Le point Vétérinaire n° 347 du 01/07/2014
 

TUMEURS MÉDIASTINALES

Dossier

Florent Carette*, Guillaume Ragetly**, Laurent Cauzinille***


*Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
**Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
***Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil

Rare mais spécifique, le thymome est un cancer qu’il convient d’identifier pour bien le traiter. Son expression est essentiellement liée à la compression induite, mais la présence fréquente de syndromes paranéoplasiques atteignant, par exemple, le système neuromusculaire ou la peau complique le diagnostic.

Résumé

→ Le thymome est une maladie qui touche préférentiellement les chiens de grande race, les femelles et les individus âgés. Des prédispositions raciales existent. Ainsi, le berger allemand et le labrador retriever représenteraient chacun 28 % des cas de thymome canin. Le thymome est incriminé dans 33 à 64 % des masses thymiques chez le chien, apparaissant donc comme la principale cause. Un grand nombre de syndromes paranéoplasiques d’origine dysimmunitaire sont associés au thymome. Plus de 40 % des chiens atteints d’un thymome développent une myasthénie grave acquise et 13 % une seconde tumeur intercurrente au thymome. Dans 86 à 100 % des cas, une masse médiastinale craniale est observée sur les radiographies thoraciques. Un ensemble d’examens complémentaires réalisés de manière séquentielle, telles la cytologie, la cytométrie en flux et l’analyse histopathologique de biopsies transthoraciques, permet d’optimiser les chances d’établir un diagnostic avant l’intervention chirurgicale. Un bilan d’extension par un examen tomodensito­métrique est fortement recommandé avant toute intervention chirurgicale.

Summary

Origin and diagnostic approach to thymoma in dogs and cats

→ Thymoma is a disease that preferentially affects large breed dogs, females and older individuals. Racial predispositions exist such that the German Shepherd and Labrador Retriever each represent 28% of cases of canine thymoma. Thymoma is implicated in 33 to 64% of thymic masses in dogs, thus appearing as the main cause. Many paraneoplastic syndromes are associated with immune dysfunction of thymoma origin. Over 40% of dogs with thymoma develop myasthenia gravis and 13% a second tumour intercurrent with thymoma. In 86 to 100% of cases, a cranial mediastinal mass was observed on chest radiographs. Complementary tests, such as cytology, flow cytometry and histopathological analysis of transthoracic biopsies, are performed sequentially, to optimise the chances of establishing a diagnosis before surgery. A CT scan to establish the extent of tumoral spread is strongly recommended before surgery.

Key words

Thymoma, dog, cat, acquired myasthenia gravis

1 Anatomie du thymus

Le thymus est un organe lympho-épithélial transitoire situé dans la partie ventrale du médiastin cranial. Il s’étend du détroit antérieur du thorax jusqu’au cinquième cartilage costal chez le chien et jusqu’au sixième chez le chat. Il est délimité caudalement par le péricarde, dorsalement par la veine cave craniale, les nerfs phréniques droit et gauche et la trachée, et, de chaque côté, par les lobes pulmonaires apicaux. Le thymus est divisé en deux lobes principaux, un gauche et un droit, chacun entouré d’une capsule conjonctive donnant naissance à des septums qui divisent les lobes en lobules. Chaque lobule comprend un cortex périphérique peuplé de lymphocytes et de thymocytes, ainsi qu’une médulla centrale dans laquelle des cellules épithéliales et des corpuscules de Hassal sont retrouvés.

Il s’agit d’un organe lymphoïde primaire dans lequel s’effectuent la multiplication et la maturation des lymphocytes pré-T qui y acquièrent une immunocompétence de type cellulaire afin de devenir des lymphocytes T matures. Après la puberté, le thymus involue progressivement, le parenchyme thymique faisant place à du tissu adipeux. Seuls des reliquats restent présents chez l’adulte.

2 Définition du thymome

Le thymome est une affection relativement rare qui se définit comme une tumeur de la composante épithéliale du thymus, accompagnée de divers degrés d’infiltration de lymphocytes matures. Il est plus fréquemment observé chez le chien que chez le chat. Cette maladie est généralement diagnostiquée chez les animaux âgés (9 à 10 ans en moyenne chez le chien et 10 à 12 ans chez le chat). Elle est incriminée dans 33 à 64 % des masses thymiques chez le chien, ce qui en fait le principal diagnostic différentiel, devant le lymphome thymique [6]. Chez le chat, la prévalence du thymome est inférieure à celle du lymphome thymique, bien que la prévalence de ce dernier soit en nette baisse depuis l’application à large échelle de la vaccination contre le virus de la leucose, principal agent étiologique du lymphome médiastinal dans cette espèce [9, 17]. Les moyennes et grandes races canines seraient plus affectées par les thymomes, et en particulier le berger allemand et le labrador retriever, avec chacun 28 % des cas alors qu’ils ne représentent respectivement que 7,9 % et 7,5 % de la population canine [5, 17]. Les femelles seraient plus fréquemment affectées que les mâles [17]. Le thymome est une tumeur à croissance relativement lente, localisée et bien encapsulée dans 65 % des cas. Dans 35 % des cas, il présente un aspect invasif vis-à-vis des structures adjacentes.

Une des particularités de cette atteinte est le nombre et la fréquence élevée de syndromes paranéoplasiques associés.

3 Syndromes paranéoplasiques associés au thymome

Les syndromes paranéoplasiques sont l’ensemble des signes cliniques qui accompagnent le développement d’une tumeur, indépendamment de sa taille, de sa localisation ou de sa fonction, et qui s’expriment à distance de celle-ci [3].

Une origine dysimmunitaire est incriminée dans la majorité des syndromes paranéoplasiques associés au thymome. Le désordre le plus souvent rencontré est une myasthénie grave acquise (MGa). Celle-ci est observée chez plus de 40 % des chiens présentant un thymome [4, 6, 10, 17, 19]. Mais, inversement, seulement 4,8 % des chiens atteints de MGa présentent un thymome [10]. La MGa est une affection moins fréquente chez le chat et 25 % des cas de MGa féline sont liés à une masse thymique [13, 14]. La MGa est une maladie de la jonction neuromusculaire résultant d’un blocage des récepteurs nicotiniques musculaires. Dans sa forme acquise associée au thymome, des anticorps dirigés contre ces récepteurs sont produits. Cela s’explique par la présence d’épitopes (déterminant antigénique ou partie reconnu par les anticorps spécifiques) à la surface des cellules épithéliales thymiques, semblables à ceux exprimés par les récepteurs à l’acétylcholine des cellules musculaires. Ces anticorps “antirécepteurs” à l’acétylcholine (AChR) entraînent la destruction des récepteurs nicotiniques postsynaptiques de la jonction neuromusculaire, ce qui induit une interruption de la transmission du potentiel d’action, donc des interférences focales ou généralisées dans le contrôle de la contraction musculaire [13, 19].

D’autres maladies d’origine dysimmunitaire sont également associées au thymome, comme une polymyosite, une anémie à médiation auto-immune, une myocardite, une glomérulonéphrite, une polyarthrite rhumatoïde et un lupus érythémateux. Chez le chat, des cas de dermatite exfoliative, de pemphigus foliacé, de granulocytopénie et d’hypogammaglobulinémie concomitants au thymome ont été rapportés [1, 5-7, 11, 15-17].

Une augmentation de l’incidence de tumeurs primitives intercurrentes au thymome a également été observée chez le chien et le chat. Treize pour cent des chiens développent une seconde tumeur intercurrente au thymome [12]. L’hypothèse avancée pour expliquer ce phénomène est la diminution de la surveillance immunologique réalisée par le thymus lors de tumeur thymique, permettant ainsi à d’autres tumeurs de se développer. Ainsi, chez le chien, des cas de lymphome, de leucémie, d’adénocarcinome (pulmonaire, thyroïdien, des glandes salivaires, mammaire), de tumeur testiculaire, d’ostéosarcome, de polypes vésicaux et d’hémangiosarcome ont été rapportés en association avec le thymome [1]. Chez le chat, des cas de fibrosarcome aux sites d’injection et de carcinome épidermoïde ont été observés [1]. Cependant, la réelle association entre ces différentes tumeurs reste à démontrer, le cancer en général étant une atteinte dont l’incidence augmente avec l’âge.

Enfin, les thymomes peuvent être à l’origine d’une hypercalcémie maligne chez le chien et le chat, entraînant des signes cliniques non spécifiques, tel un syndrome polyuro-polydipsique [2].

4 Présentation clinique du thymome

Anamnèse

Les signes cliniques associés au thymome dépendent directement de la compression exercée sur les structures adjacentes. En raison de leur croissance lente, certains thymomes non compressifs sont découverts de manière fortuite chez des animaux ne présentant aucun signe clinique ou bien des signes cliniques non spécifiques (anorexie, léthargie, perte de poids) [1, 12]. Dans la majorité des cas, les propriétaires décrivent des symptômes respiratoires (toux, tachypnée, dyspnée chronique) [1, 12]. Des signes digestifs sont aussi parfois observés (vomissements, régurgitations, salivation, dysphagie) [11]. Ces derniers peuvent être le signe d’une compression exercée par le thymome sur les structures adjacentes. Ils sont également parfois associés à la myasthénie grave. Un syndrome de la veine cave craniale est parfois rapporté, caractérisé par le gonflement de la face, du cou et des membres antérieurs. Il s’agit d’un mauvais drainage veineux et lymphatique à la suite de la compression ou de l’envahissement exercé par le thymome sur la veine cave craniale. Une turgescence des veines jugulaires et parfois une effusion thoracique y sont associées. Des cas de dysphonie ont été rapportés chez le chien [16]. Certains animaux présentent une intolérance à l’effort et des difficultés locomotrices qui peuvent être la conséquence d’une MGa associée.

Expression clinique du thymome

À l’examen clinique, les animaux présentent généralement des signes respiratoires, tels qu’une dyspnée restrictive, une discordance, une orthopnée et une tachypnée [4]. Un assourdissement et un déplacement caudo-dorsal des bruits cardiaques, ainsi qu’une disparition des bruits respiratoires en partie cranio-ventrale du thorax sont fréquemment mis en évidence à l’auscultation thoracique. Cette disparition des bruits respiratoires peut être la conséquence de la présence d’une masse, mais aussi d’une effusion pleurale. Des cas de pneumothorax, d’hémothorax, de chylothorax et de chylopéricarde associés au thymome ont été rapportés chez le chien [1]. Un syndrome de la veine cave craniale est parfois observé. Une diminution de la compressibilité du thorax cranial peut être mise en évidence chez le chat.

Expression clinique des deux syndromes paranéoplasiques les plus fréquemment associés au thymome

MYASTHÉNIE GRAVE ACQUISE

La myasthénie grave acquise se caractérise principalement par une faiblesse localisée ou généralisée qui se caractérise par une léthargie, une intolérance à l’effort, des difficultés locomotrices et une faiblesse musculaire [4, 6, 11, 13]. Plus de 40 % des chiens atteints de MGa présentent des régurgitations associées à un méga­œsophage [13]. La bronchopneumonie par aspiration apparaît comme une complication fréquente de la dysphagie, consécutive au méga-œsophage et à une dysfonction pharyngée entraînant divers symptômes (toux, dyspnée, fièvre) selon la sévérité de la maladie. L’examen neurologique permet de localiser la lésion en regard du système nerveux périphérique. La stimulation répétée du réflexe palpébral peut mettre en évidence une fatigabilité se traduisant par une fermeture incomplète des paupières [1, 4, 13]. Une ptôse palpébrale bilatérale, une hypotonie des quatre membres et une diminution du réflexe de retrait sur l’ensemble des membres sont également possiblement observées. La proprioception, la nociception et les autres réflexes spinaux sont conservés. Chez le chat, une ventroflexion du cou est parfois présente (photo 1). Des cas de MGa aiguë ont été rapportés chez le chien, associés à une subite dilatation œsophagienne, à une tétraparésie à évolution rapide, voire à un arrêt respiratoire. Plusieurs de ces animaux présentaient un thymome concomitant [13] (photo 2).

DERMATITE EXFOLIATIVE FÉLINE

La dermatite exfoliative féline est un syndrome paranéoplasique rare, caractérisé par un érythème diffus non prurigineux et une exfoliation pouvant conduire à une alopécie et à d’éventuelles ulcérations [14]. Le mécanisme exact de cette maladie n’est pas élucidé, mais il est possiblement associé à un thymome.

5 Diagnostic du thymome

Hématologie et biochimie sanguine

L’hématologie et la biochimie sanguine ne présentent généralement aucune anomalie. Une leucocytose avec un virage à gauche de la courbe d’Arneth peut être présente lors de bronchopneumonie par aspiration [11, 14, 17]. Une lymphocytose est parfois observée [11, 14, 17]. L’hypercalcémie est rarement rapportée lors de thymome en comparaison au lymphome thymique pour lequel elle est observée chez 25 à 50 % des chiens [2, 5, 6, 11, 12, 16, 17]. Cependant, jusqu’à 28 % des chiens présenteraient une concentration sérique en calcium total élevée.

Imagerie médicale

RADIOGRAPHIES THORACIQUES

Des radiographies de face et de profil sont effectuées en première intention. Dans 86 à 100 % des cas, un élargissement et une opacification du médiastin cranial ventral gauche par une masse de densité tissulaire sont observés (photos 3, 4 et 5) [1, 16, 19]. Selon ses dimensions, la masse thymique provoque un déplacement caudo-dorsal de la silhouette cardiaque et de la bifurcation trachéo-bronchique, ainsi qu’une déportation dorsale et à droite de la trachée. Les contours craniaux du cœur paraissent généralement masqués soit par la masse elle-même, soit par un épanchement pleural. Une petite quantité d’épanchement thoracique est observée dans 25 à 67 % des cas [1, 16]. Un méga-œsophage et des signes radiographiques de bronchopneumonie par aspiration peuvent être constatés, corrélés à une MGa. Des métastases pulmonaires sont très rarement observées (3 chiens sur les 85 inclus dans une étude rétrospective) [12]. Les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques ne sont généralement pas de taille augmentée lors de thymome (à l’inverse de ce qui est observé en cas de lymphome médiastinal) [1, 5, 6, 10, 11, 17, 19].

ÉCHOGRAPHIE THORACIQUE

Le principal intérêt de l’échographie thoracique est la réalisation de cytoponctions échoguidées en vue d’un examen dédié. Le thymome apparaît souvent comme une masse d’échogénicité variable en raison de sa structure généralement kystique, tandis que le lymphome médiastinal semble plus homogène. Toutefois, ces critères de différenciation ne sont pas fiables au vu des variations de structure d’une masse à l’autre et de l’existence de masse kystique autre que le thymome, notamment chez le chat [1, 6, 7, 11, 14, 17-19].

CYTOLOGIE ET CYTOMÉTRIE EN FLUX

Différents types cellulaires sont caractéristiques de la cytologie d’un thymome. Sont observables une quantité variable de lymphocytes matures, des cellules épithéliales de la trame thymique, des mastocytes et quelques éosinophiles (le lymphome médiastinal présente une population cellulaire principalement composée d’une grande quantité de lymphoblastes). Cependant, en raison de la structure kystique du thymome et de la difficulté à obtenir des cellules de la composante épithéliale thymique par ponction, il est fréquent de se trouver en présence d’une composante lymphoïde prépondérante par rapport à la composante épithéliale, empêchant ainsi d’établir un diagnostic fiable [1, 4, 6, 7, 11, 15, 17, 19]. L’examen cytologique est évocateur d’un thymome dans 25 à 78 % des cas [16, 19].

La cytométrie en flux peut également aider à différencier un thymome d’un lymphome [4, 8, 12, 13]. Plus de 80 % des thymocytes expriment à leur surface les marqueurs CD4 et CD8. Une étude a montré qu’une cytoponction caractérisée par une population cellulaire composée de 10 % ou plus de lymphocytes matures CD4+ et CD8+ est spécifique à 100 % d’un thymome.

BIOPSIES ÉCHOGUIDÉES

Lorsque la cytologie ne permet pas d’établir un diagnostic précis, des biopsies transthoraciques guidées par échographie ou scanner peuvent être réalisées en vue d’un examen histopathologique de la masse. Cependant, le diagnostic peut aussi rester incertain en raison de la possibilité de prélever du matériel kystique ou nécrotique. Un diagnostic définitif est obtenu dans 50 à 100 % des cas [1, 6, 7, 16, 17, 19]. D’éventuelles complications iatrogènes peuvent faire suite aux biopsies (pneumothorax, hémorragie).

Bilan d’extension

EXAMEN TOMODENSITOMÉTRIQUE

Lors de forte suspicion de thymome, la réalisation d’un scanner préopératoire a pour principal objectif d’évaluer les possibilités d’exérèse chirurgicale de la masse au regard de ses caractéristiques d’infiltration et d’envahissement local, régional et systémique. Grâce à ces différentes informations, le thymome est classifié selon quatre grades cliniques (tableau). Le scanner va ainsi permettre de déterminer l’approche thérapeutique la plus adaptée, de manière à minimiser les complications, la morbidité, le risque peropératoire, et d’évaluer la présence de métastase à distance (photos 6 à 8) [6, 10, 19]. De rares cas de métastases thoraciques (poumons, péricarde, nœuds lymphatiques, diaphragme, etc.) et abdominales (foie, rate, reins, etc.) ont été rapportés, justifiant les recommandations d’un examen du thorax et de l’abdomen (échographie).

6 Diagnostic différentiel du thymome

Le diagnostic différentiel des masses médiastinales craniales comprend un nombre important de néoplasmes, comme un lymphome médiastinal, un thymome, un carcinome thymique, un chémodectome, un ostéosarcome, un fibrosarcome, une tumeur thyroïdienne ou parathyroïdienne ectopique, un carcinome métastasique (notamment le carcinome épidermoïde amygdalien), un hémangiosarcome, un lipome, un tératome, un sarcome histiocytaire, notamment, mais aussi des kystes thymiques, un abcès, un hématome et d’autres granulomes [6, 11, 19].

7 Diagnostic spécifique d’une myasthénie grave acquise associée au thymome

Lorsque la présence d’une MGa associée au thymome est suspectée, différents tests doivent être réalisés pour confirmer ou infirmer cette hypothèse. Ce cas particulier mais assez fréquent impacte sensiblement les gestions pré- et postopératoire, ainsi que le pronostic.

La recherche et le dosage d’AChR musculaire par des méthodes d’immunoprécipitation sont, par leurs fortes sensibilité (98 %) et spécificité, l’examen complémentaire de choix pour confirmer la suspicion clinique et poser un diagnostic définitif de MGa. Un titre d’AChR supérieur à 0,6 nmol/l chez le chien et à 0,3 nmol/l chez le chat est considéré comme révélateur d’une MGa [13].

Alternativement, l’administration intraveineuse ou intramusculaire d’un anticholinestérasique peut fournir un diagnostic présomptif de MGa. Le test le plus fréquemment utilisé est celui au Tensilon®. Le Tensilon® est un médicament à base de chlorure d’édrophonium (0,1 à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse chez le chien et 0,25 à 0,5 mg de dose totale chez le chat) [13]. Il s’agit d’un anticholinestérasique à courte durée d’action. L’administration d’anticholinestérase entraîne de façon presque instantanée une rémission spectaculaire et quasi complète de la fatigabilité, laissant suspecter la présence d’une MGa. Cependant, des faux positifs et des faux négatifs existent. Une augmentation de la force musculaire peut également être observée lors d’autres myopathies ou neuropathies. Un test à la néostigmine (Prostigmine®, 40 µg/kg par voie musculaire, ou 20 µg/kg par voie intraveineuse) peut également être effectué. Des effets secondaires (nausée, vomissements, salivation, diarrhée) sont susceptibles d’être observés lors de surdosage ou d’administration à un individu non atteint de MGa. Dans ce cas, l’administration de sulfate d’atropine (0,02 à 0,04 mg/kg) est alors indiquée [4, 13].

Une électromyographie peut également être effectuée. En cas de MGa, le test de stimulation répétitive montre un décrément de la réponse motrice supérieur à 10 % dès la troisième stimulation (photo 9) [4].

Conclusion

Le thymome est une atteinte complexe pouvant s’exprimer selon différents tableaux cliniques et dont le diagnostic définitif n’est pas toujours aisé à établir. Toute masse médiastinale craniale qui se complique d’une faiblesse musculaire, d’une dysfonction pharyngée ou d’un méga-œsophage doit faire suspecter la présence d’un thymome associé à une myasthénie grave acquise. Un examen tomodensitométrique est indispensable avant d’envisager une intervention chirurgicale.

Références

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Conflit d’intérêts

Aucun.

1. Chat atteint d’un thymome, présenté pour des signes caractéristiques d’une myasthénie grave avec fatigabilité et ventroflexion du cou.

2. Boxer atteint de déficit locomoteur postérieur. Le thymome entraîne souvent des syndromes paranéoplasiques. La myasthénie grave acquise avec son cortège de symptômes locomoteurs en est un.

3 et 4. Radiographies thoraciques d’un chien en incidences latérale droite (3) et ventro-dorsale (4). Une masse médiastinale craniale de densité tissulaire est mise en évidence. Un méga-œsophage est également présent. Une échographie thoracique associée à des cytoponctions ou à des biopsies est recommandée pour objectiver la nature de la masse et, le cas échéant, établir un diagnostic de thymome.

3 et 4. Radiographies thoraciques d’un chien en incidences latérale droite (3) et ventro-dorsale (4). Une masse médiastinale craniale de densité tissulaire est mise en évidence. Un méga-œsophage est également présent. Une échographie thoracique associée à des cytoponctions ou à des biopsies est recommandée pour objectiver la nature de la masse et, le cas échéant, établir un diagnostic de thymome.

5. Radiographie thoracique d’un chat révélant une opacification craniale de densité tissulaire (incidence ventro-dorsale).

6, 7 et 8. Images tomographiques mettant en évidence une volumineuse masse médiastinale craniale, en vues tranversale (6), sagittale (7) et longitudinale (8). C’est la chirurgie ou une cytoponction qui permet un diagnotic de thymome.

6, 7 et 8. Images tomographiques mettant en évidence une volumineuse masse médiastinale craniale, en vues tranversale (6), sagittale (7) et longitudinale (8). C’est la chirurgie ou une cytoponction qui permet un diagnotic de thymome.

6, 7 et 8. Images tomographiques mettant en évidence une volumineuse masse médiastinale craniale, en vues tranversale (6), sagittale (7) et longitudinale (8). C’est la chirurgie ou une cytoponction qui permet un diagnotic de thymome.

9. Électro­myographie d’un chien atteint de myasthénie grave acquise secondaire à un thymome. Un décrément de 57 % est atteint à la troisième stimulation, confirmant la suspicion clinique.

TABLEAU
Classification systématique des thymomes

La présence de syndromes paranéoplasiques vient, le cas échéant, compléter ces grades : – P0 : pas de trace de syndrome paranéoplasique ; – P1 : présence d’une myasthénie grave ; – P2 : présence d’une tumeur maligne non thymique.

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