Le point Vétérinaire n° 352 du 01/01/2015
 

ANTIBIORÉSISTANCE

Thérapeutique

Éric Vandaële

Le Fougerais
44850 Saint-Mars-du-Désert

L’amoxicilline et les aminosides restent provisoirement classés comme à « risque élevé pour la santé publique ». La céfalexine n’est rangée dans aucune de ces catégories.

L’Agence européenne du médicament (EMA), avec l’appui de l’Autorité européenne de la sécurité alimentaire (EFSA) et de l’Agence de santé humaine (e-CDC), vient de classer les antibiotiques dits critiques pour la médecine humaine en trois catégories pour la santé animale.

Première classification sans première intention

Ces agences ont toutefois refusé de proposer une classification de type antibiotique de « première intention », de « seconde intention » et de « dernier recours » (ou « first line », « second line  » et « last line »), comme le leur demandait pourtant la Commission européenne dans sa question. Elles constatent une grande diversité de lignes directrices nationales avec ce type de classification, et ne souhaitent ni en rajouter ni les harmoniser sans tenir compte de la situation clinique et épidémiologique locale. Mais la nouvelle catégorisation des agences est à prendre en compte dans l’application sur le terrain des bonnes pratiques d’antibiothérapie.

Trois catégories et les antibiotiques non classés

L’usage vétérinaire des antibiotiques de catégorie 1 est jugé à faible risque pour la santé publique. Ceux de catégorie 2 sont, à l’inverse, à risque élevé.

Enfin, ceux de la catégorie 3 correspondent à des antibiotiques humains de recours sans autorisation de mise sur le marché (AMM) vétérinaire, qui sont à proscrire chez les animaux, sauf nécessité absolue pour les animaux de compagnie (tableau).

De nombreux antibiotiques vétérinaires, comme les céphalosporines de première génération (la céfalexine entre autres), le florfénicol, la tiamuline ou l’acide fusidique, ne sont pas classés comme critiques chez l’homme par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Ils ne sont donc ni examinés ni catégorisés dans ce rapport.

Antibiotiques à spectre étroit et à faible risque

→ Dans la catégorie 1 des antibiotiques à faible risque, les agences inscrivent donc les pénicillines à spectre étroit des groupes G, V et M (intramammaires), les macrolides, les tétracyclines, les polymyxines (colistine) et la rifaximine avec un usage vétérinaire toutefois très restreint.

→ Les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième et quatrième générations (C3G/C4G) figurent dans la catégorie 2 des antibiotiques à risque élevé. Cela n’est pas une surprise. Toutefois, les formes intramammaires de C3G/C4G (cefquinome et céfopérazone) ont été exclues de la catégorie 2. Le rapport ne recommande pas de les inscrire dans la catégorie 1. Ces antibiotiques intramammaires (Cobactan® LC, Virbactan® et Pathozone®) se retrouvent donc avec les autres antibiotiques non classés.

L’amoxicilline et les aminosides à risque élevé

→ Cette catégorie 2 s’étend aussi aux aminosides, du moins provisoirement. Car l’EMA n’a pas encore examiné en détail le cas de ces spécialités. Il est toutefois prévu qu’elle le fasse. Et, dans l’attente des recommandations de ce rapport, il est recommandé d’anticiper, dès 2015, un risque élevé, donc l’inscription dans la catégorie 2.

→ Pour la même raison, l’Agence propose d’inscrire en catégorie 2 les pénicillines à large spectre, les aminopénicillines avec l’ampicilline et l’amoxicilline (avec ou sans acide clavulanique). Les experts européens manquent là aussi de données pour se prononcer sur une classification définitive. Toutefois, ils mentionnent que ces pénicillines A sont actives contre les entérobactéries et pourraient exercer une pression de sélection favorisant la diffusion des résistances aux β-lactamines de recours, comme les β-lactamases à spectre étendu (BLSE).

Le doute sur les céphalosporines des premières générations

Les céphalosporines de première et seconde générations (C1G/C2G), souvent prescrites chez les animaux de compagnie (céfalexine) ou dans les intramammaires, ne sont pas examinées dans ce rapport. Car elles ne sont pas classées comme critiques par l’OMS. Toutefois, ce texte indique que toutes les céphalosporines, quelle que soit leur génération, ont le même large spectre que les C3G/C4G, ce qui les rapproche aussi des aminopénicillines classées provisoirement en catégorie 2. Du fait de ce large spectre vis-à-vis des entérobactéries, le doute persiste sur le risque (faible ou élevé ?) des céphalosporines de première et seconde générations.

Réduction pour tous, restrictions pour quelques-uns

→ En raison de la corésistance, le rapport souligne que les usages de tous les antibiotiques, y compris ceux de catégorie 1, devraient néanmoins être réduits, et non pas seulement les prescriptions de ceux classés en catégorie 2. Les emplois non nécessaires ou sur des durées trop longues sont toujours à éviter. De même, les administrations collectives sont à écarter, sauf dans les situations où le traitement individuel n’est pas faisable. Pour prévenir une surconsommation, la taille des packagings devrait être adaptée à la dose et durée d’administration recommandées.

→ Pour les antibiotiques de la catégorie 2, des restrictions supplémentaires d’usage pourraient s’appliquer comme celles déjà introduites dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP) des fluoroquinolones et des C3G/C4G injectables. L’emploi devrait être limité à la seconde intention ou aux situations de recours et après un antibiogramme (quand il est possible de le faire). Pour les C3G/C4G, le traitement devrait être seulement curatif et individuel, plutôt que préventif et collectif.

→ En France, la parution d’un projet de décret “antibiotiques critiques” est prévue en ce sens durant le premier semestre 2015. Pour le moment, ce projet ne classe comme antibiotiques critiques que les fluoroquinolones et des C3G/C4G (injectables ou intramammaires).

Les molécules réservées à la médecine humaine sont à proscrire

Concernant les molécules de catégorie 3, qui correspondent à des antibiotiques sans AMM vétérinaire, déjà de recours et réservés à la médecine humaine, leur usage est à toujours à éviter, sauf « absolue nécessité » dans le cadre strict de la cascade chez les seuls animaux de compagnie pour des traitements curatifs individuels. Il s’agit, entre autres, des carbapénèmes (encadré).

Le florfénicol, la tiamuline, la spectinomycine… non classés

Les phénicolés, les pleuromutilines, la spectinomycine, l’acide fusidique, les nitro-imidazolés, etc., ne sont pas classés du fait que ces classes ne sont pas critiques pour la médecine humaine selon l’OMS. Ils pourraient donc être implicitement considérés comme à faible risque et être rangés dans la catégorie 1. L’EMA a d’ailleurs répondu en ce sens pour les pleuromutilines aux observations qui lui ont été faites sur ce point.

Le rapport ne tranche pas sur la métaphylaxie, mais demande que son impact par voie orale sur l’antibiorésistance soit mieux étudié.

Enfin, il est toujours favorable à la recherche et au développement de nouvelles classes d’antibiotiques vétérinaires qui seraient à faible risque pour la santé humaine.

Il liste les indications où l’arsenal thérapeutique vétérinaire est insuffisant en matière d’antibiothérapie et nécessitant de recourir parfois à des antibiotiques humains à travers la cascade.

ENCADRÉ
Les recours aux antibiotiques humains

→ Le rapport des agences liste aussi les recours présentés comme assez courants à des antibiotiques humains :

– le métronidazole chez les chevaux, les chiens et les chats contre des infections à anaérobies ;

– la rifampicine et l’azithromycine chez les chevaux (contre Rhodococcus equi) ;

– les carbapénèmes, la céfazoline, la vancomycine, la ciprofloxacine chez les chiens et les chats, etc. ;

– la ticarcilline, l’amikacine et l’ofloxacine chez les chevaux.

Selon ce document, le rapport bénéfice/risque du recours à des antibiotiques humains n’est pas négatif, mais mitigé.

→ Selon les agences européennes, les indications où les antibiotiques sont en nombre insuffisant sont les suivantes :

– dans les espèces mineures (lapins, espèces aviaires mineures, abeilles, poissons). Ces vides pourraient être comblés par des extensions d’indications d’antibiotiques existants ;

– contre les infections à colibacilles digestifs (entérites néonatales, etc.) ou mammaires ;

– contre les infections à Brachyspira chez les porcs ;

– contre les infections à mycoplasmes chez les bovins et les volailles ;

– contre Rhodococcus equi et les affections à clostridies chez les chevaux ;

– contre des infections multirésistantes, comme les E. coli BLSE (bétalactamase) ou les sirm (St. pseudintermedius résistants à la méthicilline) chez les chiens.

Pour en savoir plus

Rapport de l’Agence européenne du médicament (EMA), avec l’appui de l’Autorité européenne de la sécurité alimentaire (EFSA) et de l’Agence de santé humaine (e-CDC). Use of antibiotics in animals: impact on public health and animal health. Answer to the second, third and fourth requests from the European Commission. Décembre 2014

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2014/07/WC500170253.pdf

Conflit d’intérêts

Aucun.

TABLEAU
Antibiotiques classés en catégorie 1, 2 ou 3 (ou non classés)

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