Le point Vétérinaire n° 364 du 01/04/2016
 

MÉDECINE INTERNE

Dossier

Anaïs Lamoureux*, Alexandre Guyonnet**, Ghita Benchekroun***, Jacques Guillot****, Christelle Maurey*****


*Service de médecine interne
**Service d’ophtalmologie
***Service de médecine interne
****Unité de parasitologie, mycologie,
dermatologie, BioPôle d’Alfort
Université Paris Est,
École nationale vétérinaire d’Alfort,
7, Avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
*****Service de médecine interne

Une bonne connaissance de la maladie et une démarche diagnostique rigoureuse sont nécessaires pour diagnostiquer la leishmaniose chez le chien.

Résumé

→ La leishmaniose est une maladie à transmission vectorielle due au flagellé Leishmania infantum. Les chiens atteints présentent une réponse immunitaire à médiation humorale avec une production massive d’anticorps. Cette maladie s’exprime par un grand nombre de signes cliniques, rendant l’établissement de son diagnostic difficile. La démarche diagnostique s’articule autour de la sérologie quantitative et de la mise en évidence directe du parasite. Le système des stades cliniques développé par le groupe d’experts LeishVet permet d’adapter la prise en charge.

Summary

Canine leishmaniasis, a protean disease presentation

→ Leishmaniasis is a vector-borne disease caused by the protozoan Leishmania. Affected dogs exhibit a humoral immune-mediated response with massive production of antibodies. The disease is expressed by a large number of clinical signs, which makes the diagnosis complicated. The diagnostic approach is based on the quantitative serology and direct detection of the parasite. The expert group LeishVet has developed a system of recognition of the different clinical stages, which is used to adapt the management of the disease accordingly.

Key words

Leishmaniasis, epidemiology, pathogenesis, diagnosis, clinical stage

La leishmaniose générale du chien est une protozoose infectieuse et inoculable due à l’action pathogène du flagellé Leishmania infantum, transmis essentiellement par piqûre de phlébotomes [11]. Cette maladie est une zoonose majeure et potentiellement fatale pour l’homme et le chien, ce dernier étant le principal réservoir du parasite. La leishmaniose due à L. infantum est enzootique dans plus de 70 pays dans le monde  : elle est présente en Europe, en Afrique, en Asie, en Amérique centrale et du Sud, et a également été rapportée aux États-Unis et au Canada [11]. Cette infection reste également une question de santé publique dans les zones indemnes où peuvent être importés des chiens infectés [11]. La leishmaniose canine se manifeste par un large panel de signes cliniques et paracliniques, ainsi que par divers degrés de sévérité. Cet article décrit l’épidémiologie, la pathogénie, la symptomatologie et les modalités diagnostiques de la leishmaniose générale du chien.

1 Épidémiologie

Le chien est considéré comme le principal réservoir de Leishmania infantum dans le bassin méditerranéen, le Moyen-Orient et l’Amérique du Sud. En Europe, les cas de leishmaniose sont décrits en particulier sur le pourtour du bassin méditerranéen, c’est-à-dire au Portugal, en Espagne, dans le sud de la France, en Italie, à Malte et en Grèce [1]. Dans ces pays où l’infection est enzootique, le taux d’infections chez le chien peut atteindre 70 à 90 %, pour des diagnostics établis par PCR (polymerase chain reaction) ou sérologie [1]. Depuis quelques années, l’infection a tendance à s’étendre vers le nord. De plus, l’augmentation du nombre de chiens qui voyagent ou sont importés du sud de l’Europe rend compte de l’apparition de cas dans des pays auparavant indemnes de leishmaniose, comme le Royaume-Uni, l’Allemagne, les Pays-Bas ou, récemment, la Finlande [4, 9, 11]. Les zones d’altitude moyenne et de température douce avec peu de vent sont les régions privilégiées du vecteur en territoire d’enzootie.

La zone approximative d’enzootie de la leishmaniose canine en Europe a été cartographiée (figure 1) [3, 11]. De plus, la prévalence sérologique est plus importante que la prévalence clinique, et seule une faible proportion de chiens développent une leishmaniose clinique (5 à 10 %) [10]. Les individus immunodéprimés sont plus à risque de développer une forme clinique sévère. À l’inverse, la leishmaniose n’est pas à l’origine d’une immunodépression. Des facteurs prédisposants ont été décrits  :

– la race : le boxer, le cocker, le rottweiler et le berger allemand semblent plus sensibles ;

– l’âge, avec deux pics de morbidité : entre 2 et 4 ans (chien avec un phénotype “sensible”) et au-delà de l’âge de 7 ans (décompensation d’un phénotype “résistant”) ;

– le gène Slc11c1 (Solute carrier family 11 member a1) et certains allèles des gènes codant pour le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de classe II semblent associés à une susceptibilité plus importante à l’infection. Une relation avec les prédispositions raciales n’a pas encore été établie [1, 10, 11].

2 Cycle parasitaire

Deux formes du parasite sont décrites [1] :

– la forme promastigote (fusiforme avec un flagelle visible et mobile) observable uniquement chez le vecteur et en culture ;

– la forme amastigote (ovalaire sans flagelle visible) chez les hôtes vertébrés. Cette forme est strictement intracellulaire, retrouvée dans les macrophages.

Les leishmanies réalisent leur cycle chez deux hôtes : le phlébotome qui transmet la forme promastigote et les mammifères chez lesquels la forme amastigote se développe et se réplique [11]. Le phlébotome est le seul arthropode qui assure la transmission du parasite.

La forme promastigote est injectée dans la peau du chien via la salive lorsque la femelle phlébotome se nourrit [1]. Après inoculation, la forme promastigote est phagocytée par les macrophages. Elle devient intracellulaire et se transforme en forme amastigote. Chez les hôtes vertébrés, la forme amastigote se multiplie dans des phagolysosomes, puis une lyse cellulaire a lieu, permettant une phagocytose du parasite par d’autres cellules et une dissémination de celui-ci au sein de l’organisme. Les premiers organes touchés sont les organes lymphoïdes (nœuds lymphatiques, rate, foie et moelle osseuse). Les phlébotomes ingèrent la forme amastigote lorsqu’ils se gorgent de sang sur l’hôte. Cette forme subit ensuite plusieurs remaniements pour devenir la forme promastigote (figure 2).

D’autres modes de transmission sont décrits, qui restent beaucoup plus rares : contamination par transfusion sanguine, vénérienne ou in utero [10, 11]. Certaines modalités de transmission sont suspectées, qui n’ont pas encore été prouvées : contamination directe entre chiens par morsures, transmission par d’autres arthropodes hématophages (tiques, puces, etc.) à partir d’ulcères cutanés, par exemple.

3 Pathogénie

Influence du type de réponse immunitaire

Tous les chiens infectés par le parasite ne développent pas une leishmaniose clinique [1]. La réponse immunitaire joue un rôle majeur dans la susceptibilité à l’infection. En effet, les lymphocytes T auxiliaires CD4+ peuvent induire une réponse immunitaire à médiation humorale (de type Th2) avec une production massive d’anticorps, ou bien à médiation cellulaire (de type Th1) avec une génération de cellules cytotoxiques et une réponse faible en anticorps [6]. La balance Th1/Th2 est considérée comme le facteur majeur influençant l’évolution de la maladie : réplication du parasite, progression de l’affection ou contrôle de la multiplication parasitaire (maintenue dans certains organes, évitant la dissémination dans l’ensemble de l’organisme). Dans l’espèce canine, deux expressions cliniques extrêmes sont notées :

– les animaux capables de contenir l’infection, restant ainsi à un état subclinique sur une longue période, sont considérés comme “cliniquement résistants”, en raison de leur capacité à développer une immunité cellulaire efficace (voie dite Th1) ;

– les chiens développant une forme clinique de leishmaniose sont considérés comme “sensibles”. Ils présentent une réponse immunitaire à médiation humorale exacerbée se traduisant par une synthèse massive d’anticorps (voie dite Th2). Cette synthèse d’anticorps a deux conséquences : l’une positive, la mise en œuvre d’une confirmation diagnostique par sérologie quantitative ; l’autre négative, la formation de complexes immuns fortement pathogènes (glomérulonéphrite, uvéite, arthrite, etc.) [6]. Cependant, les chiens qui présentent un état subclinique peuvent évoluer vers une forme clinique, en particulier à la faveur d’une immunodépression ou de maladies concomitantes [1].

Formation de complexes immuns circulants et conséquences

La leishmaniose canine est une maladie chronique dont les signes cliniques se développent de 3 mois à 7 ans après l’infection [1]. Au sein des organes lymphoïdes, une déplétion des lymphocytes T est notée, ainsi qu’une prolifération des lymphocytes B, producteurs d’anticorps [1]. L’augmentation du nombre de lymphocytes B, de plasmocytes, d’histiocytes et de macrophages aboutit à une polyadénomégalie généralisée, à une splénomégalie et à une hyperglobulinémie (d’où l’intérêt diagnostique du dosage de la protéinémie et de l’électrophorèse des protéines). En raison de l’activité exubérante des lymphocytes B, un grand nombre de complexes immuns circulants sont créés. Ils peuvent être à l’origine de vascularites, de polyarthrites, de glomérulonéphrites et/ou d’uvéites. Le dépôt de ces complexes immuns dans le rein est le facteur le plus important, car il induit une insuffisance rénale qui est l’élément limitant de la thérapeutique spécifique et une donnée pronostique majeure. Les lésions de vascularite sont à l’origine d’une nécrose tissulaire responsable des lésions dermiques, viscérales et oculaires observées dans cette maladie [1].

4 Présentations cliniques

Signes cliniques généraux

La leishmaniose générale du chien est une maladie systémique et chronique qui peut affecter n’importe quel organe ou tissu [10]. Les signes cliniques sont non spécifiques et nombreux (tableau 1). Les signes généraux les plus souvent rencontrés sont un amaigrissement, une cachexie, une dysorexie et un abattement.

Une polyadénomégalie périphérique est mise en évidence dans 62 à 90 % des cas [1]. Les nœuds lymphatiques peuvent alors mesurer de deux à six fois leur taille normale et cette anomalie peut être confondue avec un lymphome multicentrique. Cette polyadénomégalie doit être mise à profit pour le diagnostic parasitologique par adénogramme. Une splénomégalie est également parfois mise en évidence lors de la palpation abdominale.

Signes cutanés

Les troubles cutanés font partie des signes cliniques les plus couramment observés, dans 56 à 90 % des cas [1, 8, 11]. Ils varient de localisation, d’étendue et de type, mais sont rarement prurigineux. Ils peuvent être les seuls signes apparents de la maladie. Cependant, une forme viscérale est associée dans la plupart des cas.

Plusieurs entités dermatologiques ont été décrites :

– une dermatite exfoliative (généralisée ou localisée). Elle est mise en évidence dans 40 à 73 % des cas et se caractérise par des squames blanches de grande taille (photo 1) ;

– une dermatite ulcérative sur l’extrémité des pavillons auriculaires, la truffe, les jonctions cutanéo-muqueuses et les saillies osseuses. Elle représente 15 à 40 % des cas ;

– une dermatite nodulaire (focale ou multifocale). Cette forme est moins fréquente et est associée à une charge parasitaire importante au sein des lésions (photo 2) ;

– une dermatite pustuleuse. Elle est rare et se traduit par de petites pustules fragiles formant des croûtes et des collerettes épidermiques après rupture (photo 3) ;

– une dermatite papuleuse. Cette forme, peu fréquente, est caractérisée par de multiples papules érythémateuses.

L’onychogryphose est un signe fréquent, détecté dans 20 à 70 % des cas. Elle se manifeste par une hypertrophie des griffes, et une augmentation de leur longueur et de leur incurvation [8].

Signes oculaires

Les manifestations oculaires de la leishmaniose canine ont été fréquemment décrites et sont généralement associées à d’autres signes cliniques [2]. Leur prévalence relative parmi les chiens atteints de leishmaniose systémique varie entre 16 et 80 % selon les études [7]. Ces formes oculaires sont la seule manifestation clinique dans 4 à 16 % des cas.

Les formes oculaires de leishmaniose sont décrites plus en détail dans un article de ce dossier(1).

Autres signes cliniques

Lors de leishmaniose clinique, une épistaxis est rencontrée dans 6 à 15 % de cas. Elle est parfois le seul signe d’appel de la maladie [1].

Les animaux atteints de leishmaniose développent parfois une affection rénale, à l’origine dans certains cas d’une anorexie, d’une polyuro-polydipsie et de troubles digestifs (vomissements principalement) [11]. La maladie rénale peut également être la seule atteinte apparente chez certains chiens. Ainsi, les chiens présentant des signes d’insuffisance rénale dans des zones enzootiques de leishmaniose doivent être testés vis-à-vis de cette maladie.

Des troubles locomoteurs sont également observés. Ils sont secondaires à des polyarthrites (érosives ou non), à des névralgies, à des polymyosites, à des lésions des coussinets (signes cutanés) et/ou à des lésions ostéolytiques.

Des formes plus atypiques de leishmaniose sont également rapportées, comme un épanchement péricardique, une myosite des muscles masticateurs, une méningite, une pancréatite ou une colite chronique [1].

5 Démarche diagnostique

L’établissement du diagnostic de la leishmaniose canine est parfois complexe en raison de la clinique très protéiforme de la maladie [10]. Une démarche diagnostique rigoureuse adaptée à chaque animal est requise [11].

Bilan sanguin et analyse urinaire

La réalisation d’un bilan sanguin comprenant un examen biochimique et un hémogramme est primordiale, et doit être couplée à une analyse d’urine. Les données ainsi collectées sont non spécifiques, mais utiles comme arguments diagnostiques, et surtout pour le suivi post-thérapeutique ou le diagnostic de rechute. Les anomalies de laboratoire couramment retrouvées sont une hyper­protéinémie due à une hyperglobulinémie souvent associée à une hypoalbuminémie, d’où l’intérêt de l’électrophorèse. Celle-ci révèle généralement un pic polyclonal en β- et/ou γ-globulines, et est utile pour le suivi post-thérapeutique [1]. Les autres anomalies fréquemment mises en évidence sont une augmentation des protéines de l’inflammation aiguë (protéine C-réactive, ou CRP), une élévation modérée du taux des enzymes hépatiques et une anémie discrète à modérée, le plus souvent rapportée comme arégénérative, éventuellement associée à une monocytose (rare) [11].

Une insuffisance rénale et une protéinurie peuvent être notées dans les cas sévères. Il est alors primordial de caractériser l’insuffisance rénale et de suivre les recommandations de l’International Renal Interest Society (IRIS(2)). Cependant, cette caractérisation doit se faire après correction de la composante prérénale de l’insuffisance rénale, une valeur isolée de créatininémie ne permettant pas de statuer sur le stade de l’insuffisance rénale(1).

Examens complémentaires spécifiques

Établir un diagnostic définitif requiert l’utilisation de méthodes diagnostiques spécifiques. Cependant, aucun test ne présente une sensibilité et une spécificité de 100 % [10]. La réalisation d’une analyse sérologique est très intéressante, avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité. Cependant, elle est difficilement interprétable chez les chiens vaccinés contre la leishmaniose (un test sérologique est d’ailleurs conseillé avant la vaccination) [11]. Cette analyse peut être quantitative (immunofluorescence indirecte [IFI], Elisa) ou qualitative (test rapide). La méthode de référence est l’IFI, qui présente une sensibilité et une spécificité proches de 100 %. Cette technique est donc à privilégier [6]. En effet, le suivi du titre sérologique est important lors des contrôles afin d’objectiver la réponse au traitement ou la survenue d’une rechute(3). Il est également essentiel de distinguer un titre fort d’un titre faible. Comme le seuil de positivité peut varier entre les laboratoires, il est recommandé de considérer qu’un titre fort correspond à une valeur deux à quatre fois supérieure au seuil de positivité. De plus, les tests rapides (sérologie qualitative) peuvent souffrir d’un manque de sensibilité et un résultat négatif ne suffit pas à exclure une leishmaniose en cas de signes cliniques évocateurs en zone d’enzootie.

Le diagnostic peut également être établi par la mise en évidence directe d’amastigotes à l’analyse cytologique d’une ponction de nœud lymphatique ou de moelle osseuse (à privilégier), d’un calque cutané (peu sensible) ou d’un écouvillonnage conjonctival (photo 4) [10]. Cette méthode présente une spécificité proche de 100 %, mais la sensibilité ne dépasse pas les 80 % [1]. Chez le chien, les leishmanies ne sont pas présentes dans la circulation générale. La PCR est également un moyen diagnostique intéressant, avec une très bonne sensibilité et une spécificité de 100 %. Cependant, la sensibilité de cet examen dépend du tissu testé (par ordre décroissant : nœud lymphatique ou moelle osseuse, peau, conjonctive, sang, ce dernier présentant une sensibilité proche de 0) [1, 11]. Une PCR positive n’est toutefois pas synonyme de maladie et le résultat doit toujours être interprété dans le contexte clinique. Les avantages et les inconvénients de chaque méthode diagnostique sont décrits (tableau 2) [11]. Les leishmanies peuvent également être mises en évidence au sein des tissus infectés par analyse histologique. Une inflammation lymphoplasmocytaire, granulomateuse ou pyogranulomateuse est alors observée, plus ou moins associée à l’observation directe des parasites [6].

Le groupe d’experts LeishVet a proposé une approche diagnostique sous forme d’un arbre dichotomique pour les chiens présentant des signes cliniques ou paracliniques compatibles avec une leishmaniose canine (figure 3) [11].

Recherche d’éventuelles co-infections

Les chiens atteints de leishmaniose peuvent présenter une co-infection avec d’autres agents pathogènes vectorisés (comme Ehrlichia canis ou Babesia canis) dont la recherche est primordiale [5].

6 Stades cliniques

Le groupe d’experts LeishVet propose quatre stades cliniques en fonction des symptômes, des anomalies biologiques et du statut sérologique de l’animal (tableau 3) [10]. Le protocole de traitement et le pronostic dépendent en partie du stade de la maladie [11].

7 Traitement en crise

Dans certains cas, une hospitalisation de l’animal est nécessaire lors de sa présentation, particulièrement en cas d’insuffisance rénale et/ou d’hyperprotéinémie importantes. Une perfusion doit alors être initiée afin de réhydrater le chien et de restaurer l’équilibre acido-basique avant la mise en place du traitement spécifique de cette maladie(3).

Conclusion

La leishmaniose canine est une maladie à transmission vectorielle présente sur le pourtour du bassin méditerranéen et qui a tendance à s’étendre vers le nord. La présentation clinique est très protéiforme et la démarche diagnostique se doit d’être rigoureuse. Les méthodes diagnostiques sont facilement accessibles pour le praticien. La réalisation d’une analyse sérologique quantitative est primordiale. Celle-ci doit être associée à une électrophorèse des protéines, lors de l’établissement du diagnostic ou du suivi du traitement de la maladie(3).

  • (1) Voir l’article “Un cas de leishmaniose à présentation oculaire et systémique chez un chien croisé de 2 ans” de A. Guyonnet et coll., dans ce numéro.

  • (2) http://www.iris-kidney.com/

  • (3) Voir l’article “Traitement et prévention de la leishmaniose canine” de A. Lamoureux et coll., dans ce numéro.

Références

  • 1. Baneth G, Solano-Gallago L. Leishmaniases. In : Greene CE, eds. Infectious diseases of the dog and cat. 4th ed. Ed. Elsevier, Saint Louis. 2012:734-746.
  • 2. Cullen CL, Webb AA. Ocular manifestations of systemic disease. In: Gelatt KN, Gilger BC, Kern TJ, eds. Veterinary ophthalmology. 5th ed, vol. 2. Ed. Wiley-Blackwell, Iowa. 2013:1897-1977.
  • 3. Esccap. Guide de recommandations n° 4. La lutte vis-à-vis des agents pathogènes vectorisés chez le chien et le chat. http://www.esccap.fr/parasites-maladies-vectorielles.html
  • 4. Karkamo V, Kaistinen A, Näreaho A et coll. The first report of autochthonous non-vector-borne transmission of canine leishmaniosis in the Nordic countries. Acta. Vet. Scand. 2014;56 (1):84.
  • 5. Krawczak FS, Reis IA, Silveira JA et coll. Leishmania, Babesia and Erlichia in urban pet dogs: co-infection or cross-reaction in serological methods? Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2015;48(1):64-68.
  • 6. Paltrinieri S, Solano-Gallego L, Fondati A et coll. Guidelines for diagnosis and clinical classification of leishmaniasis in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2010;236(11):1184-1191.
  • 7. Peña MT, Roura X, Davidson MG. Ocular and periocular manifestations of leishmaniasis in dogs: 105 cases (1993-1998). Vet. Ophthalmol. 2000;3(1):35-41.
  • 8. Pressanti C. Les manifestations cutanées de la leishmaniose canine (Leishmania infantum syn chagasi). Point Vét. 2014;349 (Expert canin):46-47.
  • 9. Slappendel RJ. Canine leishmaniasis. A review based on 95 cases in the Netherlands. Vet. Q. 1988;10(1):1-16.
  • 10. Solano-Gallego L, Koutinas A, Miró G et coll. Directions for the diagnosis, clinical staging, treatment and prevention of canine leishmaniosis. Vet. Parasitol. 2009;165(1-2):1-18.
  • 11. Solano-Gallego L, Miró G, Koutinas A et coll. LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis. Parasit. Vectors. 2011;4:86.

Conflit d’intérêts

Aucun.

REMERCIEMENTS

Remerciements tout particuliers au service d’anatomie pathologique du Biopôle d’Alfort pour les photographies cytologiques et au Dr Noëlle Cochet-Faivre (unité de parasitologie, de mycologie et de dermatologie) pour les clichés des lésions dermatologiques.

FIGURE 1 Zone d’enzootie approximative de la leishmaniose canine en Europe

Certains experts scientifiques rapportent que le département du Rhône est infecté (communication personnelle de notre confrère Gilles Bourdoiseau). D’après [11].

1. Ce chien présente un squamosis important de l’ensemble du pavillon auriculaire avec des squames brillantes et de grande taille (aussi appelé “furfur amiantacé”) et des ulcérations de l’extrémité de l’oreille (vasculopathie).

2. Mise en évidence de nodules palpébraux chez un chien atteint de leishmaniose.

3. Leishmaniose pustuleuse. Pustules dont certaines après rupture forment des croûtes et des collerettes épidermiques.

4. Analyse cytologique d’un nœud lymphatique : mise en évidence de formes amastigotes phagocytées par un macrophage et libres.

FIGURE 2 Cycle évolutif de leishmania infantum

D’après [1].

FIGURE 3 Approche diagnostique dichotomique pour un chien suspect de leishmaniose sur les plans épidémiologique et clinique

Il est préconisé de commencer par l’observation directe du parasite, puis de réaliser la sérologie quantitative (numérotées 1 et 2 dans la figure). Un titre sérologique élevé correspond à un titre supérieur d’au moins deux dilutions au titre seuil. Un titre élevé confirme le diagnostic de leishmaniose chez un chien présentant des signes cliniques évocateurs. La mise en évidence directe du parasite consiste en l’observation de formes amastigotes au sein des macrophages. Les parasites peuvent également être observés en position extracellulaire sur les étalements ou les frottis. PCR : polymerase chain reaction. (1) Situation exceptionnelle de suspicion clinique très forte malgré le résultat négatif de l’analyse sérologique. D’après [1, 6, 11].

TABLEAU 1 Signes cliniques et anomalies biologiques couramment rencontrés lors de leishmaniose générale du chien

D’après [11].

TABLEAU 2 Avantages et inconvénients des méthodes diagnostiques de confirmation pour établir un diagnostic de leishmaniose canine

PCR  : polymerase chain reaction. D’après [11].

TABLEAU 3 Stade clinique de la leishmaniose canine

Remarques : – Aucun consensus n’existe entre les laboratoires concernant le seuil de positivité. Une sérologie est considérée comme fortement positive si le titre est au moins supérieur de deux dilutions par rapport au seuil de positivité et comme faiblement positive s’il est moins de deux fois supérieur au seuil [11]. – Le syndrome d’hyperviscosité sanguine est dû à une augmentation de la viscosité du sang pouvant être secondaire, par exemple, à une hyperprotéinémie. L’hypoxie cellulaire résultante explique les signes observés : oculaires, neurologiques, cardiaques ou troubles de la coagulation. Ainsi, en cas de leishmaniose, un suivi de l’hyperglobulinémie (par électrophorèse des protéines) est essentiel. RPCU : rapport protéines/créatinine urinaires (valeur usuelle < 0,2) ; IRIS : International Renal Interest Society. D’après [1, 11].

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