Le point Vétérinaire n° 363 du 01/03/2016
 

ANALGÉSIE CANINE

Dossier

Juliette Andréjak*, Jean-François Rousselot**


*Afvac
40, rue de Berri
75008 Paris
**Clinique vétérinaire du Clos des camélias
72, bd Charles-de-Gaulle
92700 Colombes

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens font partie de l’arsenal classique en pratique vétérinaire canine. Leur utilisation impose néanmoins de respecter certaines précautions.

Résumé

→ Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits chez le chien pour leurs propriétés anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques. Comme tous les médicaments, cette classe thérapeutique présente des effets indésirables, le plus souvent digestifs avec parfois des ulcères gastro-intestinaux. La plupart des effets indésirables peuvent être anticipés par l’identification des facteurs de risque, un bilan sanguin préalable, un choix raisonné de la molécule et une durée minimale efficace de traitement. L’adhésion et la bonne compréhension du détenteur de l’animal, ajoutées à un suivi régulier, permettent d’alerter rapidement sur l’apparition d’un effet indésirable ou d’un facteur de risque.

Summary

NSAIDs in dogs: use and treatment follow-up

→ Non-steroidal anti-inflammatory drugs are prescribed in dogs for their anti-inflammatory, analgesic and antipyretic properties. Like all medicines, this class of drugs has side effects. The main side-effects are gastro-intestinal including gastro-intestinal ulcers. Most side effects can be predicted by identifying risk factors, prior blood screening, a reasoned choice of the drug and an effective minimum duration of treatment. Regular monitoring and adherence and good under­standing of the animal owner ensures that the practitioner is alerted rapidly to the occurrence of an adverse event or a risk factor.

Key words

Non-steroidal anti-inflammatory, side effect, dog, risk factor, follow-up

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont prescrits chez le chien pour leurs propriétés anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques. Cette classe thérapeutique est indispensable chez l’homme comme chez l’animal. Cependant, des effets indésirables sont rapportés avec ces médicaments, notamment dans certaines circonstances qu’il convient de connaître afin de les anticiper [2, 4, 5]. Les traitements sont donnés parfois sur une longue période, pendant plusieurs mois, voire des années, notamment dans la prise en charge de douleurs ostéo-articulaires. Le suivi de l’animal est donc primordial pour une bonne conduite du traitement.

1 Mesures à prendre avant la prescription de l’AINS

Consultation préalable

Un examen préalable de l’animal doit être réalisé avant la mise en place d’un traitement anti-inflammatoire, comme avant toute prise de médicaments.

L’objectif de l’examen préalable est de rechercher les facteurs de risque de toxicité des anti-inflammatoires. Les principaux effets indésirables sont digestifs, l’ulcère gastro-intestinal étant le plus fréquent (52,5 % dans l’étude de Fresnay(1)), rénaux, avec l’insuffisance rénale aiguë (25,5 %), et hématologiques, avec les troubles de la coagulation responsables de saignements (photo 1, tableau).

ANTÉCÉDENTS ET COMMÉMORATIFS

L’examen commence par l’interrogatoire du propriétaire, avec un relevé des antécédents et des commémoratifs.

Des antécédents d’administration d’AINS et d’éventuels effets indésirables sont recherchés : quels traitements l’animal a-t-il déjà reçus, pendant combien de temps, comment y a-t-il répondu, a-t-il présenté des effets indésirables comme une apathie, une anorexie, des troubles digestifs, avec ou sans saignement ? Ces informations permettent de révéler une éventuelle sensibilité à certaines molécules, ou une sensibilité digestive ou rénale particulière.

Il convient ensuite de rechercher les particularités physiologiques et les affections pouvant être à l’origine d’une utilisation plus risquée, voire d’une contre-indication, des AINS, tels :

– une insuffisance rénale ou hépatique ;

– une déshydratation ;

– une hypotension ;

– diverses causes à l’origine d’une diminution du volume circulant, comme une insuffisance cardiaque congestive, un épanchement abdominal, une utilisation de diurétiques ;

– une coagulopathie ;

– des ulcères gastriques ;

– un désordre gastro-intestinal ;

– un traumatisme (lors de diminution du volume circulant ; hémorragie interne) ;

– une gestation [1].

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

L’interrogatoire du maître permet de faire le bilan des traitements en cours chez l’animal afin d’anticiper le risque d’interactions médicamenteuses (photo 2).

Plusieurs risques fréquents d’associations médicamenteuses sont maintenant bien identifiés :

– avec d’autres AINS, majorant les risques d’effets indésirables ;

– avec des substances néphrotoxiques (aminoside) ou diminuant la filtration glomérulaire, comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, en particulier en cas d’association avec des diurétiques.

– avec des molécules présentant comme les AINS une forte liaison aux protéines plasmatiques (par exemple les anticoagulants) [3].

En particulier, l’association avec les corticoïdes est fortement déconseillée. En effet, ces derniers présentent les mêmes effets indésirables digestifs, et leur emploi va donc majorer ces risques. Une période de sevrage de 7 jours est conseillée après utilisation de corticoïdes à action courte. De la même façon, une période de sevrage d’au moins 1 semaine lors de traitement prolongé avec de l’aspirine (agissant sur la fonction de coagulation) est recommandée et de 5 à 7 jours avec les autres AINS [1].

EXAMEN CLINIQUE

L’âge de l’animal est essentiel dans la démarche initiale de mise en place d’un AINS, mais aussi quant à la fréquence des suivis clinique et biochimique. En effet, un animal âgé présente des fonctionnements rénal et hépatique moins performants qu’un jeune. La clairance des AINS est réduite par rapport à celle d’un individu jeune. Ces deux fonctions sont donc plus particulièrement et plus fréquemment à surveiller chez un animal âgé. L’étude de Fresnay(1) confirme que cette population est plus exposée aux effets indésirables, puisque, dans 67,8 % des cas déclarés pour lesquels l’âge était connu (325 déclarations), le chien avait 8 ans ou plus. Elle insiste aussi sur le fait que le chien âgé est la principale cible de la prescription des AINS (arthrose).

Il est fortement conseillé de réaliser un bilan sanguin avant le début du traitement, comprenant au minimum l’évaluation des fonctions hépatique (transaminases, phosphatases alcalines au minimum) et rénale (dosage de l’urée et de la créatinine) (photo 3).

Lorsqu’ils sont bas, les protéines totales et l’hématocrite alertent sur un éventuel saignement digestif.

→ La présence d’une déshydratation est importante à reconnaître. Elle est suspectée grâce aux commémoratifs (antécédent récent de gastro-entérite, de diarrhée, etc.) et à l’examen clinique (test du pli de peau).

Si un facteur de risque est présent, une mesure de la pression sanguine peut être effectuée car l’hypotension artérielle majore le danger d’effets indésirables. L’hypertension artérielle se développe fréquemment en association avec l’insuffisance rénale et sa prise en charge, comme un certain nombre d’autres traitements de la dysfonction cardiaque, peut interférer avec les AINS.

En fonction des résultats de l’interrogatoire, des examens clinique et complémentaires et de la supériorité du bénéfice attendu par rapport aux risques encourus, la prescription d’un AINS est décidée.

2 Prescription d’AINS

Critères de choix de l’AINS

INDICE DE SÉLECTIVITÉ

La recherche de la sélectivité a pour objectif d’épargner l’inhibition de la cyclo-oxygénase 1 (COX-1) qui a un rôle physiologique, notamment dans la protection stomacale et l’hémostase afin de réduire le risque d’effets indésirables des AINS.

Cette sélectivité varie d’un AINS à un autre. Les AINS non spécifiques ne présentent pas de sélectivité d’inhibition entre la COX-1 (constitutive à préserver) et la COX-2 (induite par les stimuli pro-inflammatoires lors d’inflammation qui est à combattre). En ce qui concerne les coxibs, la concentration pour inhiber la COX-1 est supérieure à celle nécessaire pour inhiber la COX-2. Tous les coxibs ne sont pas sélectifs, ils peuvent être seulement préférentiels.

VOIE D’ADMINISTRATION

Les AINS peuvent être administrés par différentes voies et selon plusieurs types de galénique.

La voie orale est la plus fréquente pour les traitements ambulatoires. Un traitement individualisé est recommandé et commence par le choix de la galénique (forme buvable, comprimés, etc.). Celle-ci est déterminée après discussion avec le détenteur de l’animal, qui connaît bien les formes les mieux acceptées (préférence à demander afin d’optimiser l’observance). Elle peut aussi dépendre du poids de l’animal (une forme buvable permet un dosage du principe actif adapté au poids exact). La voie parentérale, est préférée lors d’urgence, d’hospitalisation et en cas d’analgésie périopératoire. Dans une étude récente, la fréquence de certains effets indésirables (vomissements et insuffisance rénale) était statistiquement plus élevée lors d’administration par voie parentérale, comparativement à la voie orale [4].

Durée du traitement

Comme pour tout traitement, la dose optimale et une durée minimale nécessaire sont la règle.

DOSE OPTIMALE

Il convient de rechercher la dose la mieux adaptée au poids de l’animal, avec une galénique et une présentation qui contribuent à prévenir le sous-dosage, à l’origine d’un manque d’efficacité, et le surdosage, favorisant l’apparition d’effets indésirables.

La douleur requiert parfois une prise en charge multimodale. Celle-ci fait appel à de nombreuses classes thérapeutiques : opioïdes, AINS, anesthésiques locaux, etc. [7]. Elle est conseillée afin d’augmenter l’efficacité du traitement tout en réduisant les doses d’AINS.

Par exemple, lors de douleur neuropathique, souvent observée en période postopératoire, la monothérapie à base d’AINS manque d’efficacité et une association de plusieurs médicaments se révèle nécessaire.

De plus, il convient, dans la mesure du possible, d’associer les thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques (physiothérapie, suppléments nutritionnels, nursing, etc.) [7]. Les progrès réalisés par la nutrition permettent d’apporter un certain nombre de compléments (oméga 3, glucosamine, chondroïtine, etc.) qui ont pour objectif de ralentir le développement de l’arthrose, en prévenant la douleur qu’elle suscite.

DURÉE MINIMALE NÉCESSAIRE

La tendance actuelle est de prescrire les AINS de plus en plus longtemps afin d’optimiser leur efficacité [4]. Par exemple, lors d’arthrose, affection chronique, il est recommandé de les utiliser sur une longue période afin de rompre le cercle vicieux de la douleur. Selon les recommandations du guide Panda (Plan national antidouleur arthrosique) rédigé par un comité d’experts, une durée minimale de traitement initial d’au moins 6 mois est préconisée [6].

En raison de cette spécificité, les firmes productrices de ces spécialités commanditent des études cliniques dans l’objectif d’allonger la durée de traitement possible dans les résumés des caractéristiques du produit. Ces informations sont précieuses pour le praticien qui trouve dans ces essais une confirmation de la bonne tolérance à long terme. Néanmoins, les accidents sont possibles et ces travaux ne doivent pas conduire à une baisse de la qualité de la surveillance. Toute anomalie dans le suivi liée au médicament est à déclarer à la pharmacovigilance.

Conseils à donner au détenteur de l’animal

Le temps consacré pendant la consultation aux conseils et recommandations aux détenteurs est indispensable pour une bonne observance du traitement et un suivi adapté de l’animal.

3 Suivi sous AINS

Suivi vétérinaire

Un suivi régulier et périodique (programmer les rendez-vous d’une fois sur l’autre) est une condition fondamentale de la réussite du traitement. Il comprend au minimum un point téléphonique, un bilan hématobiochimique et une évaluation à la fois quantitative et qualitative de la douleur.

POINT TÉLÉPHONIQUE

Un point téléphonique avec le propriétaire est à prévoir 1 semaine après la mise en place du traitement, les effets indésirables, notamment digestifs, survenant plus fréquemment en début d’administration. Dans l’étude de Fresnay(1), l’effet indésirable est apparu dans les 15?jours qui ont suivi l’instauration du traitement. L’efficacité de ce dernier étant rapide à se manifester, son bénéfice doit déjà être décrit par le maître de l’animal.

BILAN HÉMATOBIOCHIMIQUE

Un bilan est réalisé après 15 jours de traitement. Il comprend un contrôle biochimique rénal et hépatique, ainsi qu’un dosage des protéines.

VISITES DE CONTROLE

Ensuite, une visite de contrôle avec des bilans clinique et sanguin est recommandée tous les :

– 2 à 3 mois de traitement chez un chien âgé ou en cas de maladie compensée. Plus les facteurs de risque sont nombreux, plus la fréquence des visites doit être élevée ;

– 4 à 6 mois de traitement chez un jeune animal ne présentant aucune autre affection que celle qui a motivé la prescription d’AINS [6].

APPARITION D’UN FACTEUR DE RISQUE

Les traitements anti-inflammatoires pouvant durer plusieurs mois, des facteurs de risque sont susceptibles de faire leur apparition à la faveur d’une anesthésie (hypotension), d’une hémorragie (hypovolémie), d’une insuffisance cardiaque congestive, etc. Il convient de les identifier afin de les corriger, et de modifier ou d’interrompre le traitement.

Suivi par le détenteur de l’animal

Le suivi par le détenteur de l’animal est indispensable et fondamental. Lors de l’instauration d’un traitement, il convient de lui expliquer brièvement son mécanisme d’action et de lui préciser les résultats attendus (afin d’évaluer l’efficacité) et les effets indésirables possibles.

Cette communication est d’autant plus nécessaire et importante que le traitement est long et que l’animal est âgé.

Ainsi, pour évaluer l’efficacité, des outils peuvent être mis à la disposition du maître : des questionnaires dans le cas d’un suivi d’arthrose, comme ceux proposés dans le guide Panda, ou l’échelle visuelle analogique de la douleur (règle graduée de 0 à 100 mm) [3, 6]. De nombreux instruments d’évaluation existent mais, quelle que soit la méthode choisie, elle est rarement appliquée.

Pour les effets indésirables, le responsable des soins doit particulièrement rapporter au vétérinaire l’éventuelle survenue des événements suivants :

– une baisse d’appétit ;

– une modification du comportement de l’animal (apathie, fatigue anormale) (photo 4) ;

– une augmentation de la prise de boisson (polydipsie) et/ou de la diurèse (polyurie) ;

– des vomissements, de la diarrhée avec ou sans méléna, etc.

– toute cause de déshydratation qui peut augmenter le risque d’insuffisance rénale.

Dans ces circonstances, il est important que le propriétaire de l’animal ait le réflexe de suspendre le traitement dans un premier temps, puis de prévenir le praticien.

Poursuite du traitement

La poursuite du traitement se fait toujours en fonction de la balance bénéfice/risque.

Une sensibilité individuelle peut être observée chez un animal pour un AINS particulier, avec une réponse insuffisante au traitement ou un effet indésirable, alors qu’un autre AINS se révèle efficace et/ou bien toléré [2]. Dans le cas du traitement chronique de la douleur, le passage à un autre AINS peut être envisagé. Une autre possibilité est le recours à une thérapie multimodale de la douleur.

En cas de changement d’AINS, la période de sevrage recommandée est de 5 à 7 jours [1]. Elle varie entre les AINS selon leur pharmacologie et en particulier de leur demi-vie. Si l’AINS est un médicament avec une formulation retard, cette phase peut être encore allongée. L’utilisation de formes retards requiert une prudence supplémentaire car leurs effets indésirables peuvent se prolonger, tout comme leurs effets désirables. Si l’animal présente les mêmes effets indésirables pour deux AINS, il est alors considéré comme intolérant à cette classe thérapeutique.

Conclusion

Les AINS constituent une classe thérapeutique importante en raison de leurs propriétés analgésiques, anti-inflammatoires et antipyrétiques. Néanmoins, ils peuvent induire des effets indésirables qui sont anticipés en grande partie grâce à un examen préalable et à un suivi de l’animal tout au long du traitement. La déclaration à la pharmacovigilance de tout effet indésirable ou de tout manque d’efficacité est un excellent moyen pour les praticiens de mieux connaître cette classe de médicaments et de mieux les prescrire.

Références

  • 1. Andréjak J et coll. Les interactions médicamenteuses chez les carnivores domestiques. Maloine, Paris. 2011:93-100.
  • 2. Bouvy B. Traitement court terme et intermittent versus traitement durable et continu : quels risques pour l’animal ? Prat. Vét. 2010;45:462-464.
  • 3. Bouvy B, Genevois JP, Gogny M et coll. Guide de recommandations scientifiques : prise en charge de la douleur arthrosique du chien. Panda. Publié par Boehringer, Merial, Pfizer. 2007 .
  • 4. Hunt JR et coll. An analysis of the relative frequencies of reported adverse events associated with NSAID administration in dogs and cats in the United Kingdom. Vet. J. 2015:http://dx.doi.org/doi: 10.1016/j.tvjl.2015.07.025.
  • 5. Innes JF, Clayton J, Lascelles BDX. Review of safety and efficacy of long-term NSAID use in the treatment of canine osteoarthritis. Vet. Rec. 2010;166(8):226-230.
  • 6. Lascelles BDX et coll. Guidelines for safe and effective use of NSAIDs in dogs. Vet. Ther. 2005;6:237-250.
  • 7. WSAVA Global Pain Council members et coll. Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain. J. Small Anim. Pract. 2014Jun;55 (6):E10-68.doi:10.1111/jsap.12200. Epub2014May20.
  • (1) Voir l’article “Étude rétrospective des effets indésirables des principaux AINS administrés par voie orale chez le chien” de É. Fresnay, dans ce numéro.

Conflit d’intérêts

Juliette Andréjak a travaillé chez Merial en 2011-2012.

Points forts

→ La mise en place d’un traitement avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens est réfléchie en fonction de la balance bénéfice/risque.

→ Avant l’instauration du traitement, les facteurs de risque sont identifiés.

→ La durée et la dose minimales efficaces sont à rechercher.

→ Consacrer du temps pour les conseils et recommandations au (x) détenteur (s) du chien est indispensable pour une bonne observance du traitement et un suivi adapté de l’animal.

1. Ulcères gastriques : image de gastroscopie.

2. Le bilan des traitements en cours permet d’anticiper le risque d’inter­actions médicamenteuses.

3. Il convient de réaliser un bilan sanguin avant le début d’un traitement avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

4. Chien apathique.

TABLEAU Facteurs de risque et indicateurs d’ulcères gastro-intestinaux chez le chien avant ou pendant l’utilisation d’AINS

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