Le reflux gastro-œsophagien existe aussi chez le veau - Le Point Vétérinaire expert rural n° 339 du 01/10/2013
Le Point Vétérinaire expert rural n° 339 du 01/10/2013

NÉONATALOGIE BOVINE

Article de synthèse

Auteur(s) : Béatrice Bouquet

Fonctions : Cabinet vétérinaire
8, rue des Déportés
80220 Gamaches

Le reflux gastro-œsophagien est fréquent chez le bovin prématuré. Il est souvent associé à des lésions vasculaires et asymptomatiques de la muqueuse. Cette observation est à replacer dans le contexte de l’animal prématuré en général.

Le vétérinaire obstétricien est confronté régulièrement à des veaux qu’il s’agit d’aider à passer le cap de la prématurité avec des moyens de diagnostic et de monitoring réduits en pratique courante.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond à la présence de contenu gastrique proximalement à l’estomac. Ce trouble et ses conséquences sont regroupés en médecine humaine sous le terme de “syndrome de reflux œsophagien”. Il constitue une préoccupation importante en pédiatrie humaine (encadré 1) [1,5].

En médecine vétérinaire, le reflux gastro-œsophagien est recherché en routine dans l’espèce canine lors de gastrite chronique (photo 1)

Chez les grands animaux, il est fréquemment cité en médecine équine conjointement à la problématique des ulcères gastriques (encadré 2) [4]. En pratique bovine, curieusement, il n’est pas documenté [3].

Les ruminants se distinguent des autres espèces par la présence d’une “gouttière” œsophagienne et de diverticules, préestomacs en devenir, en amont de la caillette(1).

À la naissance, les veaux sont néanmoins des mammifères presque “comme les autres” en ce qui concerne la digestion du lait.

Récemment, des auteurs turques ont cherché à déterminer la prévalence du syndrome de RGO chez le veau prématuré par imagerie directe dans un éssai cas-témoin. Il s’agit d’une double première : étude descriptive de la prévalence de RGO et étude sur l’intérêt de l’œsophagoscopie pour le diagnostic du RGO [3].

Les grandes lignes de ce travail sont présentées ici, en y adjoignant des éléments de discussion relatifs plus généralement à la prématurité, pour rappel.

REFLUX ET MALADIE DU REFLUX

Dans l’étude récente de Guzelbektes et coll., le RGO n’est observé que chez le veau prématuré (il ne l’est pas chez les 10 témoins nés à terme). Il est fréquent : 34 cas sur 51, soit 67 %(2) [3].

Les signes endoscopiques systématiquement observés sont un relâchement du sphincter œsophagien distal et la présence de contenu abomasal dans la lumière œsophagienne. Ces signes fonctionnels ne sont pas cliniquement perceptibles.

Les critères qui font basculer un cas de RGO dans la catégorie “pathologique” sont lésionnels.

Il s’agit alors de “maladie” du RGO (MRGO), entité un peu moins large que le syndrome du même nom, qui inclut les conséquences (respiratoires, séquelles fonctionnelles, etc.) à moyen et long termes du reflux en médecine humaine.

Lors de MRGO, une hyperhémie de la muqueuse, associée ou non à des hémorragies, et/ou des pétéchies, ou diverses lésions vasculaires de la muqueuse sont observées.

Le RGO est souvent pathologique dans l’étude turque chez le veau. Seuls 6 animaux ne présentent pas de lésions (vasculaires) associées à un RGO (prévalence de MRGO : (34 – 6)/51 = 55 %). Le RGO n’est donc pas qu’une “trouvaille” endoscopique.

Une salivation excessive est présente dans 19 cas de RGO sur 51 (37 %). Il s’agit alors de formes cliniques de MRGO, puisque les autres critères de RGO ne sont pas perceptibles cliniquement.

INTÉRÊT DE L’ENDOSCOPIE

La gastroscopie n’étant pas disponible en pratique rurale, des appareils à usage canin ont donc été utilisés (photo 2).

Elle est qualifiée par Guzelbektes et coll. de méthode de diagnostic de RGO pratique, rapide, non invasive, et relativement fiable (encadré 3). Les lésions associées sont en général localisées dans la portion œsophagienne distale, mais pas exclusivement.

L’endoscopie est réalisée sans sédation préalable ni analgésie, car deux essais avec ce type de prémédication se sont révélés désastreux cliniquement (cas exclus de l’étude en conséquence).

L’endoscopie n’a pas été comparée à une autre méthode diagnostique dans cette étude (pas de méthode de référence).

En médecine humaine, l’observation dynamique du phénomène de RGO est possible : des sondes à pH intra-œsophagien sont utilisées pour le diagnostic de RGO, ainsi que des systèmes manométriques (la fluoroscopie au barium ou la scintigraphie sont également citées). Il a ainsi été établi que les animaux prématurés présentent en moyenne 3 à 5 reflux gastro-œsophagiens par heure (Poets cité par [3]). Guzelbektes et coll. ne précisent pas la fréquence et la quantité du contenu abomasal reflué.

En médecine vétérinaire bovine, les expérimentations dynamiques les plus poussées se sont arrêtées à des mesures de pH intraluminal œsophagien (dans le cadre d’études centrées sur la caillette) [8].

Deux auteurs germanophones témoignent en 2002 de l’intérêt de l’œsophagoscopie chez les bovins, après 3 années de mise en œuvre en clinique à la faculté de Vienne (Autriche) [2]. Leur étude ne porte pas sur l’animal prématuré, mais elle concerne les lésions associées à la maladie des muqueuses et les inflammations ou les érosions non spécifiques. Des anomalies plus importantes de type diverticules ou des ruptures traumatiques peuvent aussi être confirmées.

Quelles sont les limites du constat d’une grande fréquence de RGO chez le prématuré ?

Les veaux prématurés étudiés par Guzelbektes et coll. manifestent souvent un reflux et les veaux sains témoins n’en présentent jamais, mais l’hypothèse que les veaux prématurés ont davantage de reflux que les veaux sains n’a pas été testée statistiquement [3].

Le cheminement du lait qui reflue n’est pas explicité (la gouttière œsophagienne ne se fermant pas, il passe nécessairement dans le rumen, qui est justement très petit chez un veau prématuré)(1).

Le devenir des veaux affectés de RGO n’a pas été étudié. Il n’est pas établi que le reflux, même s’il est souvent associé à des lésions, soit pathologique.

Les images lésionnelles associées n’ont pas été corroborées avec une autre méthode (autopsie ?) (photo 3).

Quelle est la portée pratique de ces observations ?

Proposer une conduite à tenir face à ces observations est tentant pour le praticien, mais peu rationnel dans une médecine plus factuelle.

Au-delà des lésions vasculaires observées, l’anémie à la suite de saignements, l’œsophagite et les sténoses sont décrites parmi les séquelles de RGO à moyen terme en médecine humaine. Ces aspects sont polémiques et, comme en médecine équine, l’attention du clinicien est portée davantage sur le risque d’ulcères abomasaux que sur l’œsophagite. L’administration de phosphate d’aluminium (limites maximales des résidus, ou LMR, fixées dans toutes espèces) peut être envisagée (la cimétidine n’a pas de LMR, donc son usage est interdit en pratique bovine ; l’oméprazole indiquée en médecine équine a des LMR dans cette espèce). Ces veaux n’ayant pas de reflexe de déglutition, il convient de faire attention au risque de fausses routes.

Guzelbektes et coll. allèguent que l’impossibilité à se tenir debout facilite le reflux. Encourager le décubitus sternal chez le veau prématuré pourrait donc être bénéfique (avec des ballots de paille, etc.).

Le RGO est une source de douleur potentielle, même si les voies nerveuses algiques ne sont pas complètement à maturité chez le nouveau-né (et le sont encore moins chez l’animal prématuré).

Des médicaments sont à proscrire dans un contexte de RGO car ils relâchent encore davantage le sphincter œsophagien distal et aggravent le RGO : analgésiques narcotiques, anticholinergiques, acépromazine, diazépam et xylazine (Strombeck cité par [3]). Guzelbektes et coll. ont essayé de pratiquer une sédation à l’aide de xylazine dans deux cas. Celle-ci s’est révélée désastreuse cliniquement : salivation, dyspnée, tympanisme abdominal (cas finalement exclus).

Cinq veaux recrutés sont morts avant même que puisse être réalisée l’endoscopie. Trois d’entre eux présentaient une pneumonie par fausse déglutition. De fait, aucun veau de l’étude ne présentait de réflexe de déglutition et tous étaient en détresse respiratoire : le reflux s’inscrit plus largement dans une cohorte de troubles fonctionnels associés à la prématurité qu’il s’agit de gérer. Les mesures de nursing et la prise en charge médicale décrite en médecine humaine nécessitent une adaptation au contexte de la pratique rurale (encadré 4).

De petites buvées paraissent pertinentes dans tous les cas, mais cette mesure est à confronter à la nécessité d’une prise colostrale importante et rapide.

La maturation (œsophagienne) du prématuré peut-elle être accélérée ?

Si le reflux est purement lié à un déficit neurologique du sphincter œsophagien distal, aucun moyen évident thérapeutique ou sanitaire ne paraît envisageable.

Si le reflux est lié à une lenteur digestive en aval (comme cela est suggéré physiopathologiquement chez le poulain, alors la corticothérapie est envisageable. Elle est préconisée en administration chez la vache avant la mise bas, elle ne l’est pas chez le veau [9].

Les glucocorticoïdes stimulent “naturellement” la maturation générale fœtale en toute fin de gestation. Une injection de dexaméthasone réalisée chez la vache lors de mise bas déclenchée prématurément ne suffit pas, y compris pour la maturation digestive, selon une étude danoise (encadré 5).

Conclusion

La priorité face à un veau prématuré est de gérer la détresse respiratoire et non pas digestive, car l’immaturité pulmonaire affecte le pronostic vital à court terme. En médecine humaine, cela fait appel à des techniques lourdes et coûteuses inconcevables en pratique rurale courante (divers systèmes de ventilation administration de surfactant, etc.) [6]. Gérer le RGO est un petit complément à envisager chez le veau prématuré une fois la détresse respiratoire prise en charge.

Les études manquent sur l’intérêt des pratiques de nursing dans la gestion des reflux (décubitus sternal, petites buvées) et l’impact de cette affection à terme (fréquence des séquelles ? complications ?).

La relation éventuelle entre détresse respiratoire et déficit du sphincter œsophagien pourrait être étudiée (hypoxie et hypercapnie peuvent engendrer des anomalies musculaires [Buczinski, communication personnelle]).

La MRGO du veau prématuré est donc une entité pathologique dont les tenants et les aboutissants restent à circonscrire en pratique bovine.

  • (1) Voir la fiche “Comment favoriser la fermeture de la gouttière œsophagienne ?” de A. Ferran et coll., dans ce numéro.

  • (2) Les critères d’inclusion et d’exclusion sont à consulter dans l’étude publiée. La population de l’étude regroupe 56 veaux référés à la clinique de l’université de Seluk, en Turquie, séléctionnés sur la base du temps de gestation et des signes de prématurité.

Références

  • 1. Fonkalsrud EW, Ament ME. Gastrooesophageal reflux in childhood. Curr. Plrobl. Surg. 1996;33(1):1-70.
  • 2. Franz S, Baumgartner W. A retrospective study of oesophageal endoscopy in cattle – oesophagoscopy for diagnosis of mucosal disease. Vet. J. 2002;163(2):205-210.
  • 3. Guzelbektes H, Coskun A, Aydogdu U et coll. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in premature calves. J. Vet. Internal. med. 2012;26(4):1051-1055.
  • 4. Ouvrage collectif. Current therapy in equine medicine. Volume 6. Ed Saunders Elsevier, Saint Louis, États-Unis. 2009:960p.
  • 5. Ouvrage collectif. Deglutition disorders: advances in research and treatment : Ed Scholarly, Oxford. 2012:37p.
  • 6. Paut O, Garcia di Credoz F et Camboulives J. Prise en charge d’une détresse respiratoire néonatale. Conférences d’actualisation. Ed Elsevier, Paris, et SFAR. 1998 : 449-470. Consultable en ligne. http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca98/html/ca98_31/98_031.htm
  • 7. Sangils PT, Schmitt M, Petersen YM. The premature newborn calf: how to use steroids to improve survival? Poster 11th ICPD. Acta Vet. Scand. 2003;Suppl.98.
  • 8. Sen I, Constable PD, Marshall T. Effect of suckling isotonic or hypertonic solutions of sodium bicarbonate or glucose on abomasal emptying rate in calves. Am. J. Vet. Res. 2006;67:1377-1384.
  • 9. Zaremba W, Grunert E, Aurich JE. Prophylaxis of respiratory distress syndrome in premature calves by administration of dexamethasone or a prostaglandin F2 alpha analogue to their dams before parturition. Am. J. Vet. Res. 1997;58(4):404-407.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Le reflux gastro-œsophagien : une préoccupation en médecine humaine

→ À partir des années 1970, le syndrome de reflux gastro-œsophagien (RGO) a été mis en évidence à une fréquence exponentielle puisqu’il a été plus souvent suspecté et/car plus facile à objectiver par les méthodes d’imagerie “modernes” [1].

La fonction gastro-œsophagienne dans son ensemble dépend de plusieurs paramètres :

– la motilité œsophagienne ;

– l’alternance de phases de contraction et de décontraction du sphincter œsophagien distal ;

– la pression intraluminale stomacale ;

– la contractilité stomacale ;

– la facilité de la vidange stomacale.

→ Chez l’enfant affecté, ce sont souvent plusieurs paramètres de cette fonctionnalité globale qui sont défectueux [1]. Chez le prématuré, l’incompétence du sphincter œsophagien s’ajoute aux excès de pression intra-abdominale liés aux coliques. Ces troubles s’amenuisent physiologiquement à partir de l’âge de 4 mois.

Les conséquences les plus fréquentes du reflux chez l’enfant sont des troubles de la croissance (gain de poids) par une perte calorique et des troubles respiratoires (bronchites, pneumonies) longtemps attribués au phénomène de fausse déglutition. Les troubles respiratoires associés au reflux gastro-œsophagien sont désormais reliés à une stimulation par l’acide des nerfs du système végétatif (vague X) dans le haut et moyen œsophage, plutôt qu’à une pénétration de liquide gastrique dans le tractus respiratoire (au moins chez l’individu un peu plus âgé). Cela engendre un laryngospasme et des bronchospasmes, “mimant” ou accentuant un asthme sous-jacent.

Le RGO est à l’origine d’apnées et de sifflements laryngés. Il peut engendrer la mort soudaine du nourrisson.

Les conséquences physiques chez l’enfant sont une œsophagite (douloureuse, avec des séquelles fonctionnelles parfois), des lésions dentaires et du tympanisme. Il est difficile de déterminer si certains troubles associés sont à classer dans les causes ou dans les conséquences du RGO.

→ En médecine humaine (néonatalogie), le pH œsophagien peut être suivi par des sondes miniaturisées [1].

ENCADRÉ 2
Le reflux gastro-œsophagien chez le poulain : quelles problématiques ?

→ Chez le poulain, les scientifiques cherchent à situer physiopathologiquement le reflux par rapport aux troubles de la digestion et aux signes neurologiques associés à la prématurité.

Les possibilités diagnostiques et de monitoring sont bien plus importantes qu’en médecine bovine. L’endoscopie est couramment accessible en pratique spécialisée. Le reflux gastro-œsophagien est dès lors exploré.

→ Il est souvent présenté comme la conséquence d’une vidange gastrique défectueuse, notamment en raison d’ulcère pylorique [4].

→ La problématique est aussi de déterminer si les signes de faiblesse observés chez le poulain prématuré :

– sont parfois à l’origine d’un dysfonctionnement engendrant le reflux ;

– accompagnent parfois le reflux (et sont alors une autre conséquence de la prématurité) ;

– ou encore sont parfois la conséquence du reflux [5].

ENCADRÉ 3
Modalités de l’endoscopie œsophagienne pour le diagnostic de reflux gastro-œsophagien

→ La buvée a eu lieu 2 heures avant l’obtention des images de reflux.

→ La fibre utilisée par Guzelbektes et coll a un diamètre de 9,8 mm, une longueur de 105 cm (type pour médecine canine).

→ Le veau est placé en décubitus gauche. Une insufflation d’air est réalisée pour acquérir une bonne vision panoramique de la muqueuse. Très peu de mouvements de la tête de fibre sont nécessaires pour constater les lésions (généralement situées dans la région du sphincter œsophagien distal).

→ Le relâchement du sphincter œsophagien distal est un critère décisif de RGO selon ces auteurs qui ne précisent toutefois pas comment ils le définissent. Le passage de la fibre optique jusque dans la caillette a été réalisé systématiquement dans l’étude de Guzelbektes et coll (pour établir si du contenu stomacal était présent ou non). Il nécessite une petite manipulation de rotation de 30° vers la gauche.

ENCADRÉ 4
Prématurité du veau : une entité globalement lourde à gérer

→ Les 55 veaux prématurés recrutés pour l’étude présentent conjointement une détresse respiratoire à leur arrivée. Cinq sont morts, avant même l’endoscopie, avec des lésions de pneumonie par fausse déglutition ou d’asphyxie.

→ De race majoritairement hosltein (quelques brunes suisses), les animaux prématurés de Guzelbektes et coll. sont nés entre 230 et 260 jours de gestation et ne pèsent que 20 à 30 kg. Ils sont incapables de se tenir debout, leur poil est court et soyeux, l’éruption de leurs incisives est inachevée, et ils n’ont pas de réflexe de succion.

→ La mesure des gaz et du pH sanguins ont permis de mettre en évidence une hypoventilation avec une hypoxémie chez ces veaux.

→ Des mesures de soutien ont été prises :

– une fluidothérapie ;

– une vitaminothérapie (groupes A, D3, E, B) ;

– des apports de minéraux : calcium, phosphore (doses et spécialités non précisées) ;

– une oxygénothérapie (pendant 12 à 48 heures, sur la base du suivi de la saturation) ;

– une administration de caféine (à la dose de 10 mg/kg par voie sous-cutanée).

ENCADRÉ 5
Corticoïdes et prématurité

→ Le recours exogène aux glucocorticoïdes en cas de prématurité est possible, mais ces produits doivent être administrés à la mère. Injectés en cours de mise bas, lorsqu’un éleveur sait selon les dates de saillie qu’elle va être prématurée, les glucocorticoïdes encouragent la maturation du tractus respiratoire, mais aussi la maturation digestive. La méthode est simple, mais les succès obtenus sont qualifiés de “variables” en médecine bovine [7].

→ Pour plus d’effet, il convient d’administrer au fœtus, conjointement aux corticoïdes, de l’hormone adrénocorticotrophine (ACTH) (in utero : d’où un relargage pulsatile prolongé de corticoïdes endogènes). 250 mg d’ACTH ont été administrés quatre fois par jour, par cathéter vasculaire implanté chez 13 fœtus bovins 4 jours auparavant in utero. 25 mg de dexaméthasone ont été injectés à chacune des mères par voie intramusculaire, 20 heures avant la mise bas par césarienne et à 7 autres vaches, mères de fœtus non traités. Chez les veaux qui ont reçu de l’ACTH, les paramètres sanguins acidobasiques, l’oxygénation, la glycémie et la température corporelle 2 heures après la naissance sont significativement équivalents à ceux des veaux nés à terme par césarienne (p < 0,05) (tableau).

Des améliorations, y compris dans la maturation digestive, sont obtenues en ce qui concerne le taux de lactases et de peptidases dans l’intestin proximal.

Aucune comparaison n’est possible avec des veaux prématurés dont la mère n’a pas reçu de dexaméthasone (la dexaméthasone est aussi la substance qui permet d’obtenir des animaux prématurés dans cette étude).

→ Dans une étude plus simple sur le déclenchement artificiel de mise bas en médecine obstétrique bovine courante, Zaremba et coll. constatent une diminution de la morbidité et de la mortalité par un effet sur la maturation respiratoire, avec la fluméthasone à 10 mg, comparée à un placebo, administrée chez des vaches entre 258 et 270 jours de gestation (prématurité relative) [9]. Ils obtiennent le même résultat (veaux significativement moins acidosiques) avec une administration de prostaglandine α au lieu du corticoïde (dinoprost 25 mg).

Points forts

→ Le reflux gastro-œsophagien est observé chez le veau prématuré, avec une fréquence de 67 %.

→ Face à un veau prématuré, la priorité est de gérer la détresse respiratoire avant le reflux gastro-œsophagien.

→ L’administration de corticoïdes favorise la maturation digestive, mais elle doit être effectuée sur la mère en cours de la mise bas lorsque cette dernière est prématurée. Ses effets sont variables.

→ La gastroscopie lors de suspicion de reflux gastro-œsophagien est un examen pratique, rapide, non invasive et relativement fiable.

→ Lors de reflux gastro-œsophagien, l’approche thérapeutique peut viser le risque d’ulcères y compris gastriques.

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