Le point Vétérinaire n° 359 du 01/10/2015
 

ALLERGOLOGIE FÉLINE

Dossier

Catherine Laffort

Clinique vétérinaire Alliance,
8, bd Godard,
33300 Bordeaux

Les immunomodulateurs, dont la cortisone en première ligne, sont une arme quasi incontournable dans la gestion thérapeutique des allergies chez le chat. Cependant, d’autres molécules très prometteuses, telle la cyclosporine, existent.

Résumé

Chez le chat, les corticoïdes ont longtemps été le traitement de référence des hypersensibilités qu’elles soient à manifestation cutanée, respiratoire ou digestive. Leur action est bien connue et très efficace. Mais, en raison de leurs nombreux effets indésirables, de nouvelles molécules alternatives sont utilisées avec succès. La cyclosporine est la plus efficace, surtout dans les traitements au long cours des atteintes cutanées. La balance bénéfices/risques est bonne et les complications sont très limitées. L’interféron semble prometteur dans certains cas.

L’intérêt des médicaments topiques est largement mésestimé en dermatologie féline, notamment lors de lésions localisées. Pourtant, ils sont utiles et procurent un confort rapidement. Là aussi, les corticoïdes sont les plus utilisés, à juste titre. Le tracrolimus par voie locale (mode d’action similaire à la cyclosporine) est parfois une bonne solution alternative, avec certaines précautions.

Summary

The role of immunomodulators for the management of the allergic cat

> In cats, the administration of corticosteroids has long been the standard treatment of hypersensitivity to whether cutaneous manifestation, respiratory or digestive. As such the action of corticosteroids is well known and very effective. However, in view of their numerous side effects, different new drugs are also used successfully. Cyclosporine is most effective, especially for treatment of long duration for skin disorders. The benefit: risk balance is good with very limited complications. Interferon appears promising in some cases.

The interest of topical treatments is widely underestimated in feline dermatology particularly when localised lesions. Yet they are useful and provide quick relief. Again corticosteroids are the mainly used, and rightly so. Topical tacrolimus (acting as cyclosporine) is a good alternative in some cases, as long as certain precautions are taken.

Key words

Cat, allergy, immunomodulators, corticosteroids, topical, allergic dermatitis

Les traitements immunomodulateurs sont, par définition, destinés à inhiber ou à réguler une réponse immunitaire excessive responsable de lésions inflammatoires. Les immunomodulateurs de référence en allergologie féline restent les corticoïdes, mais de nombreuses autres molécules peuvent être utilisées afin de limiter le recours à la corticothérapie. Cet exposé ne s’intéresse pas aux acides gras essentiels, ni aux antihistaminiques. La désensibilisation sera envisagée dans un autre article.

Peu d’études contrôlées ont été réalisées chez le chat, et la plupart des données présentées sont issues de préférences cliniques rapportées dans des ouvrages de référence, de cas cliniques ou d’essais ouverts.

1 Immunomodulateurs systémiques

Corticoïdes

Les corticostéroïdes, par voie orale ou parentérale, ont longtemps été le traitement immunomodulateur de référence des dermatites allergiques félines. Chez la majorité des félins, ils sont très efficaces dans cette indication [4].

De plus, les chats sont considérés comme moins sensibles aux effets secondaires de ces molécules que d’autres espèces. Cependant, ces effets indésirables, lorsqu’ils apparaissent, notamment lors d’administration au long cours, peuvent être sévères, tels qu’une polydypsie, une polyurie, un diabète sucré, une prise de poids, une atrophie et/ou une fragilité cutanées, une insuffisance cardiaque congestive et des infections urinaires (photo 1) [12]. Toutefois, ils restent la meilleure option pour calmer rapidement le prurit et traiter les poussées. Lorsque les signes cliniques ne sont présents que quelques mois par an, ils peuvent également être envisagés comme traitement d’entretien [4]. En raison du risque d’apparition d’effets secondaires lors de l’administration au long cours de corticoïdes, la prise en charge des formes chroniques de dermatite allergique féline devrait privilégier d’autres options thérapeutiques comme la cyclosporine. Dans tous les cas, le contrôle des facteurs de poussée (puces, allergènes alimentaires, infections cutanées bactériennes et/ou fongiques) est un préalable à la mise en place d’un traitement immunomodulateur.

La voie orale est préférable à la voie injectable, en particulier avec des corticoïdes retard, car elle est davantage modulable et permet de réduire les doses une fois l’effet recherché atteint. Il est possible d’utiliser de la prednisolone (1 à 2 mg/kg/j en traitement d’attaque de 5 à 10 jours, puis diminution progressive jusqu’à, par exemple, 0,5 à 1 mg/kg tous les 2 jours). En cas d’échec, la dexaméthasone (corticoïde plus puissant et d’action plus longue que la prednisolone) est parfois plus efficace (0,2 mg/kg/j en phase d’attaque). En raison de ces caractéristiques pharmacologiques, le risque d’apparition d’effets secondaires est majoré par rapport à l’emploi de la prednisolone.

Si une administration à long terme est envisagée, la diminution des doses se fait selon la réponse observée, jusqu’à obtenir la dose minimale efficace.

Chez certains chats récalcitrants à la voie orale, la prescription de molécules injectables peut éventuellement être justifiée, après en avoir exposé aux propriétaires les effets secondaires dus, en particulier, à la nécessité de renouveler les injections, avec un risque accru de diabète sucré et de fragilité cutanée.

Une tachyphylaxie (diminution rapide des effets du traitement) est souvent observée lors d’utilisation au long cours des corticoïdes. Dans ce cas, la cyclosporine constitue une solution alternative intéressante.

Cyclosporine

La cyclosporine est un puissant immunomodulateur de la famille des inhibiteurs de la calcineurine.

Elle possède des effets immunomodulateurs plus spécifiques que ceux des corticoïdes, avec une action plus ciblée sur les lymphocytes T : elle diminue la synthèse de différentes cytokines (interleukines 2, 3 et 4 [IL-2, -3, -4], interféron γ [IFNγ], etc.). Il a été montré que la cyclosporine fait baisser in vitro la production d’IL-2, d’IL-10, d’IFNγ et de granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) par les lymphocytes félins [1].

Elle limite également la survie des mastocytes dans la peau, le recrutement des polynucléaires éosinophiles et la fonction des cellules de Langerhans. Elle inhibe aussi la synthèse de cytokines par les kératinocytes [3]. Elle s’est révélée très efficace pour le traitement de la dermatite allergique féline et des lésions du complexe granulome éosinophilique [4, 6, 13, 14, 16]. Elle constitue une très bonne molécule alternative aux corticostéroïdes lorsqu’un traitement au long cours est nécessaire (prise en charge des formes chroniques) en raison d’une moindre toxicité (photos 2 à 5) [17]. Le coût du traitement est parfois un facteur limitant, principalement dans la phase d’attaque.

La biodisponibilité orale de la cyclosporine est plus élevée chez le chat que chez le chien grâce à une clairance plus faible et à un temps de demi-vie légèrement plus long [11]. Dans cette espèce, aucune variation significative de l’absorption de la molécule n’est notée selon qu’elle est administrée à des chats à jeun ou non, ou bien encore mélangée à de la nourriture [2].

Une formulation buvable féline est disponible (Atopica® chat). Le packaging comprend une seringue graduée en kg qui correspond à une dose de 7 mg/kg. Les doses recommandées varient, en effet, de 5 à 10 mg/kg/j [4, 5]. Pour les lésions du complexe granulome éosinophilique, des doses plus élevées sont parfois nécessaires (jusqu’à 12, 5 mg/kg/j). L’appétence de la formulation buvable est variable selon les chats traités. Une prise spontanée est observée chez environ un tiers des animaux pour lesquels la cyclosporine est mélangée à un peu de nourriture [4, 6]. Chez les deux autres tiers, le médicament doit être administré directement dans la gueule de l’animal. En cas d’hypersalivation après administration, la bouche du chat peut être rincée à l’aide d’une seringue d’eau préparée à l’avance [4].

Plusieurs jours sont nécessaires pour obtenir des concentrations thérapeutiques dans le sérum [4]. L’amélioration clinique débute en général après 2 à 3 semaines. L’utilisation de la cyclosporine pour le traitement des poussées de dermatite allergique féline est donc non appropriée. La dose d’attaque est maintenue jusqu’à rémission des signes cliniques (en moyenne 4 à 6 semaines). Dans un essai randomisé en double aveugle contrôlé contre placebo publié en 2012, 60 % des chats traités ont présenté une bonne à excellente réponse (au moins 50 % d’amélioration) après l’administration quotidienne d’une dose de cyclosporine de 7 mg/kg pendant 6 semaines. Le taux d’amélioration le plus élevé a été observé pour les plaques éosinophiliques : environ 80 % par rapport aux scores lésionnels et de prurit relevés en début d’étude. Les autres lésions présentes chez les 100 chats atteints de dermatite allergique féline inclus dans l’étude étaient une dermatite miliaire (environ 65 % d’amélioration comparativement au début de l’étude), un prurit cervico-facial (environ 55 % par rapport au début de l’étude), une alopécie auto-induite (environ 50 % comparé au début de l’étude) [6]. Après cette phase d’attaque, il est généralement possible de passer à une administration tous les 2 jours sans rechute ni réapparition des signes cliniques (environ 70 % des chats ayant bien répondu au traitement d’attaque sont traités un jour sur deux dès le deuxième mois). Pour certains, une administration tous les 3 jours est envisageable (environ 50 % des chats ayant bien répondu au traitement d’attaque sont traités un jour sur trois dès le troisième mois) [6].

Les effets secondaires à court terme sont bénins, transitoires et plutôt d’ordre digestif : diarrhée, vomissements, augmentation de l’appétit, anorexie, hyperactivité [5].

De rares cas de toxoplasmose fatale ont été décrits, et il est probable qu’il s’agisse d’infections primaires développées chez des chats en cours de traitement [10]. La cyclosporine ne réactive pas la sécrétion d’oocystes ni une maladie toxoplasmique chez des chats préalablement en contact avec T. gondii (séropositifs) [8, 9]. La cyclosporine aggrave la sévérité de l’infection toxoplasmique chez des chats séronégatifs, pas chez les individus séropositifs [8]. Il est donc recommandé de nourrir les chats à sérologie toxoplasmose négative placés sous cyclosporine avec une alimentation industrielle ou congelée préalablement, et de les maintenir à l’intérieur. Il est également préconisé de ne pas traiter des animaux qui présentent une sérologie toxoplasmose IgM positive (infection récente) ou des antécédents de néoplasie, et de vérifier le statut vis-à-vis des virus de la leucose féline [FeLV] et de l’immunodéficience féline [FIV]. Des précautions similaires doivent être prises lors de traitements systémiques avec des corticoïdes. Si la cyclosporine devait être employée chez des chats à sérologie toxoplasmose négative qui ont un accès à l’extérieur (ce qui n’est pas conseillé, le recours à d’autres options thérapeutiques est alors préférable), il est alors fortement préconisé de mesurer la ciclosporinémie, lorsque ce dosage est disponible. En effet, le risque de développer une toxoplasmose fatale chez un chat à sérologie toxoplasmose négative est maximal chez ceux dont la ciclosporinémie est élevée (supérieure à 1 000 ng/ml) [8].

Interféron ω

Les interférons constituent une famille de cytokines produites par un grand nombre de cellules. Leurs propriétés physicochimiques et biologiques permettent d’en distinguer deux sous-types : les interférons de type 1 (α, β, δ, τ et ω) et l’interféron de type II représenté par l’IFNγ. Ils ont des propriétés antivirales, antiprolifératives et immunomodulatrices. Ces dernières pourraient avoir une influence sur l’immunité à la fois cellulaire et humorale. Une étude pilote publiée en 2005 s’intéressait à l’efficacité de l’interféron ω recombinant pour le traitement du prurit cervico-facial félin d’origine allergique, une fois l’hypersensibilité alimentaire et la dermatite par allergie aux piqûres de puces (DAPP) exclues. Six chats ont été inclus dans cette étude ouverte. Ils ont reçu 5 millions d’unités d’interféron ω recombinant par voie sous-cutanée, trois fois par semaine pendant 3 semaines. À l’issue de l’essai, les scores lésionnels et de prurit initiaux ont été améliorés de 54 % et de 62 % respectivement [3].

Ces résultats mériteraient d’être confirmés par une étude à plus grande échelle et contrôlée, en utilisant éventuellement l’interféron ω par voie orale afin de s’affranchir des risques liés à des injections répétées dans une espèce sensible aux fibrosarcomes induits.

Contre-indication de l’acétate de mégestrol

L’acétate de mégestrol est un progestagène de synthèse qui possède de puissantes propriétés anti-inflammatoires. Ses effets secondaires graves (diabète sucré, polyphagie, hyperplasie mammaire, pyomètre, troubles du comportement et syndrome de Cushing) conduisent à ne pas le recommander chez le chat.

2 Immunomodulateurs topiques

L’intérêt des traitements topiques est largement mésestimé en dermatologie féline, en particulier celui des topiques immunomodulateurs. Pourtant, ils sont utiles et procurent un confort rapide à l’animal, même s’il est parfois temporaire. Pour augmenter leur efficacité, un nettoyage délicat des lésions au préalable et une application du topique sous occlusion sont préconisés.

Dermocorticoïdes : acéponate d’hydrocortisone

L’acéponate d’hydrocortisone fait partie de la classe des glucocorticoïdes diesters non halogénés topiques. Celle-ci est utilisée avec succès dans le traitement de la dermatite atopique chez l’homme depuis les années 1990. Le ratio efficacité/sécurité est supérieur à celui des dermocorticoïdes conventionnels grâce à une activité anti-inflammatoire accrue, ainsi qu’à la dégradation des diesters en métabolites inactifs dans la peau [1]. L’emploi de ce médicament en dermatologie vétérinaire est préconisé chez le chien lors de dermatite pyotraumatique, de DAPP, de dermatite atopique canine (DAC) ou d’autres dermatoses inflammatoires [4]. Cependant, il convient d’être prudent car cette molécule ne dispose pas d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’espèce féline.

Récemment, un spray à base d’acéponate d’hydrocortisone développé pour le chien a été testé dans une étude ouverte pilote chez le chat. Ce dermocorticoïde s’est révélé efficace et bien toléré chez tous les animaux (10 individus) (diminution du score clinique FeDESI d’au moins 50 % à J56 par rapport à J0 chez 5 chats). Ces résultats préliminaires appellent de nouveaux essais randomisés contrôlés en aveugle avec un nombre de chats plus élevé et sur une durée plus longue [15]. En raison de la finesse de la peau dans l’espèce féline, la vigilance s’impose pour ne pas induire une fragilité cutanée.

Tacrolimus

Le tacrolimus appartient à la famille des macrolides. Il agit de façon similaire à la cyclosporine, en inhibant l’activation des lymphocytes T, ainsi que le relargage de cytokines pro-inflammatoires par les mastocytes et les basophiles [7].

Il peut être utilisé chez le chat une ou deux fois par jour dans le traitement de la dermatite faciale idiopathique, des plaques et des granulomes éosinophiliques et de l’otite externe féline proliférative et nécrosante. Il s’agit d’une option thérapeutique de seconde intention, lorsque l’efficacité des dermocorticoïdes n’est pas suffisante ou que des effets indésirables apparaissent à la suite de leur emploi, en particulier une atrophie cutanée.

Le chat doit porter une collerette après l’application afin d’éviter le léchage et de limiter l’absorption systémique. Des réactions d’irritation sont fréquentes dans les premiers jours d’utilisation, elles s’atténuent ensuite [4]. Les propriétaires doivent porter des gants ou utiliser un applicateur (coton-tige, par exemple) pour prévenir le contact des mains avec le produit en raison ses propriétés immunosuppressives. Les effets secondaires du tacrolimus lors d’application au long cours sont inconnus chez le chat. Si une utilisation est envisagée à long terme, il convient de réduire la fréquence d’application de façon à obtenir une dose efficace la plus faible possible pour contrôler les signes cliniques.

3 Critères de choix d’un immunomodulateur topique ou systémique chez le chat allergique

Chacune de ces deux grandes voies d’administration présente des avantages et des inconvénients.

> Les traitements immunomodulateurs par voie systémique ont une action sur l’ensemble du revêtement cutané. Leur coût dépend de la molécule utilisée. L’observance est également variable selon la facilité qu’ont les propriétaires à administrer les formes orales (comprimés ou formulations buvables). Les effets secondaires sont plus rapides et intenses qu’avec les formes topiques. Avec les corticoïdes, un effet rebond peut être observé à l’arrêt du traitement.

> Les traitements topiques agissent directement et localement en des points déterminés du corps. La peau est, par essence, le type d’organe directement accessible pour lequel cette option thérapeutique est particulièrement indiquée. L’utilisation de topiques est souvent déterminante en dermatologie. Parfois, ils résolvent le trouble à eux seuls. Le plus souvent, ils sont une aide précieuse pour accélérer l’amélioration clinique, diminuer les doses de substances systémiques administrées concomitamment ou obtenir un meilleur contrôle des récidives éventuelles. dans tous les cas, ils augmentent l’implication et la satisfaction du propriétaire. Les effets sont souvent plus lents à se mettre en place qu’avec la voie générale. Les effets secondaires sont plus limités et apparaissent plus tardivement, lors d’applications répétées (dermocorticoïdes d’anciennes générations), ou bien, à l’inverse, ont tendance à s’espacer avec les applications (tacrolimus, par exemple). Le coût est souvent moindre qu’avec la voie générale, hormis pour les corticoïdes.

> Les critères de choix entre les immunomodulateurs topiques ou systémiques sont liés à la dermatose allergique elle-même, à l’animal et à son propriétaire (encadré).

Les immunomodulateurs topiques et systémiques ont une action complémentaire. Ils sont parfois utilisés seuls (atteinte très localisée versus atteinte généralisée). Ils peuvent également être associés pour minimiser les effets secondaires liés à cette classe de molécules.

Références

  • 1. Aronson LR, Stumhofer JS, Drobatz KJ et coll. Effect of cyclosporine, dexamethasone, and human CTLA4-Ig on production of cytokines in lymphocytes of clinically normal cats and cats undergoing renal transplantation. Am. J. Vet. Res. 2011;72(4):541-549.
  • 2. Atopica for cats [product insert]. Greensboro (NC): Novartis Animal Health. 2011.
  • 3. Bensignor E, Mondon A, Jasmin P. use of recombinant omega interféron therapy in feline facial pruritus: a pilot study. In: Proceedings 20th ESVD/ECVD congress, Chalkidiki, Greece. 2005.
  • 4. Diesel AB. Symptomatic treatments. In: Noli C, Foster A, Rosenkrantz W, eds. Veterinary allergy. Wiley-Blackwell, Oxford. 2014:448p.
  • 5. Heinrich NA, McKeever PJ, Eisenschenck MC. Adverse events in 50 cats with allergic dermatitis receiving ciclosporin. Vet. Dermatol. 2011;22:511-520.
  • 6. King S, Favrot C, Messinger L et coll. A randomized double blinded placebo-controlled study to evaluate an effective cyclosporine dose for the treatment of feline hypersensitivity dermatitis. Vet. Dermatol. 2012;23:440-447.
  • 7. Koch NS, Torres SMF, Plumb DC. Canine and feline dermatology handbook. Wiley-Blackwell, Oxford. 2012:464p.
  • 8. Lappin MR, Scorza V. Toxoplasma gondii oocyst shedding in normal cats and cats treated with cyclosproine. J. Vet. Intern. Med. 2011;2011(3):632-767.
  • 9. Lappin MR. Infectious disease complications of cyclosporine use in cats. In: Proceedings North American Veterinary Dermatology Forum, Galveston (TX). 2011:16.
  • 10. Last RD, Suzuki Y, Manning T et coll. A case of fatal systemic toxoplasmosis in a cat being treated with cyclosporine A for feline atopy. Vet. Dermatol. 2004;15:194-198.
  • 11. Latimer KS, Rakich PM, Purswell BJ et coll. Effects of cyclosporine A administration in cats. Vet. Immunol. Immunopathol. 1986;11:161-173.
  • 12. Lowe AD, Campbell KL, Graves T Glucocorticoids in the cat. Vet. Dermatol. 2008;19:340-347.
  • 13. Noli C, Scarampella F. Prospective open pilot study on the use of ciclosporin for feline allergic skin disease. J. Small Anim. Pract. 2006;47:434-438.
  • 14. Palmeiro BS. Cyclosporine in veterinary dermatology. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2013;43(1):153-171.
  • 15. Schmidt V, Buckley LM, McEvan NA et coll. Efficacy of a 0,0584% hydrocortisone acetate aceponate spray in presumed feline allergic dermatitis: an open label study. Vet. Dermatol. 2012;23:11-16.
  • 16. Vercelli A, Raviri G, Cornegliani L. The use of oral cyclosporin to treat feline dermatoses: a retrospective analysis of 23 cases. Vet. Dermatol. 2006;17(3):201-206.
  • 17. Wisselink MA, Willemse T. The efficacy of cyclosporine A in cats with presumed atopic dermatitis: a double blind, randomized prednisolone-controlled study. Vet. J. 2009;180:55-59.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ
Critères de choix entre les immunomodulateurs systémiques et topiques

Liés à la dermatose

> Déploiement des lésions : localisé versus étendu ou généralisé.

> Profondeur des lésions.

> Sévérité de l’affection.

> Nature de l’affection.

> Zone corporelle à traiter : sa pilosité, l’épaisseur de la couche cornée dans cette région, l’épaisseur globale de la peau, léchage possible ou non.

> Phase du traitement (poussées/entretien).

> Rapidité d’action souhaitée.

Liés à l’animal

> État général.

> Acceptation des soins topiques ou de la voie orale.

> Intensité et rapidité d’apparition des effets secondaires.

Liés au propriétaire

> Coût.

> Formes galéniques disponibles.

> Capacité des propriétaires à administrer une forme orale.

> Capacité des maîtres à appliquer une formulation topique.

1. Fragilité cutanée acquise chez un chat atteint de dermatite allergique chronique et recevant des injections de corticoïdes retard depuis plusieurs années.

2. Ulcère éosinophilique chez un chat atteint de dermatite allergique chronique non liée aux puces ou à l’alimentation.

3. Même chat que celui de la photo 2 : aspect des lésions labiales après 6 semaines de traitement à base de cyclosporine (Atopica® chat, 7 mg/kg/j).

4. Plaques éosinophiliques sur l’abdomen du chat de la photo 2.

5. Même chat que celui de la photo 2 : aspect des lésions abdominales après 6 semaines de traitement à base de cyclosporine (atopica® chat, 7 mg/kg/j).

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