Emphysème sous-cutané généralisé chez une montbéliarde

L’emphysème sous-cutané et le pneumomédiastin sont des complications rares de diverses interventions chirurgicales ou d’affections de la région de la tête et du thorax. L’emphysème sous-cutané est souvent une découverte clinique sans grande conséquence sur l’état général, et, la plupart du temps, l’atteinte est circonscrite et modérée. Un cas d’emphysème généralisé avec une dégradation de l’état général de l’animal est rapporté.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Une vache montbéliarde âgée de 7 ans est référée au service d’hospitalisation des grands animaux de l’école vétérinaire d’Alfort pour de l’anorexie et un gonflement sous-cutané. Celui-ci est plus marqué à l’encolure et au thorax, avec extension à mi-longueur des quatre membres et tout le long de la colonne vertébrale. La seule hypothèse émise par le vétérinaire référent a été celle de réticulo-péritonite traumatique (RPT).

2. Examen clinique de l’animal

La vache présente un défaut d’aplomb avec une croissance anormale de la corne des onglons sur les quatre membres (“en babouche”). La température rectale est de 37,9 °C, et les fréquences respiratoire et cardiaque sont respectivement de 20 mouvements et de 48 battements par minute.

L’inspection révèle essentiellement une surélévation du tissu conjonctif sous-cutané à l’encolure, à la paroi thoracique et en région lombaire (^{photo 1}). La température de la peau est normale, mais sa palpation se révèle être légèrement douloureuse. La peau apparaît surélevée, bombée, souple, fluctuante et crépitante au toucher, signant la présence d’air en situation sous-cutanée (^{photo 2}).

L’examen clinique de l’appareil respiratoire révèle une dyspnée expiratoire avec un jetage séreux bilatéral. Les bruits respiratoires sont inaudibles à l’auscultation pulmonaire, des deux côtés et sur l’ensemble des champs.

3. Hypothèses diagnostiques

Le diagnostic différentiel comprend des atteintes respiratoires parasitaires ou infectieuses, ou d’autres causes, métaboliques ou traumatiques :

– une bronchite vermineuse due à une infestation parasitaire par Dictyocaulus viviparus ;

– une infection respiratoire d’origine virale (virus respiratoire syncytial bovin [BRSV] ou de la rhinotrachéite infectieuse bovine [IBR], par exemple) ou bactérienne (Mannheimia haemolytica, Pasteurella multocida ou Mycoplasma bovis, notamment) ;

– un emphysème des regains, dû à la conversion dans le rumen du L-tryptophane contenu dans une herbe de repousse riche en 3-méthyl-indole, un composé directement toxique pour les cellules du poumon ;

– des causes traumatiques, telles qu’une RPT, une fracture de côtes ou une plaie accidentelle ;

– une complication d’une de ces causes par le développement de clostridies (comme Clostridium perfringens).

4. Examens complémentaires et résultats

Une numération et une formule sanguines et un examen coproscopique sont entrepris.

Les numération et formule sanguines confirment la présence d’un processus inflammatoire, avec une légère leucocytose neutrophilique, lymphopénique et monocytaire associée à des monocytes activés. La leucocytose est compa­tible avec une infection chronique (^tableau).

La coproscopie par la méthode de Baermann révèle l’absence de larves de dictyocaule, mais cela ne permet pas d’établir un diagnostic de certitude car l’excrétion est transitoire.

L’examen échographique transcutané des poumons et du réseau est impossible à réaliser en raison de l’intensité de l’emphysème sous-cutané.

Une atteinte initiale infectieuse respiratoire ou un processus inflammatoire primaire différent (RPT) restent les causes les plus probables de l’emphysème sous-cutané.

5. Traitement

Un traitement médical est instauré, afin d’enrayer le processus infectieux, avec une antibiothérapie à base de pénicilline associée à de la dihydrostreptomycine, à de la chlorphénamine et à de la dexaméthasone (Pen-Hista-Strep(r) à la dose de 50 ml, par voie intramusculaire, une fois par jour) durant toute la période d’hospitalisation, complétée par des antispasmodiques pour lutter contre les douleurs abdominales (métamisole, Dipyralgine(r), 25 ml, par voie intraveineuse, une fois à l’admission de l’animal).

6. Évolution

Au cours de l’hospitalisation, une légère régression de l’emphysème sous-cutané est observée. Il commence à se résorber, surtout cranialement, en regard de l’encolure et de la paroi thoracique. Les bruits respiratoires deviennent audibles des deux côtés. Toutefois, cette évolution favorable ne se poursuit pas et l’euthanasie de la vache est effectuée (T61(r), 50 ml, par voie intraveineuse), suivie immédiatement de son autopsie.

7. Examen nécropsique

L’autopsie de la vache révèle :

– un emphysème sous-cutané tronculaire modéré (plus marqué au niveau de l’encolure et du thorax) (^{photo 3}) ;

– une pleurésie aiguë avec une présence de fibrine accolant focalement les plèvres pariétale et viscérale (pleurésie fibrineuse aiguë focale modérée) (^{photo 4}) ;

– une pneumonie interstitielle nécrotico-suppurée multifocale chronique sévère (^{photo 5}) ;

– une lésion inflammatoire fibrino-suppurée de la valvule tricuspide (endocardite végétante fibrineuse et suppurée subaiguë marquée) (^{photo 6}) ;

– un abcès chronique mammaire de 10 cm de diamètre dans le quartier postérieur droit avec une fibrose marquée du parenchyme glandulaire mammaire (mammite suppurée focale chronique modérée) (^{photo 7}) ;

– une arthrite fibrino-suppurée chronique modérée des articulations tibio-tarsiennes droite et gauche (^{photo 8}) ;

– une péritonite chronique multifocale discrète ;

– une périsplénite fibreuse multifocale discrète.

Le tableau nécropsique est dominé par une mammite suppurée focale et une arthrite fibrino-suppurée chronique modérées à l’origine d’une pneumonie embolique et d’une endocardite végétante de la valvule tricuspide, entraînant un emphysème pulmonaire sévère suivi d’un emphysème sous-cutané généralisé et d’un pneumomédiastin.

DISCUSSION

L’emphysème sous-cutané apparaît quand de l’air ou du gaz (produit par des bactéries) s’accumule dans le tissu sous-cutané, provoquant au toucher une “crépitation neigeuse”.

1. Origine de l’emphysème

L’emphysème sous-cutané a plusieurs origines possibles, dont une revue exhaustive peut être établie [³, ¹⁰, ¹²].

Causes infectieuses respiratoires

Les bovins présentent une grande fragilité respiratoire en raison de leur capacité pulmonaire limitée. Plusieurs catégories d’agents pathogènes peuvent être à l’origine des maladies respiratoires (appelées broncho-pneumonies infectieuses enzootiques, ou BPIE) dans cette espèce, en particulier chez les jeunes [⁵].

Les causes bactériennes sont Mannheimia haemolytica, Pasteurella multocida et Mycoplasma bovis. Elles sont les causes principales des pneumonies alvéolaires et des bronchopneumonies, qui peuvent induire le développement d’emphysèmes sous-cutanés à la suite d’un emphysème pulmonaire interstitiel secondaire à l’obstruction des bronchioles dans des poumons qui ne disposent pas d’une ventilation collatérale efficace [¹¹].

Les causes virales sont le BRSV et le virus de l’IBR. Le BRSV est la cause la plus fréquente du pneumothorax, qui correspond à la présence d’air entre les deux feuillets de la plèvre à la suite de la rupture d’une bulle d’emphysème sous-pleural. Un emphysème sous-cutané est parfois dû à un pneumothorax et débute souvent cranialement, à l’entrée de la poitrine [¹¹].

Causes parasitaires

La dictyocaulose, encore appelée “bronchite vermineuse”, est une pneumonie alvéolaire interstitielle et obstructive due à un ver parasite à cycle direct dans les bronches et la trachée [¹].

Cette maladie peut provoquer un emphysème sous-pleural par obstruction et, dans les cas sévères, des emphysèmes sous-cutanés très étendus.

Emphysème des regains

L’emphysème des regains est une affection respiratoire d’origine alimentaire. La maladie est due à la conversion dans le rumen du L-tryptophane contenu dans une herbe de repousse riche (les regains) en 3-méthyl-indole, un composé directement toxique pour de nombreuses cellules du poumon. L’animal atteint présente un emphysème sous-cutané dans les parties supérieures du thorax, du cou et de la face. Cet emphysème peut s’étendre à l’arrière-main dans les cas les plus spectaculaires [⁸].

Causes traumatiques

L’emphysème sous-cutané se développe lorsque de l’air ou du gaz s’accumule dans le tissu sous-cutané. Cela peut être le résultat de :

– l’entrée de l’air par une plaie accidentelle (notamment une plaie pénétrante du poumon due à une côte cassée ou à une perforation trachéale) ou chirurgicale [⁷, ⁹]. Il s’agit alors souvent d’un emphysème stérile. Cependant, des surinfections peuvent compliquer la situation ;

– l’apparition d’une infection à agents gazogènes, par exemple des clostridies, à la suite d’un traumatisme par un corps étranger lors d’une réticulo-péritonite traumatique. Cela se rapproche de la gangrène gazeuse attribuable à des phénomènes de décomposition précoce d’origine bactérienne et qui transforment la matière organique en gaz et en liquide. Les infections par les agents pathogènes de la gangrène gazeuse s’accompagnent souvent d’un emphysème sous-cutané dont les gaz sont produits in situ par les bactéries en multiplication rapide. Dans ce cas, l’état de choc est très prononcé ;

– la fuite de gaz du rumen à la suite d’une ponction de celui-ci à l’aide d’un trocart chez les bovins ou bien d’une ruminotomie [²-⁴, ¹⁰, ¹², ¹³].

2. Pathogénie

L’air ou le gaz se déplace très rapidement à travers un fascia, spécialement lors d’un mouvement musculaire. Par exemple, quand un poumon est perforé, ou dans les cas sévères d’œdème pulmonaire interstitiel, l’air s’échappe sous la plèvre viscérale et passe le hile de l’organe puis la plèvre pariétale, entre les muscles, et, enfin, pénètre dans le tissu sous-cutané [³, ¹⁰, ¹²].

3. Symptômes

Lors d’emphysème sous-cutané, des parties du corps sont gonflées. Elles sont molles, fluctuantes et crépitantes au toucher. Il n’y a pas ou peu de douleur, et la peau apparaît saine, sauf lors de gangrène gazeuse où un changement de couleur, un refroidissement et l’accumulation d’un liquide marron sous la peau sont observés.

Les symptômes peuvent être inapparents ou masqués par l’affection primaire responsable. Après quelques heures, l’encolure et le poitrail présentent une distension froide, crépitante à la palpation. Si les fuites d’air persistent, l’emphysème sous-cutané se généralise à la tête, à l’encolure et au tronc, et donne un aspect singulier à l’animal [², ⁶].

L’emphysème peut être suffisamment grave et étendu pour entraîner une raideur de la démarche, et représenter une gêne pour s’alimenter et respirer [³, ¹⁰, ¹²].

4. Diagnostic

L’examen clinique est suffisant pour établir le diagnostic d’emphysème sur la base de la détection d’un crépitement et d’une “mobilité” externe du gonflement.

Lors de gangrène gazeuse, l’examen bactériologique du liquide doit être entrepris pour isoler l’agent pathogène en cause [³, ¹⁰, ¹²].

Le diagnostic différentiel comprend :

– l’anasarque (besnoitiose)⁽¹⁾ Cette maladie vectorielle est, dans la plupart des cas, transmise par des insectes piqueurs comme les taons et les stomoxes. La besnoitiose est à l’origine d’une infiltration avec des œdèmes diffus de l’ensemble du tissu conjonctif sous-cutané ou des œdèmes abondants en parties déclives, délimités par des bords bien dessinés à parois abruptes, s’accompagnant de pétéchies sur les muqueuses et les viscères, et d’hyperthermie. Le tableau clinique évolue vers une phase ultime de dépilation et de sclérodermie durant plusieurs mois avec régression des œdèmes. La peau se plisse et s’épaissit, et les poils tombent. Enfin, des crevasses apparaissent sur les membres et les articulations. La besnoitiose progresse en France et en Europe, mais demeure fréquente surtout au sud d’une ligne Bordeaux-Lyon ;

– les hématomes⁽²⁾, qui sont des accumulations de sang sous la peau ou dans un organe, souvent à la suite de coups violents ou répétés. Leur traitement varie en fonction de l’organe touché ;

– la cellulite, infection grave avec un amas de graisse qui se propage sous la peau, s’attaquant aux tissus mous comme la peau et à la graisse sous-jacente. Des bactéries sont généralement à l’origine de ce trouble, mais, dans de rares cas, un champignon peut en être responsable.

5. Prévention

Il convient de traiter les causes infectieuses primaires à l’origine des infections pulmonaires et les fractures, rapidement si possible.

6. Traitement

L’emphysème stérile ne requiert aucun traitement spécifique [⁶]. Le repos complet de l’animal permet généralement la guérison spontanée. Si l’emphysème est important et qu’il est gênant, des incisions multiples sont indiquées [²]. La cause primitive doit être découverte et traitée.

La gangrène gazeuse demande un traitement immédiat et massif par des antibiotiques.

Conclusion

L’emphysème sous-cutané est souvent une entité circonscrite et bénigne. Dans de rares cas, il prend des proportions importantes, donnant un aspect singulier à l’animal. Il convient alors de bien identifier la cause, d’éliminer, le cas échéant, les agents de la gangrène et de rechercher la brèche. Le pneumothorax avec dyspnée est une complication possible, redoutable car souvent mortelle.

• (1) dico-sciences-animales.cirad.fr/liste-mots.php?fiche=1512anasarque, 2013.

• (2) sante.canoe.ca/condition_info_details.asp disease_id=145, 2013.

Références

• 1. Beugnet F, Maillard R, Guillot J. La strongylose respiratoire ou dictyocaulose. Dans : Maladie des bovins. Institut de l’élevage. Éd. France Agricole. 2008:108-111.
• 2. Blood D, Radostits O, Hendersoon J. Veterinary medicine. Baillière Tindall, London. 1983:1285p.
• 3. Bryden DI. Skin diseases of cattle. Post graduate committee in veterinary science. Sydney South, NSW Australia. 1989:154p.
• 4. Caron JP, Townsend HGG. Tracheal perforation and widespread subcutaneous emphysema in the horse. Can. Vet. J. 1984;25:339-341.
• 5. Comité interprofessionnel “Veau sous la mère”. Les maladies respiratoires des veaux sous la mère : plutôt que d’avoir à les guérir, il vaut beaucoup mieux les prévenir en appliquant quelques règles d’élevage simples et de bon sens. Novembre 2006. http://www.veausouslamere.com/img/upload/production/conseils/maladies-respiratoires.pdf
• 6. Hance SR, Roberston JT. Subcutaneous emphysema from axillary wound that resulted in pneumomediastinum and bilateral pneumothorax in a horse. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1992;200(8):1107-1110.
• 7. Hilary M. Penetrating thoracic wound in a Hackney mare. Equine Vet. J. 1982;14(1):94-95.
• 8. Maillard R. Les broncho-pneumonies diverses : poumon du fermier, emphysème des regains, aspergillose. Dans : Maladie des bovins. Institut de l’élevage. Éd. France Agricole. 2008:3.
• 9. Niemand H, Suter P. Pratique de la clinique canine. Vigot Frères, Paris. 1992:906p.
• 10. Radostits OM, Gay CC, Blood DC et coll. Diseases of skin, conjunctiva and external ear. In: Veterinary Medicine. 9^th ed. Saunders, London. 2000:579-599.
• 11. Rollin F. Examen spécial et pathologie du système respiratoire chez les ruminants. Cours du service de médecine interne des grands animaux, Département des sciences cliniques des grands animaux, Faculté de médecine vétérinaire, Université de Liège. 1998-1999.
• 12. Scott DW. Large animal dermatology. WB Saunders Company, Philadelphia. 1988:487p.
• 13. Thanatofrance, Écoles et préparation au diplôme national de thanatopracteur. Les cas spéciaux et leur traitement – la gangrène gazeuse ou emphysème putride ou tissus gaz. 29 décembre 2009. https://thanatofrance.wordpress.com/2009/12/