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NUTRITION DES NAC
Dossier
Auteur(s) : Isabelle Desprez*, Charly Pignon**
Fonctions :
*Service NAC, CHUVA
ENV d’Alfort, 7, avenue du
Général-de-Gaulle, 94704
Maisons-Alfort Cedex
Les causes d’anorexie chez le lapin sont très variées. Une démarche diagnostique rigoureuse est donc indispensable pour connaître l’origine de l’arrêt de l’alimentation dont les conséquences sont graves à très court terme.
L’anorexie est un syndrome fréquent, entraînant les propriétaires de lapins à consulter leur vétérinaire. Les origines possibles de l’anorexie sont très nombreuses et variées chez le lapin. La démarche diagnostique est donc essentielle, afin d’aboutir à un diagnostic précis permettant de proposer le traitement le plus adapté. Certaines caractéristiques physiologiques du lapin le rendent en effet particulièrement vulnérables aux conséquences de l’anorexie : le pronostic est rapidement défavorable sans une prise en charge adaptée (encadré).
Le diagnostic différentiel de l’anorexie est vaste et représente un défi de taille pour le praticien. Il est avant tout nécessaire de réaliser un recueil complet des commémoratifs. Cela comprend toutes les informations concernant l’environnement (type de cage, position-situation de la cage dans la maison, substrat utilisé comme litière et en fond de cage, etc.). Les changements récents dans l’environnement doivent également être mentionnés. Source de stress, ils peuvent être à l’origine de troubles de l’appétit. Les facteurs psychologiques, comme la perte d’un compagnon, l’arrivée d’un nouvel animal dans la maison, les changements d’horaires des rituels ou la modification de la position de certains éléments de l’environnement peuvent également constituer une cause d’anorexie. Comme nous l’avons vu précédemment, la qualité de l’alimentation peut influencer grandement la motilité gastro-intestinale(1). Il est donc important de prendre le temps de documenter l’alimentation de l’animal (type d’aliments, marque, composition, quantité distribuée, quantité consommée, compléments vitaminiques et minéraux, changement d’alimentation). La durée d’évolution et la chronologie des événements sont également fondamentales dans l’établissement du diagnostic. Le propriétaire doit être questionné sur la quantité et la qualité des selles produites par le lapin pendant les semaines précédant la consultation. Un ralentissement de transit se traduit souvent, dans un premier temps, par une diminution du nombre et de la taille des matières fécales. Une hétérogénéité des crottes dures produites peut également être rapportée.
Lors d’anorexie, une consultation doit être envisagée rapidement. Les lapins peuvent être prompts à développer une lipidose hépatique, surtout en cas d’obésité, de gestation ou de lactation [8]. L’anamnèse est alors essentielle. Elle permet de dater l’anorexie et d’évaluer immédiatement le degré de gravité. En présence d’une anorexie suraiguë, associée à un abattement sévère (douleur abdominale), une prise en charge immédiate est impérative. Des signes aussi sévères révèlent souvent une atteinte abdominale majeure : une occlusion, une dilatation gastrique ou une impaction cæcale peuvent entre autres être évoquées.
Après le recueil des commémoratifs et de l’anamnèse, le praticien peut procéder à un examen clinique, rigoureux et systématique. L’examen clinique doit être mené de la même façon que chez les carnivores domestiques : inspection, palpation, pression, auscultation. Quelques points spécifiques au lapin méritent l’attention du praticien (tableau 1).
La première étape de l’examen clinique consiste à évaluer l’état de conscience de l’animal et son attitude : ce dernier point est un élément important dans la détermination du statut algique. Tout animal en décubitus ne répondant pas aux stimuli doit être immédiatement pris en charge médicalement, l’examen clinique étant poursuivi de manière orientée (palpation abdominale, prise de pouls, recherche d’arythmie, etc.) en même temps que les mesures de réanimation médicales sont mises en place. Si l’animal semble stable, il peut être posé au sol dans la salle de consultation correctement sécurisée (dédiée aux animaux de type proie, afin de limiter le stress, pourvue d’un sol non glissant) afin d’observer son comportement exploratoire. En cas d’atteinte sévère et de douleur intense, le lapin reste immobile ou cherche à se cacher, il adopte une position replié sur lui-même avec le dos voussé, un faciès fermé, les yeux mi-clos, et peut grincer des dents (photo 1). Dans ce type de présentation, un traitement de stabilisation médicale est également conseillé immédiatement. Placer le lapin au sol permet également d’observer sa locomotion et de dépister une éventuelle boiterie, ou d’autres signes pouvant révéler des douleurs ostéo-articulaires.
L’examen clinique rapproché commence par l’examen de la face de l’animal. En cas de malocclusion dentaire, les lapins présentent souvent une salivation importante, parfois à l’origine de souillures mentonnières (poils salis à la commissure des lèvres, pyodermite mentonnière) (photo 2). La présence d’une déformation des os du crâne associée à une éventuelle perte de symétrie, d’un épiphora, d’une absence de rétropulsion de globe, voire d’une exophtalmie peut également être révélatrice d’une affection dentaire sous-jacente. Les troubles dentaires constituant l’une des causes les plus fréquentes d’anorexie chez les lapins, un examen de la cavité buccale doit être réalisé, quel que soit le motif de consultation, et ce d’autant plus lors d’anorexie. Cet examen est réalisé à l’aide d’un otoscope, d’un vidéo-otoscope ou d’un spéculum vaginal relié à une source lumineuse, l’animal étant maintenu dans une serviette (photo 3). Le recours à des dispositifs forçant l’ouverture de la cavité buccale (écarteur à incisive, pas-d’âne rongeur) est contre-indiqué, en raison du risque élevé de fracture des incisives chez un animal non coopératif. La cavité buccale du lapin étant relativement petite et l’animal parfois peu coopératif, certaines lésions peuvent passer inaperçues, même pour des opérateurs expérimentés. Il est fréquent de ne pas visualiser la spicule dentaire à l’origine de douleur, mais des indices indirects peuvent être mis en évidence à l’otoscope : salivation très abondante dans la cavité buccale, présence de pus ou de sang, irrégularité des surfaces occlusales, mauvaise qualité de l’émail (possibles décolorations). Si les symptômes orientent vers une maladie d’origine dentaire (ptyalisme, halitose, dysorexie sélective au foin), la réalisation d’un examen dentaire sous anesthésie générale est préconisée rapidement (photo 4). À l’inverse, l’absence de mise en évidence d’une affection dentaire lors de l’examen des dents à l’otoscope ne permet pas d’exclure définitivement cette hypothèse. Selon le bilan clinique dressé à l’issue de l’examen clinique, un examen dentaire sous anesthésie générale est parfois nécessaire. Il est également important de palper les autres structures du crâne pouvant être source de douleur, donc d’anorexie. Les lapins béliers sont prompts à développer des otites (externes, moyennes et/ou internes), et la palpation des conduits auditifs externes peut révéler un épaississement, des calcifications ou une douleur.
Après une auscultation cardiorespiratoire, une palpation abdominale est réalisée. Celle-ci doit être douce en maintenant bien le lapin pour que celui-ci ne rue pas. L’estomac n’est pas toujours palpable chez le lapin sain, mais, en cas de déshydratation ou de stase, il apparaît au toucher comme une masse craniale latéralisée à gauche, ronde, et plus ou moins indurée. Les lapins étant incapables de vomir, toute affection obstructive peut entraîner rapidement une dilatation gazeuse de l’estomac et des anses intestinales. Ces dernières sont alors aisément palpables, dilatées et de consistance aérique. Cette palpation peut être très douloureuse pour l’animal. Il est difficile de palper le cæcum, spécialement chez le lapin sain. En cas de dilatation de ce dernier, l’abdomen apparaît distendu à la palpation sans pouvoir réussir à saisir le moindre organe. Au cours de la palpation abdominale, il est possible de palper aussi les reins ainsi que la vessie. L’auscultation de l’abdomen permet de mettre ou non en évidence des bruits digestifs. Ceux-ci sont diminués à absents en cas de stase digestive.
Une hématurie est plus souvent révélatrice des troubles utérins chez la lapine entière que d’affections urinaires. L’observation minutieuse du périnée est importante. Elle permet de dépister les œufs ou larves de mouches avant qu’une véritable myiase ne s’installe. L’observation d’un périnée souillé est riche d’enseignements dans l’exploration de l’anorexie. Il convient de distinguer une accumulation de cæcotrophes non consommées et des pertes urinaires pouvant être à l’origine d’une dermatite périnéale (photo 5). La douleur engendrée par l’inflammation du périnée peut majorer le stress et la douleur ressentis par l’animal. De plus, la fourrure mouillée peut favoriser le développement de myiases, au pronostic très sombre. Si l’examen clinique permet d’orienter le clinicien vers de premières hypothèses diagnostiques, les signes cliniques sont souvent frustes chez le lapin, ce qui oblige à la réalisation d’examens complémentaires pour établir un diagnostic.
Les radiographies abdominales constituent souvent l’un des premiers examens complémentaires à réaliser en cas d’anorexie chez un lapin [15]. Elles peuvent être réalisées chez un animal vigile. En cas de stress trop important, une sédation peut être pratiquée (midazolam 0,5 à 2 mg/kg par voie intramusculaire, par exemple). S’il est préférable de réaliser des clichés thoraciques ou abdominaux, tout en ajustant les constantes radiographiques, un cliché corps entier peut être envisagé chez les animaux critiques présentant des signes peu spécifiques et pouvant mal tolérer les manipulations répétées. L’interprétation de la radiographie permet de s’intéresser, dans un premier temps, à l’appareil digestif en localisant un éventuel iléus et en appréciant sa gravité. Les images de l’appareil digestif peuvent être variables en fonction de la phase de digestion [4].
L’estomac, de forme ovale, se situe caudalement au foie majoritairement dans le quadrant gauche [4]. Le bord caudal ne doit pas s’étendre au-delà de la dernière côte. Des ingesta doivent toujours être visibles à la radiographie et se caractérisent par une image de densité tissulaire hétérogène avec de faibles quantités de gaz, dite en “mie de pain” [4].
Les intestins doivent aussi contenir des digesta dispersés dans la cavité abdominale. En fonction de la phase de digestion, le cæcum peut être plus ou moins rempli de contenu alimentaire. Quand il est plein, il remplit les deux tiers de la cavité abdominale. Le côlon descendant est facilement visualisable lorsque ce dernier contient des selles. De grandes poches de gaz peuvent être observées à la radiographie tout au long de l’appareil digestif en cas d’affection digestive [8].
Il est important de localiser le segment digestif atteint dans un objectif diagnostique, mais aussi pronostique. Une silhouette gastrique ronde et distendue, dépassant largement la dernière côte, est anormale (photos 6a et 6b). Elle peut être provoquée par une stase (accumulation de contenu digestif se déshydratant progressivement), une accumulation de gaz ou bien un contenu digestif hétérogène, très dense, entouré d’un halo gazeux qui évoque un trichobézoard (photos 7a et 7b) [12, 19]. Les obstructions digestives apparaissent radiographiquement sous la forme d’une silhouette gastrique de densité liquidienne homogène et d’un halo gazeux. Le patron gazeux se termine brutalement dans le duodénum proximal ou un peu plus loin dans l’intestin grêle [8]. Dans le cas d’iléus avancé, le cæcum est souvent très dilaté par la présence de gaz (photos 8a et 8b).
La radiographie est aussi très informative pour évaluer la réponse au traitement. Il peut être proposé de la répéter dans les 24 à 48 heures qui suivent la prise en charge de l’animal. Lors de suspicion d’occlusion digestive, et si une euglycémie est constatée, il convient de renouveler la radiographie 1 heure après la mise en place des mesures médicales pour observer si un transit est présent ou non (modifications des images aériques notamment).
Les clichés radiographiques apportent de nombreuses autres informations : déformations de la colonne vertébrale, arthrite ou fracture, néoplasie abdominale, urolithiases, bronchopneumonie qui peuvent être à l’origine de l’anorexie (photos 9 et 10). Dans un second temps, et une fois l’animal stabilisé, il est également possible de réaliser des clichés radiographiques du crâne afin d’explorer une éventuelle malocclusion dentaire.
Différents sites peuvent être utilisés afin de récolter un échantillon sanguin chez le lapin. Les veines saphènes externes sont des sites privilégiés car elles sont d’un accès facile et offrent un débit suffisant (photo 11). Il est possible d’appliquer une crème à base d’anesthésique local de type Emla® sur le site de ponction afin de limiter les réactions du lapin lors de la prise de sang. Ce type de crème doit toutefois être appliqué 10 à 30 minutes avant la ponction, selon les crèmes.
Les examens hématologique et biochimique ne sont pas des examens complémentaires spécifiques, mais permettent de rechercher toute atteinte métabolique ou infectieuse pouvant engendrer secondairement une anorexie (tableau 2). Harcourt-Brown et coll. se sont intéressés aux valeurs de glycémie chez des lapins sains et malades (n = 907) et ont observé une corrélation entre une forte hyperglycémie (supérieure à 3,6 g/l) et un mauvais pronostic [9]. De plus, nous avons également constaté que les lapins atteints d’une obstruction intestinale tendaient à présenter une glycémie supérieure à ceux présentant une stase digestive (respectivement moyenne 4,45 g/l, n = 18 versus 1,53 g/l, n = 51). Il pourrait donc être judicieux de doser le glucose sanguin systématiquement chez le lapin. Lors du congrès de l’Association des vétérinaires pour mammifères exotiques en août 2015, Zoller et coll. ont présenté l’intérêt de l’urée comme facteur pronostique. Les lapins ont été classés rétrospectivement en trois groupes en fonction de leur urémie lors de l’admission. Après 15 jours, 100 % des lapins inclus dans cette étude rétrospective et présentant une urémie supérieure à 1,2 g/l à l’admission étaient morts, et seulement 50 % des animaux présentés avec une urémie comprise entre 0,6 et 1,19 g/l. Il semblerait donc que le dosage de l’urémie puisse contribuer à l’établissement d’un pronostic.
L’échographie abdominale est un examen intéressant, mais qui doit être préconisé en complément de la radiographie abdominale [15]. En effet, la présence de gaz dans le système digestif est fréquente, surtout en cas d’anorexie chez le lapin. Ce gaz peut produire des artefacts importants limitant la portée de l’échographie dans la démarche diagnostique. L’échographie permet de confirmer ou d’infirmer la présence d’un iléus mécanique, de calculs vésicaux, urétéraux ou rénaux non visibles à la radiographie (taille des calculs pouvant être de l’ordre du millimètre) (photo 12). Elle permet également de visualiser une hyperplasie glandulo-kystique utérine, voire une tumeur utérine, fréquente chez la lapine entière (photo 13).
Si l’examen de la cavité buccale fait partie de l’examen clinique de base chez le lapin, il ne peut être considéré comme fiable chez un lapin vigile : certaines lésions peuvent passer inaperçues même pour un praticien expérimenté [14].
Il doit être réalisé à chaque fois que des troubles dentaires sont suspectés (diminution de la consommation de foin, régime alimentaire inadapté, signes évocateurs tels qu’un ptyalisme ou une déformation de la face) ou qu’aucune autre cause n’a pu être déterminée dans l’exploration de l’anorexie. Il peut être réalisé sous anesthésie par examen direct : le lapin est maintenu par un aide (pas-d’âne rongeur et écarte-joues) ou sur une table de dentisterie. Le recours à un vidéo-otoscope améliore la détection de lésions subtiles (photo 14). L’examen dentaire sous anesthésie doit permettre une évaluation exhaustive de la cavité buccale du lapin. Le matériel de dentisterie doit être immédiatement disponible afin de réaliser un parage dentaire pour le cas où des anomalies (pointes dentaires) seraient observées.
Le scanner (examen tomodensitométrique) est indiqué lorsqu’une déformation importante de la face est constatée. Cette déformation peut être liée à des abcès mandibulaires ou maxillaires, ces derniers pouvant atteindre la zone rétrobulbaire (photo 15). Il permet une investigation globale de la dentition incluant les racines dentaires, des articulations temporo-mandibulaires et des conduits lacrymaux [14]. Il permet également l’évaluation des bulles tympaniques, causes sous-estimées d’anorexie, particulièrement chez les lapins béliers.
En cas d’anorexie chez le lapin, il est fondamental de prendre le temps de questionner le propriétaire afin d’obtenir un recueil de commémoratifs précis car l’anorexie fait bien souvent suite à des problèmes environnementaux. L’examen clinique se déroule en deux étapes :
– un examen à distance permettant d’évaluer immédiatement la gravité de la situation afin d’initier éventuellement un traitement d’urgence ;
– un examen rapproché, en insistant sur l’examen de la cavité buccale et la palpation abdominale.
Dans la quasi-totalité des cas, un cliché radiographique est réalisé afin de visualiser le tractus digestif.
En fonction de l’examen clinique et des résultats des différents examens complémentaires pratiqués, un diagnostic est émis et permet de mettre en place un traitement de support ainsi qu’un traitement spécifique, en fonction de l’affection diagnostiquée.
(1) Voir l’article “Pathologie nutritionnelle du lapin de compagnie” d’Émilie Tessier dans Le point vétérinaire. 2015;360:42-48.
Aucun.
→ Le tube digestif du lapin est totalement adapté à la digestion de grandes quantités d’aliments très fibreux. Toutes les dents sont à couronne haute et à racines ouvertes (hypsodontes, élondontes), ce qui permet leur croissance continue [16]. Les glucides simples et les protéines sont digérés dans l’estomac et le duodénum, puis absorbés dans le jéjunum [18]. Dans le côlon ascendant (fusus coli), les particules alimentaires non digérées (glucides complexes) sont séparées en deux fractions [1, 5]. Les particules de grande taille contenant des matériaux riches en lignine restent dans le côlon afin d’être excrétées sous forme de crottes dures. Les particules plus fines composées de cellulose, d’hémicellulose et de polysaccharides sont dirigées vers le cæcum par rétropéristaltisme afin de subir une fermentation bactérienne [2]. Ces particules fermentées sont enveloppées de mucus et ingérées directement depuis l’anus par le lapin sans aucune mastication. Ces mécanismes impliquent une régulation complexe, influencée par le rythme circadien, et permettant la réabsorption des vitamines et nutriments produits dans le cæcum par cæcotrophie [10, 13, 18].
→ De nombreux facteurs peuvent influencer la motilité gastro-intestinale. Comme chez d’autres espèces, celle-ci est sous le contrôle du système nerveux autonome et de certaines hormones comme l’aldostérone et la prostaglandine [17]. La motiline (peptide) sécrétée dans le duodénum et le jéjunum stimule la contraction des fibres lisses présentes dans l’appareil gastro-intestinal [11]. La présence de sucres simples dans le bol alimentaire inhibe la sécrétion de motiline [3]. Les fibres longues dans l’alimentation sont aussi un facteur fondamental. Un régime pauvre en fibres longues entraîne une augmentation de la proportion des butyrates dans le cæcum qui inhibe le péristaltisme intestinal. Au contraire, le passage de fibres longues indigestibles dans les intestins stimule la motilité intestinale [7]. De plus, le stress et la douleur entraînent une production accrue de catécholamines. Ces dernières ont, entre autres, comme effet de stimuler le système sympathique, provoquant ainsi une hypomotilité digestive [7]. À la suite d»un défaut de motilité digestive, du gaz s’accumule dans les anses digestives et dans le cæcum. La distension des anses digestives et du cæcum entraîne une douleur viscérale faisant entrer l’animal dans un cercle vicieux. De plus, le contenu gastrique tend alors à se déshydrater et à s’impacter, pouvant aller jusqu’à former un trichobézoard, qui est donc bien une conséquence d’anorexie, et non une cause [7]. Toute forme de stress ou de douleur peut provoquer ou majorer l’anorexie.
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