Le point Vétérinaire n° 326 du 01/06/2012
 

GASTRO-ENTÉROLOGIE CANINE

Cas clinique

Auréline Combe

Clinique vétérinaire de la Pomme,
3, faubourg de la Pomme,
19140 Uzerche
aurelinecombe@hotmail.fr

Des régurgitations chroniques chez un chiot doivent conduire à suspecter une malformation vasculaire d’un arc aortique, associée à un jabot œsophagien.

Résumé

→ Un chiot berger allemand âgé de 2 mois est présenté pour des vomissements. Le traitement mis en place n’a pas d’effet. L’examen clinique est normal et les commémoratifs orientent le diagnostic vers une anomalie vasculaire congénitale en amont de l’estomac. Des examens radiographiques complémentaires confirment la présence d’un jabot œsophagien. Considérant le risque de séquelles et la durée des symptômes, les propriétaires préfèrent euthanasier le chiot. Une autopsie est alors réalisée, mettant en évidence la malformation vasculaire : l’aorte est à droite et le ligament artériel génère une striction de l’œsophage. Un traitement chirurgical est cependant possible s’il est réalisé précocement. Il consiste en la section du ligament artériel.

La persistance du quatrième arc aortique droit associée à la présence d’un jabot œsophagien constitue 90 % des anomalies vasculaires chez le chien. Les Anglo-Saxons ne font pas la distinction entre un jabot œsophagien et un mégaœsophage, et les englobent sous le même terme de megaœsophagus. Ces anomalies vasculaires résultent d’un trouble du développement embryologique. Sept types de malformations vasculaires existent. Normalement, l’aorte est générée par le quatrième arc aortique gauche tandis que le quatrième arc droit est à l’origine de l’artère sous-clavière. La malformation vasculaire la plus fréquente consiste en un engendrement de l’aorte à partir de l’arc droit [1-3, 7].

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs

Un berger allemand âgé de 2 mois, vivant encore auprès des chiots de sa portée, est présenté à la clinique vétérinaire. Il a été vacciné 5 jours auparavant. Il a été vermifugé à 1 mois avec un comprimé de Milbémax® (milbémycine, 0,5 mg/kg, praziquantel, 5 mg/kg en une prise). Il présente un retard de croissance par rapport au reste de la portée (5,2 kg, les autres chiots pesant en moyenne 8 kg).

2. Anamnèse

Le chiot est présenté pour une diarrhée et des vomissements autour de son sevrage. Ces signes cliniques sont apparus 2 jours avant la consultation. La fréquence des vomissements est de trois ou quatre fois par jour. Malgré un premier traitement avec Phosphaluvet® (phosphate d’aluminium, 145 mg/kg, 3 fois par jour, pendant 2 ou 3 jours consécutifs par voie orale), ses vomissements persistent. L’absorption d’eau reste bien tolérée. L’animal n’a pas de difficulté à la préhension des aliments. Les vomissements sont plus ou moins éloignés de la prise du repas, et contiennent du liquide et des aliments solides.

3. Examen clinique

Le chiot est amaigri. Il présente un retard de croissance par rapport aux membres de sa portée. Ses fréquences cardiaque et respiratoire, ainsi que l’auscultation cardiovasculaire sont normales. L’animal n’est pas déshydraté et la palpation de l’abdomen n’est pas douloureuse. Les muqueuses sont roses et le temps de recoloration capillaire est correct (inférieur à 2 s).

L’examen de la cavité buccale ne révèle pas d’anomalie des dents, ni de la langue. Aucun corps étranger n’est retrouvé. L’aspect et le volume des glandes salivaires sont normaux. Aucune dilatation de l’œsophage cervical n’est observable ni palpable.

Pour traiter ces vomissements, le chiot reçoit un nouveau traitement à base de métoclopramide (Emeprid®, à la dose de 0,5 mg/kg, 2 fois par jour, par voie orale), en complément du Phosphaluvet®.

À la suite de cette thérapeutique, la diarrhée disparaît, mais les propriétaires rapportent la persistance de vomissements, qu’il est possible d’interpréter plutôt comme des régurgitations œsophagiennes. Cependant, il est difficile de conclure avec certitude car le seul fait que les rejets sont différés par rapport aux repas ne permet pas de différencier les vomissements et les régurgitations œsophagiennes.

4. Synthèse clinique et hypothèses diagnostiques

S’il s’agit véritablement de vomissements, plusieurs hypothèses peuvent être émises : aliments contaminés, substances émétisantes (anti-inflammatoires non stéroïdiens), obstruction (due à un parasitisme massif ou à un corps étranger, intussusception, syndrome occlusif, sténose), inflammation gastro-intestinale (gastrites ou gastro-entérites dues à des parvovirus ou coronavirus), causes extradigestives (affections hépatiques, insuffisance rénale, maladie de Carré, leptospirose, pancréatite) [5]. Dans le cas de régurgitations, une maladie de l’œsophage est à envisager : paralysie des muscles œsophagiens (mégaœsophage), obstruction de la lumière (par un corps étranger ou une masse), œsophagite, compression extrinsèque (par des brides vasculaires, une masse) ou hernie hiatale. En raison de l’âge du chiot, une anomalie vasculaire congénitale associée à un jabot œsophagien est possible [8].

La diarrhée a rétrocédé en quelques jours. La cause peut en être alimentaire (intolérance, changement de régime sans transition au sevrage), parasitaire (Toxocara, trichures, giardiose, coccidies), mécanique (obstruction, occlusion), virale (maladie de Carré, parvovirose, coronavirose), iatrogène (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antibiotiques), toxique ou extradigestive (affections hépatiques ou pancréatiques).

5. Examens complémentaires

Radiographie thoraco-abdominale de profil

Dans un premier temps, une radiographie thoraco-abdominale de profil est réalisée sans produit de contraste (photo 1). Elle montre un contenu hétérogène de densité liquidienne avec des aliments qui persistent, cranialement au cœur, ainsi qu’une déviation ventrale de la trachée. Ce cliché oriente le diagnostic vers une malformation vasculaire associée à un jabot œsophagien.

Radiographie thoraco-abdominale avec produit de contraste

L’hypothèse précédente est confirmée par une radiographie thoraco-abdominale avec un marquage baryté qui met en évidence une dilatation de l’œsophage en région craniale du thorax et un rétrécissement à la base du cœur, en regard du quatrième espace intercostal (photos 2a et 2b). L’examen radiographique permet donc d’établir le diagnostic de jabot œsophagien à la suite d’une striction de l’œsophage par un anneau vasculaire [6].

La présence sur les différents clichés d’images aériques dans l’estomac s’explique par les spasmes et la déglutition d’air, le transit gastro-intestinal n’étant pas altéré.

L’état du chiot ne s’améliorant pas, et au vu des risques de séquelles, les propriétaires décident d’euthanasier l’animal.

6. Autopsie

L’aorte est située à droite de l’œsophage et de la trachée. Le ligament artériel forme une bande de 0,5 cm de large qui relie le tronc pulmonaire et l’aorte, ce qui génère une striction de l’œsophage. Ce ligament est un vestige du canal artériel (ou Ductus arteriosus) qui permet le passage du sang entre l’aorte et l’artère pulmonaire pendant la vie fœtale, et qui doit normalement se refermer 2 ou 3 jours après la naissance. La persistance du canal artériel est une autre malformation vasculaire qui peut être associée à la persistance du quatrième arc aortique [3].

L’œsophage est dilaté cranialement (environ 2 ou 3 fois la taille normale) (photos 3a, 3b et 3c).

DISCUSSION

1. Étiopathologie

Lors du développement embryonnaire, une dégénérescence des arcs aortiques I, II, et V se produit. Les arcs III donnent les artères carotides communes. L’arc IV gauche est à l’origine de l’aorte ascendante et descendante. L’arc IV droit forme le tronc brachiocéphalique droit. L’arc VI gauche engendre le canal artériel qui relie l’artère pulmonaire et l’aorte descendante. À la naissance, ce canal se ferme et devient le ligament artériel (encadré 1).

Le jabot œsophagien par persistance du quatrième arc aortique droit est la malformation congénitale la plus fréquente chez le chien, en particulier chez le berger allemand. Il s’agit de l’anomalie de type 1, qui représente 90 % de ces malformations vasculaires. Le dogue allemand, le setter irlandais, le boston terrier et le bouledogue anglais sont aussi des races prédisposées. Plusieurs chiots d’une même portée peuvent être atteints, ce qui n’est pas le cas dans celle de notre chien. Ce défaut est très rare chez le chat [2, 7, 8].

Lors de la malformation vasculaire de type 1, l’œsophage est enserré dans un anneau inextensible. La sténose qui en résulte conduit à la constitution, en amont, d’un jabot œsophagien. Dans ce cas, l’aorte se développe à partir du quatrième arc aortique droit, et non du gauche. La crosse aortique se retrouve ainsi placée à droite de l’œsophage et de la trachée [5, 6].

En regard de la base du cœur, l’œsophage est alors enserré par l’anneau vasculaire constitué de :

– l’artère pulmonaire à gauche ;

– la crosse aortique à droite ;

– la base du cœur ventralement.

L’encerclement est souvent complété par le ligament artériel qui bride l’œsophage dorsalement en réunissant l’aorte et l’artère pulmonaire.

2. Diagnostic

Manifestations cliniques

Cliniquement, lors de jabot œsophagien lié à une persistance du quatrième arc aortique droit, des régurgitations sont observées à partir du sevrage, la striction n’étant décelée que lors du passage de l’alimentation lactée à la nourriture solide (encadré 2). Elles surviennent rapidement après le repas au moment du sevrage, mais, en raison de la dilatation progressive de l’œsophage, en deviennent de plus en plus éloignées. De ce fait, les chiots atteints sont faibles et présentent un retard de croissance par rapport au reste de la portée.

Radiographie avec produit de contraste

L’examen complémentaire de choix pour le diagnostic du jabot œsophagien est la radiographie avec produit de contraste, ce que nous avons effectué. Parfois, la motilité de l’œsophage est affectée caudalement à la striction vasculaire, ce qui entraîne également une dilatation de cette région, allant parfois jusqu’à masquer la zone de striction elle-même. Cela mime un mégaœsophage et rend le diagnostic plus difficile à établir. À l’inverse, dans certains cas de mégaœsophage, une zone de striction est observée dans la région de la base du cœur, due à la veine azygos [8]. Des sténoses œsophagiennes prennent parfois l’aspect radiographique de jabots œsophagiens.

Dans notre cas, les clichés ne montrent pas d’opacification alvéolaire, laquelle doit être recherchée puisque les fausses déglutitions sont possibles et peuvent être à l’origine d’une bronchopneumonie [5-7].

Endoscopie

Le diagnostic différentiel des obstructions œsophagiennes peut être réalisé grâce à l’endoscopie. Une obstruction à la base du cœur est en faveur d’une bride vasculaire, alors que localisée sur n’importe quel segment de l’œsophage elle est davantage révélatrice d’une sténose. De plus, l’endoscopie permet de déterminer la position de l’aorte par rapport à l’œsophage, ce qui est nécessaire pour la chirurgie. Enfin, elle écarte l’éventualité d’un corps étranger bloqué secondairement à la striction par des brides vasculaires [11].

Autres examens complémentaires

D’autres examens complémentaires peuvent être réalisés. L’angiographie intra-artérielle est indiquée dans le cas d’un arc aortique double, pour déterminer lequel des deux est le plus important. La fluoroscopie est une modalité de la radiologie qui consiste à acquérir en temps réel des images dynamiques. Elle procure des informations sur les fonctions dynamiques de l’œsophage, et permet donc de mettre en évidence la perte de mobilité de l’œsophage proximal et d’évaluer la fonction de l’œsophage caudalement à la striction [8, 11]. L’échographie cardiaque et surtout le scanner peuvent aider à diagnostiquer les anomalies vasculaires, et ce dernier est particulièrement intéressant pour en exclure d’autres [8].

Une numération et une formule sanguines sont utiles en cas de suspicion d’une bronchopneumonie par fausse déglutition. Des perturbations inflammatoires sont présentes sur l’hémogramme. Si de tels signes associés à une dysphagie sont observés, un lavage broncho-alvéolaire est préconisé en vue de choisir un antibiotique adapté [8].

3. Pronostic

Lors de jabot œsophagien, le risque de pneumonie est très élevé, ce qui assombrit le pronostic si aucune intervention chirurgicale n’est réalisée. De plus, le choix du moment de l’opération est primordial : un animal opéré précocement a plus de chances de récupérer [6]. En effet, une dilatation prolongée de l’œsophage provoque un étirement des fibres nerveuses et des fibres musculaires lisses, ce qui conduit à une diminution permanente du péristaltisme œsophagien [7]. Même après une intervention chirurgicale, des séquelles sont fréquemment observées (pneumonies, péristaltisme diminué) [2, 7].

Une étude rétrospective a permis d’établir un lien entre la dilatation de l’œsophage et la guérison d’animaux ayant été opérés d’un arc aortique droit persistant. Sur une radiographie avec produit de contraste, le diamètre maximal (Oe) de la dilatation de l’œsophage a été comparé à la hauteur (T5) du corps de la cinquième vertèbre thoracique. Le degré de la dilatation est classé selon qu’il est léger, modéré ou sévère d’après le rapport Oe/T5. Chez des chiens normaux, ce rapport est inférieur ou égal à 1. La dilatation est légère avec un score inférieur ou égal à 2,5, modérée avec une note inférieure ou égale à 4, et sévère lorsque le score est supérieur à 4. Dans cet essai, la majorité des animaux présentant une dilatation légère ou modérée ont guéri (taux de guérison de 79,6 %). En revanche, ceux dont la dilatation est sévère ont de moins bonnes chances de guérison [11]. Dans notre cas, le degré de la dilatation était sévère (rapport Oe/T5 = 4,1, avec Oe = 37 mm et T5 = 9 mm), ce qui implique un pronostic sombre.

Une étude plus récente a montré que, sur 47 chiens traités chirurgicalement, le taux de survie à 2 semaines est de 94 %. Le suivi à long terme (supérieur à 6 mois) réalisé sur 25 cas a révélé que 92 % des animaux ne régurgitent plus après leur repas. Cependant, le mégaœsophage persiste pour 8 % d’entre eux (avec moins d’une régurgitation par semaine). La persistance d’un mégaœsophage et de régurgitations dans la période postopératoire précoce ne préjuge pas d’une moins bonne guérison [10].

4. Traitement

Seul un traitement chirurgical est envisageable. Il est pertinent s’il est réalisé précocement (autour de 12 semaines), sinon le passage à la chronicité entraîne une perte d’élasticité et une dilatation persistante de l’œsophage [6, 10]. Pour une anomalie vasculaire de type 1, l’abord chirurgical s’effectue par une thoracotomie intercostale gauche, en regard du quatrième espace intercostal. Le lobe pulmonaire cranial est récliné caudalement. La prise en charge chirurgicale consiste à ligaturer et à libérer la bride vasculaire à l’origine de la sténose. Parfois, des fibres du ligament artériel sont adhérentes à l’œsophage, qu’il est alors nécessaire de disséquer. L’œsophage est élargi par un cathéter de Folley ou un ballon de dilatation introduit par voie endoscopique.

Les autres anomalies vasculaires s’abordent de la même manière, sauf le type 5 (cinquième espace intercostal droit) [8].

Une étude montre que la thoracoscopie est une bonne solution alternative à la thoracotomie car elle diminue la morbidité, réduit l’inconfort postopératoire, évite l’hypothermie liée à l’ouverture de la cavité thoracique et permet une meilleure visualisation du ligament artériel. Cependant, elle requiert une bonne expérience du chirurgien vis-à-vis de cette technique [9].

5. Alimentation

Lors de dysphagie œsophagienne, les besoins énergétiques de l’animal ne sont pas modifiés. Pour réduire la quantité ingérée, il convient de choisir un aliment à haute densité énergétique. Une alimentation liquide est préconisée après l’opération.

Elle doit être distribuée en hauteur et fractionnée en plusieurs repas quotidiens. Si les régurgitations s’arrêtent, il est possible de passer progressivement à une nourriture solide, puis de descendre la gamelle [8].

Conclusion

Bien que la persistance du quatrième arc aortique droit soit l’anomalie congénitale vasculaire la plus répandue, il convient de vérifier l’absence d’autres malformations vasculaires possiblement associées, car certaines peuvent provoquer une seconde striction œsophagienne (par exemple, lors de la persistance d’une artère sous-clavière aberrante en plus de l’arc aortique droit). Il est donc essentiel de toutes les identifier en vue d’une chirurgie efficace.

Chez le berger allemand, le déterminisme génétique a été démontré, mais le mode de transmission reste inconnu [2]. C’est pourquoi il est recommandé de ne pas faire reproduire les animaux atteints, ni les parents qui ont engendré à plusieurs reprises des chiots avec cette malformation.

Références

  • 1. Chanoit G. Malformations vasculaires associées aux jabots œsophagiens : bien connaître son anatomie. Dans : Actualités chirurgicales. Dépêche Vét. 2007;941:8p.
  • 2. Charlet K. Principales maladies héréditaires ou supposées héréditaires dans l’espèce canine. Bilan des prédispositions raciales. Thèse ENVA. 2004:141p.
  • 3. Christiansen KJ, Snyder D, Buchanan JW et coll. Multiple vascular anomalies in a regurgitating German shepherd puppy. J. Small Anim. Pract. 2007;48:32-35.
  • 4. Dossin O. Vomissements et régurgitations : sortir de la confusion. Proceedings Congrès annuel AFVAC, Lyon. 2011:77p.
  • 5. Fauchier N. Commémoratifs de “vomissements” aigus chez un chiot : une cause thoracique congénitale ne doit pas être écartée. Dépêche Vét. 2010;1075:17p.
  • 6. Hébert F, Bulliot C. Guide pratique de médecine interne chien, chat et NAC. 3e éd. Éd. Med’Com. 2010:176-177.
  • 7. Lecocq S. Les affections juvéniles du chien : application au diagnostic raisonné du 15e jour au 3e mois. Thèse ENVL . 2007:54p.
  • 8. Lecoindre P, Gaschen F, Monnet E et coll. Gastro-entérologie du chien et du chat. Ed. du Point Vétérinaire, coll. Atlas. 2010:3-6;59-60;193-194;516-517.
  • 9. McPhail CH, Monnet E, Twedt DC. Thoracoscopic correction of persistent right aortic arch in dog. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 2001;37:577-581.
  • 10. Muldoon MM, Birchard SJ, Ellison GW. Long-term results of surgical correction of persistent right aortic arch in dogs: 25 cases (1980-1995). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997;10:1761-1763.
  • 11. Todd R. Tams, Handbook of Small Animal Gastroenterology. 2nd ed. Ed. Saunders, an imprint of Elsiever Science. 1996:134-136.

ENCADRÉ 1
Sept types de malformations vasculaires des arcs aortiques associées à des jabots œsophagiens

→ Type 1, dû à la persistance du 4e arc aortique droit.

→ Type 2, dû à la persistance du 4e arc aortique droit et de l’artère sous-clavière gauche à partir de l’aorte droite.

→ Type 3, dû à la persistance du 4e arc aortique droit, de l’artère sous-clavière gauche et du ligament artériel gauche (association types 1 et 2).

→ Type 4, dû à la persistance des deux arcs aortiques 4 à l’origine d’un arc aortique double de part de d’autre de l’œsophage.

→ Type 5, dû à la présence du ligament artériel provenant de l’arc 6 droit.

→ Type 6, dû à la persistance d’une artère sous-clavière droite à partir de l’aorte gauche.

→ Type 7, dû à la persistance d’une artère sous-clavière droite à partir de l’aorte gauche et du ligament artériel droit (association types 5 et 6).

D’après [8].

ENCADRÉ 2
Différence entre les vomissements et les régurgitations

Une des difficultés du diagnostic est de faire la différence entre les régurgitations et les vomissements. Une régurgitation est un phénomène passif qui consiste en un rejet vers l’extérieur du contenu de l’œsophage ou du pharynx, c’est-à-dire des aliments non digérés, recouverts de salive ou de mucus. Un vomissement est un phénomène actif en trois phases (nausée, haut-le-cœur, vomissement) qui comporte un rejet vers l’extérieur du contenu digéré de l’estomac ou du duodénum. Le vomissement est le plus souvent bruyant, contrairement aux régurgitations. Une confusion est fréquente entre ces signes cliniques, et ce alors même que l’interrogatoire du propriétaire est détaillé, notamment s’il s’agit d’une régurgitation œsophagienne postprandiale. Il convient de faire préciser le moment de survenue par rapport au repas, la nature de ce qui est rejeté, la présence ou non d’efforts abdominaux, les difficultés éventuelles de l’animal à avaler et s’il mange ce qu’il vient d’évacuer. Il est envisageable de le faire boire ou manger pour observer les signes cliniques en consultation, ou bien de demander au propriétaire de le filmer [4]. Dans notre cas, la seule information rapportée par les maîtres était l’aspect différé du rejet par rapport au repas, ce qui n’a pas permis de conclure aisément entre les vomissements et les régurgitations œsophagiennes.

Points forts

→ Un jabot œsophagien est une dilatation de l’œsophage qui peut apparaître à la suite de la persistance du quatrième arc aortique droit. C’est une anomalie de l’embryogenèse.

→ Les symptômes surviennent autour du sevrage lors du passage à une alimentation solide : régurgitations, croissance anormale, pneumonie liée à une fausse déglutition.

→ La radiographie montre une déviation ventrale de la trachée, ainsi que des aliments persistants en avant du cœur. Un marquage baryté confirme le diagnostic en mettant en évidence une dilatation de l’œsophage en région craniale du thorax et un rétrécissement à la base du cœur.

→ Le traitement est uniquement chirurgical et consiste à sectionner le ligament artériel pour libérer l’œsophage.

1. Radiographie thoraco-abdominale de profil. La flèche bleue montre la déviation ventrale de la trachée, la flèche rouge, la présence d’un contenu alimentaire, cranialement au cœur.

Disposition physiologique

2a et 2b. Radiographie thoraco-abdominale de profil (a) et de face (b). La flèche orange montre la dilatation de l’œsophage en avant du cœur, la flèche rouge, la striction de l’œsophage par l’anneau vasculaire.

2a et 2b. Radiographie thoraco-abdominale de profil (a) et de face (b). La flèche orange montre la dilatation de l’œsophage en avant du cœur, la flèche rouge, la striction de l’œsophage par l’anneau vasculaire.

3a, 3b et 3c. Autopsie du chiot en région thoracique. Les flèches noires soulignent le jabot œsophagien et l’œsophage, la flèche turquoise, le ligament artériel, et la flèche verte, le tronc pulmonaire. 3a. Organes en place. 3b. Mise en évidence de la striction œsophagienne par le ligament artériel. L’aorte n’est pas visible sur cette photo. 3c. Après libération de la bride vasculaire.

3a, 3b et 3c. Autopsie du chiot en région thoracique. Les flèches noires soulignent le jabot œsophagien et l’œsophage, la flèche turquoise, le ligament artériel, et la flèche verte, le tronc pulmonaire. 3a. Organes en place. 3b. Mise en évidence de la striction œsophagienne par le ligament artériel. L’aorte n’est pas visible sur cette photo. 3c. Après libération de la bride vasculaire.

3a, 3b et 3c. Autopsie du chiot en région thoracique. Les flèches noires soulignent le jabot œsophagien et l’œsophage, la flèche turquoise, le ligament artériel, et la flèche verte, le tronc pulmonaire. 3a. Organes en place. 3b. Mise en évidence de la striction œsophagienne par le ligament artériel. L’aorte n’est pas visible sur cette photo. 3c. Après libération de la bride vasculaire.

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