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APPROCHE CHIRURGICALE LORS D’AFFECTIONS MÉTABOLIQUES
Cas clinique
Auteur(s) : Benmoussa Batouche*, Béatrice Bouquet**
Fonctions :
*Cabinet vétérinaire El-Chifaa
Ghriss Mascara
29000 Algérie
**Bvet BP 20008
80130 Saint-Valery-sur-Somme
Pour une vache gestante, le rapport bénéfice/risque d’une intervention chirurgicale est à considérer avec l’éleveur. L’abord par le flanc gauche est privilégié.
Chez les bovins, le déplacement de caillette à gauche (DCG) survient dans 95 % des cas chez la vache laitière en tout début de lactation [10]. Toutefois, des cas apparaissent en dehors de cette période et dans d’autres types de production (allaitante, engraissement de mâle). Correctement identifiés, ces cas atypiques n’ont pas toujours une issue fatale. Certains peuvent se résoudre chirurgicalement sans complications en respectant certains impératifs dans les options chirurgicales.
La vache holstein croisée pie rouge est tarie depuis environ 1 mois. Elle attend un troisième veau, la date du terme étant 2 mois plus tard, lorsqu’elle est présentée à la consultation, en raison d’une perte importante de poids et d’un appétit capricieux depuis quelques jours. Elle appartient à un élevage de 22 vaches en stabulation libre, produisant en moyenne 22 l de lait par jour, situé dans une région agricole de plaine et de contreforts montagneux dans l’ouest de l’Algérie. En cet automne, la ration au tarissement est à base de fourrage sec et de concentré.
Des signes de déshydratation sont présents (pincement d’un pli cutané et énophtalmie). Le déficit d’état corporel est manifeste [2].
La température rectale se situe dans les valeurs normales et la fréquence cardiaque est de 90 battements par minute (bpm).
La vache émet une petite quantité de bouses au cours de l’examen. Leur consistance est semi-liquide et leur couleur brunâtre.
Une protubérance assez sphérique en regard du creux du flanc gauche est observée, caudalement à la treizième côte (T13).
La palpation transrectale confirme un état de gestation extra-omentale avancé, estimé à 7 mois. Des bouses en faible quantité sont présentes dans le rectum, sans autre anomalie exploratoire.
Sur le flanc gauche, l’auscultation-percussion avec les doigts au niveau des derniers espaces intercostaux déclenche un bruit caractéristique : “ping” et “bling”.
Une bandelette urinaire a été réalisée au cours de l’examen clinique (sur une miction spontanée), révélant un état d’acétonémie (résultat : +++).
Aucun signe clinique de mammite ou de métrite n’est rapporté ce jour-là ou dans l’historique.
Un déplacement de caillette à gauche est diagnostiqué, de niveau 3 : la caillette dépasse la treizième côte [12].
Un traitement chirurgical est conseillé, mais le rapport bénéfice/risque de l’intervention est discuté avec le propriétaire car la situation est inhabituelle : en fin de gestation, le risque est élevé tant pour le veau (avortement) que pour la mère (fistule abomasale et péritonite). La décision finale est différée de quelques jours.
Dans l’attente d’une option chirurgicale, un traitement antibiotique à base de pénicilline associée à de la streptomycine est administré par voie intramusculaire (IM). Une diète est préconisée pendant 24 heures.
Le lundi suivant, une abomasopexie par le flanc gauche (technique dite d’Utrecht décrite par Ames, en 1968) est entreprise, avec l’assentiment du propriétaire [1]. Celui-ci tient particulièrement à cette vache et a déjà obtenu des issues favorables avec des corrections de DCG classiques. De plus, la valeur génétique du veau n’est pas considérable.
Le flanc gauche est donc rincé, rasé, désinfecté avec de la povidone iodée. Une anesthésie paravertébrale distale est réalisée avant une dernière désinfection. L’incision cutanée initiale, d’une hauteur de 15 cm, est pratiquée verticalement en regard du creux du flanc gauche, à midistance entre la pointe de la hanche et la dernière côte. Les autres épaisseurs sont ouvertes verticalement au bistouri, d’autant plus précautionneusement que la vache est gestante, pour permettre l’accès au péritoine. La caillette apparaît effectivement “emprisonnée” entre le rumen et la paroi thoraco-abdominale gauche (photo 1).
Malgré l’état de gestation, la suite de l’intervention chirurgicale est classique. L’abomasum est dégonflé directement à l’aiguille attachée à une tubulure. Un surjet séromusculeux avec un fil de soie irrésorbable est mis en place sur 10 cm au niveau de la grande courbure abomasale, en laissant deux larges chefs de chaque côté. Chacune des deux extrémités du fil est dans un second temps montée sur une aiguille semi-incurvée ou ski, permettant de traverser la paroi abdominale dans la région paramédiane craniale droite, l’une après l’autre, en prenant soin d’éviter la veine abdominale externe droite [16]. Les deux chefs sont bien tendus et noués sous la peau en intercalant une compresse (photos 2 à 7).
Par cette procédure, la caillette a été amenée à glisser sous le rumen pour regagner sa position anatomique.
L’antibiothérapie précédemment mise en place est poursuivie pendant l’intervention chirurgicale (voie intrapéritonéale), afin de gérer les contaminations périopératoires inévitables, l’acte étant pratiqué en milieu septique. La plaie du flanc gauche est ensuite fermée, en quatre plans (péritoine + transverse, oblique interne, oblique externe et peau).
L’antibiothérapie est poursuivie par voie intramusculaire pendant 6 jours.
Une fluidothérapie préparée extemporanément est mise en œuvre aussitôt après :
– 240 g de sel (NaCl) sont ajoutés à 1,5 l d’eau stérile pour perfusion ;
– 100 g de chlorure de potassium (KCl) sont dilués dans 15 l d’eau tiède destinés à être administrés per os sur 2 jours.
Un soutien du métabolisme énergétique vient compléter le dispositif : 250 ml de propylène glycol sont aussi administrés per os chaque jour pendant 3 jours à la sonde et à la pompe de drenchage oro-ruminale. Cet apport participe à la préparation au vêlage pour cette vache fortement amaigrie et en état cétosique avéré avant l’opération.
Lors de l’examen clinique à 48 heures, la vache rumine et sa température rectale est normale. L’appétit revient progressivement dans les jours qui suivent, avec une ration à base de fourrage vert et de concentré. Les bouses deviennent plus nombreuses et d’apparence normale.
Les fils sont retirés à 15 jours après l’intervention. À 45 jours postopératoires, l’état général de l’animal est excellent (photo 8). La vache est toujours gestante à l’examen transrectal. À 58 jours postopératoires, elle donne naissance à une génisse et revient in fine en production à hauteur de la moyenne de troupeau (22 l/j). L’éleveur et son vétérinaire sont donc satisfaits (photo 9).
Le déplacement de caillette à gauche est plutôt inhabituel chez une vache en fin de gestation.
Différentes techniques sont disponibles pour remettre en place une caillette déplacée et la fixer. Entrent en jeu l’expérience du chirurgien, les aspects économiques, l’état général de l’animal, l’environnement et le matériel disponible. Toutefois, en fin de gestation, l’abomasopexie par le flanc gauche s’impose, la gestation occupant souvent la corne utérine et, dans tous les cas, le flanc droit (encadré 1) [4, 9, 13, 16].
La possibilité d’un déplacement de caillette à gauche en fin de gestation est sporadiquement évoquée dans les publications. Les cas décrits ne sont pas similaires à celui qui est rapporté ici.
En 1991, les Britanniques Murray et coll. constatent pareil cas de DCG chez une ayrshire pleine âgée de 7 mois dont le flanc s’est progressivement distendu sur 5 jours, alors qu’elle ingérait de moins en moins de nourriture [8]. La percussion est positive, comme dans le cas décrit (“ping”). En revanche, lors de la laparotomie, outre le déplacement de caillette, un corps étranger est identifié au milieu d’adhérences entre l’abomasum, le diaphragme et la paroi abdominale gauche. Un fil de fer d’une dizaine de cm de long est trouvé fiché dans la paroi de la caillette. Malgré un pronostic réservé, la guérison est obtenue grâce à une chirurgie correctrice par le flanc gauche et à un soutien thérapeutique postopératoire intense.
Au Royaume-Uni, en 1988, West constate un DCG chez une primipare âgée de 21 mois en milieu de gestation [21]. Il intervient par les deux flancs pour vérifier l’absence d’adhérences. La génisse est très amaigrie et en légère alcalose métabolique (hypochlorémie et hypokaliémie) avant l’intervention chirurgicale. Elle a finalement vêlé et est retournée en production, comme dans le cas décrit ici.
Après analyse de l’historique et en l’absence d’affections concomitantes, West estime que le DCG a pu se mettre en place sur plusieurs mois chez cette génisse. Dans un article de 1975 du Journal of American Veterinary Medical Association, Ingling rapporte un cas de DCG qui a évolué sur un an et demi, la vache ayant vêlé deux fois dans l’intervalle (référence non consultée).
Ce DCG sur primipare est inhabituel, mais, chez la vache plus âgée, West rapporte une incidence de 4 cas sur 80 (selon les travaux de Pinsent en 1961 décrits dans Veterinary Record, référence non consultée).
Plus récemment, à Gand (Belgique), Pardon et coll. ont rapporté deux cas de DCG chez des holsteins gestantes de jumeaux (respectivement à 6 et à 9 mois, toutes deux gestantes pour la seconde fois) [10]. Aucun “ping” n’est audible : la caillette, déplacée à gauche, est coincée entre le rumen et la corne utérine gauche. Là encore, la correction chirurgicale est effectuée par le flanc gauche et l’issue est bonne (naissance de jumeaux vivants). Une échographie par le flanc réalisée avant la chirurgie met en évidence une corne utérine gauche anormalement positionnée dans le plan dorsal. Cette observation est interprétée comme la cause mécanique du DCG.
Selon ces auteurs, 2 à 10 % des DCG surviennent chez des vaches gestantes, et presque exclusivement dans les 3 dernières semaines, comme dans le cas décrit. L’origine des DCG est multifactorielle. L’alimentation en péripartum et les maladies métaboliques intercurrentes jouent un rôle majeur (encadrés 2 et 3).
Les symptômes sont assez proches avant ou après la mise bas : fréquents décubitus, perte d’appétit, distension du flanc, parfois chute de lait, diminution de la production de fèces. Des régurgitations ont été observées dans un des deux cas de Gand. Le praticien qui les a référés suspectait un corps étranger, en l’absence de “ping” pour l’une des vaches.
Comme observé après la mise bas, une cétose est assez fréquemment rapportée dans les cas de DCG chez des vaches gestantes (élévation du Β-hydroxybutyrate sanguin), justifiant une administration de propylène glycol per os après l’intervention chirurgicale. De même, les désordres électrolytiques vont dans le sens de l’alcalose métabolique (sécrétion d’acide chlorhydrique dans l’estomac, mais moins de transit). Une hyperinsulinémie est parfois observée chez les vaches à DCG, ce qui accentue l’hypokaliémie (le potassium retourne dans la cellule et l’animal ne mange pas). L’anorexie et l’iléus participent à la déshydratation [22].
Ces éléments justifient le choix d’un support hydrominéral postopératoire pour la vache dont le cas est ici décrit, même si l’état à la fois acido-basique et électrolytique de celle-ci n’a pas été évalué au laboratoire.
Ainsi, l’issue d’un DCG dans les contextes atypiques n’est pas toujours fatale, même lorsque la situation est complexe (adhérences, corps étrangers, gémellité et autres facteurs de risque de complications potentiels). Il convient de ne pas être déconcerté à la prise en charge de ces cas.
L’option chirurgicale en gestation est imposée par l’encombrement de l’utérus : le flanc gauche est impératif pour l’abord. Les recommandations postopératoires et préventives restent inchangées, visant la phase de transition dans son ensemble : sociale et nutritionnelle, pour encourager l’ingestion et prévenir les maladies métaboliques intercurrentes (hypocalcémies, cétose) [19].
Aucun.
En 2006, Steiner a inventorié les techniques adaptées au déplacement de caillette à gauche par ordre chronologique de description dans les publications :
– traitement conservateur (vache couchée et roulée) ;
– abomasopexie paramédiane par le flanc droit ;
– omentopexie par le flanc droit ;
– abomasopexie par le flanc gauche ;
– fixation percutanée avec des trocarts passe-fils spécifiquement conçus (notamment technique de Steiner, années 1980) ;
– repositionnement et fixation laparoscopique en deux étapes (technique Janowitz à la fin des années 1990) ;
– repositionnement et fixation laparoscopique en une étape sur animal debout ou en décubitus dorsal (dans les années 2000) [16].
→ Les facteurs de risque du deplacement de caillette a gauche (DCG) sont principalement :
– la dystocie, la gestation gemellaire, la retention placentaire, la metrite, la cetose ou la fievre de lait ;
– la ration et la conduite d’elevage ;
– la race et l’âge [2].
→ Des facteurs predictifs ont egalement ete identifies, visant un DCG qui survient classiquement pendant la premiere semaine post-partum : retention placentaire, metrite, taux de â-hydroxybutyrate (BHBA) et d’acides gras non esterifies (NEFA) en augmentation. Un dosage isole de BHBA, comme dans le cas decrit, est plus sensible et plus specifique que celui des NEFA : le risque de DCG est huit fois plus important si le BHBA est superieur ou egal a 1 200 µmol/l [6].
→ L’endotoxemie ne jouerait pas un role determinant, contrairement a ce qui a pu etre evoque par le passe [23]. Dans le cas rapporte, la vache n’avait aucun historique d’infection (metrite, mammite, etc.).
Une susceptibilite genetique via les mediateurs de la motilite abomasale a ete mise en evidence [15, 22].
→ Le deplacement de caillette a gauche (DCG), decrit pour la premiere fois en 1950, reste incompletement compris dans sa physiopathologie, et qui plus est lorsqu’il survient en etat de gestation. Malgre les contradictions mises en evidence, les differents auteurs s’accordent sur le fait que l’organe se remplit de liquide et de gaz avant de se deplacer vers le flanc gauche, entre la paroi abdominale et celle du rumen. L’organe change alors de forme (normalement, il est plus large que long et a droite de la ligne blanche). Au cours de la gestation, alors que l’uterus s’agrandit, l’abomasum perd physiologiquement de sa longueur et sa largeur augmente pendant les 3 derniers mois de gestation. Il retrouve sa position initiale dans les 14 jours postpartum [23].
→ Les travaux epidemiologiques et experimentaux sur cette maladie donnent un apercu de sa pathogenie, mais il manque une articulation entre ces deux aspects selon l’analyse de Van Winden reprise par Steiner [16, 20]. L’epidemiologie genere des hypotheses sur l’origine du DCG qui sont rarement evaluees experimentalement et, quand elles le sont, elles ne peuvent toujours etre expliquees. Et des contradictions sont parfois mises en evidence.
→ Les travaux experimentaux se focalisent sur deux pistes distinctes : la production de gaz dans l’abomasum et l’hypomotilite de cet organe [3, 18, 20].
Parmi les contradictions, le calcium sanguin est inferieur de 0,1 a 0,2 mmol/l chez les vaches affectees ulterieurement. Pourtant, ces niveaux restent au-dessus de ceux susceptibles d’engendrer une hypomotilite de la paroi (1,2 mmol/l).
Pour le glucose, autre contradiction : selon les etudes epidemiologiques, les glycemies sont plus basses avant le deplacement de la caillette, alors que de hauts niveaux de glucose sont associes a une hypomotilite dans des travaux experimentaux sur la vache saine.
Concernant l’ingestion, elle est plus basse avant le deplacement de la caillette, alors que de hauts niveaux d’acides gras volatils et de pression osmotique dans le rumen (qui vont de pair avec une ingestion elevee) reduisent la motilite abomasale.
→ D’une maniere generale, le nombre d’animaux inclus dans les etudes experimentales sur le DCG est faible et, parfois, les resultats sont extrapoles d’etudes sur des ovins, ce qui pourrait expliquer les contradictions [20].
Ainsi, il est encore difficile de s’y retrouver dans les indicateurs du deplacement de la caillette, qui plus est si celui-ci survient en fin de gestation, comme dans le cas decrit. La periode peripartum est a risque, mais cette vache n’etait ni en debut ni en toute fin de gestation. Il est conseille d’eviter les vaches grasses au tarissement pour diminuer l’incidence de DCG.
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