Le point Vétérinaire n° 331 du 01/12/2012
 

EN 10 ÉTAPES

Hélène Kolb*, Isabelle Testault**


*Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr
**Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr

Cet article détaille l’aspect échographique des lésions spléniques diffuses, focales ou multifocales, et insiste sur l’intérêt de l’analyse cytologique dans l’interprétation des images.

À l’échographie, les affections spléniques entraînent des modifications diffuses, focales ou multifocales de l’organe, dont l’aspect est souvent non spécifique. Pour cette raison, l’interprétation de l’examen échographique de la rate anormale est particulièrement délicate. Le manipulateur a donc généralement recours à des prélèvements pour établir un diagnostic de certitude. Cet article détaille les modifications échographiques associées aux différentes affections spléniques et insiste sur l’intérêt des prélèvements échoguidés.

MODIFICATIONS DE TAILLE ET D’ÉCHOGÉNICITÉ DU PARENCHYME SPLÉNIQUE

Certaines affections génèrent une atteinte diffuse du parenchyme splénique sans modification architecturale notable. Une splénomégalie est communément observée, qui s’accompagne d’un parenchyme d’échogénicité variable. Le manipulateur s’aide des organes environnants pour évaluer la taille de la rate et surtout son échogénicité (principalement par rapport aux reins et à la rate du chien).

1. Caractéristiques échographiques d’une splénomégalie

Chez le chien, une splénomégalie se caractérise par des contours arrondis et une extension de l’organe dans l’hémi-abdomen droit et, caudalement, vers la vessie (photo 1). Chez le chat, une rate repliée sur elle-même en forme de “U renversé” traduit une augmentation de la taille de l’organe (photo 2) [9].

2. Congestion passive splénique

Lors de congestion passive splénique, la rate est de taille augmentée (splénomégalie) et son parenchyme devient hypoéchogène.

Cette anomalie est consécutive à un défaut de retour veineux en provenance de la rate. De nombreuses affections, qui perturbent la circulation systémique ou porte, peuvent en être la cause. C’est le cas lors d’obstruction ou d’hypertension portale (liée à une lésion hépatique grave telle qu’une cirrhose, une tumeur, etc.), de torsion splénique ou de thrombose veineuse partielles, d’inflammation splénique aiguë.

3. Torsion de rate

Les torsions de rate sont rares et ne représentent que 0,5 % de l’ensemble des maladies spléniques chez le chien. Le plus souvent, elles sont secondaires et viennent compliquer une torsion d’estomac. Elles peuvent aussi être primitives, aiguës ou chroniques [10]. Les chiens mâles, de grande race et à thorax profond sont les plus touchés, en particulier les bergers allemands et les dogues allemands.

À l’échographie, une splénomégalie et un parenchyme hypoéchogène sont le plus souvent notés. Un aspect “en dentelle” ou “radié” est décrit lorsque la congestion des vaisseaux spléniques est importante (photo 3). Il traduit la présence de petites lacunes hypoéchogènes bordées par des lignes échogènes parallèles (correspondant à la paroi des vaisseaux dilatés). Il n’est pas pathognomonique, et peut s’observer également lors de nécrose ou d’infarctus splénique.

Un triangle hyperéchogène est souvent rapporté en regard du hile splénique lors de torsion de rate. Il est délimité par les renflements du parenchyme et les veines spléniques, et abrite la graisse inflammatoire mésentérique hyperéchogène [10].

Le parenchyme peut aussi être normal (échogénicité normale, parenchyme homogène). Le mode Doppler couleur est alors particulièrement utile lors de suspicion de torsion. Il montre une atténuation, voire une disparition totale du signal couleur au sein des veines spléniques (photo 4).

Malgré le Doppler, il est parfois impossible de distinguer échographiquement une torsion de rate d’une nécrose splénique. Dans tous les cas (extrêmes), quelle que soit la nature exacte de l’affection, la splénectomie est le traitement de choix.

4. Inflammations spléniques

De nombreuses infections systémiques (parasitaire, bactérienne, fongique) ou spléniques (à l’origine d’une splénite) se traduisent par une splénomégalie et un parenchyme d’échogénicité normale à diminuée. Ces modifications échographiques ne sont pas spécifiques et sont également présentes lors de congestion passive, de torsion de rate, de nécrose ou de tumeur spléniques.

Lors d’inflammation chronique, le parenchyme peut apparaître hyperéchogène.

5. Infiltrations tumorales diffuses

Lors de lymphome, de mastocytome, d’histiocytose maligne ou de leucémie, la rate peut être infiltrée de façon diffuse. Quel que soit le cancer, une splénomégalie est souvent présente. Le parenchyme est d’échogénicité variable et, parfois, aucune modification échographique n’est observée. Lors d’infiltration lymphomateuse, le parenchyme peut être d’échogénicité diminuée, augmentée ou mixte (nodulaire ou non). Dans 80 % des cas d’histiocytose maligne, la rate est affectée. Le plus souvent, le parenchyme est nodulaire, mais quelques cas sont décrits où seule une splénomégalie avec un parenchyme “grossier”, sans nodules, est retrouvée [12]. Le parenchyme peut être discrètement hétérogène lors de mastocytome [13].

MODIFICATIONS FOCALES OU MULTIFOCALES DU PARENCHYME SPLÉNIQUE

Les lésions nodulaires spléniques sont fréquentes et leur aspect est non spécifique. Elles comprennent les hématomes, les nodules d’hyperplasie, les abcès, les néoplasies primitives ou métastatiques, les lésions nécrotiques, etc. Elles sont plus fréquemment rencontrées chez le chien que chez le chat.

1. Lésions focales non tumorales

Nodules d’hyperplasie

Les nodules d’hyperplasie sont fréquents et principalement rencontrés chez le chien âgé. Leur aspect est très variable, non spécifique. En général, ils apparaissent sous la forme de lésions hypoéchogènes, à contours plus ou moins bien délimités. Ils peuvent aussi être hyperéchogènes ou d’échogénicité mixte lorsqu’ils sont nécrotiques ou hémorragiques (photo 5). Ils sont parfois de grande taille, jusqu’à atteindre plusieurs centimètres. Le diagnostic différentiel de ces lésions nodulaires peu spécifiques comprend également les abcès, les hématomes, les tumeurs primitives ou métastatiques [11].

Hématomes spléniques

Les hématomes spléniques sont fréquents. Selon une étude parue cette année portant sur 249 chiens, ils représentent 16 % des masses spléniques [3]. Contrairement à ce qui est communément admis, ils se formeraient plus souvent à partir de nodules d’hyperplasie hémorragiques que de masses cancéreuses hémorragiques ou qu’après un traumatisme [5]. À l’inverse des hémangiosarcomes, ils sont rarement responsables d’un hémo-abdomen. Ils peuvent siéger au sein du parenchyme ou en position sous-capsulaire. Leur aspect est très variable (selon leur ancienneté) et non spécifique. Les hématomes d’apparition aiguë sont échogènes. Après plusieurs semaines ou plusieurs mois, ils deviennent hétérogènes, avec un contenu hypo-, voire anéchogène correspondant à la résorption des caillots de sang (photo 6). Parfois, ils se transforment en une structure kystique, cloisonnée avec un contenu anéchogène et un renforcement postérieur. Échographiquement, un hématome peut facilement être confondu avec un abcès, une lésion nécrotique ou une tumeur. Des cytoponctions peuvent aider au diagnostic. Cependant, il reste difficile, voire parfois impossible de distinguer un hématome d’un hémangiosarcome par un examen cytologique : les cellules tumorales sont peu différenciables en raison de l’hémodilution.

Abcès spléniques

Les abcès spéniques sont rares, et leur aspect échographique est très variable et non spécifique. Ils peuvent apparaître sous la forme de lésions mal délimitées hypo-échogènes ou, au contraire, comme des lésions organisées, d’aspect hétérogène, associant des zones hypoéchogènes et des éléments plus solides échogènes (fibrine). Parfois, une péritonite localisée, des “ponctuations” échogènes traduisant la présence de bactéries gazogènes et/ou une lymphadénite réactionnelle locorégionale sont visibles [7]. Le diagnostic repose sur l’analyse cytologique et bactériologique de cytoaspirations échoguidées. Le manipulateur doit veiller à recueillir la totalité de l’abcès sous peine de disséminer des agents pathogènes en dehors de la cavité et de provoquer une péritonite.

Infarctus spléniques

Les infarctus spléniques sont rares. Ils sont secondaires à des troubles de la coagulabilité liés à des affections hépatiques, rénales, tumorales, à un hypercorticisme, etc. Ils apparaissent sous la forme de lésions intraparenchymateuses hypoéchogènes, nettement délimitées et qui n’altèrent pas (ou rarement) les contours de la rate. Le signal Doppler couleur est diminué, voire absent [11].

2. Tumeurs spléniques

Généralités

Historiquement chez le chien, les masses spléniques sont connues pour être majoritairement cancéreuses. Pourtant, les derniers travaux montrent une tendance différente. L’étude de Fife réalisée en 2004 témoigne d’un plus grand nombre de masses spléniques bénignes (58,3 % contre 41,7 % de lésions cancéreuses, dont une majorité d’hématomes et de nodules d’hyperplasie) et celle d’Eberlé de 2012, qui porte sur 249 chiens, montre une répartition équitable entre les masses bénignes et malignes. En revanche, un quart des masses spléniques découvertes de manière fortuite à l’échographie et trois quarts de celles qui sont associées à un hémo-abdomen sont cancéreuses [3, 5]. Parmi ces cancers, l’hémangiosarcome est le plus fréquent. Il représente 75 % des tumeurs malignes spléniques et deux tiers des tumeurs spléniques avec hémo-abdomen [3]. Chez le chien, la présence d’un hémo-abdomen associé à une masse splénique est donc de mauvais pronostic.

Chez le chat, les modifications échographiques spléniques sont majoritairement associées à des processus tumoraux (dans 73 % des cas) [6].

Aspect échographique

À l’échographie, les nodules (ou masses) spléniques bénins et malins ne sont pas différenciables. Leur échostructure est non spécifique. Ces nodules/masses sont d’échogénicité proche de celle de la rate ou hypoéchogènes, hétérogènes ou cavitaires (les tumeurs malignes sont plus souvent cavitaires). Ils peuvent déformer ou non le parenchyme splénique (photos 7 et 8). Il est, en particulier, impossible de distinguer un hémangiosarcome d’un hématome splénique. Leur taille (5 à 6 cm de diamètre en moyenne à l’échographie) et leur aspect échographique sont comparables.

Les lymphomes spléniques sont d’aspect très variable. Ils peuvent n’entraîner aucune modification échographique, ou apparaître sous la forme de plages ou de nodules hypoéchogènes multifocaux, d’une masse plus ou moins volumineuse et hétérogène. Cependant, un parenchyme “en mottes”, “en nid d’abeilles” ou “léopardé” est très évocateur de lymphome : de nombreuses petites lésions hypoéchogènes sont visibles au sein de tout le parenchyme (photo 9).

L’histiocytose maligne se caractérise très souvent au niveau de la rate par la présence de multiples nodules hypoéchogènes (de 0,5 à 4 cm) visibles au sein du parenchyme [12].

Les métastases spléniques peuvent apparaître sous la forme de lésions dites «“en cibles”. Le centre est hyperéchogène et le pourtour hypo-échogène. Une étude a montré que l’identification de plusieurs lésions cibles dans un même organe est en faveur d’un cancer (métastatique) dans 81 % des cas [1]. Les tumeurs spléniques malignes possèdent un fort pouvoir métastatique. Pratiquer un bilan d’extension échographique est souhaitable (encadré).

INTÉRÊT DE L’ANALYSE CYTOLOGIQUE

Les prélèvements spléniques sont très souvent indiqués en raison du manque de spécificité des lésions détectées à l’échographie. La cytoponction échoguidée est un acte simple qui entraîne très peu de complications(1). Son intérêt est grand (sensibilité de 100 % dans certaines études) dans le diagnostic des lésions spléniques diffuses. En revanche, la sensibilité de l’examen cytologique décroît considérablement pour le diagnostic des masses (38 %) [3, 4].

Les biopsies échoguidées spléniques ne sont pas pratiquées pour plusieurs raisons. L’organe étant très fragile et friable, le prélèvement à la faveur de la biopsie est détérioré, de mauvaise qualité et donc souvent non exploitable par l’histopathologiste [2]. De plus, cet acte peut se révéler dangereux en raison des risques d’hémorragie.

Conclusion

Les images échographiques spléniques ne sont pas spécifiques d’une lésion. Il est souvent nécessaire de réaliser des prélèvements cytologiques échoguidés afin de préciser le diagnostic lésionnel. En présence de masses cavitaires, ce dernier est fréquemment établi après une splénectomie et une analyse histologique.

  • (1) Cette technique sera détaillée dans la prochaine rubrique “La cytologie en 10 étapes”.

Références

  • 1. Cuccovillo A, Lamb CR. Cellular features of sonographic target lesions of the liver and spleen in 21 dogs and a cat. Vet. Radiol. Ultrasound. 2002;43(3):275-278.
  • 2. De Rycke L, Van Bree H, Simoens P. Ultrasound-guided tissue-core biopsy of liver, spleen and kidney in normal dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 1999;40(3):294-299.
  • 3. Eberlé N, Von Babo V, Nolte I et coll. Splenic masses in dogs. Part 1: Epidemiologic, clinical characteristics as well as histopathologic diagnosis in 249 cases (2000-2011). Tierärztl. Prax. 2012;40:250-260.
  • 4. Eich CS, Whitehair JG, Moroff SD et coll. The accuracy of intraoperative cytopathological diagnosis compared with conventional histopathological diagnosis. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2000;36:16-18.
  • 5. Fife WD, Samii VF, Tod Drost WM et coll. Comparison between malignant and non malignant splenic masses in dogs using contrast-enhanced computed tomography. Vet. Radiol. 2004;45(4):289-297.
  • 6. Hanson JA, Papageorges M, Girard E et coll. Ultrasonographic appearance of splenic disease in 101 cats. Vet. Radiol. Ultrasound. 2001;42(5):441-445.
  • 7. Hecht S. Spleen. In: Penninck, D’Anjou MA. Atlas of small animal ultrasonography. Blackwell Publishing Professional, Ames. 2008:263-280.
  • 8. Herold LV. Clinical evaluation and management of hemoperitoneum in dogs. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2008;18:40-53.
  • 9. Kolb H, Testault I. Échographie de la rate normale chez le chien et le chat. Point Vét. 2011;320:15-18.
  • 10. Mai W. The hilar perivenous hyperechoic triangle as a sign of acute splenic torsion in dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2006;47(5):487-491.
  • 11. Nyland TG, Mattoon JS, Herrgesell ER et coll. Spleen. In: Nyland TG, Mattoon JS. Small animal diagnostic ultrasound. 2nd éd. WB Saunders, Philadelphie. 2002:128-143.
  • 12. Ramirez S, Douglass JP, Robertson ID. Ultrasonographic features of canine abdominal malignant histiocytosis. Vet. Radiol. 2002;43(2):167-170.
  • 13. Sato AF, Solano M. Ultrasonographic findings in abdominal mast cell disease: a rétrospective study of 19 patients. Vet. Radiol. 2004;45(1):51-57.

Points forts

→ Les affections spléniques diffuses s’accompagnent le plus souvent d’une splénomégalie.

→ Lors de torsion de rate, le manipulateur observe une splénomégalie et un parenchyme dit “en dentelle” ou “radié”.

→ Les hématomes spléniques sont fréquents et ne peuvent être distingués d’un hémangiosarcome par l’examen échographique.

→ Les masses spléniques responsables d’un hémo-abdomen sont cancéreuses dans les trois quarts des cas.

→ Lors d’un hémangiosarcome splénique, des métastases hépatiques sont identifiées dans 15 % des cas.

→ Un parenchyme splénique dit «“en nid d’abeilles” ou “léopardé” est très évocateur de lymphome.

ENCADRÉ
Intérêt du bilan d’extension

→ Examen des nœuds lymphatiques locorégionaux

Les tumeurs cancéreuses à cellules rondes (lymphome, sarcome histiocytaire et mastocytome) infiltrent souvent les nœuds lymphatiques locorégionaux. Lors de suspicion de tumeur splénique cancéreuse (primitive ou métastatique), le manipulateur doit donc réaliser un bilan d’extension complet. L’ensemble de l’abdomen est parcouru. Les nœuds lymphatiques spléniques (répartis de part et d’autre des veines et des artères spléniques, à proximité du lobe gauche du pancréas), qui assurent le drainage de la rate, sont inspectés. Toute hypertrophie ganglionnaire et/ou hétérogénéité du tissu ganglionnaire sont suspectes.

→ Examen du foie, du mésentère et de l’omentum

Le foie, le mésentère et l’omentum sont des sites privilégiés de métastases. Lors d’hémangiosarcome splénique, le manipulateur peut observer des métastases hépatiques, mésentériques et omentales dans 15 %, 5 % et 5 % des cas, respectivement [3]. Ainsi, toute hépatomégalie ou hétérogénéité du parenchyme hépatique dans ce contexte tumoral est douteuse (photos 10 et 11). Toutefois, la mise en évidence d’une ou de plusieurs lésions hépatiques conjointement à la présence d’une masse splénique ne doit pas amener à conclure systématiquement à des lésions métastatiques. Ainsi, dans l’étude d’Eberlé, sur 103 lésions hépatiques trouvées chez des chiens présentant également une tumeur splénique cancéreuse, 70 étaient bénignes [3].

→ Examen de l’oreillette droite

Lors d’hémangiosarcome splénique, l’oreillette droite est le site de métastases dans 8 % des cas (photo 12). Dans le bilan d’extension d’une masse splénique, il convient d’inclure un examen cardiaque complet par échocardiographie [8].

1. Splénomégalie chez un chien : extension caudale de la rate en contact intime avec la vessie.

10. Tumeur de la rate chez un cocker (flèche).

11. Le foie apparaît hétérogène, nodulaire (flèches). Très forte suspicion de métastases hépatiques confirmée par les cytoponctions.

12. Échocardiographie chez un chien : masse pariétale atriale droite (flèche) correspondant à une métastase d’hémangiosarcome splénique. VG : ventricule gauche ; AG : atrium gauche ; VD : ventricule droit ; AD : atrium droit.

2. Splénomégalie chez un chat : la rate est repliée sur elle-même en U renversé.

3. Torsion de rate chez un chien. Noter l’hypoéchogénicité de l’organe ainsi que son aspect radié.

4. Torsion de rate chez un chien : signal Doppler absent traduisant l’interruption de la vascularisation.

5. Nodule hyperéchogène chez un chien : nodule d’hyperplasie (flèche).

6. Hématome splénique chez un chat accidenté 48 heures avant cette échographie. Noter le centre hypoéchogène de la lésion (flèche).

7. Masse splénique hétérogène cavitaire chez un berger allemand : l’histologie après -l’intervention chirurgicale va révéler un hémangiosarcome.

8. Hémangiosarcome chez un berger allemand présentant un hémo-abdomen (flèche). Noter l’aspect totalement différent des lésions avec la photo 7 : la rate est de taille normale. Son parenchyme est diffusément infiltré.

9. Infiltration lymphomateuse splénique chez un chien : le parenchyme apparaît “léopardé”.

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