Le point Vétérinaire n° 359 du 01/10/2015
 

PLAN DOULEUR

Article original

Thierry Poitte

Clinique vétérinaire
8, rue des Culquoilès
La Croix-Michaud
17630 La Flotte

Pour mettre en place un plan et une consultation douleur dans une clinique, il convient de choisir un vétérinaire et une auxiliaire spécialisée vétérinaire référents douleur afin d’en assurer la bonne organisation.

Résumé

→ Le savoir-faire opérationnel du plan douleur définit deux postes à responsabilités : le vétérinaire référent douleur et l’auxiliaire spécialisé vétérinaire référent douleur.

Le vétérinaire référent douleur (VRD) prend en charge la rédaction des procédures, ainsi que l’animation et la formation de l’équipe soignante. Il conduit la consultation douleur. Le VRD mène la veille scientifique et contrôle les progrès obtenus par un audit douleur.

L’auxiliaire spécialisé vétérinaire référent douleur (ASVRD) forme les autres ASV sur le bien-être des animaux hospitalisés. L’ASVRD a la responsabilité de gérer le stock d’analgésiques et de mener des enquêtes auprès de la clientèle. Il anime avec le VRD les ateliers éducatifs douleur.

Summary

Operational protocols : internal organisation and pain referents

→ Operational know-how of a pain management plan guidelines defines two positions of responsibility: the pain referent veterinarian (PRV) and the pain referent specialist veterinary nurse (PRSVN).

The pain referent veterinarian drafts the pain management protocols and procedures and teaches the healthcare team. The veterinarian conducts the pain consultation. The PRV conducts scientific monitoring and monitors the progress achieved via a pain audit.

The pain referent specialist veterinary nurse teaches the other veterinary nurses about the welfare of animals in hospital. The PRSVN is responsible for managing the stock of painkillers and also conducting client surveys. The PRV and PRSVN work together on educational pain workshops.

Key words

Referent veterinarian, pain, specialised veterinary nurse, pain consultation

Plusieurs articles précédents, parus dans Le Point Vétérinaire, vous ont présenté le savoir-faire scientifique du plan douleur, c’est-à-dire les prérequis à la prise en charge optimale de toutes les douleurs rencontrées(1) que sont la connaissance des mécanismes physiopathologiques(2) et la pratique de l’évaluation(3) (encadré 1). Ce savoir-faire technique doit être complété d’un savoir-faire opérationnel permettant la mise en œuvre des procédures dans notre pratique professionnelle et s’appuyant sur la mobilisation des ressources humaines.

L’organisation interne du savoir-faire douleur opérationnel à la clinique repose sur la définition de deux postes à responsabilités : le vétérinaire référent douleur (VRD) et l’auxiliaire spécialisé vétérinaire référent douleur (ASVRD) (tableau 1).

RÔLES DU VÉTÉRINAIRE RÉFÉRENT DOULEUR

1. Animation, formation et rédaction des procédures

Le VRD est responsable de l’organisation interne, centrée autour du thème de la douleur. Il forme l’ASVRD, rédige et diffuse les protocoles et les procédures auprès de toute l’équipe soignante, généralise l’utilisation des grilles d’évaluation personnalisées avec le logo et la charte graphique de la clinique.

Le VRD s’assure de la bonne compréhension de ces outils, qui doivent être validés et signés par l’équipe de la clinique, accessibles en permanence et régulièrement réévalués. Un poster détaillant la méthodologie d’évaluation de la douleur rappelle utilement les signes à rechercher et les grilles à utiliser selon la situation pathologique rencontrée (figure 1 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr).

Le VRD mène avec ses associés des débats sur les dernières bonnes pratiques cliniques tenant compte de l’actualisation des données et moyens mis à notre disposition : webapplication Dolodog®, collier d’activité, laserthérapie, injections intra-articulaires d’un mélange de plasma riche en plaquettes [PRP] et d’acide hyaluronique, etc.

Le VRD offre à ses associés une vision transdisciplinaire de la douleur en apportant son expertise au cours de la prise en charge des cas les plus difficiles.

2. Consultation douleur

La consultation douleur est une opportunité qui permet de se référer les cas complexes entre associés ou voisins de clientèle, à l’image de ce qui se pratique déjà dans les spécialités de la chirurgie, de l’ophtalmologie, du comportement ou la médecine interne, par exemple.

La consultation douleur est une occasion de montrer l’implication de la clinique vétérinaire : répondant aux cas chroniques, aux douleurs rebelles et à l’inquiétude face aux fins de vie difficiles, elle est un moment privilégié dans la relation vétérinaire-client (encadré 2).

Cette liste non exhaustive des indications et des objectifs de la consultation douleur doit faire l’objet d’une fiche d’information, accessible en salle d’attente (encadré 3, figure 2 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr).

Il s’agit de développer une relation durable personnalisée et de qualité en accordant du temps, en affichant une compétence et en y allouant une authentique empathie.

Le déroulement de la consultation douleur doit respecter cinq étapes :

- l’anamnèse ;

- l’examen clinique et l’évaluation de la douleur ;

- le diagnostic de la douleur et de ses mécanismes physiopathologiques ;

- le traitement de la douleur ;

- l’observance et le suivi thérapeutique (figure 3).

Anamnèse et médecine narrative

L’anamnèse est orientée vers le recueil des antécédents de traumatismes, de maladies invalidantes ou de chirurgies successives. L’histoire douloureuse de l’animal est retracée, et pointe toutes les causes ou séquelles pouvant être à l’origine d’une hypersensibilisation périphérique ou centrale. Les particularités raciales sont prises en compte, telles que les bergers ou les retrievers et la dysplasie, le cavalier king charles et la syringomyélie, l’instabilité atlanto-axiale et les races naines, etc.

La médecine narrative est une compétence qu’acquiert un praticien sachant interpréter les récits d’une maladie, reconnaître les métaphores et comprendre les allusions [3, 4]. Elle a pour objectif d’enrichir le recueil des commémoratifs : le propriétaire est invité à raconter l’histoire de la douleur de son animal. Le pouvoir de la narration forge l’alliance thérapeutique en évitant le monologue du spécialiste et en valorisant le rôle du propriétaire.

L’interprétation du récit suggère des pistes de réflexion pour le praticien (tableau 2).

La prise de notes et l’écriture de l’histoire écoutée permettent de matérialiser le ressenti du propriétaire, de le traduire en langage médical et, enfin, d’en souligner durablement l’importance (mémoire visuelle).

Par exemple, le cas d’un chien qui ne tolère plus la simple caresse de son maître sur sa colonne vertébrale doit faire penser à une allodynie. Le parallèle avec une main brûlée qui ne supporte plus le moindre contact donne une image compréhensible que retient le propriétaire.

Examen clinique et évaluation de la douleur

L’examen clinique est mené différemment selon la localisation somatique ou viscérale de la douleur. La douleur somatique est localisée, souvent caractérisée par une relation entre le stimulus et une réponse graduée. L’examen orthopédique suit une méthodologie précise faite d’une inspection à la fois statique et dynamique, de palpation-pression et de mobilisation (photo 1).

La douleur viscérale est de localisation diffuse, donnant des douleurs référées musculaires, des douleurs rapportées cutanées à distance, d’association incertaine avec des maladies connues. Les douleurs viscérales sont à l’origine de réponses émotionnelles et autonomes plus intenses que les douleurs somatiques [5].

L’approche viscérale repose sur une palpation douce et progressive, explorant tous les quadrants abdominaux (photo 2). Dans un contexte de syndrome abdominal aigu, le recours à l’échographie Fast (rapide) abdominale permet, grâce à un examen non invasif et non douloureux, d’observer ces quadrants par les vues diaphragmatico-hépatiques, spléno-rénales, cystocoliques et hépato-rénales [2].

Il convient de rechercher avec précaution toute affection potentiellement douloureuse, sans examens inutiles pour les animaux en fin de vie et en prévenant les douleurs induites.

Celles-ci sont des douleurs de courte durée dues au vétérinaire ou au traitement, et susceptibles d’être évitées par des mesures adaptées : administration de morphiniques, anesthésie locale, nursing, etc.

La consultation dresse le bilan des affections douloureuses les plus fréquentes : arthrose, otites chroniques, maladies discales, dermatoses profondes, affections péri-anales, pancréatites, maladies dentaires, tumeurs, etc., qui, par leur composante émotionnelle, sont très souvent à l’origine de phobies, d’anxiété intermittente, d’agression par irritation, de dépression chronique, de rituels (autoléchage, mutilation) ou de troubles hiérarchiques.

L’évaluation doit être expliquée, puis partagée avec le propriétaire, acteur du dépistage et de la surveillance incontournable en cas de chronicisation de la douleur. Les grilles sont des outils pédagogiques remarquables qui permettent de définir avec le propriétaire des objectifs thérapeutiques réalistes. Indicateurs de qualité de vie (bonne, mauvaise ou acceptable), ces outils participent à un meilleur suivi de l’animal malade. Les grilles d’évaluation sont dorénavant disponibles sous forme de webapplications qui facilitent le recueil des données, l’archivage et la comparaison des scores obtenus [6]. Les smartphones sont intéressants pour collecter les mesures d’activité physique (collier connecté) et pour photographier ou filmer des postures ou des comportements douloureux (position du prieur des douleurs œsophagiennes, grimaces et mâchonnements du complexe gingivo-stomatite félin, etc.).

Diagnostic de la douleur et de ses mécanismes physiopathologiques

L’approche mécanistique de l’analgésie raisonnée et protectrice, ainsi que la recherche de la signature neurobiologique permettent de catégoriser les douleurs rencontrées et de guider les orientations thérapeutiques. La valence protectrice est dictée par l’importance des mécanismes d’hypersensibilisation et impose le recours à des mesures préventives pour prévenir une vulnérabilité accrue à la douleur(4).

Le type de douleur (qualité) est recherché : nociceptive, inflammatoire, neuropathique, fonctionnelle.

Sa finalité est précisée : adaptative (douleur symptôme) ou maladaptative (douleur maladie).

La topographie de la douleur est définie : somatique ou viscérale, superficielle ou profonde, de localisation neurologique, régionale ou diffuse.

Enfin, les troubles comportementaux associés sont diagnostiqués et intégrés à l’impact sur la qualité de vie de l’animal.

Traitement de la douleur : evidence et patient based medicine

La plupart des données de l’evidence based medicine (EBM ou médecine fondée sur les preuves) sont issues de recherches scientifiques et/ou universitaires, dans un double contexte d’évolution rapide de la science médicale et de l’analyse critique de cette masse d’informations. L’EBM est ainsi une médecine fondée sur les preuves qui hiérarchise les faits constatés.

Les règles éditées sont fondées sur des critères stricts et des études statistiques concernant des populations lissées, excluant de facto tout particularisme et toute situation complexe de comorbidité, d’affections multiples ou de fin de vie.

Le vétérinaire praticien, fort de son expérience clinique, détient souvent les clés et les preuves de la faisabilité des recommandations de la médecine factuelle. Il a l’avantage de pouvoir appliquer ces résultats à l’animal traité en tenant compte du vécu douloureux de ce dernier, des caractéristiques de ses douleurs (aiguës ou chroniques, inflammatoires et/ou neuropathiques, etc.), de sa sensibilité aux analgésiques et aux anti-inflammatoires, et, enfin, de l’implication de son propriétaire. Une approche délaissant une utilisation à la lettre de l’EBM, donnant la priorité au malade, est qualifiée de patient base medicine (PBM).

La consultation douleur est un cadre expérimental permettant à la médecine fondée sur les preuves et centrée sur la maladie (EBM) de rejoindre utilement la médecine fondée sur l’expérience clinique et centrée sur le malade (PBM).

Le traitement devient partagé, condition nécessaire à une bonne adhésion et à une meilleure observance. Les moyens pharmacologiques et non pharmacologiques sont présentés sous un double mode d’égalité et de nécessaire complémentarité : diététique, environnement, nursing, physiothérapie, etc.

La consultation douleur délaisse les thérapeutiques imposées et subies au profit d’une prise en charge individuelle à la décision commune et à l’adhésion renforcée. Comme de nombreuses spécialités (ophtalmologie, cardiologie, médecine interne, etc.), la consultation douleur s’inspire largement de la médecine dite des “quatre P” :

- elle est prédictive en décelant les facteurs de risque individuels ;

- elle est préventive en limitant toutes les causes d’installation durable de la douleur et en cherchant à améliorer l’environnement familier ;

- elle est personnalisée en adaptant en permanence la thérapeutique à l’évolution de la maladie douloureuse ;

- elle est participative en recherchant la collaboration active du propriétaire.

Observance et suivi thérapeutique

Toute affection chronique douloureuse requiert une prise en charge individualisée à adapter aux résultats obtenus et à la progression des maladies sous-jacentes. Le suivi de l’animal constitue la clé pour maintenir une qualité de vie acceptable : il est optimisé si le praticien et le propriétaire parviennent à forger une alliance thérapeutique(5) (photos 3a et 3b).

3. Veille scientifique

La veille scientifique est une recherche continue d’informations sur les supports papier ou Internet.

Rapports de pharmacovigilance

→ La consultation annuelle du rapport de pharmacovigilance vétérinaire de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) donne un éclairage intéressant sur les principaux événements de l’année en matière d’effets indésirables et leurs catégories de fréquence.

→ Par exemple, en 2013, 147 chiens et 59 chats ont présenté des effets indésirables en relation avec la classe thérapeutique des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (respectivement 7 % et 4 % de toutes les classes confondues). Cinquante-cinq pour cent des cas sont graves (troubles gastro-intestinaux, rénaux et hépatiques.)

→ Parmi les 27 médicaments vétérinaires cités dans au moins 12 cas graves, seul un AINS longue action est mentionné avec des effets indésirables évoluant de rares en 2012 (1 à 10 animaux/10 000 susceptibles de présenter une réaction) à peu fréquents en 2013 (1 à 10 animaux/1 000 susceptibles de présenter une réaction) [1].

Veille sur Internet

→ La veille scientifique sur Internet doit être méthodique pour bien cibler la recherche d’articles pertinents et éviter le surplus d’informations (“syndrome Google”).

→ La première étape consiste à sélectionner des sources d’informations (“sourcing”) grâce à des requêtes du moteur de recherche Google (intitle:favoris | intitle: “liens utiles” “douleur”) : sites web, blogs.

→ La deuxième étape est de collecter des informations à partir de ces sites en s’abonnant à des newsletters par mail ou en générant des alertes et des flux RSS (really simple syndication) (encadré 4).

→ La troisième étape consiste à évaluer la qualité des informations. La veille scientifique éclaire ainsi d’un œil critique les publications d’essais cliniques (nombre d’animaux inclus et d’essais prospectifs, randomisés, en aveugle et contrôlés, puissance statistique, etc.), la pertinence des articles (revue avec ou sans comité de lecture, publi-reportages) et l’information délivrée par les laboratoires.

La consultation des références bibliographiques, et notamment de leur date de parution, permet de réévaluer la pertinence de certaines affirmations. Par exemple, la tilétamine est présentée dans une plaquette commerciale récente, comme possédant des effets antihyperalgésiques supérieurs à ceux de la kétamine (en référence de l’édition 1996 de Veterinary Anesthesia). Une action comparable probable est seulement suggérée dans l’édition 2007.

Enfin, les niveaux de preuve des études confèrent aux articles une preuve scientifique établie ou de faible niveau, ou encore une simple présomption scientifique [7, 8].

4. Mise en place d’un plan douleur

Initié par le VRD, le plan d’actions utilise la méthode PDCA (acronyme de plan do check et d’act) qui est une démarche cyclique d’amélioration. Elle consiste à :

- faire un audit interne ;

- planifier les étapes du plan douleur ;

- développer ;

- contrôler les progrès obtenus ;

- ajuster.

Cette démarche cyclique d’amélioration est illustrée par la roue de Deming, cercle vertueux divisé en quatre portions (PDCA), présenté sur la diagonale d’un triangle, sur le chemin d’une qualité toujours croissante et reposant sur une cale (système de management de la qualité) pour prévenir le retour en arrière (figure 4).

Étape 1 : l’audit

L’objet de l’audit est de réaliser une photographie des moyens dont dispose la structure pour pouvoir entrer dans la démarche : personnel, organisation, méthodes. L’audit est important car il permet d’évaluer d’où part la démarche. C’est une réflexion participative avec tous les acteurs concernés, de façon à prendre en compte les contraintes et les besoins de chacun. C’est aussi l’occasion de tester l’adhésion du personnel et d’initier les outils et les procédures de travail.

Étape 2 : planifier les phases du plan douleur

Après un état des lieux et une analyse des pratiques d’analgésie, le VRD propose des objectifs cohérents avec la stratégie de développement de la clinique. Il définit un cahier des charges (tâches à réaliser et leur coût) et établit un calendrier (dates de début et de fin de réalisation). Les objectifs, fixés en accord avec l’ASVRD et les équipes, sont alors déclinés en une procédure que chacun doit respecter.

Par exemple, le VRD peut proposer de développer les techniques d’évaluation de la douleur arthrosique : une période de 30 jours est alors fixée pour choisir la grille d’Helsinki modifiée ou la webapplication Dolodog®, les personnaliser avec le logo de la clinique et les expliquer à l’ensemble de l’équipe soignante. Ensuite, une période de 60 jours est choisie pour tester leur faisabilité et leur acceptabilité par les propriétaires. Au terme de cette durée de 3 mois, un bilan est effectué tenant compte des résultats obtenus et des difficultés rencontrées. L’impact sur la qualité du suivi (satisfaction des propriétaires, nombre de consultations supplémentaires) est mesuré.

Développer

Il ne s’agit pas de faire fonctionner en l’améliorant ce qui existe déjà, mais d’appliquer les nouvelles recommandations qui ont été planifiées et mises en procédures, dont, par exemple, l’analgésie raisonnée et protectrice et la pratique de l’évaluation (méthodologie Tilt, webapplication Dolodog®, collier connecté et accélérométrie(6)).

Contrôler les progrès obtenus

Il s’agit de vérifier au terme des 6 mois d’expérimentation, puis semestriellement si les procédures mises en place ont été comprises et appliquées, et de contrôler la réelle utilisation des nouveaux outils d’évaluation (grilles) et des techniques inédites (anesthésie locorégionale, perfusion à débit constant d’analgésiques, injection intra-articulaire de plasma riche en plaquettes et d’acide hyaluronique).

Un questionnaire à destination de la clientèle permet d’évaluer la réalité des informations reçues et la qualité de la prise en charge de la douleur.

Un questionnaire à destination des ASV permet de vérifier la bonne compréhension des procédures, mais aussi le niveau de réactivité des vétérinaires interpellés sur la présence d’un animal douloureux.

Ajuster

La dernière étape de l’audit a pour objectifs l’ajustement, puis la nouvelle planification. Il s’agit d’ajuster les écarts, de rechercher les points d’amélioration, de prévoir un nouveau projet à réaliser et de commencer ainsi un nouveau cycle.

RÔLES DE L’AUXILIAIRE SPÉCIALISÉ VÉTÉRINAIRE RÉFÉRENT DOULEUR

L’ASVRD est un ou une assistante intéressé et motivé par le développement de la qualité des actes dans la clinique, et particulièrement des soins apportés aux animaux douloureux. Il ou elle doit faire montre d’une bonne capacité de communication avec ses collègues et avoir des facultés d’empathie auprès de la clientèle.

L’ASVRD est recruté sur ces critères prépondérants de motivation et de capacité de contact avec la clientèle. Il est tenu compte de sa volonté d’utiliser les nouvelles technologies et de progresser dans les méthodes de communication, dont l’alliance thérapeutique.

L’ASVRD travaille et développe ces nouvelles prérogatives sous la responsabilité continue du VRD.

1. Animation, formation et surveillance des procédures

L’ASVRD a pour mission la formation des autres ASV : elle s’assure de la bonne compréhension des outils d’évaluation et des procédures à appliquer en cas de souffrance de l’animal.

À cet effet, elle rédige, sous le contrôle du VRD, des référentiels, documents synthétiques à destination des autres ASV, visant à harmoniser les pratiques de soins antalgiques chez les animaux hospitalisés.

L’ASVRD est la responsable privilégiée des conditions d’hospitalisation. L’attention est portée sur le confort des animaux, la douceur des soins apportés et le temps nécessaire à un nursing efficace (photo 4). La prévention des douleurs induites par les soins thérapeutiques répétés est un objectif recherché et obtenu par des moyens simples : privilégier l’administration par voie intraveineuse ou sublinguale, réaliser une anesthésie locale, apporter des objets familiers, donner des phéromones, sortir régulièrement les animaux, etc.

2. Consultation douleur

Fortement sensibilisée à la souffrance animale, l’ASVRD est la partenaire de la consultation douleur au même titre que le praticien et le propriétaire. Interlocutrice privilégiée, elle assume le suivi téléphonique (notamment lors de prescription de coanalgésiques ou de psychotropes afin de signaler au VRD les signes de tolérance et d’efficacité décrits par le propriétaire), la responsabilité de la bonne observance, les prises de rendez-vous pour le suivi, les commandes spéciales de médicaments ou de dispositifs (par exemple des patchs de lidocaïne) destinés à améliorer la qualité de vie de l’animal.

3. Gestion du stock d’analgésiques

L’ASVRD connaît les stocks nécessaires d’analgésiques, ainsi que les règles contraignantes d’approvisionnement, de détention et de tenue du registre comptable applicables aux opioïdes, stupéfiants ou non. Un référentiel dédié précise les conditions de commande auprès des différents fournisseurs.

Elle est également en charge des commandes de médicaments dits “hospitaliers” ou à prescription restreinte (arrêté du 8 août 2012 modifiant l’arrêté du 29 octobre 2009) : bupivacaïne, midazolam, etc.

4. Enquêtes auprès de la clientèle

Les questionnaires d’évaluation des pratiques de la clinique vétérinaire contre la douleur (par exemple après une ovariectomie chez la chatte) destinés à la clientèle ont pour objectifs de :

- vérifier les informations reçues concernant la chirurgie, la prise en charge de la douleur et les moyens d’évaluation au domicile ;

- corréler l’évaluation de la douleur de l’animal par son propriétaire avec la réalité des délais de réalimentation et de reprise du comportement habituel ;

- corroborer ainsi la pertinence de son évaluation ;

- connaître l’appréciation globale du propriétaire sur les méthodes employées : « Quelle est votre appréciation de la prise en charge de la douleur dans votre clinique vétérinaire ? » ;

- interpréter les résultats et faire évoluer les pratiques (figure 5 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr).

L’ASVRD organise ces enquêtes et participe à la rédaction du questionnaire ; elle est associée à l’analyse des résultats et à l’élaboration des mesures correctrices.

5. Ateliers éducatifs douleur

L’ASVRD se joint au VRD pour organiser et animer des ateliers éducatifs à destination des clients. Des séances collectives d’information et de débat autour de la prise en charge de la douleur arthrosique sont proposées à la clientèle (photo 5). La volonté est de transmettre des connaissances sur la maladie arthrosique (« Pourquoi mon animal est-il douloureux ? »), l’évaluation de la qualité de vie (« Comment reconnaître les signes de souffrance ? »), et sur les traitements médicamenteux et la physiothérapie (« Comment soulager mon animal ? »). Les échanges d’expériences engagent le débat autour de l’intérêt du suivi thérapeutique et de la pertinence des nouvelles techniques antalgiques.

Ces ateliers éducatifs sont une déclinaison collective de l’alliance thérapeutique, développée dans le faire-savoir à destination du client et de la clientèle(5).

La définition dans nos cliniques de ce poste spécialisé a été profitable à plusieurs titres. L’équipe a gagné en efficacité, et le travail de notre ASVRD s’en est trouvé reconnu par les vétérinaires, ses collègues et la clientèle. Invitée à relater cette expérience au cours de séminaires, cette auxiliaire a utilisé les mots de satisfaction personnelle, d’épanouissement et de plus grande motivation professionnelle.

Conclusion

La compétence est très souvent considérée comme un élément individuel, attachée à la personnalité du spécialiste. Le savoir-faire opérationnel que nous proposons a pour finalité de partager cette compétence au sein de l’équipe soignante pour viser une qualification collective de la clinique vétérinaire dans la prise en charge de la douleur.

  • (1) Voir les numéros 300, 309, 318, 320, 346 du Point V étérinaire.

  • (2) Voir les numéros 352, 354, 355, 356 du Point V étérinaire.

  • (3) Voir les numéros 330 et 358 du Point V étérinaire.

  • (4) Voir l’article “La douleur, une histoire d’hypersensibilisation” du même auteur. Point Vét. 2015;356:44-55 (expert canin) et 58-69 (expert rural).

  • (5) Voir l’article “Le faire-savoir à destination du client” du même auteur, à paraître dans le prochain numéro du Point Vétérinaire.

  • (6) Voir l’article “Favoriser l’évaluation de la douleur par les praticiens vétérinaires en France : nos propositions” du même auteur. Point Vét. 2015;358:62-66 (expert canin) et 72-76 (expert rural).

  • (1) Voir l’article “La douleur, une histoire de neurones et de mécanismes électriques” du même auteur. Point Vét. 2015;352:48-54 (expert canin) et 50-56 (expert rural).

  • (2) Voir l’article “La douleur, une histoire de synapses et de mécanismes chimiques” du même auteur. Point Vét. 2015;354:64-73 (expert canin) et 54-63 (expert rural).

  • (3) Voir l’article “La douleur, une histoire de contrôles inhibiteurs” du même auteur. Point Vét. 2015;355:62-68 (expert canin) et 66-72 (expert rural).

  • (4) Voir l’article “La douleur, une histoire d’hypersensibilisation” du même auteur. Point Vét. 2015;356:44-55 (expert canin) et 58-69 (expert rural).

  • (5) Voir l’article "La douleur, une histoire de voies de communication" du même auteur. Point Vét. 2015;358:54-61 (expert canin) et 64-71 (expert rural).

  • (6) À paraître prochainement dans Le Point vétérinaire.

  • (1) Voir l’article “Le faire-savoir à destination du client” du même auteur, à paraître dans le prochain numéro du Point Vétérinaire.

  • RSS : really simple syndication. (1) https://scholar.google.fr.

  • (2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.

  • (3) https://fr.wikipedia.org/wiki/Agr%C3%A9gateur.

Références

1. Anses. Pharmacovigilance vétérinaire. Les principaux évènements 2013 en matière d’effets indésirables des médicaments vétérinaires et de surveillance du marché. Rapport annuel. Octobre 2014. https://www.anses.fr/fr/system/files/ANMV-Ra-Pharmacovigilance2013.pdf 2. Cambournac M. Échographie Fast abdominale et thoracique. Prat. Vét. 2015;50:392-395. 3. Charon R. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust. J. Am. Med. Assoc. 2001;286:1897-1902. 4. Charon R. The art of medicine: narrative evidence based medicine. Lancet. 2008:296-297. 5. Poitte T. Physiopathologie de la douleur viscérale. Point Vét. 2010;310:2-7.6. Poitte T. Favoriser l’évaluation de la douleur par les praticiens vétérinaires en France : nos propositions. Point Vét. 2015;358:2-6. 7. Vandeweerd JM. Evidence based medicine, la médecine factuelle. Point Vét. 2009;294:35-38.8. Vandeweerd JM. Optimiser une prise de décision fondée sur la preuve scientifique. Point Vét. 2009;298:37-40.

CONFLIT D’INTÉRÊTS

Aucun.

ENCADRÉ 1
Plan douleur

Cet article s’inscrit dans une série d’autres présentant la mise en place d’un plan douleur dans votre clinique.

Savoir-faire scientifique : amélioration de la prise en charge de toutes les douleurs

1. La douleur, une histoire de neurones et de mécanismes électriques(1).

2. La douleur, une histoire de synapses et de mécanismes chimiques(2).

3. La douleur, une histoire de contrôles inhibiteurs(3).

4. La douleur, une histoire d’hypersensibilisation(4).

5. La douleur, une histoire de voies de communication(5).

Savoir-faire opérationnel : organisation interne

→ Référents douleur, bonnes pratiques cliniques, veille scientifique, etc.

Savoir-faire relationnel et faire savoir

Plan d’actions à destination du client et de la clientèle grâce à l’alliance thérapeutique (réussite du suivi médical)(6).

Points forts

→ Le savoir-faire opérationnel du plan douleur repose sur la nomination de deux postes à responsabilités : le vétérinaire référent douleur (VRD) et l’auxiliaire spécialisé vétérinaire référent douleur (ASVRD).

→ Le VRD est en charge de la formation interne continue en analgésie, rédige les procédures, anime la consultation douleur, assure la veille scientifique et évalue le plan d’actions.

→ L’ASVRD est responsable de la diffusion des procédures auprès des autres ASV, du bien-être des animaux hospitalisés, des commandes d’analgésiques et des enquêtes de satisfaction.

→ Le savoir-faire opérationnel a pour finalité de partager la compétence douleur pour donner à la clinique une image collective de qualification professionnelle.

ENCADRÉ 2
À qui s’adresse la consultation douleur ?

La consultation douleur s’adresse aux propriétaires de :

- chiens présentant des troubles locomoteurs chroniques en relation avec de l’arthrose ou consécutifs à un accident ;

- chats montrant des troubles du comportement (anxiété, dépression, agressivité), semblant paresseux, ne faisant plus leur toilette, fuyant la compagnie de leur propriétaire ou réagissant avec douleur si celui-ci cherche à les caresser ;

- chiens ou chats qui ont subi une ou plusieurs interventions chirurgicales, et montrant un trop grand délai de récupération ou des douleurs récurrentes ;

- chiens ou chats suivant une chimiothérapie ;

- chiens ou chats âgés et présentant plusieurs maladies potentiellement invalidantes : parodontites, dermites, troubles locomoteurs, infections urinaires, etc. ;

- chiens ou chats en fin de vie pour lesquels la préoccupation majeure des propriétaires est l’absence de souffrance.

ENCADRÉ 3
Objectifs de la consultation douleur

→ Réaliser un examen clinique complet, assorti d’analyses complémentaires si nécessaire, afin de rechercher avec précautions toute affection potentiellement douloureuse.

→ Apprendre au propriétaire à reconnaître et à évaluer les signes de douleur à partir de l’observation de troubles fonctionnels et de modifications comportementales spécifiques du chien ou du chat.

→ Choisir avec le propriétaire les moyens médicamenteux et les thérapeutiques complémentaires (physiothérapie, diététique, etc.) pour soulager durablement l’animal grâce à une nouvelle relation vétérinaire-client fondée sur l’alliance thérapeutique et développée dans la dernière partie de cette série d’articles(1).

ENCADRÉ 4
Quelques exemples de moteurs de recherche pour la veille sur internet

→ Google Scholar(1) est un moteur spécialisé dans la recherche de documents scientifiques et universitaires (articles, thèses, livres, rapports) qui ne sont habituellement pas visibles dans les résultats Google et qui proviennent de revues scientifiques ou encore de sociétés savantes.

→ La base de données Medline est particulièrement utile car elle regroupe depuis plus de 50 ans l’essentiel des publications dans le domaine biomédical et dans celui des sciences de la vie.

PubMed(2) est le moteur de recherche permettant la navigation dans Medline : les requêtes se font par recherche textuelle ou par le langage normalisé Mesh qui regroupe l’ensemble des mots clés descripteurs définissant les sujets traités par les articles.

Par exemple, la requête “Veterinary treatment cat osteoarthritis” affiche des articles récents sur le traitement de l’arthrose du chat par la physiothérapie, l’association méloxicam-glucosamine-chondroïtine, sur les résultats de l’utilisation du tramadol ou encore sur la fréquence des symptômes douloureux relevés par les propriétaires.

Le thésaurus Mesh associé aux opérateurs booléens (“AND”, “OR” et “NOT”) permet d’affiner la recherche en limitant les résultats au seul sujet concerné. Les filtres de recherche limitent l’accès à une période ou encore à une langue donnée.

PubMed propose un service d’alerte.

→ Les flux RSS informent les abonnés des mises à jour des sites et de leurs nouveaux contenus par la technologie Push. Les agrégateurs permettent de lire les flux sélectionnés(3).

→ Les alertes Google permettent de recevoir toutes les actualités concernant un sujet particulier, comme celui de la douleur. Par exemple, au sein de notre clinique, nous avons choisi de définir les alertes suivantes avec une fréquence hebdomadaire : “Pain veterinary”, “Journal of pain research”, et une alerte Google Scholar (“intitle”: douleur).

1. L’examen orthopédique classique est plus difficile à réaliser chez le chat que chez le chien. La palpation douce et progressive des articulations et des masses musculaires donne des renseignements utiles à confronter avec l’exploration des quatre domaines comportementaux : état général (dépression, anxiété, irritabilité), niveau d’activité, mobilité et aptitudes au saut, toilettage.

FIGURE 3
Déroulement de la consultation douleur

FIGURE 4
Audit : méthode PDCA

2. La palpation abdominale doit être progressive (afin d’éviter les contractions musculaires gênantes) et méthodique (exploration de tous les quadrants). Une douleur sévère localisée au quadrant supérieur droit est évocatrice de pancréatite.

3a et 3b. Le propriétaire est invité à prendre des photos ou de courtes séquences vidéo de son animal dans son environnement familier, à la maison ou en promenade : le partage de ces informations permet d’affiner l’évaluation de la douleur et d’objectiver les progrès thérapeutiques.

3a et 3b. Le propriétaire est invité à prendre des photos ou de courtes séquences vidéo de son animal dans son environnement familier, à la maison ou en promenade : le partage de ces informations permet d’affiner l’évaluation de la douleur et d’objectiver les progrès thérapeutiques.

4. L’ASV référent douleur est responsable du respect des bonnes conditions d’hospitalisation. Son attention est portée sur le confort des animaux, la douceur des soins apportés et le temps nécessaire à un nursing efficace.

5. Des séances collectives d’information et de débat autour de la prise en charge de la douleur arthrosique sont proposées à la clientèle.

TABLEAU 1
Rôles du vétérinaire et de l’ASV : savoir-faire “douleur” opérationnel à la clinique

TABLEAU 2
Médecine narrative et interprétation du récit

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