Le point Vétérinaire n° 358 du 01/09/2015
 

MALADIES INFECTIEUSES

Dossier

Tarek Bouzouraa*, Marine Hugonnard**


*Résident ECVIM-CA
**USC 1233,
Équipe de recherche sur la leptospirose
Campus vétérinaire de Lyon,
service de médecine interne
des animaux de compagnie,
1, av. Bourgelat, 69280 Marcy-L’Étoile

Suspecter la leptospirose de manière précoce est essentiel pour réaliser les examens complémentaires appropriés et initier un traitement adapté.

Résumé

Des formes aiguës, subaiguës et chroniques de leptospirose canine sont documentées. Les manifestations cliniques varient selon l’immunité de l’hôte et la diversité des organes touchés. L’atteinte rénale est actuellement plus fréquente que l’atteinte hépatique. Les formes pulmonaires nouvellement décrites sont de plus en plus fréquentes en Europe. Des vomissements, un abattement et une modification de la diurèse sont les symptômes d’appel les plus fréquents de la leptospirose canine tandis que l’ictère, les saignements extériorisés, et l’hypo- ou l’hyperthermie sont plus rares. Une anémie, une leucocytose, une azotémie et une élévation des enzymes hépatiques sont fréquentes. Une glucosurie sans hyperglycémie est un signe inconstant, mais caractéristique d’une tubulopathie. Une protéinurie rénale est également rapportée. Les signes échographiques lors d’infection leptospirosique sont non spécifiques. Des séquelles notamment hépatiques et rénales chez les survivants sont possibles.

Summary

Suspected leptospirosis in dogs

Acute, subacute and chronic forms of canine leptospirosis have been documented. The clinical manifestations of leptospirosis vary depending on host immunity and the diversity of affected organs. Renal disease is now more common than liver disease. The newly described pulmonary forms are becoming more frequent in Europe. Vomiting, lethargy and changes in urine output are the most common symptoms of canine leptospirosis while jaundice, external bleeding, and hypo- or hyperthermia infrequently observed. Anaemia, leukocytosis, azotaemia and elevated liver enzymes are common. Glucosuria without hyperglycaemia is an inconsistent finding, but characteristic of a tubulopathy. Renal proteinuria is also reported. Ultrasonographic findings are non-specific for leptospiral infection. The liver and kidneys may be subsequently affected in animals that survive.

Key words

Leptospirosis, dog, acute renal failure

La leptospirose canine est une maladie d’expression clinique polymorphe qui reste mortelle dans un tiers à la moitié des cas selon les études. La précocité de la suspicion clinique conditionne la mise en œuvre rapide d’examens spécifiques (sérologie, PCR [polymerase chain reaction]) et d’un traitement ciblé. Lors de confirmation diagnostique, la précocité de la suspicion est déterminante pour le pronostic et limite le risque zoonotique puisqu’elle permet la mise en place rapide de mesures prophylactiques adaptées. Être en mesure de suspecter la leptospirose est donc essentiel pour un diagnostic précoce et l’instauration d’un traitement antibiotique ciblé de principe, sans attendre les résultats du laboratoire (encadré 1).

Cet article synthétise les critères de suspicion clinique et biologique d’une leptospirose chez le chien (encadré 2).

1 Différentes formes de leptospirose canine

Comprendre qu’il n’existe pas une, mais plusieurs formes de leptospirose canine est essentiel. En effet, les modalités d’expression clinique de la maladie varient en fonction des défenses immunitaires de l’hôte (statut vaccinal en particulier), de la nature et de la virulence de la souche, ainsi que de l’importance de l’inoculum. Un chien à jour de ses vaccinations peut contracter une leptospirose puisque la protection vaccinale est spécifique du sérogroupe et que, actuellement, les vaccins canins protègent uniquement contre deux, trois ou quatre sérogroupes (Canicola, Ictero­haemorrhagiae +/- Australis et Grippotyphosa).

Le mode d’évolution de la maladie peut être suraigu (forme foudroyante), aigu, subaigu ou chronique. Les infections subcliniques semblent également fréquentes. Les formes aiguës sont les mieux connues. Les formes chroniques peuvent constituer les séquelles d’une infection aiguë, mais aussi correspondre à un mode d’évolution particulier. Les données les concernant sont toutefois très parcimonieuses.

Formes aiguës

Les formes aiguës sont généralement scindées de façon simplificatrice en deux grands types : rénal et hépatique, auxquels il convient désormais d’ajouter la forme pulmonaire, objet de descriptions récentes, notamment en Allemagne et en Suisse [11, 12, 16]. Les trois formes peuvent coexister. Une étude américaine récente rapporte une atteinte rénale isolée dans 51 % des cas, hépatique isolée dans 14 % des cas et combinée hépatique et rénale dans 33 % des cas [18]. Une étude prospective française recense une atteinte rénale isolée dans 69 % des cas, hépatique isolée dans 6 % des cas et combinée hépatique et rénale dans 25 % des cas. Des signes respiratoires étaient présents dans 44 % des cas, toujours associés à une insuffisance rénale aiguë [10].

Au bilan, les études cliniques récentes, quel que soit le pays à l’exception de l’Allemagne, indiquent un net recul de la forme hépatique au profit de la forme rénale [6]. L’émergence de la présentation pulmonaire est essentiellement décrite en Europe, particulièrement en Allemagne et en Suisse [12, 16]. D’autres États européens sont potentiellement concernés par l’émergence des formes pulmonaires canines, mais l’absence de publications autres qu’allemandes et suisses sur le sujet nuit à la vision globale du phénomène en Europe.

Historiquement, le sérovar Icterohaemorrhagiae était prioritairement suspecté dans les formes hépatiques et le sérovar Canicola dans les formes rénales. Cette vision est désormais dépassée, dans la mesure où l’éventail des formes cliniques est plus diversifié que ne le laisse supposer cette présentation binaire, et où d’autres sérogroupes infectants qu’Icterohaemorrhagiae et Canicola sont incriminés. En particulier, Australis et Grippotyphosa semblent émerger en France avec des séroprévalences respectives chez le chien de 22 % et 7 % dans une étude récente [15]. Dans l’état actuel des connaissances, aucune expression clinique particulière n’apparaît pour un sérogroupe donné au travers des différentes études.

FORME RÉNALE

La forme rénale se traduit par une insuffisance rénale aiguë (IRA) accompagnée de signes généraux, digestifs et urinaires. Les lésions rénales usuelles sont caractéristiques d’une néphrite tubulo-interstitielle. Le fait que la leptospirose puisse occasionner des glomérulopathies est sujet à controverse, mais cela est de plus en plus suspecté [17, 18]. L’IRA concomitante de la leptospirose est souvent polyurique dans un premier temps et peut évoluer vers une oligo-anurie (photo 1). Les vomissements secondaires à une IRA dominent en général le tableau clinique. Une glucosurie sans hyperglycémie, signe d’appel d’une tubulopathie, est parfois présente. Elle constitue alors un important signe d’appel d’une leptospirose. Des cas de polyuro-polydipsie (PUPD) sans azotémie associée ont également été décrits, qui seraient dus à un diabète insipide néphrogénique induit par les leptospires [17].

FORME HÉPATIQUE

La forme hépatique typique s’exprime par un ictère et une gastro-entérite hémorragique. Elle s’explique par le tropisme des leptospires pour le foie. L’atteinte hépatique peut aller d’une élévation discrète des enzymes hépatiques, avec ou sans élévation de la bilirubinémie, à une insuffisance hépatique sévère accompagnée de signes d’encéphalose.

FORME RESPIRATOIRE

Jusqu’à il y a quelques années, la forme respiratoire était rare chez le chien (aucun cas publié antérieur à 2010), indépendamment de l’amélioration de la reconnaissance diagnostique, alors qu’elle constitue une dominante de l’expression clinique chez l’homme, pour lequel elle est de pronostic sombre (mortalité de plus de 50 %). Dans une étude publiée en 2010, 31 chiens sur 50 atteints de leptospirose étaient dyspnéiques et 35 présentaient des anomalies radiographiques pulmonaires, sévères pour 16 d’entre eux [12]. La gravité de la dyspnée était corrélée au pronostic.

Cette forme de leptospirose canine se manifeste par une détresse respiratoire aiguë et des hémorragies pulmonaires massives [11, 12]. L’examen histologique montre des hémorragies alvéolaires sans lésions vasculaires identifiables [11]. La pathogénie de ces lésions reste incomprise (effet direct des leptospires, dont la présence tissulaire est néanmoins inconstante, toxine bactérienne ou encore phénomène immunopathologique induit par la bactérie). Des troubles additionnels de l’hémostase primaire (thrombopénie, thrombopathie) et secondaire (hypo- et hypercoagulabilité) associés à la leptospirose, ainsi que des facteurs hémodynamiques (hypervolémie, hypertension) contribuent éventuellement à intensifier ces manifestations respiratoires. Une étude clinique à l’université de Berne a montré une forte prévalence d’hémorragies pulmonaires (plus de 80 %), une évolution clinique très rapide et une mortalité élevée chez les chiens atteints [16].

AUTRES SYMPTÔMES

Des saignements (hématurie, épistaxis, hémoptysie, hématémèse, méléna, pétéchies) peuvent être observés dans les trois formes. Ils sont fréquemment associés à une thrombopénie, avec ou sans coagulation intravasculaire disséminée. Des troubles de la coagulation sont objectivés dans 6 à 50 % des cas [17].

L’hyperthermie est un signe inconstant et concerne moins d’un tiers des cas. Dans l’étude prospective française, une hypothermie (souvent associée à une IRA) a été notée dans 32 % des cas [10].

Les manifestations nerveuses et oculaires ne sont qu’exceptionnellement identifiées dans les séries de cas publiées, même si elles sont systématiquement mentionnées dans les articles de synthèse.

L’analyse de la fréquence relative de différents signes cliniques dans des séries de cas (toutes formes confondues) révèle que des vomissements sont présents dans 50 à 80 % des cas, une diarrhée dans environ un tiers des cas, une PUPD dans 30 à 50 % des cas, une oligo-anurie dans 5 à 50 % des cas, un ictère dans 10 à 45 % des cas et des saignements dans moins de 25 % des cas [2, 3, 6, 8, 10, 18].

Formes chroniques

SECONDAIRES À UN ÉPISODE AIGU

Les animaux qui survivent à une leptospirose aiguë peuvent déclencher une hépatite chronique ou demeurer insuffisants rénaux chroniques [9]. Il s’agirait dans ce cas plutôt de séquelles d’un épisode aigu que du passage à une infection chronique, même si les données manquent sur le sujet.

Les séquelles respiratoires éventuelles pour les chiens qui survivent à une forme pulmonaire n’ont pas été étudiées. L’existence de formes pulmonaires chroniques n’a pas encore été envisagée chez le chien.

ÉVOLUTION D’EMBLÉE CHRONIQUE

L’existence de formes d’emblée chroniques de leptospirose suscite de nombreux questionnements. Une seule étude décrit une série de 16 cas d’hépatite chronique dans une colonie de beagles, vraisemblablement imputables à la leptospirose [1]. La présence de leptospires dans le foie de ces chiens, tous malades et porteurs de lésions d’hépatite chronique, a été établie pour 11 d’entre eux. Pour convaincante qu’elle soit, cette étude reste isolée. Un autre essai n’a pas identifié d’ADN de leptospires dans 98 foies de chiens atteints d’une hépatite chronique [4]. Face à un diagnostic d’hépatite chronique et au vu des connaissances actuelles, il ne semble pas pertinent de faire une recherche spécifique de leptospirose.

La question de l’existence de maladies rénales chroniques imputables à la leptospirose reste, quant à elle, entière. En l’état actuel des connaissances, la recherche d’une leptospirose devant un diagnostic de maladie rénale chronique n’est pas recommandée. Toute la difficulté pour le praticien réside parfois dans la distinction entre une insuffisance rénale aiguë et une poussée aiguë de maladie rénale chronique. Dans certains cas, les chiens pourraient survivre à un épisode de néphrite tubulo-interstitielle aiguë qui n’aurait pas été diagnostiqué et développer des lésions rénales chroniques évolutives s’exprimant à terme par un tableau d’insuffisance rénale chronique. Il paraîtrait logique d’imaginer que, de la même façon, une hépatite aiguë subclinique induite par des leptospires puisse évoluer vers une hépatite chronique cliniquement exprimée, mais ce schéma pathogénique n’a jamais été confirmé, en pathologie spontanée comme expérimentale.

2 Critères épidémiologiques de suspicion

Une saisonnalité de la maladie est fréquemment observée, avec une incidence plus élevée du printemps à l’automne en climat tempéré [8, 19]. Les conditions de température et de pluviosité sont les principaux critères déterminants des pics d’incidence, les cas étant plus nombreux après de fortes pluies.

Le fait qu’un chien ne soit pas vacciné contre la leptospirose peut renforcer une suspicion clinique de la maladie. En revanche, la vaccination ne doit pas être considérée comme un critère en défaveur de la maladie. En effet, la protection vaccinale est spécifique du sérogroupe : par exemple, un chien qui a reçu un vaccin trivalent est protégé seulement contre les sérovars de ces trois sérogroupes.

Le profil épidémiologique des chiens atteints d’une leptospirose diffère selon les études. La prédisposition des mâles est presque toujours mentionnée [3, 9, 19]. Certaines études rapportent une prédisposition des chiens de grande race [8, 9]. Cette prédisposition pourrait s’expliquer par le mode de vie de cette catégorie d’animaux, supposés vivre davantage en extérieur que ceux de petite race. Une étude indique une augmentation récente de la prévalence de la maladie chez les chiens de petite race aux États-Unis [13]. Cela pourrait être dû à un relâchement de la protection vaccinale chez les chiens de petite race en raison d’un risque de contamination perçu, peut-être à tort, comme plus faible.

Des baignades et l’abreuvement dans des eaux stagnantes sont incriminés comme des facteurs de risque [7]. Le contact possible avec des rats sauvages est un facteur de risque additionnel.

3 Examens complémentaires d’orientation

Anomalies biologiques

Les fréquences relatives des anomalies biochimiques relevées dans différentes séries de cas, sans distinction d’organe préférentiellement atteint, sont :

– une élévation des phosphatases alcalines (PAL) dans 50 à 80 % des cas ;

– une hausse des alanine aminotransférases (Alat) dans 30 à 75 % des cas ;

– une augmentation de la créatinine dans 55 à 95 % des cas.

De plus, les analyses hématologiques montrent qu’une anémie et une thrombopénie sont présentes dans un tiers à 50 % des cas et qu’une leucocytose neutrophilique est relevée dans 30 à 80 % des cas (toutes formes confondues) [3, 6, 8, 10, 18]. L’anémie est généralement la conséquence d’hémorragies, plutôt que d’une hémolyse.

Une glucosurie est rapportée de manière très variable (5 à 65 % des cas). Comme elle n’est pas systématiquement recherchée, la fréquence de cette anomalie est probablement sous-estimée. Récemment, une protéinurie a été rapportée dans 66 % des cas, parfois associée à des rapports protéines/créatinine urinaires (RPCU) supérieurs à 2, ce qui suggère une glomérulopathie [18].

Anomalies radiographiques pulmonaires

Lors de saignements pulmonaires associés ou non à des signes cliniques, une opacification réticulo-nodulaire diffuse est classiquement observée. Elle intéresse préférentiellement les lobes caudaux de façon bilatérale (photo 2) [12].

Anomalies échographiques

Les anomalies échographiques associées de façon fréquente, mais non spécifique à la leptospirose sont une hyperéchogénicité des corticales rénales, une néphromégalie et une pyélectasie (photo 3). La présence d’un anneau médullaire (liséré hyperéchogène de la médulla parallèle à la jonction cortico-médullaire) a été initialement rapportée comme une anomalie échographique rénale spécifique de la leptospirose, retrouvée chez 6 chiens sur 20 dans une étude [5]. Toutefois, des travaux ultérieurs ont démenti le caractère spécifique de cette lésion [14].

Conclusion

La variabilité des manifestations cliniques et biologiques de la leptospirose fait qu’il est souvent difficile de l’exclure formellement du diagnostic différentiel lors d’un syndrome fébrile ou d’une atteinte rénale ou hépatique aiguë. Toutefois, la prise en compte globale du contexte épidémiologique, des signes cliniques et biologiques, et parfois de l’imagerie médicale aide à positionner la leptospirose dans la liste des hypothèses diagnostiques hiérarchisées. La suspicion de leptospirose se renforce ou, au contraire, s’amoindrit au fur et à mesure que les autres hypothèses retenues sont explorées et gagnent ou perdent en pertinence et en probabilité. Une suspicion clinique modérée à forte de leptospirose implique de réaliser des prélèvements pour qu’ils fassent l’objet immédiat d’analyses spécifiques (sérologie, PCR), afin d’apporter une éventuelle confirmation diagnostique. Une suspicion clinique faible peut amener à réaliser des prélèvements conservatoires qui sont envoyés pour analyses si les autres hypothèses jugées plus probables initialement sont finalement écartées. Une suspicion clinique modérée à forte nécessite la mise en œuvre immédiate d’une antibiothérapie spécifique et de mesures prophylactiques destinées à limiter le risque zoonotique. Plus la maladie est suspectée précocement, donc traitée tôt, meilleur est le pronostic.

Références

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Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Traitement spécifique de la leptospirose

→ Chez le chien, le traitement recommandé est l’administration de doxycycline à 5 mg/kg deux fois par jour, per os, pendant 15 jours, dès la suspicion clinique, sans attendre les résultats de la sérologie et/ou de la PCR (polymerase chain reaction).

→ En cas de vomissements ne permettant pas l’utilisation de doxycycline par voie orale, le traitement de choix est une β-lactamine par voie intraveineuse (IV) (par exemple, amoxicilline à 22 mg/kg, IV, trois fois par jour), avec un relais oral de doxycycline pour une période de 15 jours après la rémission des signes digestifs.

D’après [17].

ENCADRÉ 2
Situations devant conduire à rechercher une leptospirose canine

→Situations cliniques où la leptospirose doit figurer parmi les principales hypothèses diagnostiques :

– une insuffisance rénale aiguë ;

– une isosthénurie (densité urinaire de 1,008 à 1,015) associée à une glucosurie sans hyperglycémie ;

– une hépatite aiguë +/- ictère (en dehors d’un contexte d’exposition à un toxique) ;

– un syndrome de détresse respiratoire aiguë (hémoptysie occasionnelle) associé à une opacification pulmonaire focale ou généralisée réticulo-nodulaire ou alvéolaire, hors d’un contexte d’intoxication aux anticoagulants ;

– une concomitance de plusieurs de ces situations.

→ Situations cliniques où la leptospirose doit figurer, entre autres hypothèses, dans le diagnostic différentiel :

– une gastro-entérite aiguë hémorragique non due à une parvovirose ;

– un syndrome fébrile aigu ;

– des saignements extériorisés ;

– une uvéite, des saignements rétiniens.

→ Critères paracliniques susceptibles de renforcer une suspicion clinique :

– des anomalies de la numération sanguine (anémie, thrombopénie, leucocytose) ;

– un sédiment urinaire actif (pyurie, hématurie, protéinurie).

1. Une dialyse est indiquée lors d’une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique.

2. Radiographie thoracique d’un chien présentant une forme pulmonaire d’infection leptospirosique. Une opacification pulmonaire réticulo-nodulaire interstitielle marquée à alvéolaire est observée, qui intéresse préférentiel­lement les lobes caudaux.

3. Image échographique du rein d’un chien atteint de leptospirose présentant une hyperécho­génicité très marquée de la corticale rénale, avec conservation de la délimitation cortico-médullaire.

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