Le point Vétérinaire n° 332 du 01/01/2013
 

CHIRURGIE DU RACHIS

Dossier

Guillaume Ragetly*, Chantal Ragetly**


*Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand 94110 Arcueil
gragetly@yahoo.fr
**Clinique vétérinaire Évolia
43, avenue du Chemin-Vert 95290 L’Isle-Adam
cragetly@yahoo.fr

Les hernies discales cervicales, les moins fréquentes, sont corrigées par décompression médullaire (corpectomie ventrale). Les taux de récupération atteignent 100 % si le diagnostic est précis et l’intervention rapide.

Résumé

Les hernies discales cervicales sont moins fréquentes que les hernies discales thoraco-lombaires, mais avec des signes cliniques qui peuvent être marqués, dont une hyperesthésie paraspinale sévère. La sévérité de l’affection est variable et son évaluation permet d’adapter les recommandations de traitement. Celui-ci peut être médical, pour les formes les moins sévères, mais une intervention chirurgicale va être recommandée en cas d’aggravation, de récidive ou lorsque les signes sont sévères. La grande majorité des chiens est ambulatoire. Parmi eux 86 à 91 % vont pouvoir se rétablir complètement.

Summary

Herniated cervical disc in dogs

→ Cervical disc herniations are less common than thoracolumbar disc herniations, but clinical signs may be marked with severe paraspinal hyperesthesia. The severity is quite variable and treatment recommendations depend on the evaluation of the individual case. Therapy may be medical for less severe forms but surgery is recommended in cases of increased signs, recurrence or when signs are severe. The prognosis varies, but 86-91 % of dogs that were ambulatory when presented will be able to fully recover.

Key words

Cervical disc herniation, neurological deficit, medullary decompression, ventral corpectomy

La hernie discale cervicale est un motif de consultation fréquent chez le chien. Un examen neurologique complet permet une neurolocalisation de type C1-C5 ou C6-T2. La confirmation du diagnostic est établie par un examen d’imagerie lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé. Selon la sévérité de l’atteinte, un traitement médical ou chirurgical est prescrit.

1 Signalement

Les hernies discales cervicales constituent environ 15 % des hernies discales, avec une représentation des bouledogues français, des teckels, des caniches ou des beagles atteignant 80 %. Quatre-vingts pour-cent des cas d’extrusions discales chez les chiens chondrodystrophiques ont lieu avant l’âge de 5 ans. Les chiens de grandes races peuvent être touchés à n’importe quel âge. Certains représentants de cette dernière catégorie peuvent être touchés dans le cadre spécifique du syndrome de spondylopathie cervicale caudale (ou syndrome Wobbler). Le doberman âgé est couramment concerné (la pathogénie est alors différente, sans doute liée à une instabilité chronique qui entraîne une hypertrophie de la portion dorsale de l’anneau fibreux) [12].

2 Examen clinique

Les signes cliniques les plus fréquents sont l’hyperesthésie paraspinale, la douleur et la raideur cervicales, les plaintes spontanées et le renoncement aux déplacements. Le chien se déplace avec précaution, le plus souvent la tête basse et peu mobile. Des crises algiques aiguës peuvent être spontanées, parfois impressionnantes, et souvent de courtes durées. Une paraparésie ou une tétraparésie peut être associée, voire une boiterie-parésie d’un des membres thoraciques, secondaire à une radiculopathie (root signature) (photo 1) [1]. Une démarche raide, une posture avec la tête baissée, une crainte à la palpation du cou et des spasmes musculaires cervicaux sont des manifestations typiques de cervicalgie sévère. Les signes cliniques peuvent être constants ou intermittents, aigus ou chroniques. La douleur associée aux hernies discales cervicales est souvent peu améliorée avec des analgésiques [13].

Dans la plupart des cas, une hernie discale cervicale se manifeste simplement par de la douleur, même en présence d’une extrusion massive. Ce phénomène est dû au diamètre de la moelle épinière, relativement petit par rapport à celui du canal vertébral dans la région cervicale. Cela limite la compression de la moelle par le disque extrudé dans le canal. À l’opposé, le ratio entre le diamètre de la moelle épinière et celui du canal vertébral est plus important au niveau de la région thoraco-lombaire, d’où des signes cliniques marqués même en présence de très peu de disque hernié.

Les signes cliniques dépendent de l’emplacement, de la vitesse d’extrusion et de la quantité de disque hernié. L’extrusion est le plus souvent ventrale mais des extrusions dorso-latérales peuvent avoir lieu (entre le ligament longitudinal dorsal et le sinus veineux) provoquant une compression des racines nerveuses et une cervicalgie. L’extrusion dorso-latérale au niveau du rachis cervical caudal (C4-C7) peut toucher une racine nerveuse du plexus brachial conduisant à la boiterie du membre thoracique. Ce signe clinique est appelé root signature. Si l’extrusion discale est dorsale (entre les fibres du ligament longitudinal dorsal), la compression de la moelle épinière est plus probable, avec une tétraparésie ou une tétraplégie possible. De plus, le canal vertébral cervical cranial est plus spacieux que le canal vertébral cervical caudal. Les chiens atteints de hernie discale de la région cervicale caudale montrent souvent des signes cliniques plus sévères : les déficits moteurs se révèlent plus fréquents avec des lésions situées de C4-C5 à C6-C7 par rapport à des lésions en C2-C3 et C3-C4 [9].

Les hernies discales cervicales surviennent le plus souvent en C2-C3. Dans une série de 363 cas, 44 % des lésions étaient localisées en C2-C3, 23,5 % en C3-C4, 13,5 % en C4-C5, 4,5 % en C6-C7 et 1,5 % en C7-T1 [6]. Les chiens de petite race présentent plus souvent des hernies discales cervicales craniales alors que les chiens de grande race développent plus fréquemment des hernies discales cervicales caudales. Dans une étude récente, les sites les plus touchés de hernie discale cervicale étaient C6-C7 pour 74 % de type Hansen II (protrusion discale) et C2-C3 pour 27 % de type Hansen I (extrusion discale)(1) [10].

Le réflexe de retrait est couramment utilisé pour la localisation neuro-anatomique (différencier une atteinte motoneurone supérieur C1-C5 d’une atteinte motoneurone inférieur C6-T2). Cependant, ce test n’est pas fiable pour déterminer le segment atteint chez les chiens avec une hernie discale cervicale. Un réflexe de retrait diminué n’indique pas toujours une lésion de C6 à T2. Dans 35 % des cas, la hernie peut être cervicale craniale [5].

3 Imagerie

Le diagnostic de hernie discale, la localisation et la latéralisation de(s) l’espace(s) atteint(s) sont effectués grâce à l’emploi d’examens complémentaires tels que la myélographie, le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM)(2).

Le taux d’identification du site exact de hernie discale cervicale à la radiographie seule est de 35 % [11]. Les images myélographiques en incidence standard peuvent être difficiles à interpréter lors de hernies discales multiples ou lors d’extrusions latérales et/ou intraforaminales. Le scanner, le myéloscanner ou l’IRM permettent souvent de mieux détecter le site et le côté de l’extrusion.

4 Traitement

Lors de hernie discale cervicale, l’option thérapeutique peut être chirurgicale et/ou médicale. La recommandation d’un traitement chirurgical versus le traitement médical dépend essentiellement du stade neurologique de l’animal, mais aussi de l’éventuelle absence de réponse au traitement médical et de l’attente des propriétaires.

Traitement médical

Le traitement médical est recommandé en l’absence de déficit neurologique lorsque le seul signe clinique est la douleur. Il est constitué d’une combinaison de cagéothérapie, d’anti-inflammatoires, d’analgésiques et, éventuellement, de relaxants musculaires(3).

D’après l’étude réalisée par Levine et coll. chez 88 chiens avec une suspicion de hernie discale cervicale gérée médicalement, le traitement est efficace dans 49 % des cas (amélioration substantielle ou complète sans récurrence des signes cliniques) avec un suivi moyen de 2,8 ans. Cependant, 33 % des animaux ont présenté une récidive et 18 % un échec thérapeutique [9]. Dans cette étude, l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est significativement associée au succès de la gestion médicale alors que la durée de repos en cage n’est pas associée à la réussite du traitement ou à la qualité de la vie de l’individu. Cependant, une durée de cagéothérapie de 6 semaines est habituellement conseillée.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical d’une hernie discale cervicale est indiqué en cas d’échec du traitement médical dès la première récidive d’une douleur intense et sans relâche ou de déficits neurologiques [13]. La décompression ventrale par corpectomie est le traitement de choix dans la plupart des cas. Cette technique consiste en un retrait du disque hernié permettant une disparition rapide des signes cliniques (figure 1). La technique est une approche ventrale de la colonne vertébrale (photo 2). Les muscles sterno-céphaliques et sterno-hyoïdiens sont séparés, puis la trachée est déplacée pour atteindre les muscles longus colli qui vont être également séparés pour atteindre l’espace intervertébral visé. Une approche parasagittale a également été décrite avec dissection entre les muscles sterno-céphaliques et sterno-hyoïdiens. Après fenestration du disque, une turbine est utilisée pour réaliser la corpectomie dont la fenêtre doit être centrée sur l’espace intervertébral et avoir une largeur et une longueur d’environ un tiers de celles des vertèbres cervicales. En cas d’extrusion, la consistance du matériel hernié est très variable, tantôt liquidien, tantôt très calcifié. Le matériel peut également être plus ou moins adhérent aux structures adjacentes (dont la moelle épinière).

Les complications de la corpectomie ventrale comprennent une hémorragie des sinus veineux, une absence de résolution ou une progression des troubles neurologiques, une hypotension intra-opératoire, une bradycardie ou des arythmies cardiaques, un arrêt respiratoire et une mort peropératoire [3]. Si les signes neurologiques s’aggravent après l’intervention chirurgicale, la manipulation chirurgicale a pu augmenter l’inflammation ou créer une lésion iatrogène de la moelle. En cas de non-résolution, il s’agit souvent d’un retrait incomplet du matériel. Une instabilité est également possible en période postopératoire.

Les recommandations sur les dimensions de la corpectomie ventrale sont très variables. Le plus souvent, la longueur recommandée correspond à 33 % du corps vertébral cranial et caudal sur une largeur variant de 33 à 50 % au maximun du corps vertébral. L’élargissement de la corpectomie ventrale permet d’améliorer l’accès au canal vertébral pour faciliter un retrait optimal du disque hernié. Cependant, l’augmentation de la largeur du site peut accroître l’instabilité et prédisposer à des complications telles qu’une subluxation vertébrale [8]. En effet, les portions centrales ventrale et dorsale de l’anneau fibreux sont excisées en même temps que l’os pour réaliser la fenêtre de corpectomie. Or cet anneau fibreux est responsable à lui seul de 90 % des forces de cohésion entre deux vertèbres adjacentes. En outre, un élargissement latéral de la fenêtre augmente le risque d’hémorragie des sinus vertébraux, ce qui nuit à la visualisation intra-opératoire. D’après Fauber, la corpectomie ventrale augmente significativement l’amplitude des mouvements cervicaux en flexion et en extension [3]. Il n’existe pas de différence d’amplitude de mouvement entre une largeur de 33 % ou de 50 % du corps vertébral. Une technique en cône inversé a été décrite : pour cette approche, la base du cône se trouve au niveau du canal vertébral et permet un accès chirurgical maximal mais augmente le risque de saignement par perforation du sinus veineux.

La fenestration des disques intervertébraux a été préconisée pour prévenir l’extrusion d’autres disques et réduire le taux de récidive [13]. La fenestration comprend l’exérèse du tiers central de l’anneau fibreux ventral et le curetage du noyau pulpeux. À l’origine considérée comme une procédure bénigne, des études récentes ont montré que la fenestration peut entraîner des perturbations biomécaniques du rachis cervical [3]. Par conséquent, la fenestration des disques intervertébraux cervicaux reste controversée, sauf dans les cas où un bénéfice thérapeutique est prévu (prévention chez les chiens sujets aux hernies discales de type Hansen I, lors de disques calcifiés observés lors de l’examen d’imagerie préopératoire).

Une autre technique chirurgicale employée pour accéder au canal vertébral cervical et décomprimer la moelle épinière lors de hernie discale est l’hémilaminectomie(3). Elle peut être recommandée lors d’hernie très latéralisée, ce qui est peu fréquent lors d’hernie discale cervicale. Cette méthode chirurgicale reste plus délicate en région cervicale en raison de la voie d’abord. Elle a récemment fait l’objet d’une étude incluant 41 chiens atteints, dont 15 de petite race (au poids inférieur à 15 kg) et 26 de grande race (poids supérieur à 15 kg) et ayant subi une hémilaminectomie cervicale [10]. Le traitement chirurgical a été efficace pour 88 % des chiens, avec 66 % présentant une résolution complète des signes cliniques (14 des 15 chiens de race de petit format et 13 des 26 chiens de race de grand format). Cinq chiens de grande race (12 %) n’ont pas montré d’amélioration. Les signes cliniques ont été résolus dans 96 % des cas chez les chiens atteints de hernie discale de type Hansen I alors que chez les chiens avec une hernie discale de type Hansen II, ils étaient résolus dans 47 % des cas et améliorés dans 32 % des cas. Cette approche semble donc être plus adaptée pour les chiens atteints d’extrusion discale (Hansen I) comparés aux chiens atteints de protrusion discale (Hansen II), ce qui semble logique car cette technique est indiquée en cas de latéralisation marquée de la compression.

Enfin, la laminectomie dorsale est une autre technique chirurgicale permettant d’obtenir une décompression médullaire(3). Cette technique n’est pas indiquée lorsque la compression est uniquement due à une hernie discale seule. Elle ne permet pas un accès au matériel discal situé ventralement à la moelle épinière (figure 2). Elle est associée à une morbidité postopératoire importante.

2 Pronostic

Le pronostic pour les chiens atteints uniquement de douleur ou de déficits neurologiques modérés est généralement bon après une décompression chirurgicale ventrale. Quatre-vingt-onze pour-cent des chiens souffrant de douleur ou d’une root signature ont récupéré après 28 jours et tous après 365 jours. De même, 86 % des individus ambulatoires présentant de l’ataxie et de légers déficits neurologiques ont récupéré en 28 jours et l’intégralité du groupe, après un an. En cas de persistance de la douleur, une nouvelle évaluation par scanner ou IRM est recommandée. Il s’agit souvent de persistance de matériel dans le canal vertébral. Sa consistance est très variable d’un individu à l’autre, tantôt assez gélatineuse et prête à sortir dès la pénétration du canal rachidien, tantôt ferme et adhérente. Dans une telle occurrence, il peut être raisonnable d’en laisser une quantité minime pour ne pas risquer un dégât iatrogène sur la moelle. Quelques jours plus tard, si la douleur ou la parésie persistent et si le contrôle confirme la présence de résidus, il conviendra de réintervenir. La résolution complète des signes cliniques se produit lors du retrait de ce résidu même si sa taille est peu importante. La grande majorité des chiens est atteinte de douleurs cervicales et de déficits neurologiques moteurs légers. Quelques données sont disponibles à propos de la récupération chez les chiens tétraparétiques non ambulatoires (qui peuvent être atteints de protrusion ou d’extrusion). Dans le cas d’extrusion discale, l’amélioration clinique est souvent rapide. Protrusion et extrusion confondues, un taux de guérison de 55 à 60 % est rapporté. Pour 15 à 20 % des cas, les chiens récupérent leur capacité ambulatoire, mais certains déficits neurologiques peuvent persister. Enfin, 20 à 25 % d’entre eux meurent ou sont euthanasiés en dépit d’un traitement chirurgical par corpectomie ventrale, sans doute plus fréquemment lors de protrusion chez des chiens de grande race pour lesquels les soins postopératoires sont lourds.

La sévérité des déficits neurologiques et le site de la hernie discale ne sont pas des facteurs pronostiques de guérison complète [7]. Les chiens avec une lésion cervicale haute (C2-C3, C3-C4) n’ont pas plus de chance de récupérer complè-tement par rapport aux autres. En revanche, les chiens de petite race (au poids inférieur à15 kg) possèdent une chance de guérison six fois plus importante que les chiens de grande race. Les chiens capables de marcher dans les 96 heures après l’intervention chirurgicale présentent sept fois plus de chance de récupérer complètement que ceux ne marchant pas à 96 heures postopératoires.

6 Suivi, soins postopératoires

En période postopératoire, la gestion de la douleur est un facteur important avec la cagéothérapie et la rééducation fonctionnelle(3) (photo 3). En cas de cervicalgie importante postopératoire, essentiellement due à une sensibilisation des racines nerveuses, de la gabapentine (Neurontin®, à la dose de 3 à 5 mg/kg, deux à trois fois par jour par voie orale) peut être prescrite en plus du tramadol (Tramadol®, 2 à 5 mg/kg, deux à trois fois par jour par voie orale) et des anti-inflammatoires. Il convient aussi de s’assurer que l’animal est capable d’uriner de manière autonome, cas le plus fréquent lors de hernie discale cervicale.

Conclusion

Lors de suspicion clinique de hernie discale cervicale chez un chien de race chondrodystrophique avec une forte douleur cervicale sans répercussion motrice, un traitement médical est le plus souvent prescrit. Lorsque l’atteinte est plus sévère, récidivante ou lorsque le chien ne répond pas au trai-tement médical, un examen d’imagerie permet d’établir le diagnostic et une corpectomie ventrale est réalisée. Dans la grande majorité des cas, le pronostic est très bon.

  • (1) Voir l’article “Pathogénie de la hernie discale chez le chien” de J. Carayol et coll., dans ce numéro.

  • (2) Voir l’article “L’imagerie au service du diagnostic lors de hernie discale” de G. Ragetly et coll, dans ce numéro.

  • (3) Voir l’article “Hernie discale thoraco-lombaire” de C. Ragetly et coll, dans ce numéro.

Références

  • 1. Cherrone KL, Dewey CW, Coates JR et coll. A retrospective comparison of cervical intervertebral disk disease in nonchondrodystrophic large dogs versus small dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2004;40:316-320.
  • 2. Da Costa RC, Parent JM, Holmberg DL et coll. Outcome of medical and surgical treatment in dogs with cervical spondylomyelopathy: 104 cases (1988-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;233:1284-1290.
  • 3. Fauber AE, Wade JA, Lipka AE, et coll. Effect of width of disk fenestration and a ventral slot on biomechanics of the canine C5-C6 vertebral motion unit. Am. J. Vet. Res. 2006;67:1844-1848.
  • 4. Fitch RB, Kerwin SC, Hosgood G. Caudal cervical intervertebral disk disease in the small dog: role of distraction and stabilization in ventral slot decompression. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2000;36:68-74.
  • 5. Forterre F, Konar M, Tomek A et coll. Accuracy of the withdrawal reflex for localization of the site of cervical disk herniation in dogs: 35 cases (2004-2007). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;232:559-563.
  • 6. Hoerlein BF. Intervertebral discs. Dans : Canine neurology. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 1978:470-560.
  • 7. Hillman RB, Kengeri SS, Waters DJ. Reevaluation of predictive factors for complete recovery in dogs with nonambulatory tetraparesis secondary to cervical disk herniation. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2009;45:155-163.
  • 8. Lemarié RJ, Kerwin SC, Partington BP et coll. Vertebral subluxation following ventral cervical decompression in the dog. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2000;36:348-358.
  • 9. Levine JM, Levine GJ, Johnson SI et coll. Evaluation of the success of medical management for presumptive cervical intervertebral disk herniation in dogs. Vet. Surg. 2007;36:492-499.
  • 10. Schmied O, Golini L, Steffen F. Effectiveness of cervical hemilaminectomy in canine Hansen Type I and Type II disc disease: a retrospective study. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2011;47:342-350.
  • 11. Somerville ME, Anderson SM, Gill PJ et coll. Accuracy of localization of cervical intervertebral disk extrusion or protrusion using survey radiography in dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2001;37:563-572.
  • 12. Toombs JP, Waters DJ. Intervertebral disc disease. Dans: Textbook of small animal surgery. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 2003:1193-1209.
  • 13. Wheeler SJ, Sharp NJ. Thoracolumbar disc disease. Dans : Small animal spinal disorders – diagnosis and surgery. Ed. Mosby-Wolfe, London. 2005:93-120.

1. Teckel tétraparétique atteint d’une hernie discale cervicale. Cet animal est non-ambulatoire. La position de son cou et de sa tête traduisent la douleur aiguë due à son affection, confirmée lors de la manipulation.

FIGURE 1
Corpectomie ventrale

La longueur de fenêtre recommandée correspond à 33 % du corps vertébral cranial et caudal sur une largeur de 33 % (50 % au maximum) du corps vertébral. L’augmentation de la largeur du site permet un meilleur accès au matériel hernié, mais accroît l’instabilité et peut prédisposer à des complications telles qu’une subluxation vertébrale.

FIGURE 2
Laminectomie dorsale

Cet abord est illustré pour mémoire. Il n’est plus recommandé pour une hernie discale seule en raison de la morbidité postopératoire.

2. Positionnement du chien sur la table d’opération pour une corpectomie ventrale cervicale. L’animal est soutenu par un matelas, le cou surélevé par l’emploi d’une serviette roulée, les pattes antérieures sont attachées étendues caudalement et le menton maintenu.

3. Physiothérapie : nage assistée en piscine. La thérapeute maintient l’animal tandis qu’il nage en utilisant activement ses musclesa. Le chien est tenu face aux jets d’eau ce qui permet un massage musculaire tout en stimulant sa fonction motrice.

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