Le point Vétérinaire n° 330 du 01/11/2012
 

EN 10 ÉTAPES

Hélène Kolb*, Isabelle Testault**


*Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr
**Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr

L’interprétation de l’examen échographique du foie anormal est particulièrement délicate en raison de l’aspect non spécifique de la majorité des lésions hépatiques.

À l’échographie, les affections hépatiques entraînent des modifications diffuses ou localisées de l’organe. L’aspect échographique de la majorité des lésions hépatiques est non spécifique, ce qui complique l’interprétation de cet examen. Le manipulateur a donc souvent recours à des prélèvements hépatiques pour établir le diagnostic. Cet article détaille les modifications échographiques secondaires aux différentes affections hépatiques et les techniques de prélèvement échoguidé.

MODIFICATIONS DIFFUSES DU PARENCHYME HÉPATIQUE

Certaines affections hépatiques génèrent une infiltration diffuse du parenchyme du foie, sans modification architecturale notable. Ces remaniements diffus sont particulièrement difficiles à détecter échographiquement. Ils peuvent se traduire au niveau de la taille de l’organe, plus ou moins symétrique (hépatomégalie ou micro-hépatie), et/ou de son échogénicité (hypo-, hyper -échogène, ou d’échogénicité mixte). Le manipulateur s’aide des organes environnants pour évaluer la taille du foie et surtout son échogénicité (principalement par rapport aux reins et à la rate chez le chien, et au ligament falciforme chez le chat).

1. Maladies de surcharge

Les maladies de surcharge regroupent les hépatopathies induites par les stéroïdes (hypercorticisme), la lipidose hépatique, l’amyloïdose et les hépatopathies vacuolaires idiopathiques, raciales et familiales (par exemple chez le scottish terrier).

À l’échographie, le foie apparaît de taille augmentée, à bords arrondis (“bords mousses”) et son parenchyme est dense. L’atténuation du faisceau ultrasonore peut rendre difficile la visualisation des champs profonds. Dans ce cas, le manipulateur doit augmenter le gain en profondeur. L’échogénicité du parenchyme hépatique est diffusément augmentée. Chez le chien, le manipulateur compare classiquement l’échogénicité du foie à celle de la rate : le foie est alors iso-, voire hyperéchogène par rapport à la rate. Chez le chat, le foie est comparé au ligament falciforme (photo 1). En effet, dans cette espèce, la rate peut être iso-échogène, voire hypoéchogène par rapport au foie. Ainsi, lors de lipidose hépatique, le parenchyme hépatique est iso-, voire hyperéchogène par rapport au ligament falciforme [11]. Le parenchyme peut apparaître hétérogène lorsque des nodules d’hyperplasie sont associés.

Signalons qu’une amyloïdose hépatique est décrite chez les siamois (95 % des chats atteints) et le shar peï [1]. Dans ce cas, le foie est de taille augmentée et montre une échogénicité mixte (zones hyper- et hypoéchogènes). Cette affection peut être détectée à la faveur d’une hémorragie brutale générée par une déchirure hépatique (foie devenu très friable).

2. Hépatites et cirrhoses

Lors d’hépatite, chez le chien comme chez le chat, les modifications échographiques, lorsqu’elles sont présentes, sont très variables et non spécifiques.

Cholangio-hépatites du chat

Chez le chat, les cholangio-hépatites (ou cholangites) aiguës se traduisent par un contraste hépatique plus important. Le parenchyme est hypoéchogène, ce qui renforce la visualisation des parois du réseau porte (lignes hyperéchogènes). Le parenchyme peut aussi apparaître hyperéchogène lors de cholangio-hépatite chronique (lésions de fibrose secondaire) (photo 2). La taille du foie est de normale à augmentée. Des modifications biliaires sont également souvent associées : boue biliaire, épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (cholécystite).

Le manipulateur doit aussi examiner le tube digestif et le pancréas. En effet, 80 % des chats atteints de cholangite présente une maladie inflammatoire intestinale et 50 %, une pancréatite associée [16]. Cette “triade” inflammatoire s’explique anatomiquement par la réunion des conduits biliaires et pancréatiques en un unique segment (canal cholédoque) qui se jette dans le duodénum descendant. Cette anatomie particulière favorise les inflammations ou les infections ascendantes provenant du tube digestif et gagnant le foie et le pancréas [3].

Hépatites du chien

Chez les chiens atteints d’hépatite aiguë, le parenchyme du foie est le plus souvent diffusément hypoéchogène (photo 3). Dans une étude récente, 1 chien sur 10 atteint d’hépatite aiguë ne présentait aucune modification échographique [12]. Lors d’hépatite chronique, le foie est normal à l’échographie chez 1 chien sur 5 [5, 10, 12]. Cependant, le plus souvent, le parenchyme montre une échogénicité augmentée (fibrose) et l’organe est de taille normale à diminuée. Une hépatomégalie est possible, mais s’observe beaucoup plus fréquemment lors de tumeur. L’architecture hépatique est parfois très modifiée dans les formes chroniques d’hépatite et de cirrhose (stade terminal de l’hépatite chronique) : dans 50 % des cas, les contours du foie deviennent irréguliers et, dans 25 % des cas, l’organe est déformé par des nodules [12]. Cette hétérogénéité du parenchyme s’explique par la présence d’un œdème, de nécrose, de fibrose et de nodules de régénération. Lors de cirrhose, ces nodules présentent des contours bien délimités, et sont greffés sur un foie de petite taille et échogène. Ils peuvent atteindre une taille de plusieurs centimètres.

3. Tumeurs diffuses du foie

Les tumeurs diffuses du foie sont moins fréquentes que les tumeurs localisées (primitives ou métastatiques). Il s’agit le plus souvent de tumeurs à cellules rondes (lymphome, mastocytome, sarcome histiocytaire). L’hépatomégalie reste le critère échographique commun à l’ensemble de ces tumeurs diffuses. Elle est proportionnelle au degré d’infiltration tumorale. Lors d’infiltration lymphomateuse, le parenchyme hépatique peut être d’échogénicité diminuée, augmentée ou mixte (nodulaire ou non). Mais, le plus souvent, les lymphomes hépatiques n’entraînent aucune modification échographique (80 % des cas) [8]. Le parenchyme hépatique peut être diffusément hypoéchogène lors d’histiocytose maligne et diffusément hyperéchogène lors de mastocytome. Les carcinomes hépatiques peuvent aussi infiltrer diffusément le foie (19 % des carcinomes), de manière hétérogène le plus souvent en raison de la nécrose, des hémorragies associées [9].

MODIFICATIONS LOCALISÉES DU PARENCHYME HÉPATIQUE

1. Lésions bénignes

Les lésions bénignes regroupent les nodules d’hyperplasie et les adénomes hépatiques (également appelés hépatomes).

Nodules d’hyperplasie

Les nodules d’hyperplasie sont fréquemment rencontrés. Ils concernent environ 70 % des chiens âgés et seraient à l’origine de 25 à 36 % des lésions nodulaires hépatiques. Ils montrent un aspect très variable, non spécifique. En général, ils apparaissent sous la forme de lésions hypoéchogènes, mesurant de 5 à 15 mm, à contours plus ou moins bien délimités (photo 4). Ils peuvent aussi être hyperéchogènes ou d’échogénicité mixte lorsqu’ils sont nécrotiques ou hémorragiques. Le diagnostic différentiel de ces lésions nodulaires peu spécifiques comprend également les abcès, les hématomes, les tumeurs primitives ou métastatiques, etc. [2, 10].

Adénomes hépatiques

Les adénomes hépatiques sont plus fréquents chez le chat que chez le chien. En général, ils apparaissent sous la forme d’une masse unique, de taille variable et hyperéchogène. Ils peuvent être facilement confondus avec les nodules d’hyperplasie [5].

2. Tumeurs malignes

Tumeurs malignes primitives

Les tumeurs malignes primitives sont rares chez le chien et le chat puisqu’elles représentent moins de 2 et 3 % (respectivement) des tumeurs rencontrées dans ces deux espèces. Il s’agit le plus souvent de carcinomes (biliaires chez le chat et hépatocellulaires chez le chien). Dans 53 à 83 % des cas, ils se présentent sous la forme d’une masse unique (“forme massive”), plus ou moins bien délimitée (photo 5). Leur échogénicité est souvent mixte en raison de la nécrose, de l’inflammation et des hémorragies pouvant être associées. Ils siègent surtout au sein des lobes gauches du foie (lobe latéral, lobe médial et processus papillaire du lobe caudé). Dans 16 à 25 % des cas, ils prennent la forme de quelques lésions hypoéchogènes multifocales (forme nodulaire) ou de nombreux nodules hétérogènes déformant parfois les contours du foie (forme diffuse représentant 19 % des carcinomes) [9]. Sous leur forme nodulaire, l’histiocytose maligne et le lymphome peuvent se traduire par la présence de multiples nodules ou masses hypoéchogènes ou hétérogènes.

Métastases hépatiques

Les métastases hépatiques sont beaucoup plus fréquentes que les tumeurs primitives du foie et surviennent souvent par voie hématogène via la veine porte. Cette dernière draine, d’une part, les organes abdominaux et assure, d’autre part, 80 % de la vascularisation hépatique. Chez le chien, des métastases hépatiques sont présentes dans un tiers des tumeurs affectant d’autres organes (en particulier la rate, le pancréas et le tube digestif) [9]. Les métastases hépatiques sont d’aspect et de taille variables. Elles peuvent apparaître sous la forme de nodules ou de masses hypoéchogènes, hyperéchogènes, hétérogènes à contours mal délimités (en cas de nécrose, d’hémorragie, de calcification associées), ou sous celle de lésions dites “cibles”. Le centre est hyperéchogène et le pourtour hypoéchogène (photo 6). Ces lésions correspondent le plus souvent à des métastases hépatiques : une étude a montré que l’identification de plusieurs lésions cibles dans un même organe est en faveur d’un cancer (métastatique) dans 81 % des cas [4]. Elles peuvent néanmoins être de nature bénigne (nodules d’hyperplasie, hépatite, cirrhose).

Intérêt du bilan d’extension

La plupart de ces tumeurs hépatiques malignes ont un fort pouvoir métastatique. Par exemple, les carcinomes hépatocellulaires métastasent très souvent (entre 93 et 100 % sous leur forme nodulaire ou diffuse et jusqu’à 37 % sous leur forme localisée “massive”) aux nœuds lymphatiques abdominaux et au péritoine [9]. Les tumeurs cancéreuses à cellules rondes (lymphome, sarcome histiocytaire et mastocytome) infiltrent souvent les nœuds lymphatiques locorégionaux. Lors de suspicion de tumeur hépatique cancéreuse (primitive ou métastatique), le manipulateur doit donc réaliser un bilan d’extension complet. L’ensemble de l’abdomen est parcouru. Les nœuds lymphatiques qui assurent le drainage du foie (les nœuds lymphatiques hépatiques, gastriques, spléniques et lombo-aortiques) doivent être inspectés (photo 7). Toute hypertrophie ganglionnaire ou hétérogénéité du tissu ganglionnaire sont suspectes. La rate doit également être examinée. Toute splénomégalie ou hétérogénéité de son parenchyme dans ce contexte tumoral est douteuse.

3. Lésions cavitaires

Lésions kystiques

Les kystes hépatiques sont plus fréquents chez le chat. En général, il s’agit de lésions bénignes, de découverte fortuite. Ce sont des lésions à contours nets, de taille variable, délimitées par une fine capsule échogène et avec un contenu liquidien anéchogène, pouvant générer un artefact de renforcement postérieur (photo 8). Le parenchyme hépatique, autour de ces kystes bénins, reste normal. À l’inverse, une paroi irrégulière, un contenu anormal (débris, cloisons), des modifications du parenchyme hépatique autour du kyste et des changements d’aspect de la lésion kystique au cours du temps doivent inciter le manipulateur à écarter d’autres affections du foie (d’origine inflammatoire, toxique ou tumorale) (photo 9) [10].

Abcès hépatiques

Les abcès hépatiques sont rares et sont souvent d’origine indéterminée. L’aspect échographique est très variable et non spécifique. Le plus souvent, ce sont des lésions hétérogènes mal délimitées avec un centre hypo- ou anéchogène et une périphérie hyperéchogène. Parfois, une péritonite localisée, des “ponctuations” échogènes traduisant la présence de bactéries gazogènes et/ou une lymphadénite réactionnelle sont visibles. Le diagnostic repose sur l’analyse cytologique et bactériologique après des cyto-aspirations échoguidées. Le risque de dissémination des germes doit être évalué par le manipulateur, sachant qu’il est diminué si l’abcès est protégé par une “coque” plus épaisse en périphérie [10].

Hématomes

Les hématomes sont souvent de forme irrégulière et mal délimitée. Leur échogénicité varie avec leur ancienneté. Les hématomes d’apparition aiguë sont échogènes. Après plusieurs semaines ou plusieurs mois, ils deviennent hétérogènes, avec un contenu hypo-, voire anéchogène correspondant à la résorption des caillots de sang. Échographiquement, un ancien hématome peut facilement se confondre avec un abcès, une zone nécrotique ou une tumeur. Les antécédents et commémoratifs (traumatisme, trouble de la coagulation) associés aux bilans hématobiochimiques peuvent être une aide pour le diagnostic différentiel [10].

Torsions de lobe hépatique

Les torsions de lobe hépatique sont rares chez le chien et le chat (photo 10). Selon une étude récente portant sur 13 chiens, les lobes médial et latéral gauches sont les plus touchés [7]. Le lobe tordu apparaît le plus souvent hypoéchogène ou hétérogène, et l’utilisation du Doppler couleur sur les vaisseaux hépatiques montre une diminution, voire une absence de flux chez la plupart des chiens. Sans Doppler, il est impossible avec un examen échographique seul de différencier une torsion de lobe hépatique d’une tumeur, d’un hématome ou d’un abcès.

INTÉRÊT DE L’ANALYSE CYTOLOGIQUE OU HISTOLOGIQUE

Les prélèvements hépatiques (cytoponctions et biopsies) sont très souvent indiqués en raison du manque de spécificité des lésions détectées à l’échographie. De plus, les lésions hépatiques diffuses (hépatite, surcharge, néoplasie) sont très fréquentes et entraînent peu, ou pas, de modifications échographiques. Elles sont particulièrement difficiles à détecter à l’aide du seul outil échographique. La sensibilité de l’échographie dans leur diagnostic n’est ainsi que de 40 % chez le chien et de 60 % chez le chat [6]. La différenciation de nombreuses lésions hépatiques localisées est également très difficile avec l’échographie seule, sans analyse cytologique ou histologique. C’est ainsi que, dans le diagnostic différentiel des tumeurs hépatiques, se trouvent également les nodules d’hyperplasie, les hématomes, les abcès, les torsions de lobe hépatique. Les prélèvements hépatiques sont réalisés par cytoponction ou biopsie hépatique.

1. Cytologie hépatique

L’analyse cytologique est souvent suffisante dans le diagnostic des maladies de surcharge, et en particulier chez le chat où elles sont très fréquentes (85 % d’entre elles sont diagnostiquées par cytologie dans cette espèce) [14].

Dans une étude réalisée sur des chiens atteints d’hépatite, l’analyse cytologique montre une grande sensibilité dans le diagnostic des hépatites suppurées et chroniques actives et une faible sensibilité dans celui des hépatites lymphocytaires [15]. La cytologie aboutit à un diagnostic dans 60 % des cas de tumeur hépatique. Les complications sont très rares lors de cytoponction. Elles sont susceptibles de survenir chez des animaux présentant des coagulopathies ou si la contention n’est pas adaptée. La cytologie peut aussi être utile au diagnostic et au traitement de certains kystes ou abcès.

2. Histologie hépatique

Selon une étude réalisée sur 97 chiens et chats, l’analyse cytologique est en accord avec l’analyse histopathologique chez seulement 30 % des chiens et 50 % des chats [13, 14]. Pour les lésions plus profondes ou dont l’analyse cytologique n’a pas permis de conclure, des biopsies et une analyse histologique sont réalisées. Un bilan de coagulation est requis avant l’acte car des hémorragies sont décrites dans 5 % des cas. Un contrôle échographique doit systématiquement être réalisé après les biopsies hépatiques afin de s’assurer de l’absence d’hémorragie. Les biopsies peuvent être réalisées de manière échoguidée, par laparoscopie ou par chirurgie.

Conclusion

Les images échographiques hépatiques ne sont pas spécifiques d’une lésion. Il est souvent nécessaire de réaliser des prélèvements échoguidés afin de préciser la nature cytologique ou histologique de la lésion.

Références

  • 1. Beatty JA, Matin PA, France MP et coll. Spontaneous hepatic rupture in six cats with systemic amyloidosis. J. Small Anim. Pract. 2002;43:355-363.
  • 2. Bergman JR. Nodular hyperplasia in the liver of the dog: an association with changes in the Ito cell population. Vet. Pathol. 1985;22:427-438.
  • 3. Bunch SE. Hepatobiliary diseases in the cat. In: Couto CG, Nelson RW, eds. Small Animal Internal Medicine. St Louis, Mosby. 1998:510-528.
  • 4. Cuccovillo A, Lamb CR. Cellular features of sonographic target lesions of the liver and spleen in 21 dogs and a cat. Vet. Radiol. Ultrasound. 2002;43(3):275-278.
  • 5. D’Anjou MA. Liver. In: Penninck D, D’Anjou MA, eds. Atlas of Small Animal ultrasonography. Ames (IA), Blackwell Publishing Professional. 2008:217-262.
  • 6. Gaschen L. Update on hepatobiliary Imaging. Vet. Clin. Small Anim. 2009;39:439-467.
  • 7. Hinkle Schwartz LG, Mitchell SL, Keating JH. Liver lobe torsion in dogs: 13 cases (1995-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;228:242-247.
  • 8. Lamb CR, Hartzband LE, Tidwell AS et coll. Ultrasonographic findings in hepatic and splenic lymphosarcoma in dogs and cats. Vet. Radiol. Ultrasound. 1991;32(3):117-120.
  • 9. Liptack JM, Dernell WS, Withrow SJ. Liver tumors in dogs and cats. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. J. 2004;26:50-57.
  • 10. Nyland TG, Mattoon JS, Wisner ER et coll. Ultrasonography of the liver. In: Nyland TG, Mattoon JS, eds. Small Animal Diagnostic Ultrasound. 2th ed. Philadelphia, WB Saunders Co. 2002:93-127.
  • 11. Penninck D, Berry C. Liver imaging in the cat. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 1997;12(1):10-21.
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  • 13. Rothuizen J, Twedt DC. Liver biopsy techniques. Vet. Clin. Small Anim. 2009;39:469-480.
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  • 15. Weiss DJ, Blauvelt M, Aird B. Cytologic evaluation of inflammation in canine liver aspirates. Vet. Clin. Pathol. 2001;30(4):193-196.
  • 16. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Relationship between feline inflammatory liver disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephritis: 78 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996;209:1114-1116.

Points forts

→ Lors de lipidose hépatique chez le chat, le foie est iso– ou hyperéchogène par rapport au ligament falciforme.

→ Le foie peut être nodulaire dans de nombreuses affections hépatiques (hépatite chronique, cirrhose, tumeur maligne, maladie de surcharge).

→ Les tumeurs diffuses du foie entraînent une hépatomégalie.

→ L’observation de plusieurs lésions “cibles” dans le foie est en faveur d’un cancer dans 80 % des cas.

→ Les nodules d’hyperplasie apparaissent sous la forme de lésions hypoéchogènes, mesurant de 5 à 15 mm.

1. Lipidose hépatique chez un chat. Le foie apparaît hyperechogène par rapport au ligament falciforme.

10. Torsion de lobe hépatique chez un yorkshire terrier. Le lobe (flèche) est de taille augmentée et son parenchyme est hétérogène.

2. Cholangio-hépatite chronique chez un chat. Le parenchyme est dense et hyperechogène, et les contours du foie sont irréguliers.

3. Parenchyme hypoéchogène. La vascularisation hépatique est particulièrement visible (hépatite aiguë).

4. Lésion isolée bien délimitée anéchogène chez un chat : nodule d’hyperplasie.

5. Masse volumineuse et hétérogène chez un chien correspondant ici à un carcinome hépatique (flèche).

6. Lésion en cible (ici, une métastase d’hémangiosarcome splénique) chez un chien. Le centre est hyperéchogène et le pourtour, hypoéchogène.

7. Hypertrophie des nœuds lymphatiques (NL) hépatiques infiltrés par un lymphome chez un chien.

8. Volumineux kyste hépatique (K) bénin chez un chien. Il s’agit d’une lésion liquidienne anéchogène délimitée par une paroi fine (VB : vésicule biliaire).

9. Masse kystique hépatique chez un scottish : cystadénocarcinome du foie.

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