Le point Vétérinaire n° 328 du 01/09/2012
 

ONCOLOGIE CANINE ET FÉLINE

Dossier

Guillaume Ragetly*, Jérôme Benoit**, Pierrette Lavault***


*Centre hospitalier vétérinaire de Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
gragetly@yahoo.fr
**VRCC
Bramston Way
Southfields, Laindon, Essex
SS15 6TP Royaume-Uni
***Clinique vétérinaire Bozon,
39, rue des Chantiers
78000 Versailles

Le mastocytome requiert un traitement local adapté. Une planifi cation de l’intervention chirurgicale comprenant une biopsie augmente les chances de succès thérapeutique et facilite les traitements adjuvants par radiothérapie.

Le mastocytome est la tumeur cutanée la plus fréquente chez le chien. Un traitement chirurgical est considéré initialement, complété par de la radiothérapie ou de la chimiothérapie si nécessaire et en fonction, respectivement, des marges chirurgicales et du grade tumoral. Cette approche multimodale aide à répondre aux attentes des propriétaires en ce qui concerne le contrôle tumoral, la préservation de la fonction ou de l’esthétique, et la tolérance au traitement.

Les traitements locaux des mastocytomes incluent l’exérèse chirurgicale et la radiothérapie. La chimiothérapie est parfois utilisée lors de tumeurs non opérables(1). La chirurgie reste la première forme de traitement en cancérologie des tumeurs solides. Certaines avancées permettent de la rendre plus efficace, mais c’est surtout son acceptation dans le domaine vétérinaire qui a évolué. Des progrès plus importants ont marqué l’essor de la radiothérapie en médecine vétérinaire. Cette dernière est particulièrement intéressante lors de mastocytomes pour lesquels elle permet de compléter très efficacement l’étape chirurgicale en cas de marges incomplètes.

1 Traitement chirurgical

Le chirurgien est un membre d’une équipe oncologique. La chirurgie, souvent indispensable, ne doit pas faire oublier les thérapies médicales et la radiothérapie, qui peuvent la compléter. Le diagnostic du type de tumeur, le bilan d’extension et l’évaluation des autres conditions médicales sont très importants pour définir les options de traitement au cas par cas et planifier l’intervention avec soin dès la première évaluation.

Caractérisation du mastocytome

L’identification d’un mastocytome s’effectue facilement par ponction à l’aiguille fine et examen cytologique (photo 1). Cependant, une biopsie préopératoire peut être envisagée avant le traitement chirurgical de masses larges ou à localisation compliquée. En effet, les marges chirurgicales nécessaires à une exérèse complète sont corrélées avec le grade. Une étude a démontré que 1 cm de marge latérale était requis pour les mastocytomes de grade I, selon la classification de Patnaik, 2 cm pour les grades II [11]. Pour les mastocytomes de grade III, des marges de 3 cm sont le plus souvent recommandées. Dans une autre étude, 91 % des mastocytomes ont été totalement retirés en respectant ces critères [3]. Il est conseillé de retirer un fascia en profondeur [11]. Un essai plus récent a évalué les échantillons histologiques et mis en évidence que des marges plus petites seraient suffisantes pour tous les mastocytomes, mais la rétraction tissulaire pendant la préparation histologique n’a pas été prise en compte [9]. Ainsi, une exérèse avec des marges de 2 cm est sans doute suffisante pour une majorité de mastocytomes. Mais, pour les zones où ces marges sont difficiles à obtenir (membres, face, etc.), une biopsie est fortement recommandée avant la chirurgie définitive car un grade I nécessite des marges de 1 cm seulement, alors qu’un mastocytome de grade II demande des marges plus larges et une réflexion accrue sur la reconstruction est indispensable [11].

La biopsie incisionnelle est réalisée de manière que cette ouverture soit retirée lors de l’exérèse définitive de la tumeur. En effet, cette incision contamine les tissus sains environnants par des cellules tumorales, augmentant le risque de récidive locale.

Pour limiter les effets secondaires dus à la dégranulation des mastocytes, un traitement médical est prescrit de manière préventive. Ces médicaments sont également administrés lors de l’intervention définitive et poursuivis pendant plusieurs jours (au cas où l’exérèse ne serait pas complète). Des inhibiteurs de la pompe à protons sont administrés. La cimétidine (Zitac®, 5 mg/kg, trois fois par jour) est préférée car elle permet de modifier la réponse immunitaire, en plus de son action antagoniste sur les récepteurs à l’histamine de type 2 (H2). Les antihistaminiques H1 (chlorphéniramine et hydroxyzine, Histacalmine®, à 0,14 et 4,2 mg/kg respectivement, une fois par jour) sont également recommandés car ils limitent les effets de l’histamine, en particulier sur les fibroblastes durant la guérison tissulaire. Les effets de l’histamine sur la guérison tissulaire expliquent que les mastocytomes incomplètement retirés ont une forte tendance à la déhiscence.

Parfois, une chimiothérapie peut être débutée avant la chirurgie définitive pour diminuer la taille de la tumeur(1). Si un traitement stéroïdien est choisi, de la prednisolone (Dermipred®) est prescrite à la dose de 1 mg/kg une fois par jour pendant 10 jours, suivie d’une diminution progressive [13]. Ce traitement préopératoire permet, dans certains cas, de rendre possible l’exérèse chirurgicale de la tumeur, mais son effet sur les marges n’a pas été évalué. La lésion est documentée par un marquage de la peau et des photographies avant tout traitement médical, ce qui permet de mieux planifier l’exérèse, voire la radiothérapie adjuvante.

Traitement chirurgical définitif

Le contrôle du processus tumoral doit être optimal au cours de la première exérèse. Lors d’exérèse incomplète, la totalité du champ opératoire est contaminée, et l’exérèse ultérieure doit alors être plus large et plus profonde, même dans les zones où le retrait a été complet. De plus, la présence de tissus cicatriciels détruit les différents plans, rendant la chirurgie plus délicate.

L’opération chirurgicale doit être soigneusement planifiée. La localisation précise de la masse doit être documentée et des photographies sont réalisées avant le traitement définitif car la cicatrice ne permet pas de déterminer la position et la taille initiale de la masse, qui seront importantes en cas de traitement adjuvant (radiothérapie).

Lors de la planification, le chirurgien doit déterminer la localisation idéale des marges d’exérèse selon le grade du mastocytome, ainsi que les techniques de fermeture possibles (photos 2 et 3). L’utilisation d’une règle et d’un marqueur stériles facilite la délimitation des tissus à réséquer.

En plus des marges, d’autres principes de la chirurgie oncologique sont importants :

– il convient de limiter la dissection car tous les tissus exposés sont considérés comme contaminés, en cas de résection incomplète ;

– l’hémostase doit être méticuleuse. Si elle n’est pas soigneusement contrôlée, des hématomes peuvent se développer, entraînant une dissection dans les plans environnants, possiblement contaminés avec des cellules tumorales ;

– il est indispensable d’empêcher l’ensemencement tumoral. Après l’exérèse et avant la reconstruction, les gants et les instruments doivent être changés, afin de ne pas utiliser d’instruments potentiellement contaminés par les cellules tumorales. Le champ opératoire est rincé avec du liquide physiologique. L’utilisation de soluté hypotonique ne semble pas être bénéfique lors de mastocytome : la survie de l’animal n’en est pas prolongée, ni le risque de récidive diminué [5] ;

– la reconstruction doit être planifiée avant l’intervention chirurgicale pour bien préparer l’animal et le positionner correctement. Cependant, pendant la procédure, le temps de dissection et d’exérèse doit être bien séparé du temps de reconstruction pour limiter le biais consistant à minimiser les marges ;

– la mise en place de drains n’est pas recommandée car tout son trajet fait partie du champ de rayonnement de la radiothérapie si les marges sont incomplètes.

De nombreuses techniques de reconstruction existent. Elles incluent les procédés de suture et les points sous-cutanés à appui dermique, les procédures incisionnelles (plastie et incision de relâchement), les lambeaux d’avancement ou les lambeaux pédiculés. Enfin, dans certains cas, la plaie chirurgicale est laissée ouverte jusqu’aux résultats de l’histologie. Si les marges sont incomplètes, une seconde intervention chirurgicale est mise en œuvre. Si elles sont bonnes, une greffe libre de peau ou un lambeau cutané peut alors être utilisé pour combler le déficit.

Dans le cas où l’obtention de marges incomplètes est anticipée, une exérèse marginale peut être recommandée pour ne pas compromettre le plan de radiothérapie. Toutes les techniques de lambeau doivent être réservées aux cas pour lesquels l’exérèse complète est très probable.

Évaluation histologique des marges chirurgicales

Une relation de travail étroite entre le chirurgien et le pathologiste est capitale pour améliorer les résultats de la chirurgie oncologique. L’évaluation qualitative et quantitative des marges a un rôle clé. Il est impossible d’évaluer toutes les marges, ce qui crée un élément d’incertitude, car elles sont évaluées à partir d’un nombre limité de coupes histologiques. Il est fortement conseillé d’identifier les marges principales lors de l’exérèse avec différentes sutures. L’utilisation d’encre est idéale pour bien différencier le plan chirurgical. Des encres de plusieurs couleurs permettent d’orienter la masse. La pièce d’exérèse est ensuite envoyée en totalité. Le prélèvement est placé dans une quantité de formol suffisante (10 volumes pour 1 volume de masse). Il convient de ne pas disséquer les tissus environnant la tumeur, d’orienter la pièce d’exérèse et de préciser qu’il s’agit d’une intervention oncologique avec évaluation nécessaire des marges.

Le compte rendu peut annoncer des marges saines, des marges saines, mais un tissu tumoral proche de la ligne d’exérèse, ou des marges non saines (encadré).

Nœuds lymphatiques régionaux

Lorsque l’examen cytologique après aspiration à l’aiguille fine ne permet pas de conclure sur la nature métastatique du nœud lymphatique drainant, l’exérèse chirurgicale et une analyse histologique peuvent apporter des informations essentielles pour décider des potentiels traitements adjuvants. Le retrait est également recommandé lorsque l’examen cytologique a mis en évidence des mastocytes anormaux ou que le nœud lymphatique est de taille anormalement augmentée. L’identification du nœud lymphatique de drainage est parfois difficile, notamment pour un mastocytome localisé sur le tronc ou vers le poitrail (qui pourrait drainer en zone préscapullaire et/ou axillaire). Dans ces cas, une injection de bleu de méthylène permet une meilleure observation. Un traçage ganglionnaire peut aussi être réalisé par scintigraphie. L’exérèse est pratiquée facilement avec un abord chirurgical du nœud lymphatique qui est disséqué de manière mousse. Parfois, une ou deux ligatures sont nécessaires pour limiter la formation d’un hématome.

Pronostic

L’exérèse chirurgicale améliore le pronostic. Cependant, si elle est incomplète ou lors de récidive locale, le pronostic change. Les taux de récidives classiquement cités pour les mastocytomes de grade II est de 0 à 10 % lorsque les marges sont saines et de 6 à 23 % lorsqu’elles sont infiltrées ou que le mastocytome est très proche des marges chirurgicales [10, 11, 15]. Une récidive locale est également corrélée à une diminution de la durée de vie [10]. La durée moyenne sans récidive est de 12 mois pour les chiens qui présentent une exérèse incomplète macroscopiquement et de 54 mois pour ceux dont l’exérèse est incomplète microscopiquement. Le taux de récidives a été évalué dans plusieurs essais. Une étude comparant 20 cas avec des marges chirurgicales saines et 11 cas avec une exérèse incomplète microscopiquement a montré un taux de récidives de 5 % lors d’exérèse complète et de 18 % lors d’exérèse incomplète [6]. L’étude qui a évalué les taux de rechutes sur le plus grand nombre d’individus a recensé 340 cas de mastocytomes, dont 87 de grade I, 199 de grade II et 54 de grade III [7]. 1,2 % des cas de grade I, 6 % de ceux de grade II et 19 % de ceux de grade III ont présenté une récidive lorsque l’exérèse était incomplète (39 % des masses).

La chirurgie n’est pas systématiquement une quête aveugle pour obtenir des marges saines. Elle peut être complétée par de la radiothérapie ou de la chimiothérapie. Elle est ajustée à chaque animal et à chaque propriétaire, mais est aussi fonction du chirurgien.

Traitement par radiothérapie

Préparation à la radiothérapie

Le mastocytome après exérèse incomplète est l’une des indications les plus fréquentes de la radiothérapie vétérinaire en raison de l’incidence de cette maladie et de l’excellent pronostic associé à ce type de traitement lors de tumeur de grade I et pour certains mastocytomes de grade II. Le pronostic est généralement plus réservé dans le cas de tumeur de grade III. Cependant, si le diagnostic a été établi à un stade précoce (exérèse possible, absence de métastases régionales ou à distance), un contrôle de la maladie à long terme ou une guérison peut être observé sous traitement (radiothérapie si nécessaire et chimiothérapie).

Il convient, tout d’abord, de communiquer le plus d’informations possible au radiothérapeute, qui, très souvent, ne rencontre le cas qu’après l’intervention, une fois la plaie cicatrisée (temps à partir duquel un traitement de radiothérapie peut être délivré). Il est donc fondamental de fournir des précisions sur la taille de la masse, sa localisation et son extension avant exérèse. Il est désormais facile de prendre des photos (plusieurs vues de la zone, en phases pré-, per– et postopératoires) afin de mieux délimiter la région opérée, donc à traiter en cas de marges incomplètes.

Dans une grande majorité de cas, le site du traitement de radiothérapie concerne des zones où l’exérèse complète est difficile : les membres, parfois la face et le cou, et la région périnéale, moins souvent le thorax ou les flancs.

Protocoles de radiothérapie

La première étape de planification du traitement consiste à choisir un protocole de radiothérapie adapté à l’intention des propriétaires, à l’état de santé de l’animal et à son âge. Idéalement, un traitement définitif curatif est considéré. Actuellement, les protocoles recommandés et utilisés par de nombreux centres spécialisés consistent en l’administration quotidienne d’une fraction de traitement, du lundi au vendredi, pour un total de 15 à 19 séances (doses totales fortes 45 à 57 Gy). Des protocoles plus traditionnels de 9 à 12 traitements (doses totales modérées) en jours alternés (lundi, mercredi, vendredi) sont encore proposés, en général pour des raisons logistiques et d’aménagement d’emploi du temps. Ils sont efficaces dans le traitement des mastocytomes (doses modérées à fortes), avec un risque de complications faible à long terme, ce qui est important lors du traitement d’animaux jeunes ou adultes dont le pronostic avec une radiothérapie adjuvante est bon.

De façon alternative et plus particulièrement chez des animaux très âgés, des protocoles hypofractionnés peuvent être utilisés. Dans ce cas, l’animal ne reçoit que 4 à 6 traitements hebdomadaires (doses totales faibles à modérées). Si le pronostic réel n’a pas été étudié, en revanche, le contrôle tumoral peut être très satisfaisant dans le traitement des mastocytomes de grades I et II. Cependant, le risque de complications au-delà de 6 mois est significativement plus élevé et continue à augmenter avec le temps. C’est pour cette raison que ce type de protocoles ne peut être recommandé chez des animaux dont le pronostic vital à long terme est bon. Ce type de traitement peut aussi être considéré de manière palliative pour des tumeurs macroscopiques.

Une fois le protocole (fractionnement, dose par traitement et dose totale) décidé, l’administration du traitement est de la responsabilité du radiothérapeute, dont l’objectif est de délivrer une dose homogène au volume à traiter (cicatrice, lit tumoral, marges latérales et profonde). L’animal est anesthésié pour chaque séance et positionné avec précision afin de garantir une administration à l’identique de chaque fraction (photo 4).

Dans tous les cas de traitement curatif, une dermatite radio-induite modérée à sévère apparaît entre 10 et 20 jours après le début de la radiothérapie, qui est traitée de manière symptomatique (photo 5). Lors de traitement hypofractionné, les effets secondaires sont le plus souvent mineurs, en revanche, le risque de complications est accru à long terme (œdème des extrémités, fibrose ou nécrose des tissus, carcinogenèse) (photo 6).

Pronostic

Le pronostic des mastocytomes de bas grade est excellent après une radiothérapie adjuvante à visée curative. Le taux de contrôle est proche de 95 % à 1 an et de 85 à 95 % à 5 ans. Le taux de survie est de 100 % à 1 an, de 98 % à 3 ans et de 95 % à 5 ans [1, 8].

Le traitement curatif de mastocytomes de grade II avec des métastases régionales et de grade III ne devrait pas être déconseillé. Dans ce cas-là, il est recommandé de traiter les sites primaire et secondaire, mais aussi le centre lymphatique négatif le plus proche. Lors de grade II avec invasion d’un nœud lymphatique, la médiane de survie rapportée après un traitement définitif est supérieure à 3 ans [2]. Dans le cas de mastocytome de grade III, Hahn et coll. rapportent une médiane de survie de plus de 2 ans, même si 50 % des individus développeront des métastases pendant le suivi (pas de chimiothérapie reçue) [4].

Le traitement palliatif par radiothérapie seule des mastocytomes (macroscopique, stades I et II) a été peu décrit. Cependant, le pronostic est moins bon que lors de radiothérapie adjuvante, et dépend du stade et du grade de la tumeur, mais aussi de la dose de radiation employée [12, 14].

Conclusion

Le traitement des mastocytomes doit être instauré après une évaluation complète de la tumeur, une discussion précise avec les propriétaires des avantages et des inconvénients de chaque modalité, et une planification détaillée de l’intervention chirurgicale et/ou de la radiothérapie. Le traitement chirurgical est toujours considéré initialement car il est souvent curatif. Il est parfois complété par une radiothérapie, sauf pour certains cas, traités uniquement par radiothérapie. Une chimiothérapie est également parfois nécessaire.

  • (1) Voir l’article “Traitement médical des mastocytomes” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

Références

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  • 2. Chaffin K, Thrall DE. Results of radiation therapy in 19 dogs with cutaneous mast cell tumor and regional lymph node metastasis. Vet. Radiol. Ultrasound. 2002;43(4):392-395.
  • 3. Fulcher R, Ludwig L, Bergman P. Evaluation of a two-centimeter lateral surgical margin for excision of grade I and grade II cutaneous mast cell tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;228:210-215.
  • 4. Hahn KA, King GK, Carreras JK. Efficacy of radiation therapy for incompletely resected grade-III mast cell tumors in dogs: 31 cases (1987-1998). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;224(1):79-82.
  • 5. Jaffe M, Hosgood G, Kerwin S et coll. Deionised water as an adjunct to surgery for the treatment of canine cutaneous mast cell tumours. J. Small Anim. Pract. 2000;41(1):7-11.
  • 6. Michels G, Knapp DW, Denicola DB et coll. Prognosis Following surgical excision of canine cutaneous MCT with histopath tumor-Free vs Nontumor free margins; 31 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002;38:458-466.
  • 7. Murphy S, Sparkes AH, Smith KC et coll. Relationships between the histological grade of cutaneous mast cell tumours in dogs, their survival and the efficacy of surgical resection. Vet. Rec. 2004;154:743-746.
  • 8. Poirier VJ, Adams WM, Forrest LJ, Green EM, Dubielzig RR, Vail DM. Radiation therapy for incompletely excised grade II canine mast cell tumors. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2006;42(6):430-434.
  • 9. Schultheiss P, Gardiner D, Rao S et coll. Association of histologic tumor characteristics and size of surgical margins with clinical outcome after surgical removal of cutaneous mast cell tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2011;238(11):1464-1469.
  • 10. Séguin B, Besancon MF, McCallan JL et coll. Recurrence rate, clinical outcome, and cellular proliferation indices as prognostic indicators after incomplete surgical excision of cutaneous grade II mast cell tumors: 28 dogs (1994-2002). J. Vet. Intern. Med. 2006;20:933-940.
  • 11. Simpson A, Ludwig L, Newman S et coll. Evaluation of surgical margins required for complete excision of cutaneous mast cell tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;224:236-240.
  • 12. Slusher R, Roenigk WJ, Wilson GP. Effect of x-irradiation on mastocytomas in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1967;151(8):1049-1054.
  • 13. Stanclift R, Gilson S. Evaluation of neoadjuvant prednisone administration and surgical excision in treatment of cutaneous mast cell tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;232(1):53-62.
  • 14. Turrel JM, Kitchell BE, Miller LM, Théon A. Prognostic factors for radiation treatment of mast cell tumor in 85 dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1988;193(8):936-940.
  • 15. Weisse C, Shofer FS, Sorenmo K. Recurrence rates and sites for grade II canine cutaneous mast cell tumors following complete surgical excision. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002;38:71-73.

ENCADRÉ
Interprétation du compte rendu de l’analyse histologique

→ Marges saines

La probabilité que des cellules tumorales se trouvent en périphérie est faible, mais n’est pas nulle. Pour des tumeurs de grade élevé, une thérapie adjuvante locale (nouvelle exérèse ou radiothérapie) peut être proposée, mais une chimiothérapie est toujours envisagée.

→ Marges saines, mais présence d’un tissu tumoral proche de la ligne d’exérèse

Si la tumeur est de faible grade, le pronostic est favorable. Si le grade de la masse est élevé, l’exérèse est considérée comme en marges non saines. Une réintervention large ou un traitement adjuvant par radiothérapie sont alors conseillés. Aucune validation clinique n’existe sur la corrélation entre la distance des marges saines et le pronostic. Pourtant, de nombreuses études ont tenté de valider cette donnée pour le mastocytome car environ 11 % des cas récidivent malgré des marges saines.

→ Marges non saines

En présence d’une tumeur de nature maligne, une nouvelle exérèse large ou une radiothérapie adjuvante sont recommandés. Le taux de récidives des mastocytomes de grade II incomplètement retirés varie de 5 à 40 % [10].

1. Apparence d’un mastocytome avant exérèse chirurgicale.

2. Incision cutanée avec 2 cm de marges pour permettre une exérèse complète du mastocytome de la photo 1.

3. Site chirurgical après exérèse avec une marge latérale de plus de 2 cm, ainsi que le fascia profond.

4. Champ du traitement de radiothérapie adjuvante pour un mastocytome de grade II. Une bande de peau est si possible préservée pour prévenir un œdème lymphatique distal dans les mois qui suivent.

5. Dermatite temporaire de grade III après le traitement adjuvant curatif d’un mastocytome chez un chien.

6. Alopécie et hyperpigmentation 3 mois après le traitement adjuvant hypofractionné d’un mastocytome de grade II chez un chien.

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