Le point Vétérinaire n° 332 du 01/01/2013
 

EN 10 ÉTAPES

Hélène Kolb*, Isabelle Testault**


*Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr
**Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr

L’échographie de la vessie anormale peut paraître facile pour un manipulateur maîtrisant les bases de l’examen normal. Malgré tout, quelques anomalies échographiques peuvent parfois constituer de véritables pièges.

Savoir reconnaître les principales affections vésicales à l’échographie est une étape incontournable pour un manipulateur qui pratique cet examen à un niveau confirmé. Cet article passe en revue les différentes affections vésicales classiques et rares se traduisant par des anomalies pariétales ou de contenu.

LES ANOMALIES PARIÉTALES

1. Les cystites

Lors de cystite, la paroi vésicale apparaît épaissie, hypoéchogène et de contour irrégulier. Ces modifications sont souvent plus marquées au pôle cranial, ventral de la vessie (photo 1). Pour apprécier les dimensions de la paroi vésicale sans fausser l’interprétation des résultats, il convient de réaliser l’examen sur une vessie correctement remplie (risque d’erreur par excès si la vessie est peu remplie) [4]. Si ce n’est pas le cas, le manipulateur peut accélérer le processus de remplissage en administrant du furosémide par voie intraveineuse ou un soluté isotonique stérile (NaCl 0,9 %) via un cathétérisme urétral (en veillant à ne pas injecter d’air en même temps). Lors de cystite, le contenu est souvent échogène en raison de la présence de sang, de sédiments ou de cristaux (photo 2).

Les cystites emphysémateuses

Les cystites emphysémateuses sont liées à la présence de bactéries gazogènes dans la paroi vésicale (Escherichia coli, Aerobacter aerogens, Proteus mirabilis et Clostridium sp.). Elles se développent souvent en consommant le sucre contenu dans les urines. Ainsi, ces cystites s’observent en majorité chez les animaux diabétiques ou atteints de tubulopathie, pour lesquels une glucosurie est présente. Quelques cas sont décrits lors d’infection urinaire chronique, de diverticule vésical ou d’administration prolongée de corticoïdes. À l’échographie, le manipulateur observe au sein de la paroi de multiples interfaces hyperéchogènes, irrégulières et associées à des artefacts de réverbération sous-jacents. Les gaz piégés dans la paroi sont différenciés des gaz circulant “librement” dans la vessie (lors de cathétérisme vésical) en modifiant la position de l’animal. Lors de cystite emphysémateuse, la position des gaz ne varie pas avec la position de celui-ci [8].

Les cystites polypeuses

Les cystites polypeuses sont rares et se développeraient secondairement à une inflammation chronique de la vessie, provoquée par une infection du tractus urinaire ou des calculs vésicaux. À l’échographie, elles apparaissent sous la forme de polypes hyperéchogènes, de masse pédonculée faisant plus ou moins protrusion dans la lumière vésicale ou d’épaississement diffus de la paroi vésicale. Ces “masses” sont le plus souvent localisées à l’apex, cranio-ventralement à la vessie. Cette localisation permet de les différencier des tumeurs malignes vésicales les plus fréquentes, les carcinomes transitionnels affectant de manière privilégiée le trigone vésical [5].

2. Les tumeurs vésicales

Aspect échographique

La plupart des tumeurs malignes apparaissent sous la forme de masses pédiculées ou non, se développant à partir de la muqueuse vésicale et proliférant en direction de la lumière vésicale, générant parfois une obstruction (photo 3). Des minéralisations peuvent être présentes et s’accompagner de cônes d’ombre sous-jacents. L’échographie seule ne permet ni de statuer sur la nature cancéreuse ou non d’une lésion tissulaire, ni d’identifier précisément le type tumoral incriminé (encadré 1). Le diagnostic de certitude passe par la réalisation de biopsies.

Importance du bilan d’extension

Les cancers de la vessie sont en général très agressifs. C’est le cas notamment des carcinomes transitionnels. Loco-régionalement, ils infiltrent, dans 56 % des cas, l’urètre et, pour 29 %, la prostate. Ils ont également un fort potentiel métastatique : selon les études, 20 à 37 % des chiens présentent des métastases au moment du diagnostic et 50 % lors de l’autopsie [3, 6]. Ainsi, 10 % des chiens cumulent des métastases lymphatiques et à distance, 16 % présentent des métastases lymphatiques et 14 % des métastases à distance [3]. Lors de suspicion de carcinome transitionnel de la vessie, il convient donc de réaliser un bilan d’extension régional et à distance complet. Le bilan d’extension lymphatique repose sur l’examen des nœuds lymphatiques iliaques médiaux, hypogastriques, sacrés et inguinaux superficiels. Leur taille, leur forme et leur échogénicité sont appréciées. Une augmentation de taille et une hétérogénéité de leur parenchyme sont suspectes (photo 4). Le bilan d’extension à distance repose sur l’examen de tous les organes abdominaux et des poumons (ces derniers sont un site privilégié d’infiltration tumorale).

3. Autres anomalies pariétales vésicales

Les ruptures de vessie

Lors de rupture vésicale, le manipulateur observe en premier lieu un épanchement abdominal plus ou moins échogène (selon qu’une hémorragie est associée ou non). La vessie est de taille normale à diminuée (elle n’est pas toujours vide) et la paroi est épaissie (en raison de sa vacuité). Parfois, une zone hypoéchogène, correspondant au défaut pariétal, est visible et le grand omentum vient souvent “colmater” la brèche. Lors de suspicion de rupture vésicale, le diagnostic repose malgré tout sur une cysto-urétrographie rétrograde (la vessie est marquée avec un produit de contraste) [2].

Les diverticules de la vessie

Les diverticules sont rares. Ils peuvent être congénitaux ou acquis. Ils sont alors secondaires à un traumatisme vésical, à une cystotomie ou à une obstruction urinaire [9]. Ils favorisent la formation de calculs, une infection urinaire ou l’apparition d’une tumeur. Les diverticules congénitaux sont décrits chez le chat et le chien. Le plus connu, la persistance du canal de l’ouraque, se traduit par la présence à l’échographie d’une protubérance s’étendant cranio-ventralement à partir de l’apex de la vessie. Chez le fœtus, l’ouraque est un conduit qui permet l’élimination de l’urine via le placenta. À la naissance, s’il ne s’atrophie pas, le nouveau-né montre un écoulement d’urine au goutte-à-goutte par l’ombilic. Plus tard, cette anomalie induit des infections urinaires [2].

Les urétérocèles

Une urétérocèle est une anomalie congénitale rare qui se traduit par une dilatation anormale de l’uretère sur son trajet intramural vésical dans la zone du trigone (un tiers distal de la vessie). Elle est souvent associée à un uretère ectopique. À l’échographie, une structure de forme ovoïde est observée, d’aspect kystique (un contenu liquidien anéchogène bordé d’une fine paroi échogène), et faisant protrusion dans la vessie (photo 5) [2].

LES ANOMALIES DE CONTENU

1. Les calculs vésicaux

Sensibilité de l’échographie dans le diagnostic des calculs vésicaux

L’échographie est un outil diagnostique plus performant que la radiographie pour déceler les calculs vésicaux [10]. L’utilisation de sondes de haute fréquence est recommandée. Dans une étude de référence portant sur 437 chiens présentant des calculs (toutes natures confondues), le nombre de faux négatifs (des calculs vésicaux sont présents mais non détectés à l’échographie) passe de 9 % avec une sonde de 3,5 MHz à 3 % avec une sonde de 7,5 MHz.

Description échographique

Les calculs sont mobiles dans la vessie et situés en position déclive (photo 6). Lorsque l’animal est couché sur le dos, ils siègent sur la paroi dorsale de la vessie. Lorsque l’échographie est pratiquée sur animal debout, les calculs reposent sur la paroi ventrale. Ils peuvent parfois s’engouffrer dans l’urètre proximal, au risque d’entraîner une obstruction urétrale. Dans ce cas, l’urètre, en amont du calcul, et la vessie sont distendus. Les calculs vésicaux, le plus souvent de forme sphérique, présentent une interface hyperéchogène associée à un cône d’ombre sous-jacent ou à un artefact de réverbération. Le cône d’ombre est plus facilement observé en utilisant des sondes de haute fréquence et si le calcul est relativement volumineux [2]. Il n’est pas toujours facile de différencier les petits calculs des sédiments, qui peuvent être présents en grand nombre et former une interface linéaire échogène dorsalement à la vessie. Le meilleur moyen d’y parvenir est d’agiter la vessie par pression manuelle : les sédiments se dispersent alors sous forme de petits points échogènes en suspension (photo 7).

Les pièges à éviter

Des images de pseudo-sédiments peuvent être observées dans la vessie quand une importante quantité de gaz est présente dans le côlon. Cet artefact est différencié de la présence de vrais sédiments en replaçant l’animal debout. De cette façon, les vrais sédiments retombent par gravité sur la paroi ventrale de la vessie. Selon le même principe, le manipulateur fait la différence entre un calcul vésical et l’artefact créé par des selles contenues dans le côlon, qui peuvent aussi apparaître sous la forme d’éléments hyperéchogènes associés à un cône d’ombre sous-jacent [4].

2. Les caillots sanguins ou les hémorragies intramurales

Les caillots sanguins et les hémorragies intraluminales sont secondaires à un traumatisme, à une cystite, à un trouble de la coagulation ou à une néoplasie. Les caillots de sang apparaissent comme des éléments échogènes, de forme variable (ponctuations, lignes échogènes ou masse plus ou moins volumineuse) mobiles dans la vessie [2]. À la différence des calculs, ils ne génèrent pas de cône d’ombre sous-jacent (photo 8). Parfois, ils restent attachés à la paroi vésicale et peuvent ainsi être confondus avec une tumeur vésicale. Le mode Doppler couleur permet alors de les différencier. À l’inverse d’un processus néoplasique, le caillot sanguin est dénué de vascularisation et ne montre donc pas de signal Doppler. Les hémorragies intramurales sont secondaires à un trouble de la coagulation. Elles se traduisent par un épaississement diffus de la paroi vésical, plus ou moins régulier. Si l’affection sous-jacente est contrôlée, la paroi s’amincit de nouveau à raison de 1 mm par jour. Les hémorragies intramurales font donc partie, avec les tumeurs et les inflammations, du diagnostic différentiel des épaississements de la paroi de la vessie [7].

3. Les corps étrangers

Les corps étrangers vésicaux restent rares et entraînent des symptômes non spécifiques, liés à une affection du bas appareil urinaire (hématurie, pollakiurie). La plupart d’entre eux pénètrent la vessie par le muscle détrusor à partir de l’intestin, de la cavité péritonéale et de la paroi abdominale. Plusieurs types de corps étrangers sont décrits (photo 9). Par exemple, les épillets sont susceptibles de venir se loger dans la vessie en pénétrant le méat urinaire(1). Ils apparaissent comme des éléments linéaires échogènes, en forme de fuseau ou de “V”, et peuvent être associés à un cône d’ombre sous-jacent [1].

PRÉLÈVEMENTS URINAIRES ÉCHOGUIDÉS

1. La cystocentèse échoguidée

La cystocentèse échoguidée permet de recueillir des urines de manière stérile afin de confirmer ou d’infirmer la présence d’une infection urinaire par la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines. Le manipulateur peut aussi pratiquer une cystocentèse échoguidée pour vidanger quasi complètement la vessie avant la réalisation d’une rétropulsion lors d’obstruction urétrale chez un chien mâle (encadré 2) [2].

2. Les cytoaspirations échoguidées endoluminales

La cytoaspiration échoguidée endoluminale est utilisée lors d’une suspicion de tumeur urétrale [2]. Elle est privilégiée aux cytoponctions échoguidées qui favorisent le risque de dissémination des cellules tumorales le long du trajet de l’aiguille.

Conclusion

La bonne connaissance des images anormales vésicales permet au vétérinaire de réaliser l’échographie en première intention dans la démarche diagnostique. Les informations fournies sont indispensables à l’exploration des affections du bas appareil urinaire chez le chien et le chat.

  • (1) Voir l’article “Corps étranger intravésical chez un chien” de M.– J. Barrault, dans ce numéro.

Références

  • 1. Cherbinsky O, Westropp J, Tinga S et coll. Ultrasonographic features of grass awns in the urinary bladder. Vet. Radiol. Ultrasound. 2010;51(4):462-465.
  • 2. D’Anjou MA. Bladder and urethra. Dans : Penninck D, D’Anjou M-A. Atlas of small animal ultrasonography. Ed. Blackwell Publishing, Ames, Iowa. 2008:365-383.
  • 3. Henry CJ. Management of transitional cell carcinoma. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2003;33:597-613.
  • 4. Kolb H, Testault I. Échographie normale du bas appareil urinaire chez le chien et le chat. Point Vét. 2012;323(43):16-19.
  • 5. Martinez I, Mattoon JS, Eaton KA et coll. Polypoid cystitis in 17 dogs (1978-2001). J. Vet. Intern. Med. 2003;17:499-509.
  • 6. Mutsaers AJ, Widmer WR, Knapp DW. Canine transitional cell carcinoma. J. Vet. Intern. Med. 2003;17:136-144.
  • 7. O’brien RT, Wood EF. Urinary bladder mural hemorrhage associated with systemic bledding disorders in three dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 1998;39(4):354-356.
  • 8. Petite A, Busoni V, Heinen MP et coll. Radiographic and sonographic findings of emphysematous cystitis in four non diabetic female dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2006;47(1):90-93.
  • 9. Scheepens ET, L’Eplattenier H. Acquired urinary bladder diverticulum in a dog. J. Small Anim. Pract. 200;46(12):578-581.
  • 10. Weichselbaum RC, Feeney DA, Jessen CR et coll. Urocystolith detection : comparison of survey, contrast radiographic and ultrasonographic techniques in an in vitro bladder phantom. Vet. Radiol. Ultrasound. 1999;40(4):386-400.

ENCADRÉ 1
Les différents types de tumeurs de la vessie

La plupart des tumeurs vésicales sont malignes et d’origine épithéliale. Elles restent rares et représentent de 0,5 à 1 % des cancers du chien. Parmi elles, les carcinomes transitionnels sont les plus fréquents (50 à 75 %), suivis des carcinomes cellulaires squameux, des adénocarcinomes et des carcinomes non différenciés. Les tumeurs non épithéliales les plus fréquemment rencontrées sont les léiomyomes et léiomyosarcomes, les hémangiomes, les hémangiosarcomes, les fibromes et les fibrosarcomes. Les carcinomes transitionnels de la vessie affectent surtout les chiens âgés (11 ans en moyenne) [3, 6]. Certains facteurs favorisants sont décrits. Le cyclophosphamide, par exemple, peut non seulement entraîner des cystites hémorragiques, mais aurait également des propriétés carcinogènes.

Points forts

→ Les cystites emphysémateuses sont fréquemment associées à une glycosurie.

→ Les cystites polypeuses ne doivent pas être confondues avec des tumeurs vésicales.

→ Lors de suspicion de tumeur vésicale, le bilan d’extension abdominal (lymphatique en priorité) et thoracique (pulmonaire) doit être systématique.

→ Les carcinomes transitionnels sont les cancers de la vessie les plus fréquents. Ils se développent surtout dans le trigone vésical.

→ Les calculs vésicaux sont en position déclive et souvent associés à un cône d’ombre sous-jacent.

ENCADRÉ 2
Description des techniques de prélèvement urinaire

Cystocentèse échoguidée

→ Tonte puis désinfection de la peau.

→ Le manipulateur place la sonde microconvexe au pôle cranial de la vessie.

→ Il vient piquer la vessie à l’aide d’une aiguille 22 gauges connectée à une seringue de 5 ml. Elle est introduite cranialement à la sonde et suit l’axe délimité par le faisceau ultrasonore.

→ L’aiguille apparaît alors au sein de la vessie comme une fine ligne hyperéchogène associée à des artefacts de réverbération ou à un cône d’ombre. Le manipulateur peut alors aspirer.

Les cytoaspirations échoguidées endoluminales chez le chien

→ Introduction d’une sonde urinaire classique de chien jusqu’en regard de la vessie (le repérage de la lésion et de la sonde urinaire est échoguidé).

→ Le manipulateur connecte une seringue de 5 ml à la sonde urinaire.

→ Il effectue des discrets mouvements de va-et-vient tout en aspirant pour favoriser la desquamation de la lésion à analyser.

→ Les prélèvements sont alors placés dans un tube EDTA en vue de l’analyse.

1. Cystite chez un chien. Noter l’épaississement et l’irrégularité de la paroi, cranio-ventralement à la vessie (flèche).

2. Urines échogènes et épaisses chez une chatte atteinte d’une cystite et d’une urétrite infectieuses (les urines étaient purulentes lors du prélèvement).

3. Tumeur urétrale calcifiée (les minéralisations sont associées à un cône d’ombre sous-jacent) (flèche verte). Il s’agit d’un carcinome transitionnel de la vessie.

4. Nœud lymphatique iliaque médial (NL) infiltré à la suite d’un carcinome transitionnel de la vessie.

5. Urétérocèle (flèche) associée à un méga-uretère ectopique chez un chiot labrador.

6. Deux volumineux calculs chez un chien (flèches bleues). Noter le cône d’ombre sous-jacent (flèche verte).

7. Nombreux sédiments en suspension dans une vessie.

8. Hématome dans une vessie (flèche). Noter l’absence de cône d’ombre sous-jacent.

9. Corps étranger dans une vessie chez un chat, associé à un cône d’ombre sous-jacent : une balle a été retirée lors de la cystotomie.

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