Gestion pré- et postopératoire du traitement chirurgical de la cataracte

En dehors des affections intercurrentes générales et oculaires à stabiliser au mieux avant l’opération, l’œil du chien doit être préparé parfois plusieurs semaines avant l’intervention chirurgicale pour garantir les meilleures chances de réussite. Les deux aspects importants de ce dispositif sont la réduction au minimum de l’uvéite phaco-antigénique fréquemment présente et l’obtention d’une mydriase stable pendant l’opération. Cette préparation permet aussi de prévenir certaines complications postopératoires comme les infections ou des phénomènes d’hypertension.

Le généraliste intervient peu dans cette préparation pré-opératoire. Les protocoles sont du domaine du praticien spécialisé qui les met en place selon l’œil concerné, l’animal et ses antécédents médicaux, ainsi qu’en fonction de ses habitudes et de son expérience.

Le suivi postopératoire a pour objectif de surveiller et de contrôler l’uvéite iatrogène induite par l’acte chirurgical, de vérifier la présence et le maintien de la vision, de prévenir et de traiter précocement les complications éventuelles. Le suivi est à envisager sur le long terme, et doit être intensif, régulier et réactif.

La survenue de complications est minimisée par la qualité de l’acte technique, par la rigueur de la préparation préopératoire et par la sélection adéquate des animaux opérés. Certaines complications sont pourtant fréquemment observées, avec des conséquences importantes pour l’œil, voire un échec de l’intervention chirurgicale. Elles doivent donc être connues pour être anticipées, prévenues ou gérées efficacement [¹, ⁶, ⁹, ¹²].

Si le praticien spécialisé est le principal acteur dans la gestion de cette période, le généraliste, en raison de sa proximité et des relations particulières qu’il entretient avec le propriétaire de l’animal, est parfois le premier interlocuteur en cas d’anomalie. Il doit donc connaître les principales étapes et complications rencontrées pour les reconnaître et référer si besoin l’animal vers le spécialiste.

1 Aspects préopératoires

Gestion de l’uvéite phaco-induite

Un des points essentiels est la gestion de l’uvéite phaco-induite, souvent subclinique mais présente à un stade plus ou moins important (^{photo 1}) [⁶, ⁹, ¹⁰, ¹⁴]. L’objectif est la régression, au mieux complète, de ces phénomènes et la stabilisation de la barrière hémato-aqueuse de façon à intervenir sur un terrain le plus calme possible. L’utilisation d’anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) est la règle, par voie locale ou générale selon l’importance de l’uvéite [⁶, ⁹]. Chez le chien diabétique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être préférés.

Obtention de la mydriase

Le second point essentiel est l’obtention, lors de l’intervention chirurgicale, d’une mydriase stable permettant une manipulation opératoire confortable et la moins traumatisante possible. Les protocoles comportent essentiellement des parasympatholytiques, comme le tropicamide ou l’atropine, et des agonistes adrénergiques, comme la phényléphrine.

Autres considérations préopératoires

La période préopératoire peut aussi être un moment privilégié pour évaluer certains paramètres comme la bonne tolérance de l’animal à porter une collerette ou à tolérer l’instillation multiple de collyres. Cette période de “test” permet ainsi d’éviter des déconvenues et des complications en période postopératoire.

L’implication des clients est également suivie et réévaluée. Le généraliste peut s’associer à cette démarche et être un interlocuteur privilégié.

2 Période postopératoire

Traitements médicaux

TRAITEMENT ANTI-INFLAMMATOIRE

L’objectif princeps est de contrôler et de traiter l’iridocyclite chirurgicale. La prise en charge repose sur les anti-inflammatoires pour limiter et traiter l’uvéite chirurgicale. Les anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens (notamment chez les diabétiques) sont administrés par voies générale et locale. En l’absence de contre-indication, ils peuvent être employés simultanément, selon les besoins, sur une courte période (quelques jours).

La voie générale est utilisée de 15 jours à plusieurs semaines, voire plusieurs mois, à dose progressivement dégressive par paliers longs, jusqu’à disparition des signes d’uvéite ou jusqu’à obtention d’un stade subclinique. La voie locale est maintenue plusieurs mois au moins, en diminuant peu à peu la fréquence des instillations jusqu’à disparition complète et durable des signes d’uvéite. En cas de doute, un traitement à vie minimal est envisagé car, chez le chien, l’œil est particulièrement réactif et prompt à s’enflammer.

TRAITEMENT ANTIBACTÉRIEN

Une étude récente précise qu’environ 25 % des yeux en phase postopératoire présentent une contamination bactérienne. Malgré l’apparente résistance de l’œil au développement bactérien et la rareté des complications d’endophtalmie bactérienne (1,4 % environ des yeux opérés), une antibiothérapie est mise en place pendant quelques jours [⁶, ¹²].

TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR

Les traitements antihypertenseurs sont employés selon les besoins. En première intention, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont utilisés. Les analogues des prostaglandines ne sont pas indiqués, ou sous contrôle, en raison de leur puissant effet myotique favorisant la formation des synéchies et de leur activité théoriquement pro-inflammatoire.

CONTRÔLE DU DIAMÈTRE PUPILLAIRE

Le diamètre pupillaire en phase postopératoire immédiate doit être contrôlé [^6]. En cas de myosis important secondaire à l’uvéite chirurgicale, il convient d’utiliser des molécules iridodilatatrices pour prévenir les phénomènes spastiques douloureux et la formation de synéchies. Ces spécialités sont à employer avec prudence, sur un temps minimal et au chevet de l’animal, car une trop grande dilatation pupillaire en contexte inflammatoire est susceptible de prédisposer au déclenchement d’un glaucome par obstruction de l’angle iridocornéen.

Ces molécules entraînant une sécheresse oculaire relative, un test de Schirmer de contrôle est réalisé. L’utilisation concomitante de topiques lacrymomimétiques est recommandée pour limiter cet inconvénient.

Rythme des contrôles

Le rythme des contrôles est à adapter selon les préférences du clinicien spécialisé et l’état clinique de l’animal. Les contrôles sont fréquents en phase postopératoire immédiate, puis plus espacés en cas d’évolution favorable.

Le clinicien doit être réactif et tout changement anormal motive une consultation dans les 24 heures les premiers mois : modification de couleur, rougeur et douleur anormales, etc. Le généraliste doit se montrer attentif et réactif pendant cette période, de façon à reconnaître les complications et à référer, si besoin, vers le praticien spécialisé. Il est, en effet, souvent le premier consulté en cas d’éloignement géographique important du spécialiste.

Complications

UVÉITE POSTOPÉRATOIRE

L’uvéite chirurgicale est une complication systématique de l’intervention (encadré). Les signes à rechercher sont une rougeur oculaire profonde, une hypotension, un effet Tyndall, un iritis, un myosis persistant, des synéchies et un hypopion.

Le chien est une espèce pour laquelle cette complication est particulièrement importante. Un traitement agressif adapté et prolongé doit permettre la limitation de son intensité et sa résolution progressive.

HYPERTENSION OCULAIRE

La surveillance de la tension oculaire sert à dépister les éventuelles complications glaucomateuses. Dans 40 à 50 % des cas, une hypertension discrète à modérée est notée dans les 12 à 72 heures après l’intervention chirurgicale [², ³, ⁵, ¹², ¹³]. Les raisons de cette hypertension sont encore peu connues, mais la persistance de substances visco-élastiques pourrait contribuer à ce phénomène.

La survenue d’une crise glaucomateuse après cette période est dévastatrice et génératrice d’échec à terme en l’absence d’une gestion rapide, prolongée et agressive (^{photo 2}). Elle peut déboucher sur l’installation d’un phtysi bulbi(phtyse du globe ou dégénérescence du globe) (^{photo 3}). Son taux d’apparition est d’environ 17 % [², ¹²]. Les yeux implantés en phase peropératoire semblent moins à risque (moins de risque de glaucome postopératoire en présence d’implant). Les cataractes opérées au stade hypermature y sont, en revanche, plus prédisposées. Lorsque l’œil reste visuel, la pose d’un shunt de chambre (valve d’Ahmed, par exemple) peut être réalisée. Cette complication est parfois prévenue sur les yeux prédisposés par cyclophotocoagulation au laser en phase pré– ou peropératoire.

L’obstruction pupillaire par du vitré ou des membranes inflammatoires peut entraîner un glaucome par accumulation d’humeur aqueuse derrière l’iris : il s’agit alors d’un glaucome aphaque. Une correction chirurgicale et/ou une vitrectomie antérieure peuvent être envisagées.

FIBROSE CAPSULAIRE POSTÉRIEURE

La fibrose capsulaire postérieure due à la migration postérieure et à la différenciation en myofibroblastes des cellules épithéliales cristalliniennes résiduelles (malgré la phaco-émulsification, certaines cellules épithéliales restent attachées à la capsule postérieure) est la deuxième complication la plus fréquente (90 à 95 % des cas) [¹²]. Les processus inflammatoires majorent cette complication par la fibrose qu’ils entraînent. Des progrès ont été réalisés dans la prévention et la diminution de ces phénomènes grâce aux implants intraoculaires. Les biomatériaux utilisés, le contact optimisé avec la capsule postérieure et la géométrie de l’interface entre les deux dernières surfaces permettent de minimiser ces phénomènes de migration cellulaire. Lorsque cette complication gêne significativement la vision, des traitements comme une coagulation des opacités au laser ou une capsulectomie postérieure peuvent être proposés.

AUTRES COMPLICATIONS

D’autres complications peuvent toucher la cornée en phase postopératoire immédiate :

– des ulcérations cornéennes, avec, comme facteurs prédisposants, l’utilisation intensive de corticoïdes, d’atropine ou de mydriatiques, la race brachycéphale et un trauma en l’absence de carcan ;

– des œdèmes cornéens superficiels en regard du site de kératotomie, notamment à la suite de brûlures par la sonde de phaco-émulsification si la zone est trop étroite, ou plus diffus (1 à 2 % des cas) ;

– des fuites sur le site de suture dans les jours suivant l’opération, qui nécessitent parfois une reprise chirurgicale de la région ou l’utilisation de colle chirurgicale [⁶-⁸, ¹⁴].

Certains individus (2 %) peuvent présenter un hyphéma lors de manipulation peropératoire importante de l’iris, d’hypotension en phase postopératoire ou en cas de décollement rétinien [¹⁴].

Une complication rare (5 %) mais génératrice d’échec est le décollement de la rétine. Celui-ci survient dans certaines races prédisposées (comme le bichon frisé), et lors de complications de dégénérescence vitréenne ou de hyalite et de rétraction cicatricielle de brides vitréennes [¹¹]. Le traitement est chirurgical.

Les complications liées à l’implantation sont rares. Les décentralisations sont alors les plus fréquentes. Elles peuvent être dues à un sac capsulaire trop large, comme lors de cataracte diabétique avec un cristallin très intumescent, ou bien à un implant trop petit. La survenue d’une contraction capsulaire en phase postopératoire peut aussi contribuer à un décentrage de l’implant [⁴]. Le traitement (retrait ou non) est à envisager selon l’importance du déplacement et sa nature.

Résultats

Les résultats attendus sont excellents et avoisinent les 90 à 95 % de réussite si la sélection du candidat à opérer est rigoureuse [¹, ⁶, ⁹, ¹¹]. Ces taux diminuent de 10 à 20 % à des échéances plus lointaines en raison des complications retardées (le chien présentant un œil fragile, les phénomènes de fibrose capsulaire postérieure sont fréquents) [⁶, ¹²].

Conclusion

Selon les cas, la préparation de l’œil est plus ou moins intensive et longue. Cette étape vise en premier lieu à stabiliser l’uvéite phaco-induite et à obtenir une mydriase stable permettant un accès aisé au cristallin et limitant les complications inflammatoires. Elle est incontournable pour une bonne réussite de l’acte chirurgical et présente l’intérêt d’évaluer la tolérance de l’animal aux instillations oculaires multiples, nécessaires en phase postopératoire.

Les progrès des techniques utilisées pour traiter les cataractes, ainsi que l’expérience des chirurgiens permettent l’obtention de taux de succès élevés. Cependant, ces pourcentages décroissent avec le temps en raison de la survenue de complications plus ou moins graves. La gestion soigneuse de l’uvéite chirurgicale, la surveillance régulière de la tension oculaire et la vérification de l’absence de survenue de complications rétiniennes induisent des résultats avoisinant ceux qui sont obtenus chez l’homme, dans une espèce où l’œil est pourtant plus fragile.

Le recul à long terme permet d’observer, comme chez l’homme, des phénomènes de fibrose capsulaire postérieure. Le design des implants, le perfectionnement des techniques chirurgicales, ainsi que l’utilisation de biomatériaux ou de substances antifibrotiques à relargage prolongé permettront d’améliorer ces résultats et d’éviter les réinterventions.

Si le généraliste intervient peu dans la période préopératoire, il est souvent un interlocuteur précoce et privilégié dans la phase postopératoire, notamment en cas d’éloignement géographique du spécialiste. Il doit donc connaître les principales complications rencontrées pour référer si besoin vers le spécialiste qui les prendra en charge.

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