Quelle méthode privilégier en pratique pour le diagnostic des endométrites de la vache laitière ?

La santé utérine au cours du post-partum et au moment de la mise à la reproduction constitue un facteur limitant majeur des performances de reproduction de la vache laitière. Les endométrites sont fréquentes et constituent la première cause d’infécondité chez la vache laitière forte productrice [²⁹]. La gestion efficace de la reproduction doit donc intégrer la détection (pour le traitement précoce) de ces affections utérines.

DIFFÉRENTES FORMES D’ENDOMÉTRITE

Selon la définition apportée par Sheldon et coll. et faisant maintenant l’objet d’un consensus, l’endométrite est une inflammation de la muqueuse utérine au-delà de 3 semaines après le vêlage, ne s’accompagnant pas de signes généraux [²⁸]. Elle est dite “clinique” si des sécrétions purulentes (plus rarement du pus en grande quantité dans l’utérus en présence d’un corps jaune persistant, c’est-à-dire lors de pyomètre) sont présentes dans le vagin.

Lorsque aucun écoulement vaginal suspect n’est apparent, mais qu’un état inflammatoire utérin anormal existe, il s’agit d’une endométrite subclinique. L’inflammation utérine est avérée par la présence de cellules inflammatoires (neutrophiles) en trop grande proportion sur un frottis endométrial (^{photo 1}). L’endométrite est dite alors “cytologique”, que des écoulements vaginaux anormaux soient présents ou non. Les endométrites cytologiques correspondent donc au cumul des endométrites subcliniques et d’une partie seulement des endométrites cliniques. En effet, certaines vaches présentant un écoulement vaginal purulent sont en réalité indemnes d’inflammation utérine. Les écoulements anormaux peuvent alors résulter d’une inflammation circonscrite au col utérin ou au vagin (^figure).

Autour de 1 mois post-partum, la proportion de formes subcliniques (inapparentes) est au moins équivalente à celle de formes cliniques [⁶, ⁸].

1. Méthodes de diagnostic de référence

L’examen bactériologique n’a que peu d’intérêt car il est difficile à interpréter. En effet, il est normal (au moins 1 mois post-partum) que des bactéries soient présentes et il conviendrait donc de distinguer celles qui sont pathogènes des opportunistes. Et, surtout, l’inflammation utérine (cytologiquement vérifiée) n’est pas systématiquement associée à la mise en évidence de bactéries dans l’utérus [⁶, ¹⁷]. En pratique, cet examen ne serait à réaliser que pour les cas ne montrant pas d’amélioration après un traitement, en le couplant à un antibiogramme et à une recherche mycologique.

C’est la cytologie endométriale qui est reconnue actuellement comme la méthode de référence pour le diagnostic de l’endométrite dans la mesure où elle met en évidence directement l’inflammation utérine. Les cellules endométriales sont tout d’abord collectées à l’aide d’une cytobrosse ou par lavage utérin. Le prélèvement à la cytobrosse est effectué dans le corps utérin, en amont de la bifurcation des cornes, la cytobrosse étant montée sur un pistolet d’insémination. En théorie, le lavage utérin est plus à même de donner un échantillon représentatif de l’état inflammatoire global de l’utérus que le prélèvement à la cytobrosse, très localisé. Toutefois, la récupération du liquide injecté est parfois difficile (voire impossible chez 17 % des animaux) et le pourcentage de neutrophiles observés est finalement peu influencé par la technique de prélèvement [¹, ¹¹]. Méthode de choix à l’échelle individuelle, ce type d’examen est peu envisageable en pratique malgré son faible coût en matériel (une cytobrosse vaut 0,3 €), en raison de la nécessité d’un cathétérisme cervical et, surtout, du temps qu’il exige (prélèvement, coloration, préparation, lecture du frottis). Il paraît difficile, à l’heure actuelle, de faire prendre en charge son coût par l’éleveur pour un grand nombre de femelles dans le cadre d’un suivi. Sur le terrain, il est, pour l’instant, plus adapté à un diagnostic individuel ou chez un nombre réduit de femelles qu’à un dépistage de groupe.

La cytologie n’évaluant que l’état inflammatoire de l’endomètre (et uniquement d’une zone localisée de celui-ci), il convient de s’interroger sur la valeur diagnostique d’une biopsie utérine, laquelle évaluerait également les couches profondes de l’endomètre. Néanmoins, cette technique est compliquée à mettre en œuvre et la réponse n’est obtenue qu’après un délai d’environ 8 jours pour un coût élevé (environ 30 €) [², ³, ²¹].

2. Évaluation des méthodes usuelles de diagnostic

La méthode diagnostique de référence des endométrites étant peu compatible avec les exigences de terrain, les praticiens utilisent d’autres techniques qui ne mettent pas directement en évidence l’inflammation utérine, mais des signes indirects qui lui sont généralement associés. Une bonne méthode de diagnostic doit permettre d’identifier un maximum de femelles réellement atteintes (sensibilité élevée pour traiter le plus d’animaux malades possible), tout en évitant de traiter des animaux qui ne le nécessitent pas (bonne spécificité). Les vaches faussement négatives (atteintes d’endométrite mais non diagnostiquées) ne sont pas traitées et leurs performances de reproduction se détériorent. Les vaches faussement positives (sans endométrite mais identifiées positives) sont traitées. En plus du coût des médicaments engendré pour l’éleveur, les animaux faussement positifs reçoivent des antibiotiques par voie intra-utérine, dans la mesure où les autres thérapeutiques (prostaglandines F2α et antiseptiques intra-utérins) ont maintenant prouvé leur inefficacité [⁹, ¹⁴]. Cela contrevient au principe d’usage raisonné des antibiotiques. Parmi les animaux indemnes d’endométrite mais faux positifs peuvent se trouver des bovins atteints de cervicite ou de vaginite, mais l’intérêt d’un antibiotique intra-utérin pour l’amélioration des performances de reproduction dans de tels cas reste à démontrer.

La valeur des autres méthodes diagnostiques pratiquées sur le terrain est évaluée par rapport aux résultats donnés par la cytologie utérine ou encore en regard des performances de reproduction ultérieures, qui constituent effectivement le critère ultime. Les résultats donnés ci-dessous ont été obtenus chez des vaches de race holstein, les autres races laitières ou les races allaitantes n’ayant pas encore été évaluées.

Palpation transrectale

La palpation transrectale permet d’apprécier le tonus utérin et d’évaluer le diamètre cervical, ainsi que celui des cornes à leur base. La méthode est subjective (appréciation d’un état flasque) et sujette à des variations physiologiques (selon la parité et la race, le moment du cycle, etc.). De ce fait, elle conduit à une forte proportion de faux positifs (par exemple, seulement 56 % des vaches dont une corne présente un diamètre supérieur à 4 cm sont en réalité atteintes d’une inflammation utérine), avec simultanément une très faible sensibilité (de l’ordre de 25 %) [⁶, ¹²]. Seul le diamètre cervical reste un critère fiable (70 à 96 % des vaches avec un col de diamètre supérieur à 8 cm sont effectivement atteintes), mais ce paramètre a une sensibilité faible (seules 36 % des vaches atteintes d’une inflammation endométriale ont un col de diamètre supérieur à 8 cm) [⁶, ⁸, ¹⁶, ²⁸]. Néanmoins, la répétabilité de la mesure du col semble médiocre [¹⁶].

La palpation transrectale n’est donc pas une bonne méthode de détection des endométrites, à l’exception des pyomètres, forme particulière d’endométrite qui se caractérise par une taille anormale de l’utérus.

Examen échographique

L’échographie permet une mesure plus précise que la palpation du diamètre des cornes et du col utérins, ainsi que la visualisation de liquide dans la cavité utérine. Certaines observations indiquent une mauvaise spécificité de l’échographie en comparaison de la cytologie utérine, le liquide observé dans l’utérus pouvant correspondre, par exemple, aux sécrétions utérines physiologiques lors d’imprégnation œstrogénique, et non pas à une inflammation endométriale [¹, ⁷, ¹⁰]. Soixante-trois à 88 % des femelles avec du liquide à l’échographie dans la cavité utérine sont indemnes d’inflammation endométriale (cytologique) et 62 % de celles ne présentant pas de liquide sont cytologiquement indemnes [⁵, ²¹].

L’examen échographique de l’utérus surestime donc énormément (d’un facteur 2) le nombre de femelles malades. Son utilisation seule pour le diagnostic des endométrites ne peut donc être recommandée (^{photo 2}).

Examen vaginal

L’examen vaginal est réalisable avec une simple main gantée ou bien avec un dispositif spécifique : vaginoscope, spéculum ou Métricheck® (encadré).

L’examen vaginal est une méthode simple, rapide, ne nécessitant pas de matériel coûteux. Réalisé “à la main gantée”, sous réserve de lavage et de désinfection de la vulve, il n’a pas d’effet défavorable sur la contamination, l’inflammation et l’involution de l’utérus [²⁷]. Par rapport à la simple inspection externe, l’examen de la cavité vaginale augmente très significativement la fréquence d’observation d’écoulements anormaux (23,5 % des vaches inspectées, au lieu des 6,6 % à la suite d’un simple examen visuel [¹²]).

L’examen vaginal ne permet pas de distinguer les endométrites des autres troubles pouvant se traduire par la présence de pus dans le vagin (principalement cervicite et vaginite, et, de façon plus théorique, cystite, voire pyélonéphrite) : 10 à 15 % des vaches avec du pus n’ont pas d’inflammation utérine. Mais, inversement, l’absence de pus dans le vagin ne signifie pas nécessairement celle d’inflammation utérine en raison de l’existence de formes subcliniques d’endométrite.

L’examen vaginal sous-estime donc de façon importante la prévalence réelle des endométrites [¹]. Il présente une sensibilité faible à moyenne selon la proportion de pus considérée comme pathologique, aussi bien en comparaison des résultats de la cytologie utérine qu’au regard des performances ultérieures de reproduction (tableau 1) [¹, ⁶, ⁷, ¹²]. Plus la proportion de pus est élevée, plus la fréquence d’isolement de Trueperella pyogenes (précédemment nommé Arcanobacterium) est forte, plus la probabilité que la vache soit atteinte d’une endométrite cytologique est haute et plus les performances de reproduction ultérieures sont dégradées : 65 % des animaux présentant des traces de pus sont réellement atteints d’une endométrite cytologique, alors que c’est le cas pour 85 % de ceux présentant du pus clairement visible (^{tableau 2}) [⁸, ¹¹, ³⁰]. Mais si un seuil élevé pour la quantité de pus dans les écoulements vaginaux augmente les chances d’être en présence d’une endométrite cytologique, le taux de faux négatifs s’élève également. La qualification du contenu vaginal n’est pas chose si facile puisque la concordance des notes données par plusieurs opérateurs n’est que “modérée” [¹⁵, ²⁵].

En pratique, malgré ses performances limitées, l’examen du contenu vaginal reste la méthode dont la valeur diagnostique pour l’identification des endométrites est la moins mauvaise (^{tableau 3}) [¹, ⁶, ¹⁹, ²⁸]. Il est recommandé environ 1 mois après le vêlage avec un score seuil de 3 (pus clairement visible dans le mucus). La valeur diagnostique est alors raisonnable. Néanmoins, au mieux 60 % des endométrites cytologiques sont détectées et 15 % des animaux sont traités à tort. Sur le plan pratique, cette note de 3 (pus clairement visible) permet de gagner du temps en évitant de s’interroger et de s’obstiner à discerner des traces (^{photo 4}). Répéter cette inspection à quelques minutes d’intervalle n’apporte qu’une augmentation minime (de 2 à 5 points) de la proportion de vaches qui présentent du pus dans la cavité vaginale [¹⁵, ¹⁸, ²²].

Association de méthodes diagnostiques

Les informations qui peuvent être obtenues par palpation transrectale (consistance, dimensions) ont peu d’intérêt diagnostique par elles-mêmes. La question se pose du rôle mécanique d’une palpation de l’appareil génital, qui favoriserait le passage de pus utérin dans la cavité vaginale. Pratiquée avant l’examen vaginal, la palpation augmente d’environ 10 % la proportion de vaches extériorisant des glaires cervicales anormales [⁶, ¹³, ²⁴]. Outre que cet effet n’a pas été observé par Leutert et coll., pratiquer les investigations dans cet ordre reste peu pratique (la bouse venant se répandre largement sur la région périvulvaire) et améliore peu la valeur diagnostique de la technique pour la détection de l’endométrite cytologique, par rapport au simple diagnostic vaginoscopique [¹⁵].

Conclusion

Aucune méthode, ni aucune association de techniques, usuelle du diagnostic des endométrites, ne se caractérise à la fois par une forte sensibilité et une spécificité élevée. En pratique, l’examen vaginal apparaît comme la meilleure investigation, ou, plus exactement, comme la moins mauvaise, puisqu’il ne permet de détecter qu’environ 60 % des états inflammatoires utérins. Néanmoins, aucune autre technique de l’arsenal réellement utilisable par le vétérinaire praticien ne donne de meilleurs résultats de sensibilité et l’examen vaginal a pour avantage de ne donner lieu qu’à une faible proportion de faux positifs.

Les écoulements purulents accompagnant les endométrites sont délétères pour les performances ultérieures de reproduction dès 3 semaines post-partum. Il est important de diagnostiquer précocement ce type d’écoulements car leur traitement (antibiotique intra-utérin) est d’autant plus bénéfique aux performances de reproduction à venir qu’il est mis en œuvre tôt [²³].

Si la recherche de l’endométrite mérite d’être réalisée 1 mois post-partum, il est également important de ne pas la négliger en période de mise à la reproduction, en particulier chez les vaches présentées pour anœstrus. Quant à celles atteintes d’infertilité à chaleurs normales, elles sont fortement suspectes d’endométrite subclinique, sans qu’il soit possible de le prouver sur le terrain. Des méthodes d’identification des formes subcliniques plus simples que la cytologie utérine pourraient apparaître (comme la mise en évidence de l’estérase leucocytaire sur des lavages utérins), l’idéal étant de travailler sur un prélèvement vaginal plutôt qu’utérin [⁴].

Références

• 1. Barlund CS, Carruthers TD, Waldner CL et coll. A comparison of diagnostic techniques for postpartum endometritis in dairy cattle. Theriogenology. 2008;69:714-723.
• 2. Bonnett BN, Wayne Martin S, Meek AH. Association of clinical findings, bacteriological and histological results of endometrial biopsy with reproductive performance of postpartum dairy cows. Prev. Vet. Med. 1993;15:205-220.
• 3. Chapwanya A, Meade KG, Narciandi F et coll. Endometrial biopsy: a valuable clinical and research tool on bovine reproduction. Theriogenology. 2010;73:988-994.
• 4. Cheong SH, Nydam DV, Galvão KN. Use of reagent test strips for diagnosis of endometritis in dairy cows. Theriogenology. 2012;77:858-864.
• 5. Deguillaume L, Chastant-Maillard S. Comment bien diagnostiquer les endométrites des vaches ? Bull. GTV. 2009;49:101-105.
• 6. Deguillaume L. L’inflammation génitale post-partum de la vache. Thèse de doctorat, AgroParisTech. 2010:206p.
• 7. Drillich M, Kaufmann T, Raab D et coll. Comparison of new techniques for the diagnosis of chronic endometritis in dairy cattle. Proc. of the World Buiatrics Congress, Québec. 2004:429.
• 8. Dubuc J, Duffield TF, Leslie KE et coll. Definitions and diagnosis of endometritis. J. Dairy Sci. 2010;93:5225-5233.
• 9. Haimerl P, Heuwieser W, Arlt S. Therapy of bovine endometritis with prostaglandin F2 : a meta-analysis. J. Dairy Sci. 2013;96(5):2973-2987.
• 10. Kasimanickam R, Duffield TF, Foster RA et coll. Endometrial cytology and ultrasonography for the detection of subclinical endometritis in postpartum dairy cows. Theriogenology. 2004;62:9-23.
• 11. Kasimanickam R, Duffield TF, Foster RA et coll. A comparison of the cytobrush and uterine lavage techniques to evaluate endometrial cytology in clinically normal postpartum dairy cows. Can. Vet. J. 2005;46:255-259.
• 12. LeBlanc SJ, Duffield TF, Leslie KE. Defining and diagnosing postpartum clinical endometritis and its impact on reproductive performance in dairy cows. J. Dairy Sci. 2002;85:2223-2236.
• 13. LeBlanc S. Field study of the diagnosis and treatment of clinical endometritis in dairy cattle. Cattle Pract. 2003;11:255-261.
• 14. Lefebvre RC, Stock AE. Therapeutic efficiency of antibiotics and prostaglandin F2 in postpartum dairy cows with clinical endometritis: an evidence-based evaluation. Vet. Clin. North Am. Food Anim. Pract. 2012;28(1):79-96.
• 15. Leutert C, von Krueger X, Plöntzke J. Evaluation of vaginoscopy for the diagnosis of clinical endometritis in dairy cows. J. Dairy Sci. 2012;95:206-212.
• 16. Leutert C, Suthar V, Heuwieser W. Evaluation of transrectal examination of cervical diameter by palpation in dairy cows. J. Dairy Sci. 2013;96:1063-1070.
• 17. Madoz LV, Giuliodori MJ, Migliorisi AL et coll. Endometrial cytology, biopsy, and bacteriology for the diagnosis of subclinical endometritis in grazing dairy cows. J. Dairy Sci. 2014;97:195-201.
• 18. McDougall S, Macaulay R, Compton C. Association between endometritis diagnosis using a novel intravaginal device and reproductive performance in dairy cattle. Anim. Reprod. Sci. 2007;99:9-23.
• 19. McDougall S, Hussein H, Aberdein D et coll. Relationships between cytology, bacteriology and vaginal discharge scores and reproductive performance in dairy cattle. Theriogenology. 2011;76:229-240.
• 20. Mee J. Un nouvel outil pour diagnostiquer l’endométrite. Point Vét. 2007;274:14-15.
• 21. Meira EBS Jr, Henriques LCS, Sá LRM et coll. Comparison of ultrasonography and histopathology for the diagnosis of endometritis in Holstein-Friesian cows. J. Dairy Sci. 2012;95:6969-6973.
• 22. Pleticha S, Drillich M, Heuwieser W. Evaluation of the Metricheck device and the gloved hand for the diagnostic of clinical endometritis in dairy cows. J. Dairy Sci. 2009;92:5429-5435.
• 23. Runciman DJ. The effect of vaginal speculum score and intrauterine antibiotic treatment on seasonally calving dairy cows ‘at risk’ of developing endometritis, as measured by reproductive performance. WBC Québec, Symposium Intervet. 2004:12p. (disponible sur simple demande auprès du 1^er auteur).
• 24. Runciman DJ, Anderson GA, Malmo J. Use of postpartum vaginoscopic examination of dairy cows for the diagnosis of endometritis and the association of endometritis with reduced reproductive performance. Austr. Vet. J. 2008;86:205-213.
• 25. Runciman DJ, Anderson GA, Malmo J. Comparison of two methods of detecting purulent vaginal discharge in postpartum dairy cows and effect of intrauterine cephapirin on reproductive performance. Aust. Vet. J. 2009;87:369-378.
• 26. Senosy W, Uchiza M, Tameoka N. Impact of ovarian and uterine conditions on some diagnostic tests output of endometritis in postpartum high-yielding dairy cows. Reprod. Dom. Anim. 2011;46:800-806.
• 27. Sheldon IM, Noakes DE, Rycroft AN. Effect of postpartum manual examination of the vagina on uterine bacterial contamination in cows. Vet. Rec. 2002;151:531-534.
• 28. Sheldon IM, Lewis GS, LeBlanc S et coll. Defining postpartum uterine disease in cattle. Theriogenology. 2006;65:1516-1530.
• 29. Sheldon IM, Cronin J, Goetze L et coll. Defining postpartum uterine disease and the mechanisms of infection and immunity in the female reproductive tract in cattle. Biol. Reprod. 2009;81:1025-1032.
• 30. Westermann S, Drillich M, Kaufmann TB et coll. A clinical approach to determine false positive findings of clinical endometritis by vaginoscopy by the use of uterine bacteriology and cytology in dairy cows. Theriogenology. 2010;74:1248-1255.