Le point Vétérinaire n° 357 du 01/07/2015
 

SÉCURITÉ EN ANESTHÉSIE VÉTÉRINAIRE

Technique

Valérie Colombani-Cocuron

article rédigé d’après la conférence présentée par Paul Coppens,
Fabrice Levoyer et Luca Zilberstein au congrès
Best of 2013, reprise
par Paul Coppens au
congrès Best of 2015

Des procédures et des listes de vérifications, des briefings/débriefings et une communication efficace sont des outils indispensables pour augmenter la sécurité lors d’anesthésie des animaux de compagnie.

En médecine vétérinaire, 1 chien sur 2 000, 1 chat sur 1 000 et 1 cheval sur 100, bien qu’en bonne santé, meurent à la suite d’une anesthésie. En médecine humaine, en revanche, la mortalité est de nos jours bien inférieure à 1 pour 100 000 anesthésies, toutes catégories de patients confondues.

Prise en compte des facteurs humains pour l’amélioration de la sécurité

→ Les facteurs humains sont le résultat de l’étude des interactions entre un individu et son milieu de travail, incluant les autres personnes, la technologie, la documentation et l’environnement (encadré 1).

« L’erreur est humaine. » Ainsi, le rapport 2010 de l’Observatoire des risques médicaux indique que, sur les 4 000 accidents qui ont donné lieu à une indemnisation de plus de 15 000 €, 0,7 % sont liés à des défaillances technologiques et 65 % à des fautes ou à des erreurs humaines.

Cette réalité est parfois difficile à accepter, notamment dans des domaines médicaux, où le praticien est au plus près en permanence de la vie et de la mort.

Une erreur n’est donc pas en elle-même un problème. Des observations ont montré que des équipages d’avion pouvaient en commettre entre deux et six par heure en fonction des difficultés rencontrées et de leur comportement. Ce qui est essentiel, c’est de les détecter et d’en prévenir les conséquences grâce aux plaques de Reason (figure).

Certaines d’entre elles, comme les procédures (check-lists), ont permis d’obtenir des améliorations spectaculaires en anesthésie humaine.

→ En 2008 et en 2009, l’Organisation mondiale de la santé a publié et testé une liste de contrôles pour la sécurité chirurgicale. Celle-ci dépasse largement le cadre de l’anesthésie, et implique toutes les parties concernées et leurs interactions dans un bloc opératoire. L’utilisation de cette liste a permis de réduire d’un tiers le nombre de décès.

→ Le modèle actuellement le plus utilisé dans le transport aérien est appelé GEM pour gestion des erreurs et des menaces. Il consiste à gérer de manière permanente les erreurs par l’utilisation rigoureuse des plaques de Reason et à opposer des parades aux menaces anticipées lors de l’acquisition de la conscience de la situation.

Quelles applications en anesthésie vétérinaire ?

→ La pratique de l’anesthésie ne constitue donc qu’une partie seulement des tâches des praticiens vétérinaires. Cette situation explique partiellement pourquoi l’analyse des risques et de l’évolution de la sécurité n’est pas aussi avancée. En effet, la prise en charge des facteurs humains n’est pas ou à peine évoquée. Et pourtant, dans ce contexte particulier, leur rôle est certainement déterminant et leur gestion primordiale.

→ Les facteurs de risque connus sont les suivants :

– chez le chat : un mauvais état de santé, le caractère d’urgence, une intervention chirurgicale majeure, l’âge avancé, l’obésité et la cachexie, l’intubation, l’administration de fluides ;

– chez le chien : un mauvais état de santé, le caractère d’urgence, une intervention chirurgicale majeure, l’âge avancé, un faible poids, le caractère brachycéphale, l’utilisation de xylazine.

Chez ce dernier, la prolongation de la durée de l’anesthésie, ainsi que son maintien à l’halothane après induction avec un produit injectable ou le tout par inhalation (comparativement au maintien à l’isoflurane après induction avec un médicament injectable) sont associés à un risque accru.

L’attention doit donc porter sur l’état de l’animal, son âge et ses capacités réduites de tolérance et d’adaptation, sa petite taille et les difficultés à réaliser des actes péri-opératoires tels que l’intubation ou la mise en place de cathéters, ainsi que le risque de surdosage des fluides. La complexité importante et la durée prolongée de l’intervention chirurgicale nécessitent une surveillance plus pointue. La prise du pouls, l’utilisation d’un oxymètre de pouls et la présence d’un technicien diminuent le risque ;

– chez le cheval : un mauvais état de santé, un âge inférieur à 6 mois ou supérieur à 14 ans, une intervention chirurgicale majeure, mais aussi le type d’acte réalisé, la durée de l’anesthésie, le caractère d’urgence et le moment de l’opération. En effet, le risque est accru entre minuit et six heures du matin et pendant le week-end. En plus du caractère d’urgence associé aux interventions effectuées à ces heures-là, la fatigue et la disponibilité réduite de personnel sont évoquées.

→ Outre la nature humaine en elle-même, plusieurs facteurs peuvent favoriser l’apparition de ces erreurs. Ils sont liés à :

– l’organisation : formation inadaptée ou insuffisante à la suite de l’introduction de nouveaux médicaments, techniques ou matériel, manque de moyens, organisation suboptimale, manque de rigueur, normalisation des déviances, etc. ;

– la situation et l’environnement de travail : pression, matériel inadapté et/ou non maîtrisé, mauvaise ergonomie, utilisation de médicaments ou de techniques non maîtrisés, absence de routine claire et de recommandations, interruption et/ou changement du personnel, etc. ;

– l’équipe : difficultés de communication, prépondérance de la hiérarchie, etc.

→ La grande majorité des anesthésies est réalisée sous la responsabilité de vétérinaires généralistes ou spécialistes dans d’autres branches que l’anesthésie. Le vétérinaire qui pratique une anesthésie porte donc le plus souvent une double casquette : celle de chirurgien, d’ophtalmologue, d’imageur ou autre et celle d’anesthésiste. Son rôle d’anesthésiste est mis au service de celui de chirurgien, d’ophtalmologue, d’imageur ou autre. Cette situation globale peut donc conduire à une hiérarchisation inappropriée des tâches, avec une importance moindre de l’anesthésie, une surveillance insuffisante et une prise de décision inadaptée.

Mise en place en pratique

Énoncées pour la première fois en 1998, puis en 2005 et reprises officiellement en 2008 par l’Association des vétérinaires anesthésistes (Association of Veterinary Anaesthetists, ou AVA)(1), cinq compétences sont recommandées à tout vétérinaire pratiquant l’anesthésie générale (document AVA complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr).

L’adoption d’un cadre minimal permettant d’appliquer ces compétences est indispensable. L’AVA conseille la mise en place d’une liste de vérification de ces prérequis avant chaque induction d’anesthésie générale (encadrés 2 et 3).

L’anesthésie comporte quatre étapes chronologiques : la prémédication (intégrée dans la période dite d’avant l’anesthésie), l’induction, la maintenance et le réveil. Dans l’état actuel des connaissances et de l’environnement anesthésique en pratique vétérinaire, le docteur Paul Coppens et le commandant Fabrice Levoyer proposent la mise en œuvre d’un modèle de Reason simplifié (encadrés 4 à 11).

À chaque étape, un certain nombre de plaques de protection peuvent être mises en place sous différentes formes :

– la procédure (PRO) ;

– la check-list ou la liste de vérification (CL) ;

– le mémo (MEM) ;

– le briefing/débriefing (BFG) (encadré 12) ;

– la communication (COM), c’est-à-dire le travail en équipe ;

– l’ergonomie (ERG) : il s’agit de l’adaptation du travail, des outils et de l’environnement pour la réalisation des tâches à réaliser.

Conclusion

Sensibiliser aux facteurs humains, et introduire une gestion des erreurs et des menaces dans une discipline relèvent d’un changement de culture, dans laquelle l’aspect technique et cognitif reprend la place qui est la sienne : un outil pour produire. La sécurité des opérations est mise au premier plan en privilégiant les méthodes qui permettent de parer aux multiples menaces. Les acteurs de ces procédures doivent être encouragés et félicités de leur démarche car, une fois l’adhésion obtenue, les résultats sont visibles dans le temps. La démarche proposée n’est ni inquisitrice ni culpabilisante. Elle nécessite un temps d’appréhension et d’adaptation. Ainsi, après plus de 30 ans de formation et d’application de ces techniques, les pilotes d’avion sont maintenant, et depuis très récemment, évalués sur leur capacité à mettre en œuvre ces notions de facteurs humains.

Intégrer le fait que le vétérinaire est à la fois un sauveur fantastique et le maillon faible d’un processus complexe, c’est faire preuve d’un haut niveau de conscience de la situation.

S’il est très gratifiant de réaliser le geste chirurgical parfait, il n’est pas négligeable que le chien s’en réveille.

Conflit d’interets

Aucun.

ENCADRÉ 1
Pourquoi faire appel à un pilote pour parler sécurité en anesthésie vétérinaire ?

Depuis une trentaine d’annees, les pilotes sont formes a la mise en œuvre permanente de demarches creees et orientees afin d’augmenter la securite. Ces demarches, connues sous l’expression de facteurs humains, ont ete exportees dans de nombreux domaines (medecine humaine, anesthesie humaine, blocs operatoires, dentistes, centrales nucleaires, sous-marins, etc.). C’est le cas de l’anesthesie en medecine humaine, domaine dans lequel, en france, la mortalite liee a l’acte anesthesique est passee de 1/13 000 a 1/145 000 en 20 ans.

ENCADRÉ 2
Check-list des prerequis de toute anesthesie

En anesthesie veterinaire, un memo reprenant les cinq items de l’intubation, de l’oxygenation, de la ventilation, du catheter et de la reanimation peut etre affiche sur l’appareil d’anesthesie et/ou sur la table de chirurgie, par exemple. Ces items sont les prerequis recommandes par l’association des veterinaires anesthesistes (association of veterinary anaesthetists, ou ava)(1).

Pour parfaire l’efficacite de cette procedure de verification par memo, le docteur paul coppens et le commandant fabrice levoyer ont developpe une check-list qui termine le processus de preparation a l’anesthesie et autorise l’induction de cette derniere, dans l’esprit et l’efficacite eprouvee de celle de l’aviation (photo).

Remarque : les check-lists ne sont pas une assurance tout risque. Il est toujours possible d’oublier de les faire et il existe toujours des comportements “non convaincus”.

ENCADRÉ 3
Vérification du matériel

→ Le vétérinaire doit maîtriser son matériel. Ce dernier est systématiquement préparé et vérifié (par des procédures et/ou des check-lists).

→ Le matériel permet d’évoluer avec une sécurité accrue, permettant des actes fondamentaux comme l’oxygénation, la ventilation, la protection des voies respiratoires, l’administration de produits par voie intraveineuse, etc.

→ Le matériel de monitorage constitue un soutien utile, dans la mesure où il est utilisé à bon escient et de manière maîtrisée.

ENCADRÉ 4 Avant l’anesthésie

→ Consultation et examen préanesthésique (PRO).

→ Briefing portant sur l’intervention chirurgicale et ses modifications physiopathologiques, l’état de l’animal, les difficultés anticipées permettant de définir le plan anesthésique et les points essentiels de la surveillance peropératoire, ainsi que sur les modalités de l’antibiothérapie prophylactique peropératoire éventuelle (BFG).

→ Distribution des tâches et définition des responsabilités (COM).

→ Choix d’un protocole anesthésique incluant un adjuvant analgésique en cas de processus nociceptif ou douloureux.

→ Préparation et vérification du matériel nécessaire à l’application des prérequis de l’Association des vétérinaires anesthésistes (Association of Veterinary Anaesthetists, ou AVA)(1) (PRO, CL).

→ En cas d’anesthésie par inhalation, préparation et vérification du matériel spécifique (PRO, CL).

→ Lors d’utilisation de moyens techniques de surveillance, préparation et vérification du matériel spécifique (PRO, CL).

→ En cas d’emploi d’un respirateur, préparation et vérification du matériel spécifique (PRO, CL).

CL : check-list ou liste de vérification ; MEM : mémo ; BFG : briefing/débriefing ; COM : communication ; PRO : procédure.

ENCADRÉ 5 Avant l’induction de l’anesthésie

→ S’assurer qu’il s’agit bien du bon animal pour la ou les bonnes interventions chirurgicales (COM).

→ Vérification que les prérequis de l’Association des vétérinaires anesthésistes (Association of Veterinary Anaesthetists, ou AVA(1) peuvent être mis en oeuvre immédiatement (CL, MEM).

CL : check-list ou liste de vérification ; COM : communication.

ENCADRÉ 6 Après l’induction de l’anesthésie

→ Procédure de raccordement à l’appareil d’anesthésie (PRO).

→ Vérifier la profondeur de l’anesthésie (signes cliniques simples fondés sur l’observation de la position de l’oeil, du réflexe oculo-palpébral et du tonus de la mâchoire) (MEM).

PRO : procédure ; MEM : mémo.

ENCADRÉ 7 Avant le début de la chirurgie

→ S’assurer qu’il s’agit du bon animal pour la ou les bonnes interventions chirurgicales et du bon côté (COM).

→ Confirmer la mise en place de l’adjuvant analgésique (CL).

→ Vérifier la mise en oeuvre de l’antibioprophylaxie éventuelle (CL).

→ Contrôler la profondeur de l’anesthésie (signes cliniques simples fondés sur l’observation de la position de l’oeil, du réflexe oculo-palpébral et du tonus de la mâchoire) (MEM) (ERG).

CL : check-list ou liste de vérification ; MEM : mémo ; COM : communication ; ERG : ergonomie.

ENCADRÉ 8 Pendant la maintien de l’anesthésie

→ Surveiller constamment l’adéquation de la profondeur de l’anesthésie (signes cliniques simples fondés sur l’observation de la position de l’oeil, du réflexe oculo-palpébral et du tonus de la mâchoire) (PRO, ERG, COM, MEM).

→ Détecter une défaillance respiratoire entraînant une hypoxie par un monitorage adapté : un détecteur d’apnée si de l’oxygène est administré, un oxymètre de pouls en l’absence d’administration d’oxygène (PRO, ERG, COM, MEM).

→ Déceler une défaillance cardiaque compromettant le débit du coeur et, de ce fait, l’oxygénation des tissus par une prise de pouls régulière au minimum, idéalement à l’aide de la capnographie (PRO, ERG, COM, MEM).

PRO : procédure ; MEM : mémo ; COM : communication ; ERG : ergonomie.

ENCADRÉ 9 Avant le réveil

Décider des points essentiels de la surveillance, d’un plan analgésique, du protocole thérapeutique, de la stratégie du sevrage de l’oxygène, de la ventilation ou d’autres thérapeutiques peropératoires éventuelles (PRO, CL, MEM, COM).

PRO : procédure ; CL : check-list ou liste de vérification ; MEM : mémo ; COM : communication

ENCADRÉ 10 Au réveil (PRO)

→ Surveillance de l’efficacité de la respiration. Si de l’oxygène est donné en phase peropératoire, prolonger l’administration de 10 minutes au minimum après l’arrêt des anesthésiques. Cinq minutes après l’arrêt de l’oxygène, il convient d’être vigilant à l’apparition éventuelle d’une cyanose ou de mieux vérifier l’adéquation de la ventilation par l’oxymétrie pulsée.

→ Surveillance du retour à la conscience.

→ Surveillance de l’hypothermie.

→ Surveillance du retour à l’homéostasie.

→ Surveillance de l’adéquation de l’analgésie.

→ Surveillance poursuivie jusqu’au retour de la conscience et de l’autonomie cardiorespiratoire, jusqu’à ce que la température soit supérieure à 37 °C et que l’analgésie soit satisfaisante.

PRO : procédure.

ENCADRÉ 11 Après l’anesthésie

→ Débriefing portant sur le matériel et le fonctionnement (BFG).

→ En cas de survenance d’un problème, analyse des événements avec tous les intervenants afin d’éviter que la situation ne se répète, recours à un spécialiste ou un expert si nécessaire, et mise en place d’un plan préventif intégré (BFG, COM).

BFG : briefing/débriefing ; COM : communication.

ENCADRÉ 11 Briefing

Le briefing est un moment de communication entre les membres d’une équipe ou parfois pour un opérateur seul. Il répond à plusieurs besoins :

– formaliser, en les énonçant, les particularités du contexte de l’opération à mener ;

– énoncer un projet d’action permettant ensuite de détecter tout écart à celui-ci (réglages) ;

– mettre chaque intervenant au même niveau d’information sur le projet à conduire ;

– rappeler le rôle de chacun en fonction des spécificités du jour.

Un briefing se doit donc d’être court et adapté au contexte pour une bonne conscience de la situation. Il peut être mené à des moments clés identifiés (avant de lancer une anesthésie) ou dès qu’un besoin se fait sentir (absence momentanée, relève, anomalie, etc.).

En savoir plus

– Brodbelt D. Perioperative mortality in small animal anaesthesia. Vet. J. 2008 ;182:152-161.

– Chassot PG, Clavadetscher F. Sécurité et anesthésie. Dans : Précis d’anesthésie cardiaque. 2012. www.precisdanesthesiecardiaque. ch version PAC 4.1.

– Coppens P, Mathieu E. Guide pratique pour anesthésier chiens et chats. Pfizer Santé animale, Orsay. 1998:12-13.

– Coppens P, Mathieu E. Anesthésie et conditions spécifiques. Guide pratique pour anesthésier chiens et chats. 2e partie. Pfizer, Paris. 2005:2(couverture).

– Helmreich RL. On error management : lessons from aviation. Br. Med. J. 2000;320:781-785.

– Johnston GM, Eastment JK, Wood JLN et coll. The confidential enquiry into perioperative equine fatalities (CEPEF) : mortality results of phases 1 and 2. Vet. Anaesth. Analg. 2002;29:159-170.

– Moens Y, Coppens P. Patient monitoring and monitoring equipment. Dans : Manual of canine and feline anaesthesia and analgesia. 2nd ed. BSAVA, Gloucester. 2007:62-79 (https://www.bsava.com/LinkClick.aspx?fileticket=Ai%2fNaHvHLBU%3d&tabid=955&mid=2395).

– Reason J. Human error : models and management. Br. Med. J. 2000;320:768-770 (http://www.who.int/publications/list/WHO_IER_PSP_2008.05/fr/).

FIGURE Modèle de Reason

Check-list : avant induction de l’anesthésie générale.

Formations e-Learning

Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »

En savoir plus
Publicité

L'infographie du mois

Boutique

Aussi bien destiné au vétérinaire, qu’à l’étudiant ou au personnel soignant, cet ouvrage vous apportera toutes les bases nécessaires à la consultation des NAC. Richement illustré de plus de 350 photos, doté de compléments internet vous permettant de télécharger des fiches d’examen et des fiches synthétiques par espèces, ce livre est indispensable pour débuter et progresser en médecine et chirurgie des NAC.
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Agenda des formations

Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.

Calendrier des formations pour les vétérinaires et auxiliaires vétérinaires

En savoir plus

Newsletters


Ne manquez rien de l'actualité et de la formation vétérinaires.

S’inscrire aux Lettres vétérinaires
S’inscrire à La Lettre de l'ASV

Publicité