Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE DU VEAU
Cas clinique
Auteur(s) : Olivier Hartnagel
Fonctions : Cabinet vétérinaire
20 bis, rue Saint-Exupéry
01160 Pont-d’Ain
Une arthrotomie permet de confirmer une ostéochondrite associée à une arthrite septique, d’effectuer des prélèvements et de nettoyer l’articulation.
Un veau femelle charolais âgé d’un mois et demi présente une boiterie de l’antérieur droit depuis l’âge de 3 jours.
Aucun antécédent infectieux n’a été rapporté.
L’animal a déjà été examiné à trois reprises par un confrère, qui n’a décelé qu’un appui non conservé, l’animal étant assez agité.
Une hypothèse traumatique a alors été retenue (absence d’hyperthermie et de lésion associée, telle qu’une omphalite, de la diarrhée ou un trouble respiratoire) et un traitement antalgique instauré (méloxicam, à la dose de 0,5 mg/kg, une fois par jour pendant 3 jours). Une amélioration est aussitôt observée, mais la récidive est systématique à l’arrêt du traitement. L’éleveur remet le veau au pré avec sa mère, espérant que cela s’arrange avec le temps. La croissance de l’animal lui semble normale, bien qu’il soit peu mobile. La mère revient régulièrement le faire téter.
Le jour de la consultation, le veau pèse environ 130 kg.
Il est alerte et normotherme, son appétit est correct, mais, depuis 72 heures, il est incapable de se lever seul. Une fois relevé par l’éleveur, une boiterie de grade 5/5 est constatée, avec suppression totale d’appui.
À l’examen externe, une amyotrophie des muscles de l’épaule droite est observée. Une vive douleur est mise en évidence à la flexion et à l’extension de l’articulation scapulo-humérale, associée à une diminution de l’angle de flexion. Des crépitements sont audibles lors des manipulations.
L’examen neurologique périphérique est normal.
Face à une boiterie sans appui d’un membre, différentes hypothèses peuvent être retenues :
– une fracture humérale ou scapulaire, y compris une fracture intra-articulaire ;
– des lésions ligamentaires ou tendineuses ;
– une ostéochondrose ou une ostéochondrite ;
– une arthrite scapulo-humérale.
Une arthrocentèse est tentée, mais elle est négative.
Des examens d’imagerie sont effectués.
→ La radiographie en incidence médio-latérale et en décubitus latéral montre une perte de densité de la tête humérale, avec une suspicion de perte de substance en région caudale. La présence d’un élément dense est également suspectée dans le cul-de-sac articulaire caudal (photo 1).
→ Une échographie de l’articulation permet de suivre la surface articulaire de la tête humérale et de relever une discontinuité dans sa partie caudale. Un œdème important des structures périarticulaires est observé. La synovie ne peut être mise en évidence ni son aspect renseigné. Une arthrocentèse échoguidée se révèle également négative.
Les hypothèses de fracture sont éliminées.
L’espace articulaire très diminué, ainsi que les anomalies des surfaces articulaires orientent le diagnostic vers une lésion d’ostéochondrite, possiblement associée à une arthrite, septique ou non.
En raison de la conformation du veau, une arthrotomie de l’épaule est décidée afin de préciser le diagnostic, en effectuant une biopsie de membrane synoviale et un prélèvement de synovie, et de laver l’articulation.
Une anesthésie générale est entreprise, après prémédication avec 0,04 mg/kg d’acépromazine par voie intramusculaire (IM). Vingt minutes plus tard, une dose de 0,02 mg/kg de xylazine est injectée par voie intraveineuse (IV) à l’aide d’un cathéter posé sur la veine jugulaire, suivie, 15 minutes plus tard, de 4 mg/kg de kétamine IV. Un relais gazeux (isoflurane 2 %) est mis en place à l’aide d’une sonde endotrachéale de 12 mm de diamètre. Des injections de méloxicam (0,5 mg/kg IV) et d’amoxicilline (15 mg/kg IM) sont pratiquées. Le site chirurgical est préparé pour une arthrotomie par voie caudale (technique empruntée au chien) [8]. L’intérêt de cette voie est l’absence de section tendineuse (ce qui est important pour un animal de ce poids). Une fois le nerf axillaire isolé puis protégé, la palpation révèle l’espace articulaire, avec une capsule très épaissie (1 cm). Celle-ci est incisée et aucune synovie ne s’écoule. Des fragments de couleur marron sont extraits de la cavité articulaire, dont un de 2 x 1,5 cm, très évocateur d’un volumineux morceau de cartilage.
Des biopsies de la capsule articulaire sont effectuées en vue d’un examen à la fois bactériologique et histologique.
Des mouvements de rotation et d’abduction-adduction sont pratiqués, qui permettent de libérer d’autres débris de tissu fibrocartilagineux et de lever l’ankylose articulaire.
La palpation des surfaces articulaires est limitée en raison de leur réduction et du gabarit du veau. La partie caudale de la tête humérale présente une dépression d’environ 1,5 cm de profondeur, avec une surface légèrement rugueuse caractéristique d’une perte de substance cartilagineuse et peut-être d’os sous-chondral. La lésion est curetée à l’aide d’une curette de Volkman de 5 mm.
L’articulation est ensuite abondamment rincée au sérum physiologique (750 ml). Des sutures sont effectuées : des points séparés sur la capsule articulaire avec Biosyn® décimale 3,5, un point en U sur les muscles et un surjet simple sous-cutané avec le même fil, et, enfin, des points simples séparés sur la peau avec de la soie décimale 3,5.
Le réveil de l’animal s’effectue dans de bonnes conditions et il est rendu à son propriétaire le jour même, en lui recommandant de le confiner pendant 8 jours dans une case de stabulation bien paillée, seul avec sa mère. Un traitement à la fois antalgique et antibiotique est instauré (méloxicam, à la dose de 0,5 mg/kg, par voie sous-cutanée [SC], une fois par jour pendant 5 jours, et amoxicilline longue action, à 15 mg/kg SC, tous les 2 jours pendant 3 semaines).
Les résultats des examens permettent de confirmer la nature de la lésion : il s’agit d’une arthrite septique chronique avec une persistance de phénomènes exsudatifs. La présence au sein de l’exsudat de fragments de cartilage articulaire est compatible avec la suspicion d’ostéochondrite (encadré). Une bactérie, Escherichia coli, est également isolée.
Le lendemain de l’intervention, le veau se lève spontanément et tète sa mère. Après 8 jours, l’appui sur la patte opérée étant correct, il est remis au pré avec sa mère (photo 2). Le quinzième jour, il devient difficile de l’attraper pour réaliser une injection (photo 3). Il prend rapidement du poids. L’amyotrophie de l’épaule opérée a nettement diminué. Trente jours après l’opération, l’animal est plus souvent couché (photo 4). Un défaut d’aplomb des postérieurs est noté, lié à une modification de l’appui avec déplacement du centre de gravité vers les postérieurs, pour soulager les antérieurs. Il s’aggrave avec la prise de poids et rend les déplacements du veau plus limités. D’un commun accord avec l’éleveur, il est décidé de faire abattre l’animal dès que la situation s’aggravera, afin de minimiser le risque d’un décubitus permanent, même si la valeur bouchère est faible.
Un abattage est effectué 65 jours après l’intervention chirurgicale. Le poids de la carcasse est de 120 kg. Elle est saisie en totalité pour polyarthrite.
Le diagnostic différentiel d’une boiterie aiguë chez un veau, qui aurait pu être évoqué lorsque l’animal avait 3 jours dans ce cas, inclut l’arthrite, l’épiphysite (atteinte des plaques de croissance), la fracture intra- ou extra-articulaire et les lésions traumatiques des ligaments et tendons.
Les troubles du système locomoteur sont à l’origine de 9 % de la mortalité chez le veau. Les arthrites septiques chroniques représentent 25,2 % des lésions articulaires du bétail. Chez le veau, la plupart des arthrites septiques sont d’origine hématogène. Les articulations les plus souvent atteintes sont le carpe, le tarse et le grasset [10, 11].
L’arthrocentèse est un geste essentiel au diagnostic et au traitement des arthrites septiques des veaux. Elle peut se révéler négative car l’accumulation de fibrine dans l’articulation empêche parfois la sortie de la synovie.
Lorsqu’il est possible, l’examen du liquide synovial se révèle très intéressant [9, 11].
Macroscopiquement, une augmentation de la quantité de synovie, une diminution de sa viscosité, une certaine opacité, un changement de couleur, la présence de fibrine et une baisse du pH sont observés. Un test de type CMT (Californian mastitis test) peut être réalisé au chevet de l’animal afin de mettre en évidence une présence anormale de cellules inflammatoires.
Au microscope, une augmentation du nombre de cellules nucléées (plus de 25 000/µl, dont plus de 20 000/µl ou plus de 80 % de polynucléaires) et une élévation de la densité du liquide (taux protéique supérieur à 4,5 g/dl) permettent de caractériser une atteinte septique. Cet examen est intéressant par le gain de temps qu’il apporte dans la mise en place d’une antibiothérapie par rapport à une analyse bactériologique.
L’examen bactériologique est négatif dans la moitié des cas et n’est donc pas toujours l’investigation complémentaire la plus pertinente [5]. En effet, une arthrite septique aiguë d’origine bactérienne évolue souvent en arthrite septique chronique lorsque l’inflammation se poursuit en cas d’échec du traitement, conduisant à une diminution de la lubrification de l’articulation et à une destruction progressive du cartilage, puis de l’os sous-chondral. De plus, les agents pathogènes colonisent les franges synoviales, ce qui rend la biopsie de la membrane synoviale plus intéressante, mais également plus agressive [11]. Cependant, dans le cas ici rapporté, cet examen a permis d’isoler un colibacille, même si la maladie évoluait depuis plus d’un mois.
Les bactéries les plus fréquemment isolées sont Truepurella pyogenes, le genre Streptococcus, Escherichia coli, Fusobacterium necrophorum, Staphylococcus sp. et les bactéries anaérobies. Les mycoplasmes sont parfois incriminés, mais l’isolement est plus difficile et une demande spécifique doit être effectuée auprès du laboratoire. Ces arthrites à mycoplasmes peuvent être suspectées lorsque des signes cliniques d’otite, de pneumonie, d’avortement ou de mammites subcliniques dans le troupeau sont associés.
Le diagnostic différentiel des lésions articulaires de l’épaule n’est pas toujours aisé. Dans le cas présenté, l’hypothèse traumatique avait initialement été privilégiée, le veau ne présentant pas d’antécédent infectieux.
La radiographie est souvent effectuée tardivement après un traitement médical administré par l’éleveur ou le vétérinaire. À un stade précoce, elle permet d’estimer la gravité des lésions, et de diagnostiquer une éventuelle épiphysite ou une ostéomyélite. Elle précise le diagnostic, et surtout le pronostic, avant qu’un traitement chirurgical adéquat soit proposé, et, dans le cas présenté, elle aide à choisir l’abord chirurgical adapté à la localisation des lésions [5].
En théorie, la radiographie devrait être réalisée avant une arthrocentèse, afin d’éviter l’introduction iatrogène d’air intracapsulaire, susceptible de produire des images faussement évocatrices d’une arthrite emphysémateuse [2]. Chez de jeunes animaux, il convient de bien situer les plaques de cartilage de croissance car elles apparaissent radiotransparentes et peuvent être confondues avec des fractures [1].
Dans le cas de l’épaule, une incidence médio-latérale en décubitus latéral permet de visualiser la ligne du grand tubercule de l’humérus qui s’élargit dans sa portion craniale, la ligne de la tête humérale et le tubercule supra-glénoïdal de la scapula (figure).
Les signes radiographiques d’une arthrite septique aiguë (moins de 7 jours) sont non spécifiques et limités aux tissus mous, avec une distension articulaire et/ou une tuméfaction périarticulaire. Après quelques jours, des lésions ostéo-articulaires sont observées (destruction de l’os sous-chondral). La perte de netteté des contours articulaires (lyse du cartilage, d’où une diminution de l’espace articulaire) et des zones de lyse de l’os adjacent à l’articulation entourées d’une aire de sclérose (plus opaque) due à l’activité ostéoblastique exagérée autour des parties détruites sont notées [2, 11]. Une réaction périostée peut également être observée, mais elle est très rare chez le veau. Les signes radiographiques d’ostéomyélite apparaissent plus de 5 jours après le début des manifestations cliniques [4].
Les lésions radiographiques précoces (tuméfaction, diminution de l’espace articulaire) ne peuvent être détectées en regard de la hanche ou de l’épaule [2].
L’apparition éventuelle de bulles d’air intra- ou périarticulaires oriente le diagnostic. Le genou, la hanche et l’épaule accumulent fréquemment une forte quantité de gaz, particulièrement lors d’arthrite septique tertiaire à la suite d’une septicémie [2].
L’échographie est l’examen à réaliser en première intention. Elle permet d’évaluer la quantité et la qualité du liquide synovial et les lésions du cartilage articulaire [3, 11].
L’examen radiographique effectué chez ce veau montre une perte de densité de l’os sous-chondral et la présence d’un élément dense, sans doute une souris articulaire, dans le cul-de-sac caudal de l’articulation. Ces lésions sont compatibles avec ce qui est retrouvé chez d’autres espèces dans le cadre de l’ostéochondrite disséquante, qui est secondaire à des lésions d’ostéochondrose. Cependant, l’ostéochondrose, une affection tissulaire dégénérative caractérisée par une ossification endochondrale inadéquate en regard des zones hypertrophiées du cartilage articulaire, se manifeste par des signes cliniques plus tardifs (souvent à l’âge de 18 à 24 mois, parfois après 5 ans). Le grasset en est le site principal, mais des lésions de l’épaule sont possibles, souvent bilatérales. Cette maladie touche plutôt les mâles en allotement, à croissance rapide [2, 7, 13].
L’examen histologique effectué chez le veau confirme la présence d’une arthrite septique chronique. Cependant l’option de traitement entreprise est maintenue, c’est-à-dire le curetage et le rinçage abondant de l’articulation.
L’arthrite septique aiguë est une urgence chirurgicale qu’il convient de prendre en charge très tôt (dans les 12 heures), avec un traitement adapté et long [11].
La plupart des cas observés en clientèle se révèlent être des arthrites septiques chroniques et le prix des traitements instaurés est un frein pour l’éleveur.
En cas d’arthrite septique aiguë, l’antibiotique choisi doit être actif contre l’agent pathogène initial suspecté, bien diffuser à travers la membrane synoviale, et être efficace dans un milieu acide et en présence de débris nécrotiques.
Le traitement systémique doit être administré dans les 5 jours après le début de l’arthrite septique. Au-delà, la voie locorégionale est privilégiée pour augmenter les concentrations d’antibiotiques in situ : injections intra-articulaires, éponges imprégnées de médicament, injections intraveineuses sous garrot lorsque cela est possible.
La voie intra-articulaire permet d’obtenir de très fortes concentrations d’antibiotiques et l’injection peut être renouvelée trois ou quatre fois.
Les molécules bien tolérées par voie intra-articulaire sont la lincomycine, la pénicilline, la doxycycline, la kanamycine et la gentamicine [11].
Un drainage de l’articulation sous pression doit être associé dans la mesure du possible. En complément du traitement systémique, et entrepris 3 à 4 jours après le début de l’infection, il permet d’éliminer le liquide articulaire anormal et les débris nécrotiques, et de diminuer la pression d’infection, ainsi que la quantité de médiateurs de l’inflammation [4, 6, 11]. Il convient d’utiliser 1 à 2 l de solution de lactate de Ringer ou de NaCl sous pression, le premier étant a priori moins inflammatoire qu’un soluté de NaCl [5]. De la polyvidone iodée peut être ajoutée à la solution, à la dose de 1 %.
Cependant, la formation rapide de caillots de fibrine, abondante chez les bovins, empêche souvent un lavage articulaire correct.
En cas d’arthrite septique chronique, comme dans le cas présenté, seul un traitement chirurgical peut permettre une guérison par élimination de la source des agents pathogènes et le retrait des tissus nécrotiques [6, 11].
C’est ce qui a été décidé pour ce veau, l’articulation de l’épaule ne permettant pas de rinçage articulaire correct et l’arthrocentèse étant négative.
L’arthrotomie est une option très intéressante, qui améliore nettement le pronostic lors d’échec des traitements médicaux initiaux. Elle est réalisable sur les articulations proximales et distales des membres. Les arthrotomies sont bien décrites et leur efficacité est correctement évaluée sur les articulations distales des membres [12].
Le principe est de cureter les surfaces articulaires altérées, en retirant les débris nécrotiques. Ensuite, les articulations sont flushées à l’aide de 2 à 3 l de solution antiseptique (chlorhexidine diluée, par exemple). Pour les arthrites du tarse, 65 % de bons résultats sont obtenus, mais aucune donnée n’est recensée concernant l’épaule [10].
Pour les articulations distales, en cas d’échec des traitements précédents ou de dégâts articulaires trop importants, une arthrodèse peut être effectuée, avec éventuellement un dépôt d’implants de plâtre de Paris imprégnés d’antibiotiques au sein de l’articulation après un curetage des cartilages. Des implants peuvent également être utilisés dans le cadre du traitement d’une arthrite associée à une épiphysite [4].
L’effet de l’arthrotomie et du curetage articulaire sur l’épaule du cas présenté a été très rapide et favorable. Le veau, incapable de se lever depuis 3 jours, s’est relevé le lendemain de l’intervention chirurgicale et a repris du poids.
Un examen plus précoce, avec une arthrocentèse et une radiographie, afin de préciser le pronostic, aurait dû être mis en œuvre afin d’éviter une trop importante dégradation des cartilages articulaires, ainsi que l’épaississement de la membrane synoviale, limitant fortement la pénétration de l’antibiotique par voie générale. Il aurait également peut-être permis de prévenir la polyarthrite secondaire, et donc la perte du veau.
L’échographie et l’arthrotomie doivent être proposées rapidement en cas de doute concernant une articulation douloureuse qui ne répond pas au traitement instauré. Les manipulations engendrées ne doivent pas être un frein, et plus ces actes sont effectués tôt, meilleurs sont le pronostic et le ressenti de l’éleveur, qui n’hésite pas en général à recommander ce type d’intervention dans son entourage.
Aucun.
Quatre prélèvements sont reçus. Ils concernent des fragments d’une membrane synoviale, fortement épaissie et fibreuse. Dans l’épaisseur de la membrane synoviale, quelques néocapillaires environnés par des fibroblastes actifs sont identifiés. La membrane est modérément infiltrée de lymphocytes et de plasmocytes. Elle apparaît toujours surmontée par du matériel fibrineux extrêmement abondant, multifocalement imprégné de sels de calcium. Au sein de ce matériel, de petits fragments de tissu cartilagineux sont aussi très régulièrement observés. Il s’agit d’un cartilage de type articulaire provenant probablement de l’articulation sous-jacente.
Conclusion : arthrite chronique avec une persistance de phénomènes exsudatifs. Présence au sein de l’exsudat de petits fragments de cartilage articulaire, compatibles avec la suspicion d’une ostéochondrite disséquante.
D’après le Laboratoire Idexx France.
→ L’échographie en première intention permet d’évaluer la quantité et la qualité du liquide synovial et les lésions du cartilage articulaire.
→ La radiographie permet de préciser le diagnostic et surtout le pronostic, et éventuellement de choisir l’abord chirurgical avant l’opération.
→ L’arthrotomie permet d’effectuer une biopsie de membrane synoviale et un prélèvement de synovie, et de laver l’articulation.
→ L’arthrotomie doit être proposée rapidement en cas d’échec de traitement d’une articulation douloureuse, afin d’améliorer le pronostic et de gagner la confiance de l’éleveur.
Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »
L’ouvrage ECG du chien et du chat - Diagnostic des arythmies s’engage à fournir à l’étudiant débutant ou au spécialiste en cardiologie une approche pratique du diagnostic électrocardiographique, ainsi que des connaissances approfondies, afin de leur permettre un réel apprentissage dans ce domaine qui a intrigué les praticiens pendant plus d’un siècle. L’association des différentes expériences des auteurs donne de la consistance à l’abord de l’interprétation des tracés ECG effectués chez le chien et le chat.
En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire
Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.
Découvrez en avant-première chaque mois le sommaire du Point Vétérinaire.
Vidéo : Comment s'inscrire aux lettres d'informations du Point Vétérinaire
