Prise en charge chirurgicale d’un pyothorax chez un chat européen mâle de 5 ans

Les épanchements pleuraux sont fréquents chez le chat. Le pyothorax correspond à une accumulation de pus dans la cavité thoracique. Bien que leur origine ne soit que rarement mise en évidence, il semble que les pyothorax ne soient pas exclusivement secondaires à des plaies de morsure chez le chat [¹].

La prise en charge de ces épanchements est tout d’abord médicale par la mise en place de drains thoraciques et d’une antibiothérapie adaptée. Cependant, certains cas requièrent une intervention chirurgicale, et la réalisation d’un lavage pleural, d’un parage d’abcès, voire d’une lobectomie ou d’une pneumonectomie, peut être nécessaire en fonction des lésions observées.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs et anamnèse

Un chat mâle castré de 5 ans est référé en consultation d’urgence pour une détresse respiratoire évoluant depuis 3 jours.

Le chat vit en maison avec accès à l’extérieur sans congénère. Il est correctement vacciné et vermifugé. En ce qui concerne ses antécédents médicaux et chirurgicaux, il a présenté deux abcès parés sous anesthésie : un sur le dos 3 mois plus tôt et un second cranialement au flanc gauche 2 mois plus tôt, ce dernier ayant mené au retrait d’un épillet.

À la suite d’une fugue de 24 heures, les propriétaires retrouvent le chat abattu et en détresse respiratoire. Un vétérinaire à domicile est contacté, qui constate une discordance. Des injections d’antibiotique (amoxicilline : 12,5 mg/kg) et de corticoïde (dexaméthasone : 0,1 mg/kg) sont réalisées. Le lendemain, l’état général de l’animal s’étant dégradé, il est hospitalisé et une oxygénothérapie est mise en place. Des radiographies thoraciques mettent en évidence un épanchement pleural plus marqué à gauche. Ce dernier est ponctionné et 70 ml de liquide purulent sont récoltés. L’analyse cytologique met en évidence des polynucléaires neutrophiles dégénérés. Un snap test FIV/FeLV est réalisé par le vétérinaire. Il est négatif. Le praticien réfère l’animal au service d’urgence de l’école vétérinaire.

2. Examen clinique d’admission

À l’examen clinique d’admission, le chat est très abattu et reste en décubitus latéral. Il est déshydraté à 8 % et sa température est dans les limites des valeurs usuelles à 39,1 °C. Les muqueuses sont pâles avec un temps de recoloration capillaire normal.

L’examen de l’appareil respiratoire révèle une dyspnée mixte sévère avec une respiration gueule ouverte. Les bruits respiratoires sont fortement atténués dans les deux hémithorax et la fréquence respiratoire est de 24 mouvements par minute.

Les bruits cardiaques sont étouffés en région ventrale gauche.

Le reste de l’examen clinique ne présente pas d’anomalie.

3. Synthèse clinique et anamnestique

Le bilan anamnestico-clinique est dominé par une détresse respiratoire sévère évoluant depuis 3 jours, avec une respiration gueule ouverte et un étouffement des bruits respiratoires et cardiaques plus marqué à gauche. Il est compatible avec un épanchement. L’animal est également abattu et en décubitus latéral. Une radiographie thoracique réalisée par le vétérinaire traitant met en évidence un épanchement pleural. Le liquide ponctionné est d’aspect purulent, compatible avec un pyothorax. Les deux épisodes d’abcès sont également importants à noter.

4. Diagnostic étiologique

L’anamnèse permet de s’orienter vers un pyothorax. Le diagnostic étiologique comprend l’ensemble des origines du pyothorax chez le chat (encadré).

5. Prise en charge initiale

Le chat est placé dans une cage à oxygène et du butorphanol à 0,2 mg/kg est injecté par voie intraveineuse (IV) afin de provoquer une légère sédation et de diminuer le stress. Une thoracocentèse est ensuite réalisée et permet de récolter 170 ml d’un liquide purulent verdâtre d’odeur nauséabonde à gauche. À la suite de la ponction, l’état du chat se stabilise. Une anesthésie est réalisée et deux drains thoraciques sont mis en place dans les espaces pleuraux droit et gauche, permettant de récolter 250 ml de pus à gauche.

6. Examens complémentaires initiaux

Un examen cytologique de l’épanchement pleural met en évidence de nombreux polynucléaires dégénérés, sans bactérie objectivable.

Un micro-hématocrite est réalisé. Il est dans les valeurs usuelles basses. Les analyses biochimiques montrent une hypoalbuminémie et l’ionogramme révèle une discrète hypokaliémie (tableau 1).

Des radiographies thoraciques sont réalisées une fois les drains mis en place (^{photos 1a} et ^1b). Un épanchement pleural persistant est noté, plus marqué à gauche. Le lobe pulmonaire cranial gauche est atélectasié. Un discret pneumothorax est observé à droite, associé à un emphysème sous-cutané d’origine prioritairement iatrogène.

Une échographie du thorax met en évidence un épanchement pleural bilatéral modéré associé à des lésions de pleurésie bilatérales. Les images du lobe pulmonaire gauche sont compatibles avec une atélectasie et/ou une consolidation. Un élément hyperéchogène est visualisé dans le médiastin cranial, compatible avec un corps étranger. Le nœud lymphatique sternal est également réactionnel (^{photos 2a} et ^2b).

7. Traitement médical et évolution

À la suite de la mise en place des drains, l’état général du chat évolue favorablement. Il est placé dans une cage à oxygène, avec de la morphine en perfusion continue (0,1 mg/kg/h) et une antibiothérapie : amoxicilline et acide clavulanique 20 mg/kg IV, trois fois par jour, en association avec du métronidazole 15 mg/kg IV, deux fois par jour. Des rinçages pleuraux sont réalisés toutes les 6 heures avec 10 ml/kg de NaCl 0,9 % tiédi. La perfusion de lactate de Ringer est complé­mentée en potassium en fonction du suivi du ionogramme.

Au cours des jours suivants, le chat reste stable et son examen clinique ne présente pas d’anomalie, excepté la persistance de bruits respiratoires augmentés. La production du drain thoracique droit est nulle 2 jours après sa mise en place, ce qui motive son retrait, celle du drain thoracique gauche diminue plus progressivement. Un suivi radiographique et échographique du thorax permet d’objectiver la diminution progressive de l’épanchement pleural, sans disparition de celui-ci après 6 jours de drainage.

En raison de l’absence de résolution du pyothorax par traitement médical et de la persistance d’un collapsus du poumon gauche aux examens d’imagerie, un examen tomodensitométrique du thorax est réalisé. Il confirme l’atélectasie du lobe cranial gauche et met en évidence une opacification alvéolaire déclive gauche très évocatrice d’une consolidation du lobe pulmonaire gauche (^{photos 3a} et ^3b). Une adénomégalie modérée est également notée. Un discret pneumothorax et un épanchement pleural sont mis en évidence. Aucun élément ne permet d’objectiver l’origine du pyothorax.

8. Traitement chirurgical

En raison des lésions observées au scanner (suspicion de consolidation) et de l’absence de résolution du pyothorax avec le traitement médical, une intervention chirurgicale est décidée 8 jours après l’admission. Une thoracoscopie exploratrice est tout d’abord réalisée par abord para-xiphoïdien au travers du diaphragme (^{photo 4a}). Les lobes pulmonaires gauches apparaissent fibrosés et atélectasiés dans leur intégralité. Les plèvres et le médiastin sont d’aspect remanié et granuleux avec des dépôts fibrineux en grande quantité. Une cicatrice ponctiforme est également notée sur le pilier gauche du diaphragme.

Une sternotomie est ensuite réalisée suivie d’une pneumonectomie gauche (^{photo 4b}). Les lobes pulmonaires gauches sont adhérents au plafond de l’hémithorax gauche et sont libérés par dissection mousse. Les vaisseaux et bronches pulmonaires gauches sont disséqués et une pince TA30 de 2,5 mm est appliquée à leur base. Les lobes pulmonaires gauches sont ensuite réséqués et la cavité pleurale est abondamment rincée. Un drain thoracique est mis en place en regard du huitième espace intercostal. La fermeture est réalisée de manière conventionnelle.

Une analyse histopathologique du poumon gauche est réalisée. Cette dernière met en évidence une pleurésie chronique fibrosante sévère associée à une bronchite éosinophilique subaiguë et à une atélectasie du tissu sous-pleural. Un granulome inflammatoire centré sur un petit corps étranger de nature inconnue est visualisé (^{photo 5a} et ^5b). Aucun processus néoplasique n’est objectivé sur les sections examinées.

L’anamnèse d’abcès secondaire à un épillet 2 mois avant la présentation, associée à la mise en évidence d’une cicatrice diaphragmatique lors de la thoracoscopie et à la présence d’un petit corps étranger à l’analyse histologique du poumon est compatible prioritairement avec l’hypothèse d’un corps étranger à l’origine du pyothorax.

9. Évolution postopératoire et suivi

Le réveil se déroule sans anomalie. L’analgésie est progressivement diminuée puis arrêtée et un anti-inflammatoire non stéroïdien est instauré : Metacam® (méloxicam) 0,05 mg/kg par voie sous-cutanée une fois par jour. Le drain est retiré 2 jours après l’intervention. Le chat sort 4 jours après la chirurgie, soit 12 jours après l’admission.

Lors du retrait des points 10 jours plus tard, le chat est en bon état général et ne présente pas de difficulté respiratoire. Seule une diarrhée persistante depuis la sortie est notée, justifiant la mise en place d’un traitement antiparasitaire (Panacur®, fenbendazole 50 mg/kg, une fois par jour pendant 5 jours) et symptomatique (smectite, un sachet per os trois fois par jour, et oméprazole 0,5 mg/kg per os une fois par jour).

Un second contrôle est réalisé une semaine plus tard. La diarrhée est moins importante, mais elle persiste. Des vomissements associés à des régurgitations postprandiales sont également notés. Le traitement symptomatique est poursuivi pendant 10 jours et il est conseillé de fractionner les repas.

Trois mois après l’intervention chirurgicale, le chat est en très bon état général et aucune anomalie n’est rapportée par les propriétaires à l’exception de quelques régurgitations postprandiales occasionnelles.

DISCUSSION

Le pyothorax correspond à une accumulation de pus dans l’espace pleural. Il est plus fréquemment rencontré chez les chats jeunes adultes (4 à 6 ans), comme dans le cas décrit. Il est la plupart du temps associé à un agent infectieux [¹]. L’inoculation de l’agent infectieux peut avoir différentes origines : la migration d’un corps étranger, une morsure, l’extension d’une infection pulmonaire, une contamination hématogène ou iatrogène. Dans de nombreux cas, la cause sous-jacente ne peut être identifiée et il s’agit alors de pyothorax idiopathique. Ainsi, l’étude de Demetriou JL et coll. sur 50 cas de pyothorax, chiens (36 cas) et chats (14 cas) confondus, met en évidence une cause sous-jacente chez seulement 7 chiens [⁴]. Pendant de nombreuses années, les plaies de morsure étaient la voie d’inoculation supposée. Cependant, de nouvelles études ont récemment remis en question cette hypothèse. Actuellement, plus de 80 % des bactéries isolées sont celles de la flore oropharyngée. L’article de synthèse de Barrs VR et Beatty JA souligne la fréquence des pyothorax dus à l’aspiration de la flore oropharyngée et la dissémination à partir des poumons et des bronches jusqu’à l’espace pleural [¹]. Cependant, cette flore peut également provenir de la gueule des chats lors de morsures, ces dernières n’étant pas toujours objectivées.

Dans ce cas, l’anamnèse d’abcès secondaire à un épillet et la mise en évidence d’un petit corps étranger à l’examen histopathologique permettent d’établir un diagnostic de quasi-certitude concernant l’origine du pyothorax. En revanche, la présence d’un agent infectieux n’a pas été objectivée.

Le traitement du pyothorax est controversé, y compris en médecine humaine. En médecine vétérinaire, chez le chat, la majorité des auteurs s’accorde sur l’importance de mettre en place des drains thoraciques, unilatéraux ou bilatéraux en fonction de l’atteinte, afin de drainer le pus, ainsi que sur l’utilisation d’antibiotiques à large spectre [²]. Les thoracocentèses à répétition ne sont pas recommandées, bien qu’une première thoracocentèse puisse être utile à l’admission afin de soulager l’animal et de permettre son anesthésie pour la mise en place des drains [⁷]. Cette démarche est celle qui a été suivie.

Des lavages pleuraux peuvent être réalisés à la dose de 10 à 25 ml/kg toutes les 6 heures. Cependant, leur usage est controversé et peut être à l’origine d’une hypokaliémie. L’étude de Demetriou J.L. et coll. semble montrer un avantage à leur utilisation avec une diminution du temps de drainage thoracique lors de lavage associé [⁴]. À l’inverse, l’étude de Waddell LS et coll. ne recommande leur emploi que lorsque l’exsudat est trop épais pour être aspiré par les drains [¹⁰]. Dans ce cas, les lavages ont permis une aspiration du pus très épais et ont effectivement été à l’origine d’une hypokaliémie, corrigée par complémentation de la perfusion. Ces lavages étant douloureux pour l’animal, ils ont été arrêtés dès lors que le pus était plus fluide.

Chez le chat, le traitement chirurgical n’est pas recommandé en première intention (^figure). Les indications chirurgicales sont :

-  le diagnostic d’un abcès ou d’une zone de consolidation pulmonaire par imagerie ;

-  l’échec du traitement médical 3 à 7 jours après sa mise en place ;

-  l’obstruction du drain ;

-  le développement d’un pneumothorax [³] ;

-  la mise en évidence d’Actinomyces spp. dans l’épanchement. En effet, cette bactérie est associée à un pronostic réservé lors de traitement médical [²].

Dans ce cas, l’absence de résolution du pyothorax après 6 jours de traitement médical a motivé la réalisation d’un examen tomodensitométrique du thorax. La mise en évidence d’un lobe pulmonaire consolidé, lors de la réalisation de ce dernier, justifiait la prise en charge chirurgicale.

La thoracoscopie et la thoracotomie peuvent être utilisées et permettent un lavage de la cavité thoracique et une lobectomie ou une pneumonectomie si besoin (^{tableau 2}). La thoracoscopie est moins invasive et autorise une exploration plus fine des lésions (éclairage et grossissement) que l’abord chirurgical traditionnel. Un abord xiphoïdien est alors nécessaire afin de visualiser l’ensemble de la cavité thoracique. Son usage est cependant peu décrit dans les cas de pyothorax chez le chat. Chez l’homme, la thoracoscopie est la technique de choix.

L’approche chirurgicale la plus souvent utilisée consiste en une sternotomie médiane qui permet une exploration complète de la cavité thoracique [⁷]. Les sutures automatiques par agrafes sont recommandées et permettent de diminuer le temps chirurgical. La technique chirurgicale couramment décrite est celle qui a été mise en œuvre dans ce cas.

Chez le chien, certaines études rapportent que la tolérance à l’effort ne semble pas significativement affectée en deçà d’une perte de 60 à 75 % du volume pulmonaire. D’autres études montrent la capacité du chien à supporter une perte maximale de 58 % du volume pulmonaire [⁸]. Le poumon droit représentant 58 % du volume total et le poumon gauche 42 %, une pneumonectomie unilatérale est très bien tolérée en l’absence de lésion du poumon controlatéral. Lors de pneumonectomie gauche, la perte de la capacité fonctionnelle est compensée par une hyperinsufflation du poumon droit, un élargissement des alvéoles et un amincissement de la barrière alvéolo-capillaire [⁶]. Lors de pneumonectomie droite, en plus de la mise en place des mécanismes compensateurs préexistants précédemment décrits, une régénération pulmonaire est également notée. Dans les deux cas, le volume du poumon résiduel augmente significativement dans les 3?mois qui suivent la chirurgie et la capacité pulmonaire totale résiduelle est supérieure de 37 % à la normale. De telles données ne sont pas publiées chez le chat, mais semblent être similaires. Une étude récente chez 4 chats ayant subi une pneumonectomie rapporte un pronostic acceptable avec une bonne tolérance de la chirurgie [³]. Dans cette étude, 3 chats ont subi une pneumonectomie gauche et 1 une pneumonectomie droite, toutes réalisées par sternotomie médiale. Tous étaient encore vivants lors du suivi à 295 jours et présentaient une activité physique normale, sans effet secondaire.

Les complications couramment rapportées sont l’apparition d’une hypertension pulmonaire et/ou l’exacerbation d’une maladie cardiaque sous-jacente pouvant évoluer en insuffisance cardiaque congestive. De plus, le changement de position du médiastin consécutif à la libération de l’espace précédemment occupé par le lobe pulmonaire peut provoquer un déplacement de l’œsophage et induire des épisodes de régurgitation, comme dans le cas décrit [⁶].

Conclusion

Ce cas illustre la prise en charge médicale, puis chirurgicale du pyothorax chez le chat. La mise en place de drains thoraciques doit être privilégiée en première intention. En cas de non-résolution du pyothorax en 3 à 7 jours par cette technique, des examens d’imagerie avancée doivent être envisagés suivis de la réalisation d’une sternotomie. La prise en charge chirurgicale doit également être considérée précocement si une masse ou un abcès est mis en évidence. Le pronostic rapporté lors d’intervention chirurgicale est bon, comme dans ce cas. Les régurgitations sont une complication connue de la pneumonectomie en raison du déplacement du médiastin dans la cavité thoracique.

Références

REMERCIEMENTS

Tout particuliers au service d’imagerie pour la relecture des images, au D^r T. Marchal pour les images histologiques et au D^r T. Chuzel pour les images tomodensitométriques.