Le point Vétérinaire n° 350 du 01/11/2014
 

ANTIBIOTHÉRAPIE

Thérapeutique

Éric Vandaële*, Hervé Lefebvre**, Yassine Mallem***


*Le Fougerais
44850 Saint-Mars-du-désert
**ENV de Toulouse
23, chemin des Capelles
BP 87614, 31076 Toulouse Cedex 03
***Auteur-coordinateur Oniris
102, route de Gachet
44300 Nantes

La monothérapie avec un antibiotique à spectre étroit est préconisée.

Le 11 avril 2014, dans son avis sur les pratiques à risque de résistance, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) a officiellement recommandé de « privilégier l’utilisation des antibiotiques à spectre étroit » [2]. Elle y associe trois autres préconisations : 1. « Cibler plus précisément la bactérie visée implique de mieux l’identifier. » Le diagnostic est toujours la clef de voûte des bonnes pratiques d’antibiothérapie ;

2. « Les associations d’antibiotiques à des fins d’élargissement de spectre [devraient donc] être réduites » ;

3. En revanche, « les associations d’antibiotiques synergiques sur la bactérie visée ou avec un objectif de réduction du risque d’émergence des résistances sont justifiées. » Il s’agit notamment des associations sulfamides-triméthoprime ou amoxicilline-acide clavulanique.

ASSOCIATION = DEUX TRAITEMENTS

Pour lutter contre l’émergence de résistances, les antibiotiques au spectre le plus étroit possible contre l’agent pathogène visé sont évidemment à privilégier. Car, plus le spectre est étroit, plus la pression de sélection des résistances dans la flore commensale est faible. L’idéal serait que l’antibiotique n’agisse que sur l’espèce bactérienne pathogène, ce qui n’est pas possible. La prescription d’une association à large spectre est donc contraire à l’objectif poursuivi par le plan ÉcoAntibio 2017.

D’ailleurs, l’administration d’une association d’antibiotiques à un animal compte pour deux traitements dans les suivis d’exposition à ces molécules.

UN TRAITEMENT PROBABILISTE N’EST PAS FAIT À L’AVEUGLE

L’élargissement du spectre est pourtant l’objectif le plus fréquent et également le plus facile à atteindre à travers une association, comme celles qui combinent des β-lactamines avec des aminosides (péni-strepto- ou péni-néomycine) ou de la colistine (ampi-coli- ou amoxi-colistine). Des associations à large spectre pourraient être justifiées lors de traitement d’infections polymicrobiennes à flore mixte aéro-anaérobie, ou Gram+/Gram- [1].

En réalité, les infections sont souvent monobactériennes. Les associations à large spectre, comme les antibiotiques critiques à large spectre, sont donc surtout utiles pour pallier l’absence de connaissance précise de l’agent pathogène. D’autant que les prélèvements ne sont pas toujours réalisables.

Pourtant, même lors de traitement probabiliste, la prescription d’une association d’antibiotiques est le plus souvent non justifiée. L’antibiothérapie dite probabiliste correspond au traitement admis comme régulièrement efficace dans une situation donnée. Le traitement probabiliste n’est pas synonyme d’une antibiothérapie à l’aveugle. À l’inverse, il s’agit d’une prescription raisonnée, prenant en considération toutes les informations disponibles pour effectuer le meilleur choix possible.

DÉSESCALADE

En cas d’infection polymicrobienne, de foyers multiples, d’infections potentiellement létales ou qui surviennent chez des individus immunodéprimés, dont la cause est incertaine, le recours éventuel à une association d’antibiotiques apparaît justifié. L’élargissement du spectre n’est cependant plus légitime une fois que le diagnostic bactériologique a été établi et qu’un traitement ciblé peut être mis en place [3]. C’est la désescalade thérapeutique qui devrait alors être privilégiée (figure).

FIGURE
Principe de la désescalade en antibiothérapie

Si la première intention peut conduire à prescrire en urgence une association à large spectre, en revanche, des antibiotiques à spectre étroit (pénicilline pour les bactéries à Gram+ ou gentamicine pour celles à Gram-), ciblés sur l’agent pathogène, sont à privilégier par la suite.

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