Le point Vétérinaire n° 367 du 01/07/2016
 

PNEUMOLOGIE

Dossier

Mathieu Retournard*, Cyrill Poncet**


*Clinique vétérinaire du Grand Saule
7, rue des Carrières 89100 Sens
**CHV Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
mathieu.retournard@hotmail.fr

De diagnostic assez facile mais de traitement délicat, le pyothorax nécessite une prise en charge agressive et très souvent chirurgicale pour une guérison incertaine.

Résumé

→ En pratique, la gestion du pyothorax comprend une prise en charge médicale et une approche chirurgicale. Les deux modalités coexistent et sont complémentaires. Le traitement du pyothorax permet d’éliminer l’infection, d’améliorer la ventilation et de limiter le risque de récidive. Une thoracocentèse est quasi obligatoire, au moins dans un objectif diagnostique. Elle s’effectue selon un protocole précis et, le cas échéant, sous contrôle échographique. La pose d’un ou de deux drains semble faire l’unanimité au regard du risque de ponctions répétées. Une antibiothérapie prolongée, parfois initiée avant l’analyse du liquide d’épanchement qui reste indispensable, est systématique. L’association d’ampicilline et d’une fluoroquinolone est considérée comme l’idéal. Le traitement chirurgical consiste en une thoracotomie avec une anesthésie prudente car risquée. Lorsqu’elle est disponible, une thoracoscopie est préférable (méthode mini-invasive). Le pronostic est toujours réservé car le succès thérapeutique est très variable.

Summary

Pyothorax: therapeutic management

→ In practice, the management of pyothorax includes medical care and a surgical approach. The two methods coexist and are complementary. The treatment of empyema includes elimination of the infection, improvement of respiration, and reduction of the risk of recurrence. Thoracentesis is almost mandatory, at least for diagnostic purposes, and is performed with a precise protocol and, where appropriate, assisted by ultrasonography. The placement of one or two drains is preferred to avoid the risks of repeated punctures. Prolonged antibiotic therapy is systematic and may sometimes be initiated prior to analysis of the effusion fluid, which remains essential. The combination of ampicillin and a fluoroquinolone is considered ideal. Surgical treatment consists of thoracotomy performed under prudent anaesthesia, the latter being high risk. When available, thoracoscopy is preferable because it is a minimally invasive method. The prognosis is always reserved because the therapeutic success varies.

Key words

Pyothorax, empyema, effusion, dog, cat, thoracotomy

Bien que le diagnostic de pyothorax soit relativement aisé à établir, il n’existe pas actuellement de consensus permettant aux cliniciens de s’orienter vers le traitement le plus approprié. Cependant, de nombreuses études ont été publiées ces dernières années sur le sujet et différents éléments s’en dégagent, permettant d’aiguiller les choix thérapeutiques.

1 Prise en charge médicale

Le traitement médical a pour objectif de stabiliser les fonctions respiratoire et cardio-vasculaire, tout en initiant le traitement spécifique lié à la présence d’un épanchement pleural septique. Il consiste essentiellement en une oxygénothérapie, en l’administration de fluides, d’anti-infectieux, en un soutien nutritionnel et en un lavage associé au drainage de la cavité pleurale.

Traitement de soutien

Les animaux instables présentant des symptômes compatibles avec un syndrome d’inflammation systémique, ou atteints de sepsis, d’anémie, ou d’hypoxie doivent bénéficier d’une stabilisation médicale au préalable ou en parallèle du traitement spécifique lié au pyothorax.

Une stabilisation cardio-vasculaire, qui repose principalement sur l’administration de fluides, doit être initiée afin de corriger la déshydratation, les désordres électrolytiques et/ou acido-basiques. Les individus en état d’instabilité cardio-vasculaire ou d’hypoxie doivent également bénéficier d’une oxygénothérapie. Un soutien nutritionnel est requis chez les animaux anorexiques ou dysorexiques, en positionnant notamment une sonde naso-œsophagienne ou d’œsophagostomie. Enfin, dans de plus rares cas, une transfusion sanguine se révèle nécessaire.

Antibiothérapie

Une fois les prélèvements cytologiques et bactériologiques effectués, une antibiothérapie probabiliste peut être initiée [16]. En raison de la grande variété des agents pathogènes associés aux pyothorax, il est recommandé d’avoir recours à des antibiotiques à large spectre, qui diffusent largement dans l’espace pleural et qui sont efficaces sur les bactéries les plus fréquemment isolées dans les cas de pyothorax [9, 16]. L’association de deux antibiotiques peut être privilégiée afin d’élargir le spectre d’action [19]. AINSI, la clindamycine, l’ampicilline, l’amoxicilline, les β-lactames, le métronidazole, la ceftriaxone, l’association triméthoprime-sulfonamide ou encore l’enrofloxacine peuvent être utilisés en première intention. L’association d’ampicilline et d’une fluoroquinolone est considérée comme le traitement de choix [16, 19, 21]. Certains antibiotiques tels que les aminoglycosides doivent être évités en raison de leur mauvaise diffusion dans l’espace pleural et du risque de néphrotoxicité chez les animaux déshydratés. Des cas de cécité soudaine ont été rapportés dans l’espèce féline après une administration intraveineuse (IV) d’enrofloxacine [7]. L’utilisation de marbofloxacine ou de ciprofloxacine chez le chat se fait hors autorisation de mise sur le marché (AMM), et bien que le risque de rétinotoxicité semble être dose-dépendant (généralement à des doses supérieures à 10 mg/kg), l’éventuelle toxicité oculaire de ces fluoroquinolones n’est pas établie [7].

Une fois l’agent pathogène isolé et son profil de sensibilité connu, l’antibiothérapie doit être ajustée si nécessaire, en respectant les règles en vigueur (modifiées récemment, encadré 1).

La voie veineuse est à préférer à la voie per os car elle permet de s’affranchir de la variabilité liée à l’absorption digestive et de contrôler au mieux la concentration sérique en anti-infectieux.

Le traitement est long, et l’antibiothérapie est idéalement maintenue pendant 4 à 6 semaines [7, 12]. Certains auteurs recommandent même de façon empirique des durées allant jusqu’à 4 mois lorsque la bactériologie met en évidence des bactéries comme Actinomyces ou Nocardia [7]. Une fois les symptômes disparus, le traitement doit être poursuivi pendant encore 2 semaines et peut être ajusté si nécessaire selon les résultats des examens complémentaires réalisés [16].

Drainage de l’espace pleural

Le drainage du contenu septique présent dans l’espace pleural est un élément incontournable de la gestion des pyothorax, une antibiothérapie seule étant trop souvent insuffisante [11]. L’objectif du drainage est d’évacuer l’épanchement thoracique afin d’améliorer la ventilation et de diminuer la charge septique, pour notamment augmenter l’efficacité du traitement antibiotique. Il peut être réalisé une seule fois ou de façon répétée, par thoracocentèse ou par la pose d’un drain thoracique, avec une aspiration intermittente ou continue.

PAR THORACOCENTÈSE

La thoracocentèse permet d’établir un diagnostic tout en étant thérapeutique. elle peut être réalisée chez n’importe quel animal admis en urgence avec une dyspnée restrictive. elle est pratiquée sous sédation, éventuellement couplée à une anesthésie locorégionale (photo 1). chez les animaux moribonds, elle peut être effectuée en état vigile [12].

→ Comment réaliser une thoracocentèse ? Une thoracocentèse est effectuée dans des conditions d’asepsie standards (tonte de l’animal et désinfection de la zone, mise en place de champs, port de gants stériles, d’un masque et d’un calot). L’aiguille (aiguille hypodermique ou “épijet”) est introduite cranialement à la septième ou à la huitième côte, en regard du tiers ventral de la paroi thoracique. La tubulure est reliée avant ponction à un robinet trois voies, lui-même connecté à une seringue de 10 ou 20 ml. L’aiguille est lentement avancée à travers la paroi thoracique jusqu’à entrer dans l’espace pleural. Elle est ensuite maintenue immobile. Le liquide d’épanchement peut alors être aspiré. Durant la phase de drainage, l’aiguille doit être maintenue immobile afin de minimiser le risque de lésion iatrogène. Il est de plus recommandé d’introduire l’aiguille à 30° afin de limiter le risque de lacération du parenchyme pulmonaire. La réalisation d’une ponction thoracique sous contrôle échographique permet de ponctionner la zone la plus atteinte, d’en vérifier l’efficacité et de minimiser le risque de lésion interne. Dans le cas d’épanchements cloisonnés ou à contenu épais, il peut être nécessaire de pratiquer une thoracocentèse en différents endroits, unilatéralement ou bilatéralement. Toutefois, la présence de tels épanchements doit orienter les possibilités de drainage vers d’autres modalités, les risques de lésions iatrogènes (lacérations pulmonaires) étant majorés lors de ponctions répétées [12].

→ Thoracocentèse unique, répétée, ou drain ? Plusieurs études décrivent le recours à des ponctions uniques ou répétées dans la gestion de pyothorax chez le chien et le chat, en accompagnement d’une antibiothérapie, avec des taux de réussite intéressants, allant de 66 à 100 % [3, 6, 10, 22]. Cependant, d’autres travaux font état de taux de mortalité allant jusqu’à 50 à 80 % chez le chat lors de drainage par thoracocentèse seule [1, 4, 5]. Il semblerait que cette variabilité découle en grande partie de la sélection des animaux et de la présence éventuelle d’une cause sous-jacente, telle qu’un abcès pulmonaire ou un corps étranger migrant, ce qui modifie fortement le taux de réussite obtenu avec une thoracocentèse isolée [19]. En raison de la morbidité associée et des complications potentielles (pneumothorax, hémothorax, hémorragie pulmonaire, lacération, infection, œdème de réexpansion pulmonaire) liées à la réalisation de thoracocentèses répétées, de nombreux auteurs recommandent d’avoir recours à des drains thoraciques lorsque les ponctions doivent être renouvelées [4, 5, 9, 10, 18, 22].

PAR POSE D’UN DRAIN THORACIQUE

→ Quand poser un drain ? Un drain thoracique peut être positionné en première intention dès qu’un pyothorax est diagnostiqué. Il peut également être mis en place en seconde intention, si les ponctions thoraciques sont sans effet (liquide trop épais, cloisonné, ou récidive trop rapide nécessitant de répéter les ponctions).

→ Comment poser un drain ? La pose d’un drain thoracique se réalise sous anesthésie générale ou tranquillisation associée à une anesthésie locorégionale (photo 2). Afin d’optimiser le confort de l’animal, mais aussi de diminuer la profondeur de la narcose, une anesthésie locorégionale peut être réalisée, grâce notamment à un bloc costal. Les drains montés sur un trocart sont préférés en raison de leur facilité de mise en place (encadré 2).

→ Un ou deux drains ? La plupart des épanchements thoraciques chez le chat et le chien sont bilatéraux. Il existe un cloisonnement des deux hémithorax chez le chat, pronant la mise en place d’un drain thoracique de chaque côté. A contrario, des études expérimentales chez le chien suggèrent que le médiastin est incomplet. Un seul drain thoracique pourrait donc suffire en pratique pour drainer les deux hémithorax. Cependant, la viscosité du liquide d’épanchement, son caractère granuleux et l’épaississement du médiastin lié à l’inflammation peuvent dans certains cas limiter l’efficacité du drainage dans la cavité thoracique opposée. Il est donc parfois préférable, selon la répartition du liquide et sa consistance, de positionner un drain de chaque côté. De plus, les complications liées au drain sont fréquentes et nombreuses (malpositionnement, coudure, obstruction, migration) [16]. Positionner deux drains permet d’augmenter les chances de succès et d’éviter de pratiquer une nouvelle anesthésie pour remplacer un drain qui deviendrait défectueux (photo 3) [4, 5].

→ Comment utiliser le drain ? Le drainage pleural peut se faire de façon intermittente ou continue. Cependant, la mise en place d’un système d’aspiration en continu est contraignante et dépend de la disponibilité d’un équipement spécifique afin de contrôler la pression d’aspiration. De plus, aucun avantage n’a été démontré chez le chien ou le chat, et c’est pourquoi un drainage en continu est rarement pratiqué [19].

Une fois le drain positionné, un drainage est mis en œuvre toutes les 2 à 6 heures pendant les premières 24 à 48 heures [12]. Le volume retiré et l’aspect macroscopique du liquide doivent être consignés. La fréquence des drainages est ensuite adaptée selon la quantité et l’aspect macroscopique du liquide retiré. La durée de mise en place des drains est variable, mais elle est en moyenne de 3 à 8 jours [16, 19]. Lorsque la durée de production des drains dépasse cette valeur moyenne, une prise en charge chirurgicale doit être considérée [16]. Il est primordial de maintenir propres et fonctionnels les drains thoraciques positionnés afin d’en prolonger au maximum la durée d’action et de limiter les complications associées à leur mise en place. Un renouvellement du pansement protégeant le drain doit ainsi être effectué une ou deux fois par jour. Durant l’hospitalisation, un suivi cytologique quotidien du drain est un moyen efficace pour s’assurer de l’efficacité de la prise en charge médicale. Des radiographies thoraciques répétées permettent d’apprécier l’effet du drainage. Un suivi hématologique et biochimique peut être réalisé au cas par cas, si une indication le justifie.

→ Quand retirer les drains ? Il n’existe pas de règle particulière quant au moment idéal pour retirer le drain [19]. La confrontation de certains critères permet au clinicien de déterminer ce moment opportun (encadré 3).

Lors du retrait du drain, il est recommandé de réaliser une culture bactériologique sur son extrémité afin d’évaluer une potentielle contamination nosocomiale.

Lavage de la cavité pleurale

Certains auteurs recommandent de réaliser des lavages thoraciques réguliers [3, 6, 8, 15, 18]. Cependant, il n’existe aucune recommandation concernant le type de liquide à instiller, et la fréquence et la durée des lavages [19]. De plus, aucune étude prospective n’a montré que les lavages thoraciques chez les animaux étaient associés à une durée de mise en place des drains moins longue, ou à une hospitalisation plus courte [19]. Seuls deux essais ont rapporté des taux de survie plus élevés et des délais de mise en place des drains plus courts lorsque des lavages thoraciques sont réalisés [6, 8]. Toutefois, le faible nombre d’animaux inclus dans ces études rétrospectives rend l’extrapolation de ces résultats délicate. En pédiatrie humaine, le protocole de traitement standard des empyèmes thoraciques n’inclut pas de façon systématique des lavages thoraciques. Et certains auteurs déconseillent la réalisation d’un lavage thoracique en particulier chez le chat en raison du risque majoré d’infection nosocomiale et de surcharge volémique [22]. De plus, un cas d’hypokaliémie liée à des lavages thoraciques intensifs (à raison de 50 ml/kg) a été décrit chez le chat [3].

Les bénéfices supposés liés au lavage thoracique sont la diminution de la viscosité du liquide d’épanchement, la facilité de drainage qui en découle, la prévention de l’obstruction des drains, la dilution et la diminution de la charge bactérienne et des molécules de l’inflammation, et le débridement de la cavité pleurale [4-6, 19].

Les lavages sont réalisés, le cas échéant, avec des solutions isotoniques stériles et tiédies, instillées lentement à la dose de 10 ml/kg par le drain thoracique. Il convient d’encourager les animaux à se déplacer ou de les faire doucement rouler sur le dos pour faciliter la répartition du liquide. Au bout de 10 à 30 minutes, le liquide est retiré. Si les premiers lavages se déroulent correctement, le volume instillé pour réaliser le lavage peut ensuite être augmenté jusqu’à 20 ml/kg et laissé en place jusqu’à 60 minutes [16]. Le volume de fluides retiré doit avoisiner 75 % du volume instillé, une partie étant absorbée par la plèvre. Il est recommandé de noter précisément les quantités injectées et retirées afin de prévenir une surcharge volémique. Aucune recommandation n’existe concernant la fréquence des lavages thoraciques, mais la plupart des auteurs conseillent de l’ajuster en fonction du volume et de l’aspect macroscopique du liquide retiré, en se fondant initialement sur un lavage deux à quatre fois par jour [4, 5, 18, 19].

En pédiatrie humaine, l’administration d’agents fibrinolytiques dans l’espace pleural est une pratique courante, le drainage de liquides floconneux et épais semblant être facilité par des injections intrapleurales de streptokinases, d’urokinases ou encore d’activateurs du plasminogène [2]. Cependant, en médecine vétérinaire, l’ajout d’anti­infectieux ou de fibrinolytiques dans la solution de lavage n’a pas été évalué expérimentalement, et il n’existe pas de preuves suffisantes pour en recommander l’utilisation [12, 19]. Enfin, dans une étude, l’ajout d’héparine à raison de 10 UI/ml de fluide instillé a permis d’améliorer la survie à court terme (mais pas à long terme) et pourrait ainsi apporter un bénéfice (encadré 4) [6].

2 Prise en charge chirurgicale

Indications

Actuellement, aucune étude clinique à large effectif n’a été menée en médecine humaine ou vétérinaire, comparant les traitements médicaux et chirurgicaux [19]. Il n’existe pas de critères objectifs prédéfinis définissant à partir de quand une intervention chirurgicale doit être pratiquée, et la décision reste donc subjective et clinicien-dépendante. Le recours à une chirurgie comme moyen thérapeutique de première intention est controversé, certains considérant qu’elle doit être réservée aux individus dont la thérapie médicale a échoué [7, 12, 18, 19]. En pédiatrie humaine, les recommandations actuelles sont de recourir à une prise en charge chirurgicale en cas de persistance de l’empyème thoracique, après 5 à 7 jours de traitement médical [2].

Toutefois, certains éléments se dégagent des différentes études publiées et le recours à une prise en charge chirurgicale doit être envisagé dans un certain nombre de cas (encadré 5).

Les publications portant sur la gestion des pyothorax font état de résultats variables en ce qui concerne les bénéfices à long terme apportés par la chirurgie. Dans une étude incluant 26 chiens, la chirurgie est associée à une durée de rémission plus longue, avec 78 % des animaux sains à 1 an, contre 25 % avec le traitement médical. Ici, le traitement médical a 5,4 fois plus de risques d’échouer [17]. Dans un autre essai portant sur 46 chiens, la chirurgie a permis d’obtenir de meilleurs résultats à court terme, mais aucune différence n’est notée à long terme [6]. Enfin, dans une dernière étude sur 80 chats, le taux de survie à court terme est nettement supérieur pour ceux qui ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale, avec 100 % de survie contre 62,9 % pour les animaux traités médicalement [22].

Particularités anesthésiques

L’anesthésie des animaux atteints de pyothorax est considérée comme à risque, en raison des déséquilibres respiratoires, cardio-vasculaires et hématologiques occasionnés par la présence de liquide septique dans la cavité pleurale. Une stabilisation préopératoire (fluidothérapie, correction des désordres électrolytiques et/ou acido-basiques, supplémentation en oxygène, transfusion) doit être pratiquée si nécessaire avant l’induction anesthésique [7].

Une prémédication peut être pratiquée à l’aide de benzodiazépines (valium ou midazolam à 0,2 mg/kg IV), mais n’est en général pas nécessaire pour les animaux au statut hémodynamique instable. L’induction de la narcose est réalisable grâce à un bolus de fentanyl (2 µg/kg IV) ou de propofol (2 à 6 mg/kg IV), et la maintenance est assurée par un relais à l’isoflurane, après une intubation endotrachéale. Une ventilation mécanique est mise en place juste après l’induction. Une fluidothérapie isotonique, à raison de 10 ml/kg/h chez le chien et de 5 ml/kg/h chez le chat, est instaurée dès l’induction de l’anesthésie [16]. Le recours à une analgésie multimodale, au-delà du confort qu’elle apporte à l’animal, permet de réduire la profondeur de la narcose, donc la dépression respiratoire et hémodynamique qui en découle. Il est ainsi indiqué de pratiquer une anesthésie locorégionale en réalisant un bloc costal, en complément de l’analgésie par voie systémique. L’administration d’une perfusion continue de fentanyl (1 à 5 µg/kg/min IV) durant la procédure chirurgicale est un moyen intéressant d’ajuster au mieux les besoins en opioïdes. À défaut, des injections répétées de morphine (0,1 à 0,2 mg/kg IV) peuvent être réalisées. Enfin, si les constantes hémodynamiques et biochimiques de l’animal le permettent, l’administration d’anti-inflammatoires apporte une valence analgésique supplémentaire.

Une surveillance anesthésique multiparamétrique est requise durant la totalité de l’anesthésie, y compris lors de la phase de préparation, afin d’adapter au mieux la profondeur de la narcose, l’analgésie, la ventilation et le remplissage vasculaire. Il est ainsi primordial de pouvoir accéder à une mesure invasive de la pression artérielle, à une oxymétrie pulsée, à une capnographie et à un électrocardiogramme.

Thoracotomie

Le traitement chirurgical des pyothorax peut être réalisé par sternotomie, thoracotomie intercostale ou thoracoscopie. Lors d’une décision de chirurgie ouverte, la sternotomie médiane est préférée dans près de 85 % des cas car elle permet d’aborder les deux hémithorax (photo 4) [19, 20]. Si l’atteinte est unilatérale, une thoracotomie intercostale est privilégiée, en raison notamment du plus faible taux de complications sur plaie [20].

La première étape est une exploration de l’intégralité de la cavité thoracique. Les adhérences sont débridées afin d’inspecter l’ensemble de l’espace pleural. La majeure partie des tissus infectés résécables (lobes pulmonaires, péricarde, médiastin, diaphragme, plèvre) est retirée et, lorsqu’une cause primaire est identifiée, elle est traitée (photo 5). La résection d’une partie du médiastin permet d’établir une communication entre les deux hémithorax, facilitant le drainage postopératoire. Une culture bactériologique est mise en œuvre à partir des tissus retirés et un examen histopathologique des pièces d’exérèse est effectué [3, 9, 10, 18, 22]. La cavité pleurale est ensuite abondamment irriguée à l’aide de liquide physiologique stérile et réchauffé, à raison de 100 ml/kg, et un ou deux drains thoraciques sont positionnés. Les fluides utilisés pour le lavage thoracique sont aspirés avant la fermeture.

Thoracoscopie

La chirurgie thoracique vidéo-assistée est une méthode mini-invasive, à mi-distance entre les traitements conservateurs et invasifs (photo 6). Au cours de la procédure, une exploration de la cavité thoracique est réalisée, un débridement progressif des tissus infectés pratiqué, et si une cause primitive est identifiée (corps étranger, abcès pulmonaire, tumeur), elle est traitée [14].

L’abord le plus souvent utilisé est la voie subxyphoïdienne transdiaphragmatique, car elle permet d’accéder aux deux hémithorax. Lorsque l’atteinte est unilatérale, un abord intercostal est préféré.

Outre son caractère mini-invasif, les bénéfices que permet la thoracoscopie sont multiples : le thorax peut être exploré en totalité, les images sont magnifiées grâce au grossissement et à la source de lumière, et la morbidité ainsi que la durée d’hospitalisation sont réduites. Enfin, il est possible de réaliser des gestes thérapeutiques et curatifs de façon vidéo-assistée, tels qu’une lobectomie pulmonaire, une médiastinectomie, le débridement d’adhérences, ou encore d’effectuer un lavage thoracique et de positionner des drains thoraciques de façon optimale sous contrôle vidéo (photo 7) [14].

Gestion postopératoire

Le suivi postopératoire initial comprend des examens cliniques réguliers (toutes les 2 à 4 heures), accompagnés d’une évaluation de la diurèse, de l’oxygénation, de la pression artérielle, de la pression veineuse centrale et de la glycémie [16].

La gestion de la douleur en phase postopératoire est indispensable au confort de l’animal, mais aussi à l’optimisation de ses fonctions cardio-vasculaire et respiratoire. L’analgésie est assurée par l’administration continue ou répétée d’opioïdes. Une perfusion continue de fentanyl (1 à 5 µg/kg/min IV) est un moyen efficace de contrôler la douleur, tout en permettant un ajustement rapide en fonction des besoins de l’individu. Des injections répétées de morphine peuvent également être utilisées à raison de 0,1 à 0,3 mg/kg IV toutes les 4 heures.

L’administration d’anesthésiques localement par le drain thoracique constitue un moyen simple de gérer la douleur postopératoire, en complément d’une analgésie par voie systémique. La bupivacaïne est préférée à la lidocaïne en raison de sa durée d’action plus longue (environ 6 heures contre 1 à 2 heures pour la lidocaïne). Cependant, son administration dans l’espace pleural est irritante et douloureuse. C’est pourquoi il est recommandé d’administrer au préalable de la lidocaïne à 2 mg/kg, suivie 2 minutes plus tard d’une injection de bupivacaïne [19].

Un contrôle clinique est réalisé 15 jours après l’opération pour évaluer la cicatrisation cutanée et retirer les points. À cette occasion, une radiographie, une numération et une formule sanguines sont réalisées. Des radiographies du thorax sont également requises 3 et 6 semaines après la sortie d’hospitalisation pour apprécier la présence éventuelle d’un épanchement thoracique. L’antibio­thérapie est maintenue classiquement pendant environ 4 à 6 semaines. Un auteur recommande des contrôles environ 1 semaine après l’arrêt des antibiotiques, puis encore 1 mois après, chez le chat [7].

3 Pronostic, complications et récidives

Les publications portant sur la gestion des pyothorax sont marquées par une importante variabilité du taux de succès thérapeutique, allant de 48 à 100 %, toutes techniques confondues [1, 3, 6, 8, 11, 12, 15, 17, 22]. Cette variabilité est probablement liée à diverses causes :

– la diversité des moyens thérapeutiques utilisés (traitement médical seul, thoracocentèse, drains unilatéral ou bilatéraux, lavage thoracique, chirurgie) ;

– l’hétérogénéité des populations ;

– la diversité des causes primitives ;

– le faible nombre d’animaux inclus par étude.

L’absence de travaux menés sur de larges populations rend donc délicate la comparaison entre les différentes modalités thérapeutiques. C’est pourquoi aucun consensus n’est encore proposé sur la gestion des pyothorax.

Dans une étude sur 9 chiens, la réalisation de lavages thoraciques avec du sérum physiologique à raison de 10 à 20 ml/kg quatre fois par jour, en complément d’une antibiothérapie de 4 semaines, a permis d’obtenir une guérison de 100 % des animaux, au terme d’un suivi de 6 mois [15].

Dans une étude sur 26 chiens, 25 % des animaux qui ont été traités médicalement (7/26) étaient indemnes à 1 an contre 78 % de ceux qui ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale (19/26), suggérant que le traitement médical a 5,4 fois plus de chance d’échouer [17]. Cependant, le faible nombre d’animaux inclus dans cet essai, l’absence de randomisation entre les deux traitements et la réalisation d’un traitement médical préalable chez les chiens opérés rendent l’extrapolation de ces résultats délicate [17].

Dans une autre étude sur 15 chiens atteints de pyothorax avec un suivi sur 27 mois, aucune récidive n’a été constatée après une unique thoracocentèse (réalisée avec un drain thoracique) et une antibiothérapie (ampicilline et métronidazole) d’au moins 6 semaines [10]. Cependant, parmi les animaux inclus, aucune cause primitive n’avait été identifiée.

Une étude rétrospective plus récente incluant 46 chiens, dont 26 avec des drains thoraciques et 13 qui ont subi une thoracotomie, rapporte une supériorité du traitement chirurgical pour la survie à court terme (92 % contre 77 %), mais sans que cela affecte la survie à long terme (en moyenne de 70 %). De plus, la réalisation de lavages thoraciques a été associée à une augmentation de la survie à court et long terme (71 % contre 29 %) [6].

Enfin, des travaux récents portant sur 12 chiens atteints de pyothorax, tous réfractaires à un traitement médical initial, font état d’un taux de guérison de 92 %, au terme d’un suivi allant de 6 mois à 4 ans, après un traitement chirurgical visant à retirer la majeure partie des tissus infectés (médiastinectomie, péricardectomie, pneumonectomie, résection diaphragmatique partielle) [21].

Les principales complications liées au pyothorax sont la mort de l’animal, le choc septique, l’hypotension, l’hypo­volémie, les arythmies, la douleur, la survenue d’une coagulation intravasculaire disséminée ou de défaillances organiques multiples, une récidive ou encore des complications dues aux drains thoraciques [3, 8, 17].

Conclusion

Le taux de guérison des animaux atteints de pyothorax est marqué par une grande variabilité, reflet des différentes solutions thérapeutiques et des causes. Aucun traitement, médical ou chirurgical, n’a clairement montré de supériorité. Le choix thérapeutique dépend donc en grande partie de la mise en évidence, le cas échéant, d’une origine sous-jacente, mais aussi des habitudes et de l’expérience du clinicien, ainsi que de la réponse initiale à un traitement médical. Des études prospectives, contrôlées et randomisées, sur une population homogène et large d’individus, sont nécessaires afin d’optimiser la prise en charge des animaux atteints de pyothorax.

Références

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Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Décret n° 2016-317 du 16 mars 2016 définissant les conditions d’utilisation des antibiotiques critiques

→ Décret relatif à la prescription et à la délivrance des médicaments utilisés en médecine vétérinaire contenant une à plusieurs substances antibiotiques d’importance critique.

→ Sont considérés d’importance critique certains antibiotiques listés tels que les céphalosporines de troisième et quatrième générations (ceftiofur, cefquinome, céfopérazone, céfovécine), et les fluoroquinolones (marbofloxacine, enrofloxacine, danofloxacine, orbifloxacine, pradofloxacine), entre autres.

→ Ces antibiotiques critiques ne peuvent être prescrits qu’après l’obtention de résultats de laboratoire indiquant que la souche bactérienne identifiée n’est sensible qu’à cette substance antibiotique.

→ La durée de prescription et de délivrance ne peut excéder 1 mois sans réévaluation a minima clinique.

→ Toutefois, ces antibiotiques critiques peuvent être prescrits avant connaissance des résultats des examens complémentaires lorsqu’il s’agit d’un cas aigu d’infection bactérienne pour laquelle un traitement avec d’autres familles d’antibiotiques serait insuffisamment efficace.

ENCADRÉ 2
Technique de mise en place d’un drain thoracique

→ La procédure se réalise idéalement sous anesthésie générale.

→ L’animal est préparé dans des conditions d’asepsie standards (tonte large et désinfection).

→ Une anesthésie locale est effectuée.

→ La taille du drain (déterminée par son diamètre et sa longueur) est choisie en fonction du gabarit de l’animal.

→ La longueur à insérer dans le thorax est évaluée de sorte que l’extrémité du drain arrive au niveau de la partie ventrale de la première ou de la deuxième côte.

→ L’ensemble des fenestrations du drain doit être en position intrathoracique (un repère est présent sur le drain).

→ La peau est ponctionnée à l’aide du trocart à hauteur de la onzième côte, au niveau du tiers dorsal de la paroi thoracique.

→ Le trocart chemine ensuite cranio-ventralement en région sous-cutanée.

→ Il pénètre dans la cavité thoracique en partie médiane du septième ou du huitième espace intercostal, juste cranialement à la côte.

→ Une fois le trocard en place, le drain est avancé cranio-ventralement jusqu’à la longueur préétablie.

→ Le trocart est alors retiré et le drain est fixé à la peau par un lacet chinois.

→ Un robinet trois voies est positionné sur le drain et le liquide aspiré.

→ Un drain peut être posé du côté controlatéral selon la situation.

→ Un contrôle radiographique permet de juger de la bonne position du drain.

→ Un premier lavage peut alors être effectué.

→ Il est ensuite recommandé de protéger le drain sous un bandage faisant le tour du thorax.

ENCADRÉ 3
Critères à confronter pour déterminer le moment opportun du retrait des drains thoraciques

→ Amélioration de l’état clinique de l’animal.

→ Aspect macroscopique du liquide.

→ Production du drain inférieure à 2 ml/kg/j.

→ Normalisation du nombre de cellules nucléées.

→ Absence de neutrophiles dégénérés.

→ Absence de bactéries intracellulaires.

ENCADRÉ 4
Composition du liquide de drainage

Bon à savoir

L’ajout d’antibiotiques et/ou de fibrinolytiques dans le liquide de lavage n’a pas été évalué, et ne peut donc pas être recommandé. En revanche, celui d’héparine à raison de 10 UI/ml peut apporter un bénéfice.

ENCADRÉ 5
Arguments orientant vers la prise en charge chirurgicale d’un pyothorax

→ Présence d’un liquide épais et/ou cloisonné rendant le drainage difficile.

→ Réponse insuffisante ou dégradation sous traitement médical.

→ Mise en évidence d’une masse thoracique ou d’un corps étranger.

→ Isolement d’Actinomyces lors de l’examen bactériologique.

Cette bactérie est, en effet, fréquemment associée à la présence d’un corps étranger.

→ Apparition de complications (sepsis, syndrome d’une réponse inflammatoire systémique, coagulation intravasculaire disséminée) malgré le traitement médical.

1. Thoraco­centèse chez un chat suspect de pyothorax. Une anesthésie de très courte durée (propofol IV) est suffisante.

2. Mise en place d’un drain thoracique chez un chat présenté pour pyothorax. Noter le liquide purulent retiré.

3. Radiographie permettant de vérifier le bon positionnement des drains thoraciques. Deux drains ont été mis en place en première intention chez ce chat traité pour un pyothorax de cause inconnue.

4. Sternotomie chez un chat atteint de pyothorax. L’absence de réponse au traitement médical initial a nécessité une exploration chirurgicale globale.

5. Thoracotomie chez un chien atteint de pyothorax. Une brochette en bois, cause du pyothorax, a pu être identifiée et retirée.

6. Vue thoracoscopique d’un pyothorax chez un chien. Hormis le liquide purulent et les amas de fibrine, la consolidation complète d’un lobe pulmonaire est identifiée.

7. Vue thoracoscopique d’un pyothorax chez un chat. Une lésion focale sur un lobe pulmonaire permet d’identifier et de retirer un corps étranger végétal (brindille).

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