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En 10 étapes
Auteur(s) : Jean-François Boursier*, Dimitri Leperlier**, Anne-Sophie Bedu***
Fonctions :
*CHV Pommery
226, boulevard Pommery,
51100 Reims
La portovénographie peropératoire permet de confirmer un shunt porto-systémique extra-hépatique et d’évaluer la présence éventuelle d’une autre anomalie vasculaire concomitante.
La fluoroscopie est une technique d’imagerie médicale interventionnelle connaissant un essor important ces dernières années en médecine et en chirurgie vétérinaires. Son utilisation est multiple, aussi bien en chirurgie des tissus mous qu’en orthopédie vétérinaire. Le traitement chirurgical d’un shunt porto-systémique (SPS) extra-hépatique est réalisé dans notre pratique sous assistance fluoroscopique peropératoire. Celle-ci est possible grâce à un amplificateur de brillance mobile de bloc.
Le SPS congénital est une anomalie vasculaire entraînant le passage de sang depuis le système porte jusqu’à une veine systémique telle que la veine cave caudale ou la veine azygos. Le sang est ainsi dévié sans atteindre le parenchyme hépatique, rendant impossible la détoxification des métabolites indésirables qu’il contient. Un SPS congénital est rapporté chez 0,18 % des chiens de pure race et chez 0,05 % des chiens croisés [8]. Le plus souvent, le shunt est unique et extra-hépatique chez les chiens de petite race [1].
Le SPS extra-hépatique est principalement diagnostiqué chez des chiens de petite race ou de race naine, et notamment chez le yorkshire, le bichon maltais, le carlin ou le schnauzer nain (encadré) [8].
Le bilan biochimique d’un chien atteint de SPS peut révéler une hypoalbuminémie, une hypocholestérolémie, une diminution de l’urée et de la créatinine, ou une hypoglycémie. Une augmentation des enzymes hépatiques telles que la phosphatase alcaline (PAL) ou l’alanine aminotransférase (Alat) est fréquente.
Enfin, la concentration d’ammoniac dans le sang est augmentée dans les cas de SPS. Le dosage des acides biliaires avant et après l’administration d’un repas, après une période de jeûne d’au moins 12 heures, est le test de choix pour l’évaluation de la fonction hépatique. Une diminution de la densité urinaire et la présence de cristaux de biurate d’ammonium peuvent être mises en évidence lors d’une analyse urinaire.
L’échographie abdominale est la technique d’imagerie médicale la plus communément utilisée pour la détection d’un SPS extra-hépatique en première approche. Cependant, certains shunts ne sont pas visualisés par cet examen et nécessitent le recours à des examens d’imagerie plus sophistiqués. L’angioscanner est actuellement l’examen de choix. Il permet une meilleure visualisation de la vascularisation à la fois hépatique et portale, ainsi qu’une description morphologique exhaustive du vaisseau.
L’imagerie par résonance magnétique et la scintigraphie peuvent aussi être utilisées, mais elles restent peu accessibles. De plus, la scintigraphie n’est pas apte à définir avec précision la morphologie du vaisseau.
Enfin, la portovénographie par abord chirurgical consiste en l’administration d’un produit de contraste iodé par une veine mésentérique après cœliotomie. Cette technique ne présente que peu d’intérêt dans le diagnostic seul des shunts extra-hépatiques en raison notamment de son caractère invasif. De plus, dans les cas pour lesquels un diagnostic précis du SPS est établi par un angioscanner préopératoire, la portovénographie mésentérique peropératoire avant ligature du shunt n’est pas indiquée [5]. Cet examen peut, en revanche, être réalisé après l’occlusion du SPS afin d’en vérifier l’efficacité et de s’assurer de l’absence d’un autre shunt.
Le traitement d’un SPS extra-hépatique congénital est chirurgical. Avant l’intervention chirurgicale, une stabilisation médicale est recommandée. L’objectif principal du traitement médical d’un SPS extra-hépatique est d’en contrôler les signes cliniques, et non de traiter la cause. La nécessité d’un traitement médical est donc liée à l’intensité des symptômes présentés. Dans certains cas, une hospitalisation initiale peut être requise avant l’instauration d’un traitement médical de plus longue durée.
Après stabilisation médicale, le temps chirurgical permet une atténuation la plus complète possible du vaisseau incriminé afin d’orienter la circulation sanguine porte vers le parenchyme hépatique. La fermeture complète aiguë d’un SPS extra-hépatique entraîne des signes d’hypertension portale dans 48 à 68 % des cas [1, 4]. Ces chiffres soulignent la nécessité de contrôler la pression portale peropératoire et d’avoir recours à une occlusion partielle dès que le besoin s’en fait sentir. Les risques possibles d’une hypertension portale sont notamment un épanchement abdominal, des douleurs abdominales majeures, un état de choc, une gastro-entérite hémorragique, une nécrose digestive ou une septicémie. En l’absence de prise en charge, ces complications aboutissent généralement à la mort de l’animal [1, 2].
Une atténuation graduelle du SPS peut être réalisée par la mise en place, notamment, d’une bande de cellophane, d’un anneau améroïde, d’un coil thrombogénique, d’un système d’occlusion hydraulique, ou par la planification d’interventions chirurgicales multiples pour la pose de ligatures graduées [7].
La réalisation de l’opération sous assistance fluoroscopique et la portovénographie chirurgicale peropératoire permettent de confirmer l’identification du shunt et de visualiser l’occlusion ainsi qu’un shunt latent s’ouvrant dès la fermeture du shunt principal.
La technique décrite ci-après est celle réalisée au sein de notre structure et consiste en la mise en place d’une bande de cellophane après réalisation d’une cœliotomie xypho-pubienne.
Préalablement au positionnement de l’animal sur une table chirurgicale adaptée à l’utilisation de la fluoroscopie, l’arceau chirurgical est préinstallé dans sa position quasi définitive. L’objectif est de prévoir sa position afin d’en minimiser les mouvements peropératoires. Différents marquages sont ainsi réalisés sur la table afin de définir la zone couverte par l’appareil de fluoroscopie. Le placement de l’animal doit être réalisé de sorte que la moitié craniale de la cavité abdominale soit couverte par le champ d’acquisition de l’arceau chirurgical.
Après une laparotomie médiane classique, un cathéter est mis en place dans une veine mésentérique. Ainsi, il apporte deux fonctions majeures : la connexion d’un système de mesure de pression du système porte ainsi qu’une voie d’accès pour la réalisation d’une portovénographie peropératoire sous contrôle fluoroscopique. L’utilisation du système de mesure de la pression au sein de la veine mésentérique permet d’estimer la pression dans le système porte. La cathétérisation d’une veine jéjunale est choisie dans notre procédure afin d’obtenir une voie d’accès au système porte. Celle-ci pourrait également être réalisée sur une veine splénique. Dans notre pratique, cette mesure est effectuée par la mise en place d’un système de colonne d’eau relié au cathéter mésentérique par un robinet trois voies. La pression portale est approximativement de 8 à 13 cm d’H2O chez le chien, soit 6 à 10 mmHg [1]. Elle est souvent inférieure chez un chien atteint d’un unique SPS congénital (0 à 12 cm d’H2O) [1]. L’accès à un système de mesure de pression portale permet également un contrôle de sa variation lors de l’occlusion du shunt.
La portovénographie mésentérique peropératoire est réalisée par injection de produit de contraste iodé dans la veine mésentérique. Pour ce faire, une dilution de moitié d’un produit de contraste dans un soluté physiologique stérile de NaCl 0,9 % est suffisante. La dose nécessaire chez un petit chien est de 5 à 6 ml/kg selon notre expérience, à injecter par bolus de 2 ml/kg. La dose limite rapportée à injecter est au maximum de 1 200 mg d’iode/kg de poids vif [1]. La sensibilité de la portovénographie dépend de la position de l’animal pendant l’examen : celle-ci est de 85 %, 91 % et 100 % chez des chiens respectivement placés en décubitus dorsal, latéral droit et latéral gauche lors d’un examen réalisé en salle de radiographie [6]. Lorsque le décubitus latéral droit et le décubitus dorsal sont combinés au cours du même examen, la sensibilité pour la détection d’un SPS extra-hépatique est de 97 % [6].
L’amplificateur de brillance est utilisé avec et sans soustraction afin d’obtenir la meilleure visualisation possible du trajet vasculaire anormal. Une première acquisition est réalisée avant dissection du shunt (photos 1a à 1c).
Après dissection, une suture temporaire est préplacée autour du shunt. Elle permet l’occlusion ou la réouverture rapide du shunt pendant toute l’intervention chirurgicale. Le shunt est occlus complètement dans un premier temps tout en contrôlant la pression portale. La vascularisation, le péristaltisme, la couleur ou les signes de souffrance de l’intestin grêle ainsi que du pancréas sont également contrôlés. Lorsque le delta de pression portale excède 10 cm d’H2O entre les mesures avant et après l’occlusion complète, une occlusion partielle par une bande de cellophane est réalisée dans notre pratique.
Pendant l’occlusion complète temporaire du SPS, une nouvelle acquisition fluoroscopique est réalisée afin de contrôler la bonne redistribution du flux sanguin au sein du parenchyme hépatique (photos 2a à 2c). Cette étape permet de vérifier l’absence d’autre atteinte vasculaire concomitante (hypoplasie porte ou second shunt notamment) et présente pour nous un intérêt tout particulier dans les cas où la vascularisation portale en aval du shunt est mal visualisée lors de l’angioscanner préopératoire. Le mode soustraction utilisé en fluoroscopie peropératoire facilite l’interprétation de l’image en évacuant les nombreuses superpositions (photo 3).
Dans les cas d’occlusion partielle du shunt, une bande de cellophane est passée autour de celui-ci. La cellophane est coupée en une bande de 1 cm de largeur sur 5 à 6 cm de longueur, puis pliée sur elle-même dans le sens de la largeur afin d’obtenir une bande fine et flexible [7]. La bande de cellophane est fixée autour du shunt par des clips vasculaires chirurgicaux de manière à garder quelques millimètres de passage pour le vaisseau et à maintenir un delta de pression portale inférieur à 10 cm H2O [7]. Un diamètre maximal de 3 mm semble permettre l’occlusion complète progressive [7]. La fermeture complète du vaisseau est alors réalisée par la réaction inflammatoire provoquée par la présence de la bande de cellophane [7]. En respectant ces critères, 84 % des animaux opérés de leur shunt extra-hépatique présentent une amélioration clinique notable avec la normalisation des anomalies biochimiques, alors que la mortalité péri-opératoire est de 3 % [3].
En fin d’intervention, après la mise en place de la bande de cellophane, une dernière acquisition est parfois réalisée afin de confirmer que la fermeture du shunt est bien partielle. Le cathéter mésentérique est alors retiré.
L’utilisation d’un amplificateur de bloc lors de chirurgie d’occlusion d’un SPS permet la réalisation d’une portovénographie chirurgicale peropératoire, mais également un contrôle à chaque étape du traitement chirurgical. La portovénographie peropératoire est un examen complémentaire supplémentaire permettant de confirmer la présence du shunt et d’en suivre son trajet, mais surtout elle permet d’évaluer la présence éventuelle d’une autre anomalie vasculaire concomitante.
Aucun.
→ Les signes cliniques rapportés lors de shunt porto-systémique (SPS) sont souvent un retard de croissance, une perte de poids, un état léthargique, un changement de comportement, des troubles neurologiques centraux et urinaires, ou un historique d’intolérance à un produit anesthésique [1]. L’atteinte neurologique centrale peut également entraîner des crises épileptiformes ou un état de coma dans les stades les plus avancés. Ces symptômes sont en corrélation avec la prise d’aliments dans un tiers à la moitié des cas [1]. Cependant, un animal atteint d’un SPS extra-hépatique ne présente parfois que des signes cliniques frustes, et il arrive qu’ils soient absents. Le diagnostic est alors fortuit et établi sur la base d’anomalies biochimiques observées lors d’une intervention de routine, notamment chez les chiens plus âgés [1].
L’encéphalopathie hépatique est la présentation clinique la plus fréquente des animaux atteints d’un SPS et est à l’origine de nombreux troubles neurologiques centraux. Bien que le mécanisme précis en soit encore inconnu, la principale cause de cette affection serait la présence de substances neurotoxiques absorbées depuis la barrière gastro-intestinale et drainées par la veine porte. Ces substances ne sont alors pas acheminées jusqu’au parenchyme hépatique, qui ne peut jouer son rôle de détoxification [1]. Ces toxiques, notamment l’ammoniaque, des mercaptans ou l’acide γ-aminobutyrique (GABA), ont été retrouvés en excès dans le sang de chiens atteints de SPS et auraient des répercussions neurologiques majeures [1].
→ Un traitement chirurgical est nécessaire lors de diagnostic d’un shunt porto-systémique extra-hépatique.
→ Le traitement chirurgical est à réaliser après une stabilisation médicale préalable.
→ L’utilisation de la fluoroscopie permet la réalisation d’une portovénographie chirurgicale peropératoire.
→ La portovénographie permet un contrôle peropératoire de l’identification et du degré d’occlusion du shunt.
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