Le point Vétérinaire n° 333 du 01/03/2013
 

EN 10 ÉTAPES

Hélène Kolb*, Isabelle Testault**


*Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr
**Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr

L’échographie du pancréas est incontournable pour explorer ses affections qu’il convient de bien connaître, ainsi que leurs aspects échographiques, pour établir un diagnostic.

Longtemps considérée comme impossible ou très difficile, l’échographie du pancréas chez le chien et le chat est rendue possible par l’amélioration de la qualité des machines et l’augmentation de l’expérience des manipulateurs. L’article présente les principaux critères de diagnostic échographique des affections pancréatiques dans les deux espèces.

PANCRÉATITES

Les pancréatites aiguës sont plus fréquentes chez le chien. Il existerait un mécanisme héréditaire chez le schnauzer nain expliquant la fréquence des pancréatites chroniques dans cette race. Les chats sont plus sujets aux pancréatites chroniques.

1. Caractéristiques échographiques des pancréatites

Les critères échographiques permettant de conclure à une pancréatite chez le chat sont les mêmes que chez le chien mais souvent plus discrets.

Les pancréatites aiguës se caractérisent le plus souvent par un pancréas épaissi (donnant parfois un effet de masse), hypoéchogène et entouré d’une graisse mésentérique hyperéchogène (photo 1). Moins de 35 % des chats atteints de pancréatite réunissent ces trois critères échographiques les plus fréquemment observés chez le chien [16]. Parfois, de fines lames d’épanchement hypoéchogène inflammatoire bordant le pancréas sont observées.

Lors de pancréatite sévère, l’épanchement peut être important et signer une péritonite localisée, rendant l’observation du pancréas plus difficile. L’hypoéchogénicité du pancréas traduit la nécrose de l’organe et l’hyperéchogénicité de la graisse mésentérique témoigne de la stéatite péripancréatique, la nécrose graisseuse. Ce contraste accentue la visualisation du pancréas chez le chien atteint de pancréatite aiguë.

Lors de pancréatite chronique, le pancréas est parfois de plus petite taille et d’échogénicité hétérogène (photo 2). Le parenchyme pancréatique peut être hyperéchogène lors de fibrose. Il peut montrer des nodules ou des points de minéralisation qui apparaissent hyperéchogènes et associés à un cône d’ombre sous-jacent [10]. Les conduits pancréatiques adoptent parfois un trajet sinueux. Cependant, les modifications échographiques ne sont pas spécifiques et le diagnostic de certitude entre les formes aiguë ou chronique repose sur la réalisation de biopsies associées à une analyse histologique.

2. Modifications des organes alentours

Lors de pancréatite, l’examen échographique doit concerner l’ensemble de la cavité abdominale, en particulier le foie, les intestins, les nœuds lymphatiques (NL). De nombreuses études réalisées chez le chat ont montré l’association fréquente des inflammations chroniques pancréatique, hépatique et intestinale. Le terme de “triade” regroupe l’ensemble de ces affections.

Examen du tube digestif

Le duodénum peut apparaître plus épais (son épaisseur dépasse alors 5 mm), avec une moindre distinction de ses couches échographiques (photo 3) [10]. La motilité duodénale est souvent diminuée et la lumière plus dilatée. Cet iléus peut concerner également le reste de l’appareil digestif (estomac de “rétention”, intestin grêle en général). Chez le chat, l’ensemble de l’intestin grêle doit être examiné, à la recherche de signes de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) : épaississement de la musculeuse intestinale grêle, adénopathies mésentériques, etc.

Examen du système hépatobiliaire

Des modifications hépatiques sont quelquefois mises en évidence, en particulier chez le chat dans un contexte de triade. Le manipulateur observe une hépatomégalie, une hyperéchogénicité du parenchyme hépatique lors de cholangiohépatite chronique ou lors de surcharge hépatique (photo 4). Des modifications inflammatoires du réseau biliaire peuvent aussi être visibles : un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (dans le contexte de pancréatite, il est en faveur d’une cholécystite), de la paroi du conduit cholédoque témoignant d’une cholangite, et de la bile qui se transforme en boue biliaire (photo 5). L’échographiste peut aussi visualiser une cholestase extra-hépatique, voire intra-hépatique lors d’obstruction des voies biliaires associée à la pancréatite. Le conduit cholédoque est dilaté (il dépasse 2 ou 3 mm chez le chien et 5 mm chez le chat) et la vésicule biliaire est distendue lors de cholestase extra-hépatique (photo 6) [3]. Lors d’obstruction plus ancienne, le manipulateur peut visualiser les conduits biliaires intra-hépatiques témoignant d’une cholestase intra-hépatique (photo 7). L’obstruction des voies biliaires est secondaire à l’inflammation de la papille duodénale dont l’épaississement rend difficile l’évacuation de la bile.

Examen des nœuds lymphatiques locorégionaux

Le manipulateur doit examiner les NL qui assurent le drainage lymphatique du pancréas. Les NL pancréatico-duodénaux, spléniques, hépatiques, mésentériques sont susceptibles d’être hypertrophiés, voire hétérogènes (photo 8) [9].

Examen du réseau vasculaire

Parfois, des thrombi peuvent être visualisés dans la veine porte ou les veines pancréatiques. Ils apparaissent sous la forme de petits éléments tissulaires obstruant la lumière du vaisseau, et le Doppler montre une disparition du signal dans les vaisseaux obstrués.

3. Sensibilité de l’échographie dans le diagnostic des pancréatites

Chez le chien comme chez le chat, l’observation d’un pancréas normal à l’échographie n’exclut pas une pancréatite. L’étude de Saunders en 2002 décrit les données échographiques portant sur 20 chats atteints de pancréatite aiguë nécrotique confirmée à l’autopsie. Dans 65 % des cas, le diagnostic de pancréatite n’a pas pu être établi car soit le pancréas n’était pas visible, soit il était échographiquement normal [11]. Une étude portant sur 70 chiens atteints de pancréatite sévère a montré une sensibilité de 68 % pour l’échographie dans le diagnostic des pancréatites [8]. Chez le chat, la sensibilité est estimée de 11 à 35 % selon plusieurs études. Une étude indique une sensibilité de 67 % [5, 6, 11]. Cette différence s’explique par une observation plus aisée du pancréas du chien, en raison de sa taille plus importante.

Certains auteurs conseillent, lors de suspicion forte de pancréatite et en l’absence de modifications pancréatiques visibles par échographie, de renouveler l’examen échographique quelques jours plus tard. Les lésions peuvent s’être aggravées et sont alors davantage perceptibles échographiquement. Récemment, d’autres examens ont été développés afin d’optimiser le diagnostic des pancréatites. Il est ainsi intéressant de combiner un examen échographique minutieux et un dosage des lipases spécifiques pancréatiques félines ou canines, test sanguin hautement spécifique (à plus de 95 %) du pancréas exocrine et sensible (à plus de 82 %) dans le diagnostic des pancréatites [2, 12].

4. Intérêt de l’analyse cytologique/histologique

D’autres affections (tumeurs pancréatiques, nodules hyperplasiques, œdème secondaire à une hypoalbuminémie ou une hypertension porte) peuvent entraîner les mêmes modifications échographiques et elles sont alors difficiles à distinguer d’une pancréatite. Les prélèvements en vue d’analyse cytologique (par cytoponctions échoguidées) ou histologique (par biopsies chirurgicales) sont alors nécessaires en considérant le risque de faux négatifs lorsque les lésions sont très localisées [16].

“MASSES PANCRÉATIQUES” BÉNIGNES

1. Pseudo-kystes pancréatiques, pancréatite nécrosante et abcès pancréatiques

Les pseudo-kystes pancréatiques, la pancréatite nécrosante et les abcès pancréatiques s’installent toujours secondairement à une pancréatite.

Pseudo-kystes pancréatiques

Les pseudo-kystes pancréatiques s’installent secondairement à l’évolution d’une pancréatite par obstruction des canaux pancréatiques par inflammation. Ils correspondent à une collection stérile de sécrétions pancréatiques, qui est entourée d’une paroi fibreuse ou d’un tissu de granulation. À l’examen échographique, les pseudo-kystes pancréatiques s’observent au sein du pancréas sous la forme d’une à plusieurs structures circulaires kystiques, à contours plus ou moins bien définis, souvent dépourvues de paroi, renfermant un contenu hypoéchogène voire anéchogène et parfois quelques débris hyperéchogènes en suspension (photo 9). L’opérateur peut observer d’autres modifications pancréatiques témoignant d’une pancréatite concomitante. Plusieurs études ont montré l’intérêt diagnostique et thérapeutique des cytoaspirations échoguidées des pseudo-kystes pancréatiques. Elles ont également mis en évidence l’absence de complications en pratiquant cette technique [15].

Pancréatites nécrosantes

Les pancréatites nécrosantes se traduisent par une nécrose diffuse ou localisée du parenchyme pancréatique, conférant au pancréas un effet de masse. À la différence des abcès pancréatiques, aucun matériel purulent n’est observé, ni aucun agent infectieux n’est mis en évidence. Parmi 72 chiens atteints de pancréatite, une étude a montré 7 % de pancréatites nécrosantes [4].

Abcès pancréatiques

Les abcès pancréatiques chez le chien se caractérisent par la mise en évidence de matériel purulent à l’analyse histologique. Contrairement à l’homme, les abcès pancréatiques chez le chien sont souvent stériles. Il est très difficile de savoir s’ils sont réellement stériles ou s’ils sont rendus stériles par l’antibiothérapie fréquemment mise en place au préalable. Des études ont montré une prévalence de 1,4 à 6 % parmi un lot de chiens atteints de pancréatite [4, 14]. Les abcès pancréatiques apparaissent sous la forme de masses plus ou moins volumineuses (pouvant atteindre 5 cm de diamètre), associées à une péritonite localisée et à un épanchement péritonéal possiblement abondant [1]. Il est difficile de distinguer les abcès pancréatiques des pancréatites nécrosantes car ces deux affections s’accompagnent souvent des mêmes modifications échographiques. Le pancréas montre un effet de masse, son échogénicité est variable : une masse hyperéchogène avec des plages hypoéchogènes correspondant à des accumulations liquidiennes peuvent être observées. Les modifications échographiques sont parfois identiques à celles qui sont observées lors de pseudo-kyste pancréatique : masse hypoéchogène à bords mal délimités.

2. Hyperplasie nodulaire pancréatique

Les nodules d’hyperplasie pancréatique se rencontrent essentiellement chez les animaux âgés. Ils apparaissent sous la forme de nodules hypoéchogènes à isoéchogènes bien délimités et peuvent ainsi être aisément confondus avec des nodules tumoraux (photo 10).

3. Diagnostic cytologique

Lors de l’échographie, Le diagnostic différentiel entre ces affections pancréatiques est très difficile en raison du manque de spécificité des modifications échographiques. Le diagnostic repose sur des cytoaspirations échoguidées, une technique dont les complications sont rares. L’analyse du liquide obtenu permet de trancher : dans un pseudo-kyste pancréatique, le liquide est paucicellulaire, stérile et riche en enzymes pancréatiques, alors qu’il est riche en cellules dans un abcès pancréatique.

TUMEURS PANCRÉATIQUES

Les tumeurs du pancréas exocrine (adénocarcinomes en tête, mais aussi cystadénomes, les carcinomes métastatiques, les lymphomes) sont les tumeurs pancréatiques les plus fréquemment rencontrées. Elles restent cependant rares avec une incidence de 0,5 % chez le chat. Lors de l’examen échographique, les tumeurs pancréatiques apparaissent souvent comme des nodules hypoéchogènes, avec une taille moyenne d’environ 2,5 cm. Compte tenu du pouvoir métastatique de nombreuses tumeurs pancréatiques, il convient d’explorer également le foie et les NL locorégionaux à la recherche d’éventuelles modifications pouvant évoquer des métastases (lymphadénomégalie, foie nodulaire).

1. Caractéristiques échographiques

À l’échographie, les tumeurs pancréatiques apparaissent souvent comme des nodules hypoéchogènes, dont l’aspect n’est pas spécifique. Chez le chien, leur taille moyenne est d’environ 2,5 cm. Chez le chat, la présence d’un nodule ou d’une masse unique excédant 2 cm de diamètre au sein du pancréas est le critère échographique le plus en faveur d’une tumeur pancréatique (photo 11) [7]. Les tumeurs du pancréas ne doivent pas être confondues avec les nodules d’hyperplasie, bénins, qui se traduisent davantage par la présence de plusieurs nodules de petite taille enchâssés dans le pancréas. Les autres modifications échographiques (épaississement du pancréas, lymphadénopathies, épanchement abdominal, nodules mésentériques) ne sont pas spécifiques d’une tumeur et peuvent être également rencontrées avec une pancréatite, un abcès pancréatique.

2. Intérêt de l’analyse cytologique et/ou histologique

Les caractéristiques échographiques des tumeurs pancréatiques étant souvent les mêmes que pour les nodules d’hyperplasie ou pour les pancréatites, le diagnostic de certitude passe par la réalisation de cytoponctions échoguidées ou de biopsies chirurgicales.

Conclusion

Cet article détaille les critères de reconnaissance échographique des affections pancréatiques du chien et du chat. Au-delà de cette technique d’imagerie, le diagnostic de certitude d’une affection pancréatique repose le plus souvent sur la réalisation de prélèvements en vue d’une analyse cytologique et/ou histologique.

Références

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  • 16. Zoran DL. Pancreatitis in cats: Diagnosis and management of a challenging disease. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2006;42:1-9.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Un pancréas hypertrophié, hypoéchogène et entouré d’une graisse pancréatique est en faveur d’une pancréatite aiguë.

→ La “triade” est fréquente chez le chat et correspond à l’inflammation du pancréas, du foie et du tube digestif.

→ Chez le chien, la sensibilité de l’échographie est de 68 % dans le diagnostic des pancréatites.

→ Les pseudokystes et les abcès pancréatiques apparaissent secondairement à une pancréatite.

→ L’analyse cytologique et/ou histologique est souvent essentielle au diagnostic de certitude de la plupart des affections pancréatiques.

1. Pancréatite chez un chien : les trois critères sont présents : pancréas hypertrophié et hypoéchogène, entouré d’une graisse péripancréatique hyperéchogène (duo : duodénum descendant).

10. Nodules d’hyperplasie multiples hypoéchogènes (flèches) dans le lobe gauche du pancréas (P) chez un vieux chat.

11. Un nodule unique supérieur à 2 cm de diamètre évoque en premier lieu une tumeur pancréatique (ici un adénocarcinome pancréatique chez un chat).

2. Pancréatite chronique chez un chat : le pancréas est hétérogène.

3. Duodénum descendant modifié chez un chat atteint de pancréatite : la paroi est épaissie et festonnée.

4. Foie hyperéchogène et dense dû à une cholangiohépatite chronique associée à une pancréatite chez un chat diabétique.

5. Les “triades” sont fréquentes chez le chat : ici, un chat atteint de pancréatite présente également une cholécystite (la paroi de la vésicule biliaire [VB] est anormalement épaissie).

6. Obstruction des voies biliaires extrahépatiques chez un chien, secondaire à une pancréatite ; la vésicule biliaire (VB) et le conduit cystique sont très dilatés.

7. Cholestase intrahépatique chez un chat, secondaire à une pancréatite chronique. Les conduits biliaires intrahépatiques sont visibles et sont vides d’écho Doppler, contrairement à la vascularisation hépatique.

8. Nœud lymphatique pancréatico-duodénal hypertrophié chez un chat atteint de tumeur pancréatique.

9. Lésion pancréatique anéchogène, à contours flous, sans paroi : pseudokyste pancréatite chez un chat.

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