agit du signe central de la maladie du vison aléoutien, avec un dépôt d’immuns-complexes [¹⁴]. Chez les carnivores domestiques, des cas anecdotiques sont rapportés, à dominante cardiaque ou oculaire notamment [³, ⁴].

QUELS MÉCANISMES PATHOGÉNIQUES ?

Quand la paroi du vaisseau est endommagée, par effet direct de l’agent infectieux ou à cause des endotoxines ou des réactions immunes induites, un facteur de Haegeman peut être activé (facteur XII de la coagulation). Il conduit à une réponse inflammatoire aiguë avec activation du complément. Il s’ensuit l’induction des cascades dites “de la kinine” et la mise en route du système plasmine. Survient alors l’artérite, aboutissant au chimiotactisme des neutrophiles et à une augmentation de la perméabilité vasculaire, avec dépôts de fibrine, thrombose et nécrose [⁸, ²⁷]. Les enzymes de l’inflammation endommagent la lamina élastique interne de l’artère, après quoi l’inflammation peut gagner la tunique médiale (^figure) [², ³¹]. Dans les cas chroniques, l’inflammation résulte généralement de la circulation d’immuns-complexes. Les basophiles sensibilisés relarguent l’histamine et la sérotonine, aboutissant à un phénomène de coagulation qui implique les thrombocytes et à un accroissement de la perméabilité de la paroi vasculaire, d’où la réaction inflammatoire décrite ci-dessus [⁵, ¹⁵, ¹⁹, ²⁵].

COMMENT EXPLIQUER LA VARIÉTÉ DES PRÉSENTATIONS CLINIQUES ?

Que ce soit par effet direct ou indirect des immuns-complexes, les lésions dépendent de la réaction immune de l’animal. Lors d’infections chroniques persistantes, la formation en permanence d’immuns-complexes peut facilement conduire à une vasculite [²⁶]. Différents éléments sont susceptibles d’expliquer l’expression multifocale de la maladie, en particulier la présence de petits processus inflammatoires préexistants ou de turbulence dans les zones de ramification, par exemple. La pression artérielle relativement plus élevée et le flux périphérique de thrombocytes dans les artères expliquent la prédisposition de certaines zones au développement d’artérite [³¹]. Les lésions veineuses sont possibles, mais pas typiques.

QUELLES SONT LES EXPRESSIONS CLINIQUES ?

En France, Drieux et coll. ont décrit en 1950 le cas d’une génisse salers âgée de 3 ans [⁷]. Les symptômes nerveux dominaient, engendrant des chutes, suivies de décubitus dans un état d’apathie qui persistait plusieurs minutes, avant un retour à la normale. L’état général de l’animal est resté bon, mais les crises sont devenues de plus en plus fréquentes et, en l’absence de réponse aux traitements antiparasitaires et antibiotiques, la génisse a été abattue. À l’autopsie, plusieurs nodules sous-cutanés symétriques ont été découverts, situés sur des trajets artériels en regard des fanons, sur les parois du thorax et de l’abdomen, également dans les muscles, le cœur et le foie. Cet article fait référence à d’autres publications, plus anciennes, sur le même sujet, évoquant la variété des bovins affectés et le caractère peu spécifique des symptômes : un cas chez un veau (1915), d’autres chez une génisse (1943) et quatre vaches (1926, 1934 et 1941).

En 1956, le cas d’un veau âgé de seulement 4 mois a été décrit [¹²]. L’animal a été abattu pour une affection chronique avec anémie, faiblesse et perte de poids. Des examens coproscopiques et des traitements antiparasitaires ont été pratiqués, mais aucun diagnostic n’a été obtenu du vivant de l’animal. Post-mortem, les vaisseaux sanguins sur le rein dans sa partie cortico-médullaire étaient très proéminents. Le myocarde était parsemé de zones grisâtres et les poumons étaient œdémaciés, au stade d’hépatisation.

En 1972, une étrange découverte a été rapportée concernant un taureau hereford abattu pour cause de tuberculose : des vaisseaux “nodulaires proéminents” sur le cœur, la peau et des muscles sous-cutanés [⁹]. Sur l’épicarde, des lésions multiples diffuses brunâtres ont été observées, associées à la présence de vaisseaux élargis par endroits par des nodules en rosace (typiques de la polyartérite noueuse).

Très récemment, un cas chez une vache blanc bleu belge a été décrit à Gand par notre équipe, présentée pour une perte de poids et d’autres anomalies cliniques. Les valeurs hématologiques étaient dans les limites de référence, mais les constantes hépatiques fortement augmentées (Γ-glutamyl-transférase [ΓGT] > 952 U/l ; aspartate aminotransférase [Asat] > 318 U/l ; alanine aminotransférase [Alat] > 362 U/l). À l’autopsie, la vache était cachectique, avec plusieurs lésions sous-épicardiques de 3 mm de diamètre environ (^{photo 1}). Le foie était légèrement congestionné, avec des vaisseaux et une vésicule biliaires normaux. Les nœuds lymphatiques mésentériques étaient hypertrophiés, de couleur brunâtre [³⁰].

QUELLES LÉSIONS MACROSCOPIQUES RECHERCHER LORS DE SUSPICION ?

Les symptômes sont variables, mais, dans la plupart des cas rapportés, une dilatation et des nodules sur des artérioles musculaires, des artères coronaires et rénales, et des branches des artères mésentériques, hépatiques et pulmonaires ont été constatés. La maladie peut être confirmée à l’examen histologique des artères affectées [¹, ⁷, ⁹, ¹², ²¹, ³⁰].

QUELLES SONT LES LÉSIONS MICROSCOPIQUES ?

Dans tous les cas, à l’histologie des artérioles affectées de façon macroscopique, une hypertrophie fibroblastique de la lamina media a été constatée, et retrouvée dans d’autres petites artères.

Une nécrose fibrinoïde de la lamina adventia, ainsi qu’une infiltration lymphocytaire, plasmocytaire et par d’autres cellules mononucléées ont aussi pu être observées (^{photo 2}).

Dans certaines artères, des processus nécrotico-hémorragiques, évoquant ceux observés lors de granulome endothélial, ont été constatés, impliquant les cellules endothéliales, les lymphocytes et les éosinophiles (^{photo 3}).

Les anomalies vasculaires sont généralement nodulaires, avec une prédilection pour les zones de bifurcation [⁷, ⁹, ¹², ³⁰].

Dans aucun des cas décrits, des lésions histologiques n’ont été retrouvées dans le cerveau, pas même chez la salers qui présentait des signes neurologiques dans le rapport de cas de Drieux et coll. [⁷].

Dans au moins trois cas, des agrégats de macrophages chargés en hémosidérine ont été notés dans le tissu inter­stitiel entourant les artérioles (^{photo 4}) [⁷, ⁹, ³⁰].

IN FINE, COMMENT PARVENIR AU DIAGNOSTIC ?

La polyartérite noueuse est rarement diagnostiquée du vivant de l’animal car les signes cliniques sont variables et peu spécifiques [⁸]. En théorie, le diagnostic histologique serait possible in vivo, sur une pièce de biopsie, lorsque les lésions caractéristiques se présentent sous la forme de lésions nécrotiques dans des nodules bien définis et accessibles [⁷]. Les lésions peuvent être observées simultanément à différents stades de développement chez un animal (aiguës, en voie de guérison, guéries) et parfois dans un même vaisseau [¹⁶]. À l’examen nécropsique, le diagnostic est assez aisé à établir puisque, dans la plupart des cas, les lésions sont nombreuses et bien visibles [³¹].

Néanmoins, dans la mesure où la maladie est souvent chronique, laissant aux lésions de polyartérite le temps de prendre le dessus, le facteur (infectieux ?) déclenchant est rarement mis en évidence [¹²].

QUELLES PISTES DE TRAITEMENT ?

En médecine humaine, lorsque la cause sous-jacente est l’hépatite B, les symptômes s’atténuent après l’élimination du virus. Dans les autres cas, une thérapie immuno­suppressive est administrée. Les doses recommandées varient avec l’étendue des lésions. Dans plusieurs cas, une résurgence des symptômes a été observée lorsque le traitement immuno­suppresseur a été diminué [¹¹].

Chez l’animal, le diagnostic a souvent été établi post-mortem et la cause est restée indéterminée [⁸]. Dans les cas décrits, aucun des traitements administrés du vivant de l’animal n’a abouti à une amélioration clinique. Les anti-inflammatoires (stéroïdiens) n’ont été utilisés que rarement et de façon ponctuelle.

Par analogie avec la médecine humaine, un traitement fortement immunosuppresseur à base de corticostéroïdes pourrait être recommandé dans les cas de polyartérite noueuse bovine suspectés in vivo, en particulier de la dexaméthasone à la dose de 0,06 mg/kg de poids vif. Les publications ne peuvent aider à présumer de son efficacité, en l’absence de cas décrit diagnostiqué du vivant de l’animal. Les anti-histaminiques (Ancesol(r)) sont théoriquement possibles, mais ils n’ont pas été essayés. Un usage à long terme serait requis, dont le rapport coût/bénéfice est à apprécier par rapport à la dexaméthasone.

Conclusion

En définitive, pareilles affections encouragent à mieux intégrer l’examen nécropsique dans la procédure diagnostique chez les bovins. En pratique courante, l’éloignement d’un lieu où cela est techniquement possible, pour les bovins adultes, est un facteur limitant indéniable. La polyartérite noueuse est aussi décrite chez le veau. Le praticien pourra lui-même rechercher les lésions caractéristiques plus facilement.

Il s’agit d’un contexte où les antibiotiques ne sont pas justifiés. Cela vaut la peine d’avancer sur ce sujet dans la conjoncture actuelle…

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