Tout est une question de (mauvaise) communication - Le Point Vétérinaire expert rural n° 369 du 01/10/2016
Le Point Vétérinaire expert rural n° 369 du 01/10/2016

CHIRURGIE DU PÉRINÉE DES BOVINS

Cas clinique

Auteur(s) : Hélène Michaux*, Marjolaine Rousseau**

Fonctions :
*Clinique ambulatoire bovine,
Faculté de médecine vétérinaire,
université de Montréal,
3200 rue Sicotte,
Saint-Hyacinthe, Québec

Une fistule recto-vestibulaire est diagnostiquée chez une vache laitière qui a vêlé 7 semaines auparavant. Une approche chirurgicale est mise en place.

Une vache holstein est présentée pour du « fumier sortant de la vulve ». Elle a vêlé environ 50jours avant la visite.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

L’éleveur rapporte que, lors du vêlage, il a coupé la vulve en direction de l’anus, en raison d’une mauvaise dilatation vulvaire et qu’il a suturé la plaie avec du fil de pêche. La peau située entre l’anus et la vulve a cicatrisé, mais du fumier s’écoule de la vulve lorsque la vache urine.

2. Examen clinique

L’examen général est normal. L’examen vaginal et la palpation transrectale révèlent une communication entre le vestibule du vagin et le rectum d’environ 3 cm de diamètre, à environ 2 cm de la jonction cutanéo-muqueuse des deux orifices (photos 1 et 2).

Il s’agit d’une fistule recto-vestibulaire, c’est-à-dire d’une rupture focale complète de tous les tissus séparant le rectum et le vestibule du vagin.

L’éleveur a pratiqué lui-même la suture, sans inclure les muqueuses du plancher rectal et du plafond vaginal. Une communication entre les deux cavités s’est créée. Les tissus cicatriciels ne présentent aucune granulation mais sont très minces, et les muqueuses rectale et vestibulaire sont lisses.

3. Possibilité de traitement

Le traitement d’une fistule recto-vestibulaire est une chirurgie réparatrice dont le pronostic reste réservé en raison d’une déhiscence possible de la plaie. Toutefois, la cicatrisation de seconde intention postchirurgicale peut permettre un pronostic reproducteur favorable [4, 6].

L’éleveur accepte cette option chirurgicale.

4. Importance de la phase préchirurgicale de cicatrisation

À la suite d’une lacération périnéale de troisième degré ou d’une fistule recto-vestibulaire secondaire à une dystocie, il convient de laisser les tissus cicatriser en seconde intention pendant 6 à 8 semaines avant de tenter une réparation chirurgicale, en veillant cependant à nettoyer la plaie et à vidanger le vagin jusqu’à la fermeture du col utérin. En effet, l’œdème diminue la solidité des sutures mises en place immédiatement après la déchirure. De plus, à un stade précoce, il est difficile de déterminer quels sont les tissus viables, d’où la nécessité de laisser certains tissus se nécroser et les autres se cicatriser par seconde intention pendant 4 à 8 semaines, selon les sources [1, 2, 4, 6].

Soixante-dix jours après le vêlage, la vache est mise à jeun de foin 36heures avant le jour de l’intervention chirurgicale. La paille est aussi enlevée de son box. L’eau est retirée 12heures avant l’opération.

5. Contention, anesthésie et préparation du site chirurgical

Un examen clinique est réalisé. La température de l’animal est de 38 °C, sa fréquence cardiaque de 88battements par minute (marginalement haute en raison du stress des manipulations), et la fréquence respiratoire est normale.

La vache est placée dans un travail afin d’éviter tout mouvement latéro-latéral et les sangles sont placées sous elle en prévention de la chute.

Une épidurale basse (dans l’espace S4-Co1) est réalisée avec 5 ml de lidocaïne 2 % dilués dans 5ml de chlorure de sodium à 0,9 % stérile.

La queue est emballée dans un gant de fouille et attachée sur le côté pour prévenir toute contamination de la zone chirurgicale (photo 3).

Le rectum est vidé. Un gant de fouille est rempli de serviettes, puis enduit de gel lubrifiant avant d’être inséré dans le rectum (photo 4). La vache, qui a reçu une anesthésie épidurale, n’est pas censée présenter un ténesme et le bouchon permet d’éviter de contaminer la zone chirurgicale.

Le rectum, le vagin et la vulve sont rincés en pompant de l’eau iodée dans les orifices et la fistule (photos 5 et 6). Au total, environ 10l d’eau permettent de nettoyer le site chirurgical.

Puis la vulve est lavée avec du savon à base de chlorhexidine.

Un champ chirurgical est mis en place.

Les instruments chirurgicaux requis sont ceux d’un kit chirurgical de base.

6. Technique chirurgicale

Différentes techniques sont décrites, notamment chez les chevaux.

Dans un premier temps, la fistule recto-vestibulaire est transformée en lacération périnéale de troisième degré en incisant, à l’aide d’un scalpel, la peau du périnée et les tissus séparant le rectum du vestibule verticalement entre la commissure dorsale vulvaire et le rectum (photos 7, 8 et 9). Des pinces à champ de type Backhaus sont mises en place sur les rebords de la peau du périnée ainsi incisée afin d’effectuer une rétraction des tissus, pour obtenir un bon accès au site chirurgical.

La séreuse et la muqueuse rectales et vulvaires sont ravivées en parant les bords avec des ciseaux (photo 10).

Une suture inversante continue (type Lembert) de la séreuse de la paroi rectale est réalisée en évitant la muqueuse rectale et en utilisant un fil résorbable monofilament monté sur une aiguille à section ronde (PDS II, 2-0) (photo 11).

Une suture inversante continue (type Lembert) de la séreuse de la paroi vaginale est effectuée en évitant la muqueuse vaginale et en employant un fil résorbable monofilament monté sur une aiguille à section ronde (PDS II, 2-0).

Trois points simples servent à suturer la portion dorsale (3 cm) des lèvres de la vulve (photo 12).

Une dose de kétoprofène à 3 mg/kg (Anafen®) est injectée par voie intramusculaire afin de limiter l’inflammation et la douleur.

La vache est remise dans un box paillé avec du foin à disposition.

Il est recommandé à l’éleveur de lui administrer par voie intramusculaire de la pénicillineG procaïne (Pen Pro®) à la dose de 22 000 UI/kg deux fois par jour pendant 3 jours [3].

Des visites de suivi sont prévues.

7. Suivi du cas

La vache est réévaluée 2 jours plus tard. Une déhiscence de suture est constatée. Une communication de la taille de 2 à 3 mm entre les deux cavités est palpée. Il est décidé de laisser la plaie évoluer, aucune intervention n’étant possible à ce stade. Un nouveau délai de 6 à 8 semaines est requis avant d’envisager une seconde opération.

Les jours suivants, l’éleveur observe du fumier qui ressort par la vulve. Une récidive est évidente et les tissus entre les deux cavités sont déhiscents.

Une reprise de la chirurgie est donc prévue 60jours plus tard, quelques jours après les chaleurs de la vache. Celle-ci est inséminée avec une sonde à double gaine (afin de limiter le risque de contamination durant l’insémination) juste avant l’opération.

La même procédure chirurgicale est réalisée une seconde fois, mais cette fois-ci, à la suite de l’incision verticale des tissus périnéaux jusqu’au rebord caudal de la fistule, le plancher rectal a été séparé du plafond vestibulaire en incisant horizontalement, à l’aide d’un scalpel, les tissus séparant les deux cavités tout autour de l’endroit où la fistule recto-vestibulaire était située. Cela a permis de raviver les bords des tissus à suturer et d’obtenir des tissus pouvant être réapposés sans tension.

Une petite communication de 5 mm persiste entre les deux cavités, qui va rester de cette taille par la suite. La vache est déclarée gestante après deux inséminations (la seconde est réalisée 40 jours après la seconde opération).

DISCUSSION

1. Différents grades de traumatisme périnéal

Il existe plusieurs degrés de lacération périnéale. Une lacération de premier degré ne concerne que la peau de la commissure dorsale de la vulve et la muqueuse du vestibule. La plupart de ces cas peuvent être gérés par une cicatrisation de seconde intention ou bien à l’aide d’une suture de type Caslick [4].

Une lacération périnéale de second degré concerne la muqueuse et la sous-muqueuse vestibulaires, et les tissus fibromusculaires qui séparent le rectum et le vestibule du vagin, sans atteinte du sphincter anal ou du rectum. Le risque est alors un pneumovagin. Le traitement est une réparation chirurgicale par vulvoplastie (Caslik) et reconstitution périnéale [4].

Une lacération de troisième degré correspond à une rupture complète de tous les tissus séparateurs du rectum et du vestibule du vagin, avec une rupture de la muqueuse anale. Une contamination fécale importante est observée, avec un risque d’endométrite associée à une baisse de la fertilité. Le traitement est chirurgical. Le pronostic de l’intervention chirurgicale reste réservé. Malgré une absence de traitement chirurgical ou une déhiscence partielle et caudale de la plaie, il est possible que le potentiel reproducteur de l’animal soit conservé de par l’action musculaire du sphincter vestibulaire qui permet de limiter la contamination fécale au niveau vulvaire [4,6]. Une fistule recto-vestibulaire comme celle qui est observée initialement dans ce cas est une communication complète entre le rectum et le vestibule sans disruption du sphincter anal et de la peau du périnée. Elle peut être liée à un mouvement brusque du pied du veau ou, comme ici, survenir à la suite de la réparation chirurgicale infructueuse d’une lacération périnéale de troisième degré. Le traitement chirurgical consiste à transformer la fistule en lacération périnéale de troisième degré, puis à réparer cette lacération comme cela a été mentionné.

2. Technique chirurgicale pourlacorrection d’une fistule rectovestibulaire

Il existe plusieurs méthodes pour corriger une fistule recto-vestibulaire. Les techniques chirurgicales sont surtout documentées chez les juments [1, 2]. Les techniques décrites impliquent soit une conversion de la fistule en lacération périnéale de troisième degré avec correction de la lacération ainsi créée, soit une technique de suture directe de la fistule. Dans le cas présenté, la fistule a premièrement été transformée en lacération périnéale de troisième degré avant l’apposition de la lacération.

Il existe deux approches pour convertir une fistule recto-vestibulaire en lacération périnéale, soit l’approche verticale (comme décrite dans le présent cas), soit l’approche horizontale. L’approche verticale est beaucoup plus facile et rapide à réaliser. L’approche horizontale consiste à faire une incision horizontale à mi-hauteur entre l’aspect ventral de l’anus et la commissure dorsale vulvaire. Le périnée est disséqué horizontalement à travers un plan de dissection qui continue au-delà de la fistule pour une distance de 3 cm. Cette approche est beaucoup plus difficile et risquée à réaliser. Les présents auteurs ne recommandent pas l’approche horizontale.

Ensuite, la lacération périnéale de troisième degré doit être refermée. Il existe plusieurs techniques possibles. Il est important de comprendre que deux étapes sont ici à effectuer : premièrement la reconstruction des cavités rectale et vestibulaire (étape 1) et une reconstruction de la peau du périnée avec vulvoplastie de type Caslick (étape 2). Chez les bovins, ces deux étapes sont généralement réalisées lors d’une seule et même procédure chirurgicale. Il est toutefois possible de procéder à l’étape 2 lors d’une seconde procédure chirurgicale telle que décrite chez la jument. Les deux étapes ont été effectuées lors d’une même procédure chirurgicale dans le présent cas. La technique ici utilisée pour reconstruire les deux cavités est fort simple et consiste à suturer parallèlement et simultanément avec deux fils de suture, un pour le rectum avec surjet, points simples discontinus ou suture inversante de type Lembert, et un pour le vagin avec surjet, points simples discontinus ou suture inversante de type Lembert. Différents patrons de suture peuvent ainsi être employés, tel que décrit dans plusieurs rapports de cas chez la jument [1, 2]. Une autre technique forte intéressante est l’utilisation du patron de sutures discontinuées en six bouchées de Goetze qui permet d’apposer simultanément les muqueuses rectale et vaginale avec un seul fil de suture (figure). Dans cette technique, le premier passage d’aiguille est effectué dans le plafond du vagin à 1 cm du rebord gauche. L’aiguille ressort entre les tissus vaginal et rectal. Un deuxième passage est réalisé dans le plancher rectal à gauche, sans pénétration de l’aiguille dans la lumière rectale. Le troisième entre dans le plancher rectal (de façon similaire au deuxième) à droite pour ressortir entre le tissu rectal et vaginal. Lors du quatrième passage, l’aiguille pénètre complètement à travers le plafond vaginal droit en direction dorso-ventrale et en ressortant dans la lumière du vagin à 1 cm du rebord. L’aiguille est ensuite retournée et repassée à travers le plafond vestibulaire droit en direction ventro-dorsale à 0,5 cm du rebord pour le cinquième passage. Enfin, l’aiguille entre dans le plafond vaginal gauche en direction dorso-ventrale à 0,5 cm du rebord pour ressortir dans la lumière du vagin. Le nœud est alors réalisé fermement entre les deux chefs. Ces points doivent être séparés de 1 à 1,5 cm les uns des autres [4].

Plusieurs variantes de ces descriptions existent. Par exemple, chez la jument, le fumier étant plus consistant que chez la vache, il est possible de ne pas suturer la muqueuse rectale, et de laisser celle-ci cicatriser en seconde intention.

Il est possible de se servir de fil non résorbable et de laisser un chef long afin de mieux retrouver le fil pour retirer les points à terme. Cependant, de solides fils monofilaments résorbables (par exemple polydioxanone) existent et devraient être utilisés, car ils provoquent peu de réaction inflammatoire, diminuent les risques d’infection du site chirurgical facilitant ainsi une guérison par première intention sans formation de fistule recto-vestibulaire.

Une dernière méthode pour le traitement des fistules recto-vestibulaires consiste à suturer directement la fistule sans la transformer en lacération périnéale de troisième degré :

– les deux muqueuses (vaginale et rectale) sont suturées par voie vaginale en deux plans ;

– une pose d’agrafes par voie transrectale est aussi possible.

3. Déhiscence et récidive

Le principal risque de cette chirurgie est la déhiscence de plaie (totale ou partielle), conduisant parfois à un échec. La reprise de l’opération est alors obligatoire. Toutefois, dans certains cas, la cicatrisation de seconde intention est suffisante.

Dans le cas décrit ici, la fistule est réduite en lacération de troisième degré et les marges des muqueuses exposées ne sont pas fibrosées de part et d’autre de la fistule. Les tissus sont cicatrisés et les bords lisses. Ainsi, même si les bords ont été ravivés avec des ciseaux, la faible épaisseur de tissu ne permettait pas de séparer clairement le tissu rectal du tissu vaginal par incision horizontale comme il est décrit lorsque le tissu est fibrose, et de raviver chacun sans traverser le tissu lui-même. La déhiscence finale est probablement due à une contamination intra-opératoire du périnée en fin de chirurgie par du matériel fécal liquide, qui a retardé la guérison des tissus. La déhiscence était très petite et n’impliquait que la partie la plus caudale entre le rectum et le vestibule.

4. Pronostic

Le risque de déhiscence du site chirurgical rend le pronostic de cette chirurgie réservé.

Malgré cela, chez la vache, un pronostic favorable est rapporté pour la remise à la reproduction. Dans 71 % des cas d’intervention chirurgicale sur lacérations périnéales de troisième degré, les vaches seraient fertiles (10/14cas décrits) [4].

Certains auteurs conseillent une mise à la reproduction 6 à 8semaines après l’opération, notamment chez les chevaux. Mais si l’insémination est possible et effectuée avec précaution, la vache peut être mise à la reproduction plus tôt, et même juste avant l’intervention chirurgicale, comme dans le cas présenté. Il est toutefois important d’éviter de faire inséminer la vache à la suite de l’intervention chirurgicale durant 4semaines, afin de prévenir une tension supplémentaire sur les sutures du site chirurgical lors de la palpation transrectale du tractus reproducteur.

De plus, une telle chirurgie n’est pas un facteur favorisant de déchirure vaginale spontanée au vêlage, ni de dystocie future.

5. Anesthésie et contention

La contention dans ce cas est facilitée par l’utilisation d’un travail dans lequel est placée la vache. Il convient que celle-ci ne puisse pas déplacer son arrière-train facilement d’un côté à l’autre. Il est aussi possible de placer une personne de chaque côté de la vache, contre ses membres post­érieurs, lorsque l’animal est docile. Sinon, par sécurité, une sédation est parfois préférable, avec des anesthésiques tels que la xylazine (0,05 mg/kg par voie intraveineuse [IV]) associée à du butorphanol (0,03 mg/kg IV), par exemple, sans vouloir induire un décubitus.

L’épidurale peut être réalisée seulement avec de la lidocaïne 2 % (0,5 ml/45 kg) ou bien en association avec de la xylazine (0,3 mg/kg), tout en gardant l’animal debout. L’ajout de xylazine permet d’allonger la durée de l’anesthésie locale (4 à 5 heures).

L’utilisation de morphine à 0,1 mg/kg en injection épidurale (non homologuée en Europe) dans un volume de 20 ml de solution saline stérile permet d’obtenir une analgésie prolongée de 2 à 3 heures sans agir sur le motoneurone. Cependant, la puissance de l’analgésie reste moindre comparativement à la lidocaïne [5].

Conclusion

Dans ce cas clinique, le fait que l’éleveur ait suturé la lacération immédiatement après le vêlage a engendré un tissu cicatriciel mince, ce qui a rendu les interventions chirurgicales plus difficiles. Chez la jument, plusieurs cas sont rapportés, pour lesquels une reprise chirurgicale a été nécessaire. Il s’agit donc d’un phénomène commun qui ne doit pas être un frein à l’intervention chirurgicale qui, en termes de matériel et de technique, n’est pas si compliquée. Cependant, une difficulté reste constante : l’accès au site chirurgical.

Références

  • 1. Belknap JK, NickelsFA. Aone-stage repair of third-degree perineal lacerations andrectovestibular fistulae in17mares. Vet.Surg. 1992;21(5): 378-381.
  • 2. Desjardins MR, Trout DR, Little CB. Surgical repair of rectovaginal fistulae in mares: twelve cases (1983-1991). Can.Vet. J. 1993;34(4):226-231.
  • 3. Dubreuil P, Daigneault J, CoutureY et coll. Penicillin concentrations in serum, milk and urine following intramuscular and subcutaneous administration of increasing doses of procaine penicillin G inlactating dairy cows. Can. J. Vet. Res. 2001;65:173-180.
  • 4. Fubini SL, DucjarmeNG. Farm animal surgery. Elsevier Saunders, St. Louis. 2004:608p.
  • 5. Lin HC, Walz P. Farm animal anesthesia. Wiley-Blackwell. 2014:296p.
  • 6. Yougquist RS, Threlfall WR. Current therapy in large animal theriogenology. Elsevier. 2007:1061p.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Le traitement d’une lacération vaginale de troisième degré est une chirurgie réparatrice.

→ La méthode de Goetz décrite chez la jument peut être appliquée.

→ Avant l’intervention chirurgicale, il convient de laisser les tissus cicatriser en seconde intention pendant 6 à 8semaines en nettoyant la plaie, car l’œdème réduit la solidité des sutures et le diagnostic précoce ne permet pas de différencier les tissus viables.

→ Le pronostic est réservé, une déhiscence de la plaie étant le risque principal. Cependant, après cicatrisation par seconde intention postchirurgicale, le pronostic reproducteur peut être favorable.

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