Le point Vétérinaire n° 357 du 01/07/2015
 

EN 10 ÉTAPES

Guillaume Payen

CHV Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil

L’exploration des fonctions lacrymales permet de juger de la quantité et de la qualité des larmes, et d’explorer les voies de drainage lacrymo-nasales.

La présence de sécrétions aqueuses ou séreuses correspond à un épiphora, c’est-à-dire à un débordement des larmes au-dessus du bord de la paupière et à un écoulement de celles-ci le long des ailes du nez.

Cette présentation clinique peut être révélatrice d’affections très diverses. Une démarche sémiologique rigoureuse est donc nécessaire.

EXPLORATION DU SYSTEME DE SECRETION LACRYMALE

L’exploration objective des fonctions lacrymales permet de juger de la quantité et de la qualité des larmes, et d’étudier les voies de drainage lacrymo-nasales.

1. Épreuves quantitatives

Le test de Schirmer explore la quantité de larmes, en mesurant la sécrétion lacrymale aqueuse réflexe et basale. Il est préférable de ne pas toucher l’extrémité absorbante de la bandelette : ainsi, les sécrétions sébacées de la peau du clinicien n’interfèrent pas avec l’absorption des larmes et la bandelette tient mieux en place dans le cul-de-sac conjonctival. L’extrémité de la bandelette est alors placée non pliée dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, au milieu de la paupière inférieure, entre la conjonctive palpébrale et la face externe de la membrane nictitante. La valeur mesurée alors au bout de 1 minute tient compte de la production aqueuse basale et réflexe, la bandelette étant placée sans anesthésie préalable.

Avec les tests commercialisés en France, les valeurs de référence sont les suivantes :

– 15 à 25 mm/min pour le chien ;

– 11 +/- 4 mm/min pour le chat.

La valeur se mesure au-delà de la première graduation, chaque graduation correspondant à 5 mm.

Au-dessous de 10 à 12 mm/min chez le chien, la valeur est insuffisante et il peut s’agir d’un syndrome œil sec. Au-dessus de 25 mm/min, un excès de larmes est conclu. Il peut être dû à une accumulation par défaut d’écoulement ou à un excès de sécrétion. Si, en recommençant le test une seconde fois, une valeur supérieure à 25 mm/min est encore obtenue, le diagnostic est en faveur d’une sécrétion lacrymale exagérée due à une affection de la surface oculaire. Chez les animaux qui présentent un épiphora par obstruction des voies lacrymales, le test est souvent compris entre 18 et 25 mm/min. En recommençant l’épreuve aussitôt après, il est fréquent que le test se “normalise” car l’accumulation des larmes n’a pas eu le temps de se reconstituer. Cette seconde épreuve atteste de la production normale des larmes. La réalisation de deux tests de Schirmer est donc un moyen de contribuer au diagnostic différentiel des épiphoras, entre un défaut de drainage et une hypersécrétion secondaire à une affection de la surface oculaire.

Le test au rouge phénol est une autre façon d’apprécier la quantité de larmes produites. La valeur moyenne d’absorption pour ce test est de 34 mm en 15 secondes chez le chien. Les deux avantages de cette méthode par rapport au test de Schirmer sont l’obtention d’un résultat rapide et l’évaluation de la production de larmes chez des espèces ne permettant pas d’utiliser le test de Schirmer. Le test de Schirmer II, effectué 5 minutes après instillation d’un anesthésique local, supprime la composante réflexe de la sécrétion lacrymale. Chez le chien, ses valeurs sont de 10 à 12 mm/min. La différence avec le test de Schirmer I devient très sensible lors d’hypersécrétion puisque la sécrétion réflexe est supprimée. Toutefois, il arrive fréquemment que l’interprétation du test de Schirmer II ne soit pas évidente.

2. Épreuves qualitatives

Test au rose Bengale

Le rose Bengale peut être utilisé dans le diagnostic des affections du film lacrymal précornéen : la kérato-conjonctivite sèche et l’anomalie de la phase muqueuse. En effet, les composants du film lacrymal tels que la mucine semblent bloquer l’absorption du rose Bengale par l’épithélium cornéen. Un test positif indique donc une instabilité du film lacrymal consécutive, soit à un déficit de la phase muqueuse, soit à une insuffisance globale de la phase aqueuse. Le rose Bengale est instillé sur la cornée en solution à 0,5 ou 1 %, puis la cornée est examinée en éclairage diffus après rinçage. Sa fixation est donc plus sensible pour les altérations épithéliales mineures secondaires à un déficit lacrymal (qualitatif ou quantitatif) que le test à la fluorescéine.

Temps de rupture du film lacrymal (break up time)

Le temps de rupture du film lacrymal a pour objectif de détecter des anomalies qualitatives du film lacrymal précornéen et, en particulier, celles de la phase muqueuse. Une goutte de fluorescéine est instillée sur la cornée, puis les paupières sont fermées manuellement afin d’étaler la fluorescéine sur l’ensemble de la surface cornéenne et du film lacrymal. Ensuite, les paupières sont maintenues ouvertes jusqu’à ce que le film lacrymal, matérialisé par la fluorescéine, commence à se craqueler, marquant ainsi le temps de rupture du film lacrymal. L’utilisation du filtre bleu de cobalt du biomicroscope ou de l’ophtalmoscope direct facilite l’interprétation de la procédure. Chez le chien, le temps moyen avant le début de craquellement est de 20 +/- 5 secondes.

3. Exploration des voies de drainage lacrymo-nasales

Test de perméabilité à la fluorescéine

Une goutte de fluorescéine est instillée sur la cornée de l’œil concerné (il convient d’attendre un délai d’au moins 5 minutes entre les deux yeux). Elle se mêle aux larmes et s’écoule par les voies lacrymales. La fluorescéine ressort alors par l’égout nasal et colore la truffe en vert après un passage de durée variable dans les voies lacrymales : de quelques secondes chez les jeunes animaux jusqu’à 3 minutes chez les chiens âgés. Concernant la perméabilité des voies lacrymales, la valeur prédictive positive de ce test est de 100 % ; à l’inverse, la valeur prédictive négative est médiocre. Chez les races brachycéphales, notamment, les larmes peuvent être drainées caudalement dans le nasopharynx ou, pour de nombreuses autres races, transiter majoritairement par un orifice buccal situé près de la canine supérieure. Pour interpréter ce test, il est préférable de se placer dans l’obscurité et de braquer une lumière filtrée par du bleu de cobalt vers les narines et la cavité buccale. Lorsque le test est négatif, il est nécessaire d’envisager un cathétérisme des voies de drainage lacrymo-nasales [3].

Cathétérisme des voies de drainage lacrymo-nasales

Un cathétérisme normograde est fréquemment nécessaire pour confirmer la perméabilité des voies de drainage lacrymo-nasales (photo 1). Pour cela, une canule lacrymo-nasale montée sur une seringue de 1 ou 2 ml contenant du sérum physiologique est nécessaire. Une goutte d’anesthésique local est alors instillée sur la cornée de l’œil concerné. Le point lacrymal et le canalicule supérieurs sont cathétérisés et un faible volume de sérum physiologique est injecté, tandis que le point opposé est observé. Lorsque le liquide sort par le point lacrymal inférieur, ce dernier est délicatement occlus par pression digitée. L’injection est alors poursuivie : si les voies lacrymales sont perméables, l’injection produit l’émergence de liquide en regard de la narine ipsilatérale ou provoque une déglutition lorsque le liquide passe dans le pharynx [3].

Dacryocystorhinographie

Avec la dacryocystorhinographie, l’ensemble des voies de drainage lacrymo-nasales peuvent être visualisées par radiographie avec utilisation d’un produit de contraste (photo 2). L’examen est pratiqué sous anesthésie générale. Les conduits lacrymo-nasaux sont d’abord flushés à l’aide de sérum physiologique afin d’évacuer d’éventuels débris et d’évaluer la perméabilité du système. Le point lacrymal supérieur est alors cathétérisé et un produit de contraste radio-opaque iodé injecté jusqu’à ce qu’il émerge au niveau du point lacrymal inférieur et des narines. Chez le chat, le chien et le lapin, 0,5 à 1 ml de produit de contraste est nécessaire. Des clichés radiographiques sous incidences latérale, dorso-ventrale et oblique sont alors réalisés.

La dacryocystorhinographie permet de dessiner les contours des voies lacrymo-nasales, révélant ainsi la localisation exacte des blocages le long de ces voies. Cet examen permet également, dans certains cas, de délimiter des tumeurs maxillaires ou des cavités nasales. Toutefois, les techniques d’imagerie avancées, comme l’examen tomodensitométrique et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), peuvent désormais être utilisées lorsque l’examen laisse suspecter des tumeurs maxillaires ou des cavités nasales [1].

ÉPIPHORAS

L’épiphora est le débordement anormal des larmes au-dessus du cul-de-sac conjonctival inférieur. Le système lacrymal est composé de deux parties : l’une est sécrétrice et l’autre évacuatrice. L’épiphora peut ainsi être la conséquence de deux causes essentielles : un excès de production de larmes aboutissant à une insuffisance relative d’écoulement et un défaut d’évacuation des larmes par les voies de drainage lacrymo-nasales (tableau) [2].

1. Excès de sécrétion (larmoiement vrai)

Lors d’un excès de sécrétion, les animaux présentent des signes de gêne ou de douleur oculaires, accompagnées d’une hyperémie conjonctivale. Deux tests de Schirmer consécutifs élevés en moins de 1 minute tendent à confirmer le larmoiement vrai (l’extrémité de la bandelette du test est alors saturée avant 1 minute). Les autres tests de perméabilité des voies lacrymo-nasales (test à la fluorescéine notamment) confirment la perméabilité, ainsi que la fonctionnalité du système de drainage. La cause de ce larmoiement vrai doit alors être identifiée par un examen attentif des annexes et de la cornée.

Larmoiement vrai associé à une cause mécanique

Lorsque le larmoiement est secondaire à une irritation chronique d’origine mécanique de la cornée, il est possible de distinguer différentes causes (photo 3) :

– un trichiasis qui correspond à une anomalie des cils présentant une bonne implantation, mais une mauvaise orientation, ou qui sont en excès (accompagne souvent les entropions) ;

– un distichiasis qui est une mauvaise implantation des cils qui émergent des glandes tarsales ;

– des cils ectopiques qui apparaissent sur la face conjonctivale de la paupière ;

– un entropion, notamment chez le chow-chow et le sharpei ;

– d’autres atteintes palpébrales, inflammatoires ou tumorales.

Le traitement est alors chirurgical.

Larmoiement vrai avec inflammation sans cause mécanique

Les conjonctivites, les ulcères de cornée, les kératites aiguës provoquent une augmentation significative de la sécrétion lacrymale, donc un larmoiement associé, en général, à un blépharospasme (photos 4 et 5).

2. Défaut d’écoulement

Le défaut d’écoulement entraîne une accumulation des larmes dans la rigole lacrymale. La mise en place de la bandelette de Schirmer est suivie d’une imbibition très rapide du papier filtre due à l’absorption des larmes accumulées dans la rigole. L’épreuve est donc aussitôt recommencée après cette première lecture à 1 minute (où le test avoisine les 20 à 25 mm/min). Le test est alors normalisé, ce qui atteste d’une production normale des larmes. L’examen ophtalmologique ne révèle pas de signes d’inflammation. Le test de perméabilité des voies lacrymales par instillation de fluorescéine est négatif après 5 minutes. Enfin, le cathétérisme des voies lacrymales confirme l’absence de drainage possible.

Malpositions palpébrales

Pour que les larmes s’écoulent, le point lacrymal inférieur doit être en contact avec le globe oculaire et le film lacrymal. Si la paupière est éversée ou inversée, les larmes n’atteignent pas le point lacrymal et s’écoulent vers la partie la plus basse (chez le cocker, par exemple). Si la paupière est enroulée vers l’intérieur par un discret entropion nasal (non irritant au demeurant pour la cornée), les larmes n’atteignent pas le point lacrymal comprimé (caniche, par exemple).

→ L’éversion palpébrale (ou ectropion), liée à la race et à l’âge, engendre un écoulement de larmes par la partie la plus basse des paupières (photo 6). Parfois, c’est le canthus externe qui permet l’écoulement des larmes, comme chez le chow-chow, race pour laquelle l’anomalie est la conséquence d’une laxité cutanée exagérée. Le diagnostic est assuré par l’instillation de fluorescéine : celle-ci souille les joues de l’animal et marque le point de passage des larmes.

Le traitement est chirurgical. Si l’ectropion est simple, il est corrigé par la technique de Kunt-Szymanowski. S’il est dû à une laxité ligamentaire, il convient d’effectuer une canthoplastie latérale afin de “remonter” le canthus externe (œil en diamant des molossoïdes en particulier).

→ L’enroulement palpébral au canthus interne (entropion interne) participe à la constitution des épiphoras qualifiés par certains d’idiopathiques (photos 7 à 10).

Les individus atteints par ce type d’épiphora ne présentent aucun signe de douleur oculaire ou d’irritation. Les valeurs du test de Schirmer sont normales ou modérément augmentées. En dépit du débordement des larmes au-dessus de la paupière supérieure, le test de perméabilité à la fluorescéine est souvent positif, et, lorsque ce n’est pas le cas, le système lacrymo-nasal peut être cathétérisé et flushé avec succès, confirmant ainsi la perméabilité des voies de drainage.

Le point lacrymal inférieur est déplacé par un discret entropion inférieur et nasal. Ce “masquage” du point lacrymal fait partie intégrante de ce syndrome dans de nombreuses races brachycéphales de chiens et de chats, ainsi que parmi des races miniatures comme le caniche, le bichon frisé, le bichon maltais et le yorkshire terrier.

Le point lacrymal est normal chez ces individus et le débordement dépend de multiples facteurs : un déplacement ventral du point lacrymal et une compression du canalicule par un entropion inférieur et médial. De plus, le ligament du canthus interne est souvent très serré et déplace le canthus interne ventralement. En revanche, la présence de trichiasis sur la caroncule interne et les paupières dans l’angle interne exacerbe le débordement par effet de mèche chez ces chiens.

Chez les races brachycéphales, la cause est parfois plus nette : un excès de pli de peau nasal est à l’origine d’un enroulement net vers l’intérieur de la paupière inférieure dans l’angle interne, masquant ainsi le point lacrymal inférieur. La plupart des chiens brachycéphales présentés en consultation pour un épiphora ont une robe blanche ou claire, tout du moins à la face. Les animaux aux robes plus foncées sont tout autant atteints que les autres, mais la coloration brune associée à l’épiphora chronique sur les ailes du nez n’est pas visible. Les conséquences de l’épiphora modéré sont avant tout esthétiques et très peu fonctionnelles. Néanmoins, chez les races brachycéphales avec un excès de pli de peau nasal, l’épiphora peut générer un intertrigo par macération des larmes dans le pli de peau de l’aile du nez.

Les traitements pour ce type d’épiphora sont variables. Tout d’abord, certains propriétaires se satisfont de l’explication avancée et acceptent de nettoyer le canthus interne deux fois par jour. Avec le temps, la coloration brune des ailes du nez apparaît normale et est acceptée par les propriétaires.

Les traitements de choix sont chirurgicaux : correction de l’entropion inférieur et interne par la méthode de Hotz-Celsus, technique de canthoplastie nasale. Chez les races brachycéphales, l’exérèse des plis de peau nasaux diminue significativement l’épiphora, mais, en général, la modification de faciès consécutive à l’intervention chirurgicale n’est pas bien acceptée par les propriétaires.

Absence ou obstruction du point lacrymal

L’imperforation ou l’atrésie des points lacrymaux est l’anomalie congénitale la plus fréquemment incriminée dans les défauts de drainage des voies lacrymales (photo 11). Elle peut atteindre le point lacrymal supérieur ou inférieur. Généralement, l’imperforation du point supérieur ne provoque aucune manifestation clinique, car la gravité rend le point lacrymal inférieur largement prédominant fonctionnellement.

La sténose du point lacrymal peut également constituer la séquelle d’une inflammation conjonctivale rencontrée lors de certaines maladies virales à tropisme épithélial, l’herpès­virose oculaire chez le chaton notamment.

Atteinte des canalicules

Les canalicules lacrymaux peuvent être manquants de façon congénitale et ce phénomène est parfois associé à l’absence de point lacrymal. Il arrive aussi que les canalicules soient mal placés. Comme pour la sténose du point lacrymal, celle du canalicule lacrymal inférieur peut constituer une séquelle à la suite d’une inflammation conjonctivale rencontrée lors d’herpèsvirose oculaire chez le chaton. Les plaies de lacération de la paupière inférieure ainsi que les fractures de l’os lacrymal peuvent sectionner ou comprimer le canalicule inférieur. Quelle que soit la qualité de la cicatrisation, la perméabilité du canalicule est ensuite compromise. Le canalicule peut également être obstrué par des débris inflammatoires ou un corps étranger. Enfin, des cas d’anomalie kystique du canalicule ont été décrits.

Atteinte du sac lacrymal

La rétention de corps étrangers représente l’affection la plus fréquente de cette partie du système lacrymo-nasal. Elle se complique fréquemment d’une infection bactérienne chronique du sac appelée dacryocystite. Une déformation molle de l’angle interne est parfois présente.

Bien que l’épiphora représente une conséquence de cette affection, le tableau clinique est davantage dominé par un œ;il purulent chronique. Le pus envahit la gouttière lacrymale et le bord libre des paupières à partir du point lacrymal inférieur. Les chiens de chasse sont plus fréquemment atteints. Le diagnostic différentiel inclut le syndrome de kérato-conjonctivite sèche. Dans le cas de la dacryocystite, les surfaces oculaires ne présentent habituellement pas de signes d’inflammation ou de congestion.

Le lavage sous pression par le point supérieur peut suffire à expulser les sécrétions par le point lacrymal inférieur. Néanmoins, il est parfois nécessaire d’extraire le corps étranger chirurgicalement par ouverture du sac (dacryocystotomie) si celui-ci n’a pas été chassé par le lavage.

Atteinte du canal lacrymo-nasal

L’atteinte du canal lacrymo-nasal du système de drainage résulte souvent d’une inflammation de voisinage consécutive à une dacryocystite, avec présence ou non de débris et de particules plus ou moins volumineux dans le canal (photo 12). La partie intra-osseuse, située juste après le sac lacrymal et de diamètre réduit, est plus facilement bouchée. Une sténose partielle du canal en est la conséquence.

De plus, des tumeurs des cavités nasales ou du sinus maxillaire peuvent comprimer, voire envahir le canal. Avant que des signes cliniques plus nets d’une atteinte sinusale, des cavités nasales ou de l’orbite (par envahissement secondaire via le foramen lacrymo-nasal) ne se manifestent, l’épiphora peut constituer le seul signe clinique en début d’évolution de la maladie. En cas de suspicion d’une telle affection, la dacryocystorhinographie et, davantage encore, le scanner et l’IRM sont des outils diagnostiques de choix [2].

Conclusion

Face à un épiphora chronique sans signes d’inflammation de douleur oculaire, il convient d’évoquer en premier lieu un défaut de drainage par les voies lacrymo-nasales. Dans de nombreuses races, ce type d’épiphora peut être qualifié d’idiopathique sans que les voies de drainage lacrymo-nasales ne soient obstruées. En revanche, lorsque l’épiphora est associé à un blépharospasme et à une rougeur oculaire, une cause à un larmoiement vrai doit être recherchée, comme des malpositions palpébrales ou des mauvaises implantations ciliaires chez le jeune, un ulcère cornéen, voire une conjonctivite, chez le chat. Enfin, les obstructions idiopathiques des voies de drainage lacrymo-nasales par des “saletés” sont peu observées et expliquent rarement un épiphora acquis chez un animal adulte.

Références

  • 1. Déan E. Conduite diagnostique devant un épiphora. Point Vét. 2003;234:40-43.
  • 2. Featherstone HJ, Heinrich CL. Ophthalmic examination and diagnostics. In: Veterinary Ophthalmology. Ed. Gelatt KN. 5th ed. John Wiley & Sons Inc., Ames, IA, USA. 2013;533-613.
  • 3. Maggs, D.J. Basic diagnostic techniques. In: Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. Eds. Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. 4th ed. Saunders, Elsevier, St Louis, MO. 2008: 81-106.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Face à un œil qui pleure, deux situations peuvent être envisagées : un excès de production de larmes secondaire à une affection douloureuse de la surface oculaire et un défaut de drainage lacrymo-nasal.

→ En cas de test de perméabilité à la fluorescéine négatif, il convient d’envisager un cathétérisme des voies lacrymales en raison d’un nombre important de “faux négatifs” à l’issue du test de perméabilité à la fluorescéine.

→ Les augmentations de la production de larmes concernent majoritairement des affections douloureuses de la surface oculaire : les kératites ulcératives et traumatiques par frottement, et les conjonctivites aiguës.

→ Les augmentations de la production de larmes secondaires à des affections douloureuses de la surface oculaire sont généralement associées à d’autres signes de douleur oculaire.

→ Les anomalies congénitales à l’origine d’un défaut de drainage lacrymo-nasal sont rares, et surtout représentées par une imperforation des points lacrymaux.

1. Cathétérisme lacrymal : le point lacrymal supérieur est cathétérise à l’aide d’une canule lacrymo-nasale (flèche bleue) et le point inférieur est visible à proximité du bord de la paupière inférieure (flèche blanche). Les points lacrymaux sont localisés à proximité du bord libre, discrètement sur la face conjonctivale de la paupière, et sont situés entre 3 et 5 mm du canthus interne des paupières.

10. Épiphora idiopathique chez un yorkshire. Celui-ci est d’origine multifactorielle.

11. Épiphora chez un boxer secondaire à un débordement de larmes provoqué par une imperforation du point inférieur. Il s’agit de l’anomalie congénitale du système de drainage lacrymo-nasal la plus fréquente. Elle est facile à traiter chirurgicalement.

12. Examen radiographique (incidence dorso-ventrale gueule ouverte) révélant une lésion kystique du canal lacrymo-nasal à l’origine d’un épiphora chez un chien par obstruction du canal lacrymo-nasal.

2. Examen dacryocystorhinographique. Celui-ci est effectué en injectant 1 ml environ de liquide de contraste iodé radio-opaque par le point lacrymal supérieur pour visualiser l’ensemble du système de drainage lacrymo-nasal. Dans ce cas, l’examen met en évidence une obstruction (flèche) en regard de la partie osseuse proximale du canal lacrymal (après le sac lacrymal) et montre une diffusion du produit autour des cornets nasaux. L’obstruction et la déchirure du canal sont secondaires a la progression d’une tumeur des cavités nasales.

3. Épiphora provoqué par un ulcère cornéen secondaire à un entropion chez un golden retriever de 12 mois.

4. Épiphora secondaire à une conjonctivite aiguë à Chlamydophila felis chez un chat.

5. Kératite aiguë à l’origine d’un épiphora chez un chien de race berger.

6. Épiphora secondaire à un débordement des larmes provoqué par un macroblépharon et une laxité palpébrale.

7. Épiphora secondaire à un entropion inférieur nasal chez un bulldog anglais : les larmes débordent à partir du canthus interne en raison d’un masquage du point lacrymal inférieur provoqué par l’entropion.

8. Épiphora idiopathique associé à la présence de cils de trichiasis en regard de la caroncule interne chez un shi-tzu.

9. Épiphora idiopathique chez un caniche. Celui-ci est d’origine multifactorielle.

TABLEAU
Classification des différents types d’épiphora

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