Le point Vétérinaire n° 330 du 01/11/2012
 

ANALGÉSIE CANINE ET FÉLINE

DOSSIER

Thierry Poitte

Clinique vétérinaire
La Croix-Michaud
17630 La Flotte

Première étape de l’évaluation de la douleur : savoir la reconnaître, la qualifier et l’associer à une composante pour ensuite la quantifier. Déterminer à quel registre elle appartient requiert des connaissances et un exercice clinique spécifique.

L’évaluation de la douleur est le parent pauvre de l’analgésie vétérinaire. Le manque de temps, de connaissances et/ou de méthode explique la désaffection des praticiens pour cette partie néanmoins intégrante de l’examen clinique.

1 Évaluer la nociception, la douleur ou la souffrance ?

Les techniques d’évaluation nécessitent de s’accorder sur les définitions pour gagner en clarté et en précision (encadré 1).

Pour les petits animaux de compagnie, plutôt que les termes de nociception ou de souffrance, il convient d’utiliser le mot de douleur. L’évaluation porte ainsi sur les actions motrices protectrices et les apprentissages d’évitement modifiant le comportement social ou territorial du chien ou du chat.

Cependant, dans un contexte périopératoire, où l’anesthésie supprime la sensibilité consciente, il serait plus judicieux de parler d’évaluation de la nociception.

Enfin, la douleur doit être considérée comme une sensation corporelle, et non comme une sensation perceptive, car elle n’existe que pour l’être vivant qui la ressent, à la différence des autres perceptions sensorielles (ouïe, odorat, goût, etc.) qui peuvent être partagées et mesurées. À l’image de la faim ou de la soif, la douleur ne peut être appréciée objectivement car il n’existe pas de mesure biochimique ou d’indice physiologique corrélés à sa sévérité.

2 Objectifs de l’évaluation

L’objectif fondamental est de déceler la douleur grâce à une symptomatologie dépendante de la durée du phénomène douloureux et qui est toujours à replacer dans le répertoire comportemental de l’animal. La douleur vive est aisément repérable par des vocalises et des réactions corporelles (photo 1). La douleur durable s’exprime davantage par l’absence de signes clairs et une altération des comportements alimentaires, ludiques, sociaux et de toilettage, touchant également le cycle de la veille et du sommeil. Ces manifestations peuvent facilement être confondues avec le vieillissement et certains troubles métaboliques ou cognitifs.

Une fois le phénomène détecté, son évaluation ne doit pas se contenter de quantifier la seule intensité douloureuse (encadré 2).

3 Proposition d’une méthodologie

La prise en charge d’un animal douloureux nécessite une évaluation à la fois qualitative et quantitative(1).

En déterminant les caractéristiques de la douleur, l’évaluation qualitative doit permettre une double orientation diagnostique et thérapeutique. A priori entachée d’imprécisions et de forte subjectivité, elle peut devenir plus précise en se référant aux composantes de la douleur.

La définition de la douleur proposée par l’International Association for the Study of Pain est la suivante : « Expression d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle (ou décrite en termes d’une telle lésion). »Elle préfigure quatre composantes de la douleur dont l’installation progressive peut être suivie tout au long du cheminement du stimulus nociceptif. Ce sont les composantes sensori-discriminative, émotionnelle, comportementale et cognitive (encadré 3). Une représentation imagée de ces dernières peut servir de support à la méthodologie proposée (figure 1).

Finalement, les composantes retenues chez le chien et le chat sont au nombre de trois : sensori-discriminative, émotionnelle et comportementale.

Composante sensori-discriminative

La composante sensori-discriminative peut être qualifiée par son type (T), son intensité (I), sa localisation (L) et sa durée (ou temps T) (figure 2).

T : TYPE

Les différents types de composante sensori-discriminative sont les douleurs nociceptive, inflammatoire et neuropathique (encadré 4). Déterminer le type de douleur à travers son mécanisme physiopathologique aide au choix thérapeutique : par exemple, les douleurs neuropathiques sont très souvent insuffisamment soulagées par les opioïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), nécessitant le recours aux coanalgésiques.

I : INTENSITÉ

L’Organisation mondiale de la santé a proposé une classification de l’intensité douloureuse des cancers en fonction de trois paliers : I (légère), II (modérée) et III (sévère). Cette division a été appliquée par extension aux douleurs périopératoires et aux autres douleurs chroniques des petits animaux de compagnie. C’est une source de stratégie face aux douleurs aiguës (priorité donnée aux analgésiques puissants et révision des exigences à la baisse selon la réponse thérapeutique) et chroniques (pratique inversée : prescription d’analgésiques dits faibles, puis, selon l’évaluation de la persistance du phénomène douloureux, d’analgésiques puissants).

L : LOCALISATION

Par opposition aux douleurs somatiques, les douleurs viscérales sont mal localisées, perçues à distance du viscère atteint, de représentation spatiale diffuse, et à l’origine de réponses émotionnelles et autonomes beaucoup plus intenses. Leurs circonstances d’apparition diffèrent dans la mesure où une sensibilisation préalable (distension, forte pression, inflammation, etc.) est nécessaire à leur expression, et concerne plus particulièrement les organes creux (œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum, vessie), les conduits (uretère, canal cholédoque, etc.) et les enveloppes (plèvre, capsule hépatique).

T : TEMPS OU DURÉE

La douleur aiguë, encore appelée “douleur symptôme” et permettant le diagnostic, constitue un signal d’alarme utile quoique parfois défaillant. Elle est caractérisée par des manifestations neurovégétatives (tachycardie, tachypnée, hypertension) et de l’anxiété, rétrocédant habituellement aux analgésiques classiques (morphiniques avec ou sans AINS).

La douleur devient chronique quand elle persiste au-delà de plusieurs semaines, mais elle se différencie surtout par ses conséquences. L’hyperalgésie apparaît telle une réponse exacerbée à une stimulation nociceptive. Elle est d’origine centrale, sollicitant les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) des neurones à convergence spinale et supraspinale pour amplifier la neurotransmission. Elle est d’origine périphérique à la suite de la sensibilisation des nocicepteurs par la soupe inflammatoire (hyperalgésie primaire) et du réflexe d’axone induit par la libération de substance P (hyperalgésie secondaire). Ces mécanismes inscrivent durablement dans la mémoire des douleurs nouvelles et exagérées, susceptibles de resurgir à tout moment. La douleur devient “douleur syndrome” ou “douleur maladie”, aux conséquences multiples et délétères. Si les manifestations neurovégétatives peuvent être discrètes, ce sont alors les retentissements émotionnels et fonctionnels qui s’expriment le plus. Leur traitement est difficile, prolongé, et fait très souvent appel aux coanalgésiques et aux moyens non pharmacologiques.

Composante émotionnelle

La composante émotionnelle est la résultante de l’activation du système limbique et des conditions environnementales (mode d’élevage, relation avec le propriétaire, modalités d’accueil, d’examen et d’hospitalisation de la clinique vétérinaire). La tonalité désagréable, pénible, voire insupportable, conduit à des états émotionnels d’anxiété (douleurs aiguës) ou de dépression (douleurs chroniques). Stress, peur et anxiété majorent la perception de la douleur et concourent à créer un cercle vicieux d’anticipation anxieuse et de détresse émotionnelle qui influent sur le comportement (figure 3).

Les manifestations organo-végétatives traduisent une suractivité du système noradrénergique (ou système nerveux sympathique). Tachycardie, tachypnée, tremblements et mictions émotionnelles accompagnent classiquement les phobies et l’anxiété paroxystique.

L’hyperactivité dopaminergique se surajoute dans l’anxiété intermittente, provoquant des vomissements, des diarrhées, une hypersalivation, une hypervigilance et parfois des agressions.

Puis le système dopaminergique fait place à une surexpression sérotoninergique : les activités substitutives (boulimie, potomanie, léchage) tendent à masquer une forte inhibition comportementale.

La dépression correspond à une dérégulation de ces trois systèmes, de la simple adynamie à la recherche d’isolement, puis aux troubles majeurs cognitifs de la dépression d’involution.

Composante comportementale

La composante comportementale se traduit cliniquement par des vocalises, des attitudes ou des postures venant corriger l’inconfort, des expressions motrices, avec, pour finir, des répercussions sociales et/ou territoriales. Il s’agit de la composante qui donne le plus d’informations exploitables pour l’évaluation. Les séquences réactives surviennent immédiatement après la nociception (vocalises, sursauts, contractures, retrait, fuite, soustraction d’appui, etc.), puis deviennent plus élaborées : l’apprentissage et la volonté d’adaptation conditionnent les attitudes et les postures, mais, en l’absence de soulagement de la douleur, les répercussions sociales et/ou territoriales altèrent la qualité de vie.

L’agressivité liée aux états algiques est dénommée “par irritation”. La douleur due aux otites chroniques, aux hernies discales, aux dermatoses profondes, aux pancréatites ou aux cancers fait appel aux médiateurs qui sont également impliqués dans l’inflammation et l’agressivité : les interleukines et la substance P participent alors à l’auto-entretien de ce bouleversement comportemental. L’agression permet à l’animal de se soustraire aux contacts, aux tentatives d’examen ou de soins, et de défendre une illusion d’accalmie face à la douleur qui le submerge. L’apparente efficacité de ce repli le conforte à reproduire plus systématiquement morsures et griffades pour entrer dans la dangerosité de l’instrumentalisation (disparition des séquences de menace et d’apaisement au profit d’une phase consommatoire de plus en plus violente) (figure 4).

Les questionnaires d’évaluation de la douleur chronique s’appuient fortement sur ces éléments et sous-entendent une bonne connaissance du répertoire comportemental propre au chien et au chat. Pour ce dernier, à la fois prédateur et proie dans la nature, masquer sa vulnérabilité en se cachant peut être une question de survie. Ne plus pouvoir anticiper le danger en se positionnant en hauteur (cas des douleurs arthrosiques limitant les sauts) conduit à de nouveaux comportements qui traduisent l’anxiété, voire la dépression. Il peut être utile de montrer au propriétaire toutes les perturbations impactant l’organisation territoriale du chat douloureux.

La reconnaissance de ces changements d’humeur et la compréhension du rôle des neurotransmetteurs permettent d’envisager l’utilisation de psychotropes dans le traitement de la douleur. Les antidépresseurs tricycliques (clomipramine : Clomicalm®) inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Renforçant ainsi les contrôles inhibiteurs descendants, ils deviennent efficaces sur les douleurs neuropathiques particulièrement difficiles à traiter. La fluoxétine (Reconcile®), inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et globalement mieux tolérée que les précédents, offre de plus une prise en charge documentée des comportements d’agression.

Conclusion

La douleur ne saurait se définir selon une dimension unique. Tous ses aspects sont à appréhender afin d’en proposer une quantification, indispensable à sa prise en charge, et qui conditionne la réussite du traitement.

ENCADRÉ 1
La douleur : définitions

→ La nociception (du latin nocere, nuire, et percipere, recueillir) est un processus sensoriel révélant, par une activité nerveuse, une stimulation potentiellement dangereuse. Elle déclenche des réponses réflexes et comportementales (retrait et fuite) dont la finalité est d’en supprimer la cause, donc d’en limiter les conséquences. Le support neuro-anatomique de cette double fonction (discriminative et homéostasique) est le cerveau reptilien des poissons, des reptiles et des oiseaux.

→ La douleur (du latin dolor, le mal) associe à cette sensation des émotions, progressivement apparues au cours de l’évolution avec le cerveau limbique des mammifères. Les émotions immédiates s’accompagnent de réactions neurovégétatives et endocriniennes (hypothalamus), et sont mémorisées (hippocampe), évoluant vers la peur et l’agressivité (amygdale). Les troubles comportementaux associés (phobie, anxiété, dépression) sont remarquables et s’inscrivent dans le répertoire éthologique spécifique de chaque espèce.

→ La souffrance (du latin subferre, supporter) est censée donner un sens et une fin à la douleur : impliquant le néocortex (dont le cortex préfrontal) apparu chez les primates pour culminer chez l’homme, la souffrance fait appel à la conscience réflexive, à l’imagination, à l’abstraction et à la projection dans le temps. Cette conceptualisation semble faire défaut aux autres animaux, même s’il existe chez tous les mammifères, ainsi que chez les oiseaux et les céphalopodes des substrats neurologiques sièges d’une conscience primitive et parfois réflexive.

ENCADRÉ 2
Les objectifs de l’évaluation de la douleur

En plus de l’intensité douloureuse, le praticien doit déterminer :

– le siège organique des lésions, leur étendue et leur origine pour décider du traitement étiologique ;

– le mécanisme physiopathologique de la douleur : nociceptif, inflammatoire, neuropathique, pour choisir le traitement symptomatique le plus efficace ;

– la durée présumée (aiguë ou chronique), pour tenir compte des phénomènes d’hypersensibilisation, et choisir le moment et la durée d’administration des analgésiques ;

– la sévérité de la douleur pour adapter le traitement selon les paliers de douleur définis par l’Organisation mondiale de la santé ;

– le résultat du traitement pour envisager l’arrêt ou la poursuite de la médication, compléter par une approche non pharmacologique, déceler les douleurs réfractaires ou les effets secondaires indésirables ;

– l’impact sur la qualité de vie pour arrêter un traitement qui ne concilierait pas allongement et conditions de vie acceptables.

ENCADRÉ 3
Les quatre composantes de la douleur

→ La composante sensori-discriminative

La composante sensori-discriminative, née de la transformation d’un stimulus thermique, mécanique ou chimique en signal électrique, emprunte une voie rapide localisée (fibres Aδ) menant au thalamus, puis au cortex somato-sensoriel S1 et S2 (photo 2). Elle renseigne sur le lieu, la durée, la qualité et l’intensité de la douleur.

→ La composante émotionnelle

La composante émotionnelle emprunte une voie lente, diffuse, tardive (fibres C), et confère à la douleur un caractère plus ou moins désagréable, pénible ou supportable, variable d’un individu à l’autre. Lors de chronicisation, l’évolution vers l’anxiété ou la dépression est de règle. Située au plus profond du cerveau (système limbique, insula et cortex cingulaire antérieur), elle se traduit par des réponses neurovégétatives et motrices conditionnées qui impactent les comportements. Un rôle des fibres Ad dans cette composante n’est pas à négliger.

→ La composante comportementale

La composante comportementale, de même localisation neuro-anatomique, représente l’expression orale (vocalises, gémissements), motrice (jeux, sauts, dynamisme), relationnelle (agressivité) et le retentissement végétatif.

→ La composante cognitive

La composante cognitive, apanage du cortex préfrontal des mammifères supérieurs, participe à la construction de l’image de la douleur, parfois éloignée de la réalité fidèle des lésions tissulaires. Ces contrôles descendants corticofuges peuvent être très efficaces (analgésie du sportif, du guerrier, hypnose, etc.) ou, au contraire, déficitaires (douleurs dysfonctionnelles des fibromyalgies, des céphalées, du côlon irritable, etc.).

ENCADRÉ 4
Les trois types de douleur

→ La douleur nociceptive est contemporaine du stimulus algogène (traumatisme, chirurgie), correspondant à l’activation des nocicepteurs. Elle est aiguë, brève, localisée au site péricicatriciel, et procure une hyperalgésie primaire.

→ La douleur inflammatoire est en relation avec la sensibilisation des nocicepteurs par une combinaison d’ions H+, d’histamine libérée par les mastocytes, de prostaglandines, de cytokines pro-inflammatoires et de substance P libérée par les nocicepteurs eux-mêmes (cercle vicieux de la douleur). Dans ce schéma physiopathologique, douleur et inflammation se rejoignent, s’exacerbent mutuellement pour créer une zone d’hyperalgésie secondaire observée à distance de la cicatrice, traduisant l’augmentation des champs récepteurs excitateurs. L’observation clinique suit la description classique de l’inflammation : rubor (rougeur), tumor (tuméfaction), dolor (douleur) et calor (chaleur), et en facilite le diagnostic. Dans le cas de douleurs viscérales, la composante nociceptive est rarement perçue si des conditions de distension d’organes creux ou d’inflammation des enveloppes ne sont pas présentes.

→ La douleur neuropathique résulte d’une atteinte du système nerveux (nerfs, moelle épinière, cerveau), constitutif des voies nociceptives. L’activité anarchique des fibres lésées occasionne des décharges ectopiques et une hypersensibilisation autoentretenue. Les plus invalidants de ces phénomènes se décrivent oralement (fourmillements ou brûlure continus, décharge électrique paroxystique) et échappent de facto à notre appréciation chez le chien et le chat. Il convient de rechercher des zones d’hyposensibilité (anesthésiées) et des signes d’hypersensibilité, comme une allodynie, une hyperalgésie et parfois une hyperpathie (réponse douloureuse extrêmement intense, se prolongeant après l’arrêt du stimulus, de territoire débordant largement la zone stimulée). Devant une évaluation réputée difficile, cette atteinte doit toujours être suspectée dans les contextes périopératoires, de dérèglement endocrinien (diabète), de douleurs chroniques cancéreuses et d’affections nerveuses (accident vasculaire cérébral, syringomyélie, etc.).

  • (1) Voir l’article “Évaluation quantitative : utilisation pratique des grilles multidimensionnelles” du même auteur, dans ce numéro.

1. Vocalises chez un chat. Ce type de comportement correspond à une douleur vive, facile à repérer.

FIGURE 1
Les quatre composantes de la douleur

FIGURE 2
La composante sensori-discriminative

FIGURE 3
La composante émotionnelle

FIGURE 4
La composante comportementale

2. Défaut d’appui chez un chien, expression de la composante sensori-discriminative de la douleur.

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