Le point Vétérinaire n° 337 du 01/07/2013
 

EN 10 ÉTAPES

Hélène Kolb*, Isabelle Testault**


*Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr
**Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nanteshelenekolb@yahoo.fr

L’examen échographique de la paroi du tube digestif permet dans la grande majorité des cas de différencier une inflammation d’une tumeur.

L’échographie du tube digestif anormal est un exercice difficile lorsqu’il s’agit de différencier les inflammations des tumeurs gastro-intestinales. Il existe des points communs entre ces types de lésions. Les analyses cytologique et/ou histologique sont souvent indispensables au diagnostic. Cet article détaille les images échographiques correspondant aux lésions inflammatoires et tumorales digestives.

INFLAMMATIONS

1. Critères échographiques

Épaississement de paroi

L’épaississement de la paroi digestive est le critère le plus fréquent lors d’inflammation gastro-intestinale. Il est souvent symétrique et étendu. L’intestin grêle est considéré comme épaissi lorsque sa paroi dépasse 6 mm pour le duodénum et 4,7 mm pour le jéjunum [5, 15]. Dans l’étude de Penninck et coll. portant sur les différences échographiques entre les entérites et les tumeurs intestinales, l’épaisseur moyenne de l’intestin grêle inflammatoire était de 6 mm, au lieu de 4 mm (de type jéjunum). En revanche, cet épaississement n’est pas spécifique car il est aussi observé lors de tumeur digestive [14]. Bien qu’il soit souvent impossible de distinguer une inflammation digestive d’une tumeur à l’aide de ce seul critère échographique, la description de l’épaississement pariétal peut aider à l’orientation diagnostique. Il convient de vérifier si le phénomène est symétrique, localisé ou étendu, et de déterminer quelle(s) couche(s) échographique(s) est (sont) concernée(s) et si elles sont toujours présentes.

La probabilité qu’il s’agisse d’une tumeur n’augmente pas avec l’épaisseur de la paroi digestive. Ainsi, lors d’inflammation digestive sévère, la paroi est d’autant plus épaisse qu’elle est le siège d’œdème, d’hémorragie, de fibrose et/ou de nécrose. La paroi grêle peut alors excéder 10 mm d’épaisseur, sans qu’aucune infiltration tumorale ne soit observée. À l’inverse, toutes les inflammations digestives ne s’accompagnent pas d’un épaississement pariétal à l’échographie. Dans une étude portant sur des chiens atteints de lymphangiectasie, 88 % d’entre eux présentaient une infiltration inflammatoire à l’histologie et seulement 50 % un épaississement pariétal à l’échographie [6].

Conservation des couches échographiques

Le deuxième critère échographique en faveur d’une inflammation digestive est la conservation des couches échographiques. Toujours dans l’étude de Penninck et coll., dans 89 % des cas d’entérite, celles-ci sont toujours visibles [14]. Dans 11 % des cas d’entérites sévères, le manipulateur ne distingue plus les cinq couches échographiques. Les entérites sévères ou les lésions telles que les granulomes, l’œdème, les hémorragies et la nécrose peuvent s’accompagner d’une perte des couches échographiques.

Lymphadénite

Comme pour tout autre organe, les inflammations digestives peuvent s’accompagner de lymphadénites réactionnelles. L’hypertrophie ganglionnaire est alors modérée. Dans le cas des entérites, par exemple, les nœuds lymphatiques mésentériques peuvent atteindre 10 mm d’épaisseur, au lieu de 5 mm normalement [8, 14].

2. Gastrites chroniques

Aspect échographique

Lors de gastrite chronique, l’estomac est souvent distendu par un contenu liquidien et peu motile (photo 1). L’épaississement pariétal gastrique peut être localisé ou diffus. Plus l’inflammation est importante, plus la paroi est épaissie et plus les lésions sont étendues. Lors d’inflammation sévère, l’épaississement est parfois très important et hyperéchogène, ou les couches échographiques peuvent disparaître (nécrose, hémorragie pariétale) (photo 2). Les gastrites chroniques hypertrophiques pro-voquent dans certains cas une hypertrophie de la muqueuse ou une hyperplasie des glandes gastriques, et sont responsables de la formation (localisée ou non) de polypes visibles à l’échographie. Il convient alors de ne pas confondre ces derniers avec des tumeurs [9].

Gastrites urémiques

L’urémie associée aux insuffisances rénales chroniques sévères engendre souvent des désordres digestifs, en particulier des gastrites. La paroi gastrique s’ulcère, s’œdématie, se nécrose et s’épaissit. À l’échographie, les gastrites urémiques se traduisent par un épaississement pariétal et des plis de l’estomac, et par une ligne hyperéchogène située à l’interface muqueuse-lumière, secondaire à la minéralisation de la muqueuse gastrique [3].

Ulcères gastriques ou gastroduodénaux

La fréquence des ulcères gastriques ou gastroduodénaux augmente en raison de l’utilisation croissante des anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS) et de l’amélioration des moyens de détection. De nombreuses causes sont rapportées : les maladies inflammatoires chroniques, les néoplasies digestives, les mastocytomes, les affections hépatiques, l’intolérance aux AINS, l’emploi massif de corticoïdes et le stress. Un méléna associé à une anémie est très évocateur d’un ulcère digestif chez le chien. Ces signes sont plus rares chez le chat (un tiers seulement) [7]. La complication ultime d’un ulcère est la perforation digestive, qui survient dans 35 à 45 % des cas selon les études [4]. À l’échographie, l’estomac est souvent distendu par un contenu liquidien et peu motile, signe d’une gastrite. Le manipulateur observe un épaississement localisé de la paroi gastrique, avec une disparition des couches échographiques. L’ulcère se matérialise par un petit cratère (discrète discontinuité de la muqueuse gastrique) et apparaît souvent hyperéchogène en raison de caillots de sang agglomérés ou de bulles de gaz piégées en son sein [9, 11]. La paroi doit être examinée attentivement lors de suspicion d’un ulcère digestif : toute masse pariétale peut évoquer une tumeur gastrique ayant favorisé la formation d’un ulcère à sa surface. Dans ce cas, il convient de bien inspecter les nœuds lymphatiques qui drainent l’estomac (nœuds lymphatiques gastriques, pancréatico-duodénaux, hépatiques et spléniques).

Lors d’ulcération profonde avec perforation, le mésentère peut venir se coller à la paroi et également donner un effet de masse possiblement confondu avec une tumeur gastrique. Les critères échographiques en faveur d’une perforation digestive sont une hyperéchogénicité de la graisse mésentérique en regard de la lésion pariétale, associée ou non à un discret épanchement signant une péritonite, voire un pneumopéritoine. Un pneumopéritoine se traduit à l’échographie par de discrètes lames aériques créant un artefact de réverbération en dehors du tube digestif, au contact du péritoine ou d’autres organes. Si l’animal repose sur le dos dans un coussin en mousse, ces lames d’air sont observées au contact de la paroi musculaire abdominale ventrale (photo 3).

3. Entérites

Entérites lymphoplasmocytaires et lymphangiectasies

Lors d’entérite lymphoplasmocytaire et de lymphangiectasie, l’épaississement pariétal, s’il est présent, concerne un segment intestinal ou est diffus. Il peut être discret (5 mm d’épaisseur pour le jéjunum) ou modéré. Le péristaltisme est souvent diminué avec un intestin hypomotile : le contenu liquidien et les particules digérées ont tendance à stagner dans sa lumière. En début de maladie, il se peut que seules la muqueuse et la sous-muqueuse soient modifiées et légèrement épaissies. L’échogénicité de la muqueuse est un critère échographique intéressant dans la détection des entérites chroniques : elle est plus élevée lors de muqueuse inflammatoire (photo 4). Le manipulateur y visualise des ponctuations échogènes et/ou des stries hyperéchogènes. Ces dernières se matérialisent sous la forme de lignes hyperéchogènes perpendiculaires à la muqueuse, s’étendant de l’interface lumière-muqueuse jusqu’à la sous-muqueuse et correspondent à la congestion des conduits lymphatiques rencontrée lors de lymphangiectasie (photo 5). Elles affectent le plus souvent l’ensemble de l’intestin grêle, et à la fois le duodénum et le jéjunum (dans 74 % des cas). Les stries au sein de la muqueuse montrent une sensibilité de 75 % et une spécificité de 96 % dans le diagnostic des entéropathies exsudatives [2, 16].

Maladies inflammatoires chroniques du chat

Lors de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (Mici) du chat, le manipulateur retrouve les mêmes modifications échographiques que chez le chien. L’intestin est épaissi, les couches échographiques sont en général conservées et les nœuds lymphatiques mésentériques peuvent être légèrement hypertrophiés. Chez le chat, l’épaississement pariétal est souvent sélectif et concerne tout particulièrement la musculeuse intestinale, dont l’épaisseur dépasse alors celle de la muqueuse (photo 6). Cet épaississement de la musculeuse n’est pas spécifique et est secondaire à une entérite chronique, à une obstruction mécanique ou à une infiltration tumorale de type lymphome. Des cas d’entérite éosinophilique ont été décrits chez des chats atteints d’un syndrome d’hyperéosinophilie : la muqueuse est infiltrée par un très grand nombre d’éosinophiles et la musculeuse est épaissie. Récemment, une nouvelle affection digestive a été décrite chez le chat, sous le nom de feline eosinophilic sclerosing fibroplasia. À l’échographie, une masse est visualisée sur un segment digestif (le pylore, le plus souvent) et le manipulateur constate une disparition des couches échographiques. Il convient alors de ne pas confondre cette entité avec une tumeur. Pour cela, des cytoponctions ou des biopsies sont nécessaires afin d’obtenir un diagnostic de certitude [1].

Colites

Les colites sont difficiles à détecter échographiquement car la paroi du côlon est peu épaisse et rend délicate la distinction des couches échographiques. De plus, les plis de la paroi colique peuvent faire surestimer l’épaisseur pariétale. Lors de colite ulcérative marquée, l’interface lumière-muqueuse peut apparaître irrégulière en raison des ulcères à la surface de la muqueuse [10].

TUMEURS GASTRO-INTESTINALES

1. Critères échographiques

La définition la plus générale d’une tumeur à l’échographie est un épaississement pariétal associé à une disparition des couches échographiques. Bien que ces critères puissent aussi se rencontrer lors d’inflammation gastro-intestinale, Penninck et coll. ont montré que les tumeurs digestives se traduisent par un épaississement pariétal plus marqué (0,5 à 7,9 mm en cas de tumeur intestinale contre 0,2 à 2,9 mm lors d’entérite chronique). De plus, lorsque le manipulateur constate une disparition des couches échographiques, le risque de tumeur est cinquante fois plus élevé, comparativement à celui de Mici [14].

Les adénocarcinomes sont les tumeurs les plus rencontrées chez le chien, tandis que le chat est plus sujet aux lymphomes digestifs.

2. Tumeurs de l’estomac

L’une des difficultés du diagnostic échographique des tumeurs gastriques est la gêne occasionnée par les gaz digestifs, en particulier lorsque la masse siège au sein de la petite courbure. Après avoir placé l’animal en décubitus dorsal, il est possible de le redresser afin de réaliser l’examen debout. Certains auteurs conseillent de remplir l’estomac de liquide pour prévenir ces artefacts. Cette pratique est controversée car l’animal n’est alors plus à jeun, ce qui rend délicate la réalisation de prélèvements, par cytoponction échoguidée ou par biopsie par fibroscopie sous anesthésie, pour préciser le diagnostic [9].

Adénocarcinomes gastriques

Les adénocarcinomes gastriques sont rares et ne représentent que 1 % des tumeurs chez le chien. Ils affectent de manière privilégiée les animaux âgés, de races colley et berger belge. À l’échographie, ils se caractérisent en premier lieu par un épaississement souvent important de la paroi gastrique, qui atteint jusqu’à 27 mm dans l’étude de Penninck et coll. et 16,5 mm en moyenne [12]. Les couches échographiques disparaissent au profit d’une répartition en pseudo-couches, qui ne correspond pas à leur disposition histologique habituelle : deux bandes ou lignes hypoéchogènes enserrent une zone modérément échogène. Même si cet aspect est assez propre aux adénocarcinomes gastriques, le manipulateur doit confirmer la nature cancéreuse en réalisant des biopsies ou des cytoponctions. Les lymphadénomégalies sont très fréquentes (plus de 85 % des cas). Elles témoignent du diagnostic souvent tardif des tumeurs gastriques (photos 7a et 7b). Les nœuds lymphatiques peuvent présenter un aspect en cible (un centre échogène entouré d’une bande hypoéchogène dans 30 % des cas) [12].

Lymphomes gastriques

À l’échographie, les lymphomes gastriques entraînent un épaississement de la paroi de l’estomac (jusqu’à 25 mm chez le chat), une disparition des couches échographiques et une échogénicité diminuée (photo 8). Les lymphadénopathies régionales sont fréquentes. Une étude montre qu’elles apparaissent dans 100 % des cas de lymphome gastrique chez le chat [13].

Léiomyomes et léiomyosarcomes gastriques

Les léiomyomes et léiomyosarcomes gastriques sont des tumeurs qui entraînent un épaississement de la musculeuse gastrique, dans la région de l’antre pylorique le plus souvent. Les léiomyomes sont en général uniques, de petite taille et asymptomatiques. Ils sont souvent mis en évidence de manière fortuite chez l’animal âgé. En revanche, les léiomyosarcomes sont des tumeurs cancéreuses agressives et symptomatiques (hématémèse). Ce sont souvent des masses de taille importante, ulcérées et pourvues d’un centre nécrotico-hémorragique, qui apparaît hypoéchogène à l’échographie. Elles ont tendance à se développer au-delà de la séreuse, de manière excentrique en position extraluminale (photo 9).

3. Tumeurs de l’intestin

Chez le chat, les tumeurs intestinales les plus courantes sont les lymphomes, les mastocytomes et les adénocarcinomes. Chez le chien, les adénocarcinomes et les léiomyomes intestinaux sont plus fréquents.

Lymphomes intestinaux

Les lymphomes intestinaux, chez le chien comme chez le chat, apparaissent sous la forme d’une masse unique ou multifocale, ou de façon diffuse. Lorsqu’elle est localisée, la masse est hypoéchogène, effondre l’ensemble des couches échographiques et peut être sténosante, mais rarement totalement obstructive. Sous leur forme diffuse, en particulier chez le chat, les lymphomes intestinaux sont associés à un épaississement pariétal, avec ou sans disparition des couches échographiques (photo 10) À l’échographie, ils peuvent ainsi avoir le même aspect que les Mici. Une étude récente a montré une association significative entre les lymphomes et l’épaississement de la musculeuse intestinale. En revanche, il n’y a aucune différence significative dans la prévalence des lymphadénopathies régionales entre les Mici et les lymphomes intestinaux [17]. En cas d’épaississement de la paroi intestinale et/ou de la musculeuse intestinale, asssocié ou non à des lymphadénopathies régionales, il convient de réaliser des prélèvements (par cytoponction et/ou biopsie).

Adénocarcinomes intestinaux

Les adénocarcinomes intestinaux (ADK) s’apparentent aux lymphomes intestinaux localisés. Ils se présentent comme une masse unique qui effondre les couches échographiques, associée à une lymphadénomégalie régionale. À l’inverse des lymphomes, les ADK sont souvent occlusifs et responsables d’un iléus mécanique. Ils infiltrent parfois le mésentère et les organes environnants, à l’origine d’une carcinomatose. Le manipulateur peut visualiser de petites lésions nodulaires hypoéchogènes au sein du mésentère, un épanchement abdominal et une hétérogénéité du parenchyme splénique et/ou hépatique, évoquant des métastases [1].

Léiomyomes et léiomyosarcomes intestinaux

Les léiomyomes apparaissent sous la forme d’un épaississement pariétal hypoéchogène, localisé et peu étendu, associé à une disparition des couches échographiques. Les léiomyosarcomes sont des tumeurs cancéreuses à large développement excentrique, au travers de la séreuse.

4. Examen des nœuds lymphatiques locorégionaux

Lors de suspicion de tumeur digestive, le manipulateur doit examiner les nœuds lymphatiques (NL) hépatiques, gastriques, pancréatico-duodénaux, mésentériques et lombo-aortiques, qui assurent le drainage de l’intestin grêle. Les NL métastatiques apparaissent hypertrophiés, de forme arrondie et hypoéchogènes (photos 11a et 11b). Dans ce cas, des cytoponctions des NL les plus accessibles doivent être tentées (les NL mésentériques en général) afin de confirmer ou non l’infiltration tumorale.

Conclusion

Certaines tumeurs et inflammations digestives partagent les mêmes critères échographiques. Il est souvent nécessaire de réaliser des prélèvements échoguidés ou des biopsies chirurgicales afin de préciser la nature cytologique ou histologique de la masse.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Une conservation des couches échographiques est observée pour 89 % des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (Mici).

→ À l’échographie, les tumeurs digestives peuvent avoir le même aspect que les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.

→ Les tumeurs digestives sont associées à un épaississement pariétal plus marqué et à une disparition des couches échographiques plus fréquente que les Mici.

→ Les prélèvements (par cytoponction et/ou biopsie) sont souvent indispensables pour différencier les tumeurs des inflammations gastro-intestinales.

1. Distension gastrique par un contenu liquidien et peu mobile : gastrite chronique.

10. Lymphome intestinal (confirmé par biopsies). La paroi est très épaissie, les couches échographiques sont conservées.

11a et 11b. Lymphome colique (confirmé par cytoponctions échoguidées). La paroi est très épaissie (en particulier la musculeuse qui apparaît également hétérogène), les nœuds lymphatiques coliques sont infiltrés (hypertrophiés et hypoéchogènes).

11a et 11b. Lymphome colique (confirmé par cytoponctions échoguidées). La paroi est très épaissie (en particulier la musculeuse qui apparaît également hétérogène), les nœuds lymphatiques coliques sont infiltrés (hypertrophiés et hypoéchogènes).

2. Gastrite chronique chez un yorkshire terrier. La paroi de l’estomac est épaissie et les couches échographiques ont tendance à disparaître.

3. Pneumo-péritoine secondaire à une perforation digestive (ulcère gastro-duodénal perforant). L’air est repéré par l’artefact de réverbération en dehors du tube digestif (flèche).

4. Épaississement pariétal intestinal symétrique et étendu associé à une hyperéchogénicité de la muqueuse intestinale : entéropathie exsudative confirmée par des biopsies. Noter l’épanchement abdominal secondaire à l’hypoalbuminémie.

5. Stries hyperéchogènes au sein de la muqueuse intestinale (associées à un épaississement pariétal) : images très évocatrices d’une lymphangiectasie.

6. Épaississement marqué de la musculeuse intestinale chez un chat : il s’agit d’une entérite lymphoplasmocytaire.

7 a et 7b. Épaississement marqué de la paroi de l’estomac avec disparition des couches échographiques. Noter l’envahissement du nœud lymphatique gastrique (très hypertrophié et hétérogène). Il s’agit d’un adénocarcinome gastrique.

7 a et 7b. Épaississement marqué de la paroi de l’estomac avec disparition des couches échographiques. Noter l’envahissement du nœud lymphatique gastrique (très hypertrophié et hétérogène). Il s’agit d’un adénocarcinome gastrique.

8. Lymphome gastrique (confirmé par des cytoponctions échoguidées). La paroi est très épaissie et hypoéchogène.

9. Léiomyosarcome gastrique. Noter la grande taille de la tumeur, son aspect hétérogène et son développement excentrique.

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