Le point Vétérinaire n° 330 du 01/11/2012
 

ANALGÉSIE CANINE ET FÉLINE

DOSSIER

Thierry Poitte

Clinique vétérinaire
La Croix-Michaud
17630 La Flotte

L’évaluation quantitative, indispensable au choix des analgésiques et à la mesure de l’efficacité du traitement, s’appuie sur l’utilisation d’échelles et de grilles uni- ou multidimensionnelles.

1 Échelles unidimensionnelles

Les échelles unidimensionnelles ont été créées en médecine humaine pour recueillir facilement de la part du patient (autoévaluation) des informations sur le niveau d’intensité de la douleur ressentie. Largement utilisées, certaines ont fait la preuve de leur fiabilité (comme l’échelle visuelle analogique, considérée comme l’outil de référence), mais aussi de facto de leurs limites chez les personnes non communicantes (nourrissons, handicapés mentaux, patients sédatés, comateux ou présentant des troubles cognitifs) (figure 1). Le recours à un évaluateur extérieur ajoute une telle subjectivité qu’il est admis que l’hétéro-évaluation, par rapport à l’autoévaluation, tend systématiquement à sous-estimer les douleurs intenses et, parfois, à surestimer les faibles douleurs [15, 18-20].

Le deuxième facteur limitant de ces échelles est leur inadaptation à mesurer la douleur chronique à l’évolution déroutante, marquée par un bruit de fond douloureux entrecoupé d’accès paroxystiques imprévisibles.

La médecine vétérinaire a cherché à copier ces échelles unidimensionnelles pour mesurer la douleur aiguë (figure 2) [13].

Sensibilité, fiabilité et reproductibilité aléatoires affaiblissent ce système d’évaluation, mais ces grilles ont le mérite de permettre une approche rapide, responsabilisant le personnel de la clinique : le vétérinaire tient compte surtout de l’évolution des valeurs successives, plutôt que de leurs données brutes, et complète utilement son examen avec les grilles multidimensionnelles (tableau 1).

2 Grilles multi-dimensionnelles

Les composantes émotionnelles et comportementales apparaissent dans ces grilles sous la forme d’items dont la multiplicité vient amoindrir et relativiser la subjectivité de l’examen et la variabilité liée à l’examinateur.

La construction de ces grilles et leur validation obéissent à un cahier des charges rigoureux, venant légitimer la pertinence des items retenus. Les grilles sont adaptées à l’évaluation des douleurs péri-opératoires, aiguës et chroniques, mais elles manquent parfois de spécificité pour la détection, notamment des douleurs viscérales.

Ces dernières présentent en effet des particularités physiopathologiques à l’origine d’une symptomatologie parfois déroutante : les douleurs viscérales sont diffuses, mal localisées, référées, provoquent des contractures musculaires et des réponses émotionnelles et autonomes plus intenses que les douleurs somatiques.

Douleurs aiguës

La grille française 4AVet(1) est à privilégier pour l’évaluation des douleurs aiguës péri-opératoires [3, 12]. Demandant un court apprentissage, elle s’appuie sur une appréciation globale subjective à distance, enrichie de l’observation posturale et comportementale de l’animal. Les réactions aux caresses, à la voix et à la manipulation de la zone opératoire (intensité de cette réaction) participent pour moitié du scoring total (0 à 18). La cotation de chaque item permet d’obtenir un score additif, catégorisant la douleur selon la grille 4AVet comme étant légère (score de 1 à 5), modérée (score de 6 à 10) ou sévère (score de 11 à 18). Toutefois, le critère qui porte sur l’évolution de la fréquence cardiaque ne semblant pas totalement pertinent en raison de la forte influence du stress sur cette mesure, le score total pourrait être abaissé à 15. De même, l’impact de la sédation devrait être pris en compte pour le comportement interactif car une sédation forte peut masquer une douleur réelle.

La forme abrégée de la grille de Glasgow (Short Form of The Glasgow Composite Pain Scale) catégorise six modifications comportementales (vocalisations, attention portée à la zone douloureuse, mobilité, réponse à la palpation, état général et postures) [4, 14]. Elle peut être utilisée dans les autres situations de douleurs aiguës que les douleurs péri-opératoires : traumatismes, syndrome abdominal aigu, etc.

La grille du Colorado State University donne des illustrations pour les chats et les chiens selon cinq paliers de douleur aiguë et conseille sur l’attitude à adopter (tableau 2) [5, 6].

Douleurs chroniques

La chronicisation de la douleur entraîne des changements comportementaux subtils qui altèrent les habitudes de vie (alimentation, promenade, jeux, etc.) et qui surviennent la plupart du temps dans l’environnement familier de l’animal (attitudes envers les habitants de la maison). Le propriétaire est le mieux placé pour détecter ces troubles plus ou moins discrets dès lors que le vétérinaire lui explique les éléments à rechercher grâce à un questionnaire exhaustif.

DOULEURS CHRONIQUES ARTHROSIQUES

→ La douleur chronique arthrosique du chien peut être utilement explorée à l’aide de la grille d’Helsinki(1) [7, 11]. Onze items interrogent l’état général, les vocalises, l’aptitude au jeu, à la marche, au trot, à la course, au saut, à se coucher, à se relever, à la mobilité après un long repos et à la récupération après un exercice intense. Destiné par essence au propriétaire, cet outil facilite un suivi sur le long terme en l’absence de consultation systématique. Cependant, les symptômes d’irritabilité et/ou d’agressivité, en relation avec l’hypersensibilisation périphérique ou centrale, ne sont pas recherchés dans ce questionnaire. Cette information est pourtant capitale pour la compréhension de toute affection chronique douloureuse, et participe à l’acceptation de traitements longs ou continus avec, notamment, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Nous utilisons régulièrement cette grille avec un fort impact de satisfaction de la part des propriétaires (figure 3). Outre l’information pédagogique délivrée, elle objective la réussite du traitement par la comparaison des scores obtenus. Nous complétons toujours ce questionnaire par un examen statique à distance (modification du poids, amyotrophie, plaies de léchage, etc.), un examen dynamique à distance (boiteries, etc.) et un examen orthopédique rapproché (recherche d’ankylose, goniométrie, douleur à la palpation/manipulation des articulations) (encadré, tableau 3).

→ Il n’existe pas actuellement de grilles validées pour l’évaluation de la douleur chronique arthrosique chez le chat, mais il semblerait que le niveau d’activité, la mobilité, le toilettage et l’état général soient les quatre domaines comportementaux dont l’exploration est à privilégier. Nous proposons, à partir des classiques champs territoriaux du chat, d’expliquer les modifications les plus remarquables pour le propriétaire (figure 4). Cette recherche est d’autant plus déterminante qu’un examen orthopédique complet (tel que défini plus haut) est souvent délicat à mener chez cet animal.

DOULEURS CHRONIQUES CANCÉREUSES

La recherche d’altérations de la qualité de vie est un des objectifs majeurs de la prise en charge de l’animal cancéreux : la Canine Brief Pain Inventory(1) évalue l’évolution de l’intensité douloureuse sur les sept derniers jours (maximale, minimale et moyenne) par rapport au jour de l’examen [2, 8]. Six items supplémentaires explorent le retentissement sur l’activité, l’humeur, les aptitudes au relever, à la marche, à la course et aux sauts.

→ Le chat reste le parent pauvre de l’analgésie vétérinaire et la douleur viscérale, bien différente de la douleur somatique, n’est pas suffisamment explorée alors qu’elle constitue la deuxième source de douleur cancéreuse après les métastases osseuses : ulcérations, nécroses, obstruction, accident de perforation, etc.

→ Le prolongement de l’espérance de vie grâce au trépied thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie) ne doit pas se faire au détriment d’une qualité de vie préservée : la grille de Lynch et Argyl et la grille “HHHHHMM” tenant compte des spécificités comportementales du chat et du chien offrent la possibilité d’une évaluation partagée avec le propriétaire et d’un choix commun de poursuite ou d’arrêt des soins palliatifs [9, 10, 16].

3 Contraintes et limites de l’évaluation de la douleur

« Rendre le plus objectif possible ce qui est éminemment subjectif » est un défi que nous souhaitons rendre plus facile à atteindre grâce à la méthodologie proposée et à la généralisation de l’utilisation des grilles. Ce parcours clinicien est cependant soumis à un certain nombre de variables liées aux trois protagonistes (animal, propriétaire et vétérinaire), aux relations entretenues entre eux et au processus physiopathologique en cours. Enfin, les grilles utilisées doivent obéir à un cahier des charges très précis pour assurer leur validation.

Variable “animal”

Les composantes émotionnelles et comportementales sont intimement liées à l’âge (les jeunes chiens tendent à montrer leur douleur, à l’inverse du chien âgé), parfois à la race (les chiens de races naines ou les husky extériorisent fortement leur douleur, à l’inverse des terriers), au vécu (cas des douleurs chroniques), au statut hiérarchique (plus grande agression du dominant). Les expressions varient selon la race : ptyalisme des beaucerons, tachycardie et tachypnée des races naines, côlon irritable des bergers et des shar peï. Parfois, ce sont des croyances entretenues qui attribuent une prétendue insensibilité à la douleur, notamment chez le chat de race ragdoll.

Variable “propriétaire et sa relation avec l’animal”

Le propriétaire a un rôle fondamental dans l’évaluation des douleurs chroniques. Mais il n’est pas forcément réceptif et sensible à ces modifications, et son mode de vie ne lui permet pas toujours d’être disponible et attentif. De plus, de multiples caractéristiques propres à chaque individu interfèrent avec la justesse de l’évaluation.

Ainsi, les femmes ressentant la douleur pour un seuil plus bas et, pour ce même seuil, décrivant une douleur d’intensité plus forte que l’homme ont tendance à évaluer la douleur plus intensément [17].

Des influences sociales, culturelles, philosophiques ou religieuses, le propre vécu douloureux, le degré d’empathie spontanée, la place accordée à l’animal de compagnie dans la société sont autant de variables affectant la sensibilité, la perception et l’importance que l’évaluateur accorde à la douleur animale : il n’est donc pas étonnant qu’une même situation douloureuse recueille des scores d’évaluation différents selon la personnalité et le milieu de vie du propriétaire [1]. La finalité de la possession de l’animal, qu’il soit de compagnie (pour les personnes âgées, les enfants, etc.) ou d’utilité (chien de garde, de chasse, etc.), a une forte influence sur la nature de la relation avec ce dernier, donc sur le jugement de sa douleur.

Variable “vétérinaire et sa relation avec le propriétaire”

Au-delà des influences individuelles citées plus haut, le parcours professionnel du praticien joue un rôle non négligeable sur la précision de son évaluation : ainsi, les plus jeunes générations reçoivent dans les écoles vétérinaires un enseignement dédié à l’analgésie de plus en plus abouti, venant inscrire la douleur comme un signe vital.

La multiplicité des molécules et des protocoles disponibles demande un important effort de formation continue, à l’instar d’autres disciplines très marquées par les progrès technologiques et l’amélioration des connaissances : imagerie, cancérologie, NAC, etc.

Les propriétaires, de plus en plus confrontés aux douleurs chroniques de leurs animaux (allongement de la durée de vie des populations canines et félines, augmentation du taux de médicalisation), sont demandeurs d’une relation privilégiée dans laquelle l’évaluation de la douleur sera expliquée puis partagée. L’implication du praticien a donc lieu à plusieurs niveaux : ceux de l’enseignement post-universitaire, de la communication avec le propriétaire, de sa détermination à proposer des outils de suivi, etc.

Variable “maladie”

Les affections cutanées, musculaires et squelettiques occasionnent des douleurs de type somatique, bien localisées, généralement continues et facilement reproductibles par le toucher, la palpation ou la mobilisation.

Les affections viscérales procurent des sensations diffuses, mal localisées, perçues à distance du viscère atteint. Ces dernières sont plus fréquemment associées à des réponses neurovégétatives et à des boucles réflexes motrices complexes (contractures de la sangle abdominale). Elles diffèrent fortement selon l’organe atteint : les conduits (cholédoque, uretère, urètre) et certaines enveloppes (capsule hépatique, plèvre, péritoine pariétal) peuvent être très douloureux alors que les parenchymes et le péritoine viscéral restent dénués de toute sensibilité.

Les lésions du système nerveux périphérique ou central conduisent à la diminution ou à l’annulation des contrôles inhibiteurs descendants. Encore dénommées douleurs de désafférentation, elles peuvent survenir spontanément en l’absence de toute agression nocive. D’évaluation particulièrement difficile, elles devront être suspectées dans les circonstances suivantes : amputations, plaies de léchage et automutilation, cancers, maladies discales, diabète, accidents vasculaires cérébraux, etc.

Validation et limites des grilles

L’évaluation de la douleur étant un exercice difficile, il s’agit d’harmoniser les outils utilisés et d’en vérifier les critères de validité et les qualités métriques.

La phase de construction de la grille consiste à sélectionner les items les plus contributifs et à éliminer les signes insuffisamment discriminants. La “validité de construit” atteste que la grille évalue le phénomène étudié (la douleur) et lui seul (c’est-à-dire ni l’anxiété, ni le stress).

Les qualités métriques correspondent à la sensibilité (capacité de mise en évidence des variations intra- et interindividuelles), à la fiabilité (répétabilité et concordances des scores entre plusieurs évaluateurs) et à la pertinence des items considérés.

Sont validées pour l’évaluation des douleurs aiguës périopératoires les grilles de Melbourne, de Glasgow, de Sao Paulo et celle de l’association 4AVet, disponible en français.

Sont validées pour l’évaluation des douleurs chroniques arthrosiques du chien les grilles d’Helsinki et la Canine Brief Pain Inventory (cette dernière l’étant aussi pour la douleur cancéreuse du chien).

Il n’existe pas encore de grille validée pour l’exploration de la douleur arthrosique du chat et la plupart de ces échelles sont d’expression anglaise. Pour la douleur chronique, la recherche d’une hyperalgésie et/ou d’une allodynie est absente alors que l’hypersensibilisation est une caractéristique majeure de la chronicisation, contemporaine des états de vulnérabilité à la douleur.

Parce que destinées avant tout au propriétaire, elles ne reflètent pas l’examen clinique du vétérinaire, à même de déceler l’évolution des signes inflammatoires et d’ankylose venant limiter la mobilité de l’animal.

Enfin, l’absence de validation ne doit pas limiter l’usage possible de grilles récentes : la préoccupation du bien-être animal (qu’il soit de rente ou de compagnie) est un sujet d’actualité, répondant aux préoccupations de nos concitoyens. L’absence de douleur inutile est un des cinq besoins fondamentaux, qu’il convient de toujours privilégier, notamment lors de maladie chronique incurable et en fin de vie. À cet effet, la grille dite “HHHHHMM” note de 1 à 10 la douleur, la faim, l’hydratation, l’hygiène, l’humeur (peur, anxiété, dépression), la mobilité et le rapport jours de bien-être/jours de mal-être [9, 10]. Une limite arbitraire de 35 encourage le vétérinaire et le propriétaire à débattre de la qualité de vie de l’animal soigné et de la pertinence de la décision d’euthanasie.

Conclusion

« Tout ce qui ne se mesure pas ne peut être traité… Faute de preuves, la douleur ne se prouve pas mais s’éprouve…  » En médecine humaine comme ailleurs, les adages ont la vie dure et ne sont pas étrangers aux prises de conscience tardives. L’évaluation de la douleur est un sujet complexe par les questions sociétales soulevées et les débats techniques sur la réalité de la douleur animale vue sous l’angle de l’évolution et de la phylogenèse du système nerveux. Pour certaines douleurs intenses, la souffrance est à ce point indicible que le patient humain ne trouve pas de mots pour la décrire. À nous vétérinaires de prédire la douleur animale, de toujours la suspecter, d’être à l’écoute des expressions comportementales et d’essayer de les objectiver par l’utilisation d’outils modernes, en plein développement.

Un arbre décisionnel peut être utilisé pour choisir la grille appropriée en fonction des circonstances douloureuses rencontrées (figure 5). Dans les cliniques de l’île de Ré, nous utilisons quotidiennement les grilles 4AVet, Colorado et Helsinki modifiée (tenant compte des items irritabilité, agressivité, ankylose, inflammation locale, hyperalgésie et allodynie). Depuis quelques mois, nous expérimentons les grilles d’évaluation de la qualité de vie pour les douleurs cancéreuses et les soins palliatifs.

Dans l’amélioration de la prise en charge de la douleur animale, l’évaluation est une étape incontournable : partie prenante de tout examen clinique exhaustif, elle participe à la réduction des taux de morbidité et de mortalité des affections aiguës et contribue à l’amélioration de vie des animaux douloureux chroniques.

Références

  • 1. Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, Rosenberg C. Chronic pain in a geography defined general population: studies of differences in age, gender, social class, and pain localization. Clin. J. Pain. 1993;9:174-182.
  • 2. Brown DC, Boston RC, Coyne JC, Farrar JT. Ability of the canine brief pain inventory to detect response to treatment in dogs with osteoarthritis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;233:1278-1283.
  • 3. Consultable sur : www.medvet.umontreal.ca/4avet/
  • 4. Consultable sur : http://www.allcreaturesvet.net/images/GlasgowPainScale.pdf
  • 5. Consultable sur : http://csuanimalcancercenter.org/assets/files/csu_acute_pain_scale_feline.pdf
  • 6. Consultable sur : http://csuanimalcancercenter.org/assets/files/csu_acute_pain_scale_canine.pdf
  • 7. Consultable sur : http://centri.unipg.it/cesda/doc/files/scale_del_dolore/Helsinki_cronic_pain_index.pdf
  • 8. Consultable sur : http://research.vet.upenn.edu/PennChart/AvailableTools/CBPI/tabid/1970/Default.aspx
  • 9. Consultable sur : http://www.pawspice.com/Quality%20of%20Life%20Scale.pdf
  • 10. Consultable sur : http://www.hhfipethospice.org/wp-content/uploads/2011/09/Feline-QOL-Scale-created-by-Dr.-Alice-Villalobos.pdf
  • 11. Hielm-Björkman AK, Rita H, Tulamo RM. Psychometric testing of the Helsinki chronic pain index by completion of a questionnaire in Finnish by owners of dogs with chronic signs of pain caused by osteoar-thritis. Am. J. Vet. Res. 2009;70:727-734.
  • 12. Holopherne-Doran D, Laboissière B, Gogny M. Validation of the 4AVet postoperative pain scale in dogs and cats. Vet. Anaesth. Analg. 2010;37:1-17.
  • 13. Holton LL, Scott EM, Nolan AM, Reid J, Welsh E, Flaherty D. Comparison of three methods used for assessment of pain in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998;212(1):61-66.
  • 14. Holton L, Reid J, Scott EM, Pawson P, Nolan A. Development of a behaviour-based scale to measure acute pain in dogs. Vet. Rec. 2001;148:525-531.
  • 15. Lieb Zalon M. Nurses’ assessment of postoperative patients’ pain. Pain. 1993;54:329-334.
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  • 18. Romsing J, Moller-Sonnergaard J, Hertel S, Rasmussen M. Postoperative pain in children: comparison between ratings of children and nurses. J. Pain Symptom Manage. 1996;11:42-46.
  • 19. Rundshagen I, Schnabel K, Standl T, Schulte am Esch J. Patients’ vs nurses’ assessment of postoperative pain and anxiety during patient- or nurse-controlled analgesia. Br. J. Anaesth. 1999;82:374-378.
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ENCADRÉ
Technique de goniométrie

La goniométrie, pratiquée sur un animal statique, permet d’évaluer l’amplitude articulaire par la mesure des angles entre deux segments osseux en extension ou en flexion. Les deux bras du goniomètre sont positionnés et alignés selon des repères anatomiques constitués par des saillies osseuses facilement repérables : le grand tubercule de l’humérus, l’épicondyle huméral latéral et le processus styloïde ulnaire pour la goniométrie du coude (photos 1 et 2).

FIGURE 1
Échelle visuelle analogique

L’échelle visuelle analogique (EVA) a la forme d’une réglette plastique de 10 cm dont la face illustrée est présentée au patient. Ce dernier déplace le curseur de gauche à droite selon l’intensité de la douleur ressentie : la traduction chiffrée n’est lue que par le médecin évaluateur.

1. Goniomètre.

2. English springer spaniel ma le âgé de 8 ans et atteint d’arthrose sévère du coude gauche. Mesure de l’ankylose par goniométrie : angle de flexion de 79° (normal de 35°).

FIGURE 2
Exemple d’échelle unidimensionnelle en médecine vétérinaire

Échelle proposée par les laboratoires Merial.

FIGURE 3
Grille d’évaluation de la douleur chronique arthrosique utilisée dans les cliniques de l’île de Ré(1)

(1) D’après la grille Helsinki de Anna Hielm-Björkman (traduction non validée).

FIGURE 4
Modifications comportementales du chat

FIGURE 5
Arbre décisionnel des grilles d’évaluation de la douleur

CBPI : Canine Brief Pain Inventory.

TABLEAU 1
Échelles simples d’évaluation de la douleur

TABLEAU 2
Grilles multiparamétriques d’évaluation de la douleur aiguë

FC : fréquence cardiaque ; FR : fréquence respiratoire ; T° : température ; DPO : douleurs péri-opératoires.

TABLEAU 3
Grilles multiparamétriques d’évaluation de la douleur chronique

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