Le point Vétérinaire n° 324 du 01/04/2012
 

ORTHOPÉDIE/CHIRURGIE CANINE

Dossier

Camille Roche*, André Autefage**


*Université de Toulouse, INP,
École nationale vétérinaire de Toulouse,
Unité de chirurgie,
23, Chemin des Capelles,
31076 Toulouse Cedex 03
c.roche@envt.fr, a.autefage@envt.fr
**Université de Toulouse, INP,
École nationale vétérinaire de Toulouse,
Unité de chirurgie,
23, Chemin des Capelles,
31076 Toulouse Cedex 03
c.roche@envt.fr, a.autefage@envt.fr

De nombreuses techniques sont disponibles pour traiter une rupture de ligament croisé cranial. Il convient de connaître leurs principes et leurs objectifs afin de choisir la solution la plus adaptée à chaque cas.

La rupture du ligament croisé cranial (RLCC), qu’elle soit d’origine dégénérative ou traumatique, est une affection du grasset fréquemment rencontrée chez le chien. En plus de la douleur et de la boiterie observées par le propriétaire, l’instabilité articulaire qui en résulte conduit progressivement au développement d’arthrose, voire à l’apparition de lésions méniscales, invalidantes pour l’animal. Le vétérinaire doit donc être en mesure de proposer des solutions thérapeutiques adaptées afin d’améliorer le pronostic de récupération fonctionnelle de l’articulation touchée. Les traitements de la RLCC chez le chien sont multiples, et régulièrement remis en question ou modifiés. Au cours des 50 dernières années, des dizaines de techniques chirurgicales ont vu le jour et, chaque année, de nombreuses études sont publiées sur le sujet.

1 Stratégies thérapeutiques

Les objectifs principaux du traitement de la rupture du ligament croisé cranial chez le chien sont de supprimer la douleur engendrée par l’instabilité et de limiter la dégénérescence arthrosique de l’articulation en vue d’une récupération fonctionnelle la plus précoce possible. Pour cela, le vétérinaire dispose d’un panel d’outils médicaux et/ou chirurgicaux qu’il doit pouvoir proposer et conseiller au propriétaire tout en s’adaptant à l’animal : son gabarit, son mode de vie, la présence potentielle d’une affection intercurrente, etc.

Traitement conservateur…

Les mesures hygiéniques et médicales à conseiller sont diverses. Tout d’abord, dès que le diagnostic a été établi, une restriction de l’activité du chien doit être proposée (promenades effectuées en laisse, de courte durée, au pas uniquement). Un contrôle du poids (donc un régime, si nécessaire) est également nécessaire afin de stabiliser, voire de diminuer, les contraintes mécaniques s’exerçant sur l’articulation lésée. Enfin, si aucune contre-indication médicale n’existe, un traitement à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est possible pour soulager la douleur. Des antalgiques peuvent être ajoutés.

… ou traitement chirurgical ?

Une des premières questions qui se pose au vétérinaire est celle de la nécessité d’intervenir chirurgicalement. Certaines études menées au début des années 1980 semblaient montrer que le traitement médical et hygiénique, utilisé seul, pouvait suffire à réduire la boiterie chez des animaux de petit gabarit (c’est-à-dire pesant moins de 15 kg). En revanche, pour les chiens de plus grand gabarit, elles soulignaient que l’approche uniquement conservatrice menait souvent à une persistance, voire à une aggravation de la boiterie [24]. L’évolution des connaissances, ainsi que des techniques chirurgicales disponibles et de leurs résultats cliniques a peu à peu confirmé la nécessité de traiter la RLCC de façon chirurgicale. Il est, en effet, estimé que l’intervention, qui doit être réalisée le plus précocement possible, constitue un moyen de limiter la dégénérescence de l’articulation et l’apparition de lésions méniscales, souvent associées à l’instabilité chronique du grasset [13, 24]. Nombreux sont donc les chirurgiens qui la recommandent afin d’obtenir un résultat fonctionnel satisfaisant, le plus tôt possible et durable. Les mesures hygiéniques et médicales sont actuellement considérées comme insuffisantes et employées de façon adjuvante au traitement chirurgical. L’indication chirurgicale est d’autant plus réelle que les dernières études épidémiologiques effectuées sur la RLCC montrent une prévalence de plus en plus importante de l’affection chez les grandes races type labrador ou rottweiler, pour lesquelles l’intérêt de l’intervention ne fait pas de doute [1, 12, 26]. Les procédures chirurgicales à la disposition du vétérinaire sont multiples, et témoignent de la complexité et de la constante évolution du sujet. Leurs objectifs sont néanmoins les mêmes, à savoir supprimer l’instabilité articulaire, traiter la douleur et le handicap fonctionnel, et fournir ainsi une récupération fonctionnelle satisfaisante et précoce. De plus, même si toutes les études s’accordent à dire qu’aucune technique chirurgicale ne jugule totalement le développement de l’arthrose, cette prise en charge vise également à limiter son évolution.

2 Traitement chirurgical : le temps articulaire

Inspection des lésions

Le temps articulaire constitue une étape importante du traitement. Il peut être réalisé à l’aide d’une arthrotomie classique ou, si le gabarit du chien le permet, par arthroscopie. Cette dernière, dont l’usage se développe de plus en plus en chirurgie vétérinaire, a pour avantage d’être peu invasive [19]. Le temps articulaire autorise, tout d’abord, la réalisation d’un bilan lésionnel complet. Ce dernier doit comprendre une inspection soignée de la membrane synoviale (caractère inflammatoire, lésions éventuelles, etc.), une évaluation de l’état du ligament croisé cranial afin de différencier une rupture partielle d’une rupture totale, ainsi qu’une appréciation de l’état des ménisques (corne caudale du ménisque médial, notamment). L’inspection des ménisques est primordiale, car les lésions méniscales concernent environ 35 % des chiens victimes de RLCC. Ce pourcentage augmente en cas de rupture chronique et totale [9, 11]. En effet, au cours de l’appui, la rupture ligamentaire entraîne une subluxation craniale du tibia, qui peut léser les cornes méniscales, notamment caudales, et induire une modification des pressions exercées sur les ménisques pouvant générer des fissures [10]. Ainsi, le temps articulaire permet la détection macroscopique d’une déchirure ou d’une luxation méniscale, lésions qui contribuent au développement arthrosique et à la persistance de la douleur. En pratique, lors de l’arthrotomie, les ménisques sont visualisés en exerçant une translation craniale du tibia (à l’aide d’un écarteur de Hohmann, par exemple) [10]. S’il s’agit d’une arthroscopie, l’accès aux ménisques peut être facilité par l’utilisation d’un écarteur à grasset [7]. Puis, après visualisation, les ménisques sont palpés à l’aide d’une sonde spécifique afin d’apprécier leur intégrité (geste qui augmente la sensibilité de l’inspection méniscale) [19].

Nettoyage articulaire

Après la réalisation du bilan lésionnel vient le temps du nettoyage articulaire. Son objectif est de débarrasser l’articulation de tous les débris de ligament et de traiter les lésions méniscales. En cas de rupture ligamentaire totale, une exérèse complète des fragments de ligament croisé rompu est pratiquée à la hauteur de leur point d’insertion. S’il s’agit d’une rupture partielle, seule la partie lésée peut être parée [25]. Si une lésion méniscale est mise en évidence, il convient de la traiter par méniscectomie partielle ou totale [10]. Lorsque le ménisque est intact, certaines études proposent la réalisation d’un relâchement méniscal qui vise à prévenir l’éventuelle apparition de lésions méniscales ultérieures. L’efficacité et l’intérêt de ce geste restent très controversés, plusieurs conséquences négatives, comme le développement d’arthrose, ayant été mis en évidence [10, 16, 20]. Le nettoyage articulaire permet de limiter le phénomène inflammatoire dégénératif issu de la rupture ligamentaire et des lésions méniscales pouvant y être associées. Une fois le geste achevé, l’articulation peut être refermée classiquement si elle a été ouverte.

3 Traitement chirurgical : la stabilisation du grasset

Les techniques chirurgicales visant à stabiliser le grasset à la suite d’une RLCC sont réparties en deux grandes catégories. La première regroupe les techniques de stabilisation dites “passives”. Elles consistent à restaurer la fonction du ligament croisé cranial grâce à la mise en place de prothèse(s) ligamentaire(s). La seconde classe réunit les techniques de stabilisation dites “dynamiques”, qui reposent essentiellement sur une approche biomécanique du grasset et sur l’ensemble des forces qui lui sont appliquées lors de l’appui. Il s’agit alors de réaliser une ou plusieurs ostéotomies du tibia afin de supprimer l’avancée du plateau tibial par rapport à l’extrémité distale du fémur lors de l’appui.

Stabilisation passive

La stabilisation passive consiste à mettre en place une ou plusieurs prothèses ligamentaires reproduisant le rôle du ligament croisé cranial. Elle vise donc à limiter la translation craniale du tibia, mais permet également de prévenir sa rotation interne ainsi que l’hyperextension du grasset. Le trajet des prothèses peut être soit intra-articulaire, soit extra-articulaire.

TECHNIQUES INTRA-ARTICULAIRES

Les techniques chirurgicales intra-articulaires cherchent à reproduire de façon presque anatomique le trajet du ligament croisé cranial en passant la prothèse à l’intérieur de l’articulation. Elles peuvent être effectuées à l’aide de prothèses biologiques (fascia lata par exemple), synthétiques (nylon, polyéthylène), ou des deux associées [25].

Lors de leur réalisation, le choix minutieux des points d’insertion est important. Ils doivent se rapprocher le plus possible des points dits “isométriques” du grasset. Ce sont des points appartenant au fémur et au tibia, entre lesquels la distance reste la même quel que soit le degré de flexion-extension de l’articulation. Une attention particulière doit être portée au degré de tension appliqué lors du serrage de la prothèse, ainsi qu’à son mode de fixation (points simples, vis et rondelles crantées), qui constitue un point de fragilité.Parmi l’éventail des techniques intra-articulaires décrites se trouve, par exemple, celle de Paatsama. Celle-ci préconise l’emploi d’une bande de fascia lata conservant son attache distale, puis qui chemine à travers des tunnels osseux, le premier dans le tibia, le second, dans le fémur. Elle permet ainsi de tendre la prothèse entre les points d’insertion anatomiques du ligament croisé cranial. Une fois tendue, la prothèse est suturée au ligament tibio-rotulien [18].

Une autre technique dite “over the top”, développée par Arnoczky, utilise une prothèse biologique constituée du tiers médial du ligament tibio-patellaire, du bord médial de la rotule et d’une bande de fascia lata. Elle est passée à travers l’articulation cranio-caudalement, puis suturée juste au-dessus du condyle fémoral latéral [2].

Ces techniques de ligamentoplastie intra-articulaire sont de moins en moins utilisées, à l’exception des reconstructions ligamentaires, lors d’entorses graves du grasset, pour lesquelles l’environnement synovial, moins hostile que lorsqu’il s’agit de RLCC dégénérative, se prête mieux au passage d’une prothèse à l’intérieur de l’articulation.

TECHNIQUE EXTRA-ARTICULAIRE

La stabilisation passive par technique extra-articulaire, plus facile et moins critiquée que son homologue intra-articulaire, est une solution souvent utilisée par les chirurgiens. Elle consiste à mettre en place une prothèse à l’extérieur de l’articulation, qui joue mécaniquement le rôle de l’ancien ligament croisé cranial. Même s’il arrive que la prothèse finisse par se détendre ou se rompre, la stabilisation du grasset est supposée in fine être assurée par la fibrose des tissus péri-articulaires. Là encore, les protocoles chirurgicaux sont divers.

Les plus anciens décrivent des techniques d’imbrication rétinaculaire (technique de De Angelis et Lau). Elles proposent de poser des points synthétiques irrésorbables entre les os sésamoïdes du muscle gastrocnémien et la partie distale du ligament tibio-patellaire. Plus récentes et très répandues, la méthode de stabilisation de Flo et les procédures qui en découlent décrivent la mise en place de prothèses passées “en huit” autour des os sésamoïdes du muscle gastrocnémien, puis à travers un trou foré dans la crête tibiale (figure 1). La méthode la plus récente, appelée TightRope CCL, a été publiée par Cook en 2010. Elle utilise une bande de polyéthylène tressé, cheminant à travers deux tunnels forés dans le fémur et le tibia, et ancrée sur la face médiale des deux os (figure 2) [23].

Ces dernières années, de nombreux progrès ont été effectués en ce qui concerne la technique et le matériel utilisé pour améliorer la réalisation de ces techniques extracapsulaires. Des ancres chirurgicales ont, par exemple, été développées afin de permettre une attache plus précise et solide des prothèses sur l’os. Des sertissages métalliques, moins récents, sont également disponibles pour solidariser les deux brins prothétiques plus solidement que les nœuds chirurgicaux. Enfin, plusieurs études ont comparé différents types de prothèses synthétiques, mettant en avant les propriétés mécaniques intéressantes de fils de polyéthylène de dernière génération (FiberWire, FiberTape, etc.) [6, 21, 23]. Les critères de mise en œuvre cités précédemment pour les techniques intra-articulaires (degré de serrage, rapprochement des points d’ancrage des points isométriques du grasset, etc.) sont également primordiaux.

La majorité des études, rétrospectives pour la plupart, portant sur les techniques de stabilisation par prothèse extracapsulaire décrivent des résultats cliniques satisfaisants, surtout sur les méthodes les plus récentes (utilisation de prothèses synthétiques de dernière génération en polyéthylène et polyester tressé type FiberWire, comme dans la TightRope).

Stabilisation dynamique : les ostéotomies tibiales

Le concept de l’ostéotomie tibiale pour traiter la RLCC est né dans les années 1980. Alors que la stabilisation passive reproduit, à l’aide d’une prothèse, la fonction du ligament croisé cranial, la stabilisation dynamique modifie le bilan des forces qui s’exercent sur le grasset de manière à supprimer le mouvement de subluxation craniale du tibia lors de l’appui. La reproduction par une prothèse du rôle du ligament croisé cranial n’est alors plus nécessaire. Il convient de noter que, contrairement aux ligamentoplasties, ces ostéotomies ne traitent, parmi les rôles du ligament croisé cranial, que la translation craniale du tibia.

Selon une première théorie émise par Slocum en 1983, l’avancée craniale du plateau tibial lors de l’appui est directement liée à la pente du plateau tibial. Il a ainsi été proposé de réduire la pente du plateau tibial à un angle idéal d’environ 6,5° pour neutraliser le tiroir cranial [13]. La première ostéotomie tibiale décrite permettant d’atteindre cet objectif est la cranial tibial wedge osteotomy (CTWO). Selon ce principe, une ostectomie cunéiforme du tibia est réalisée en retirant cranialement un coin osseux de la valeur de la pente du plateau tibial mesurée en phase préopératoire (figure 3). L’ostectomie est effectuée juste distalement à la crête tibiale, et les deux fragments tibiaux sont ensuite mis en contact et stabilisés à l’aide d’une plaque vissée (photos 1a et 1b). Cette technique dépend de la conformation du tibia, du site précis de réalisation de l’ostectomie et de la mesure peropératoire du coin prélevé. Son résultat est donc parfois difficile à maîtriser, notamment en ce qui concerne la pente du plateau tibial obtenue après l’ostéotomie. De plus, le déplacement distal de l’insertion du ligament tibio-rotulien occasionné par l’ostectomie entraîne un abaissement de la rotule dans la trochlée [13].

La tibial plateau levelling osteotomy (TPLO) est une technique de stabilisation dynamique plus récente. Elle permet de s’affranchir de ces deux derniers inconvénients. Dans cette méthode, l’ostéotomie est circulaire et pratiquée à l’aide d’une scie spéciale sur la partie proximale du tibia, tout en épargnant la tubérosité tibiale. Le fragment proximal est basculé caudalement afin de rétablir une pente du plateau tibial aux alentours de 6,5° (le détail des calculs étant facilité par des abaques tout prêts, figure 4, photos 2a et 2b). L’ensemble est ensuite fixé à l’aide d’une plaque adaptée. Cette technique requiert donc un matériel spécifique (lames de scie, guide), ainsi qu’une méthodologie précise dans sa pratique afin de ne pas causer de déformation anatomique délétère de l’articulation du grasset. La TPLO est très répandue et appréciée des chirurgiens orthopédistes pour le traitement de la RLCC, notamment chez les chiens de gabarit moyen à grand. Selon les études les plus récentes et l’avis de ceux qui la pratiquent, cette procédure procure un résultat clinique satisfaisant, avec une reprise d’appui postopératoire précoce [13].

Il convient de citer également la récente tibial tuberosity advancement (TTA). Elle s’appuie sur un modèle biomécanique différent de celui qui est évoqué pour la TPLO ou la CTWO. La TTA part du principe que la résultante du bilan des forces s’appliquant sur le grasset lors de l’appui est parallèle au ligament tibio-patellaire. Cette technique consiste donc à ramener l’angle entre ce ligament et le plateau tibial à 90°, afin de supprimer tout mouvement d’instabilité cranio-caudale. Pour cela, une ostéotomie longitudinale est pratiquée le long de la crête tibiale, qui est ensuite déplacée cranialement à l’aide d’une cage et stabilisée par une plaque adaptée (figures 5 et 6). Un des avantages de cette procédure est qu’elle épargne la surface articulaire du tibia et ne modifie pas les rapports osseux physiologiques [13].

De nombreuses autres techniques d’ostéotomie(s) tibiale(s) visant à traiter la RLCC chez le chien ont été décrites, adaptées, modifiées, et chacune tente d’apporter une innovation ou de répondre aux inconvénients des méthodes antérieures.

Les techniques de stabilisation dynamique sont actuellement en pleine évolution et il est encore difficile d’évaluer avec objectivité leur réelle efficacité, ainsi que leurs conséquences à long terme. L’évolution objective à moyen terme a été publiée pour la TPLO. Parmi les données scientifiques actuellement disponibles, aucune d’entre elles (TTA et TPLO, notamment) ne semble affirmer clairement sa supériorité thérapeutique [5].

4 Stabilisation passive versus dynamique

Les techniques de traitement chirurgical de la RLCC sont multiples et soulignent des différences importantes en termes de concept, de compétences techniques, de ressources matérielles, voire de coût pour le propriétaire. Ce dernier peut varier d’environ 15 € hors taxes (OrthoFiber) à 250 € hors taxes (TightRope) pour les prothèses synthétiques, et de 150 à 220 € hors taxes environ pour les implants utilisés dans la TTA et la TPLO.

De manière générale, les études comparatives mettent en évidence des résultats cliniques inférieurs pour les techniques intra-articulaires (boiterie plus importante pour un même délai postopératoire). Les méthodes extra-articulaires de type Flo et la TPLO semblent donner des résultats postopératoires similaires, sans différence au regard de la récupération postopératoire ou de la progression arthrosique radiographique à 6 mois postopératoires [3, 7, 8]. Cependant, selon une autre étude, les animaux ayant été traités par ligamentoplastie extracapsulaire connaîtraient une progression arthrosique supérieure à celle des individus traités par TPLO [15].

La comparaison de plusieurs études récentes réalisées sur des effectifs conséquents semble indiquer des taux de complications majeures plus importants pour certaines techniques de stabilisation passive (de 17 à 25 % pour les ligamentoplasties de type Flo contre 9 à 12 % pour la TTA, la TPLO et la TightRope) [8, 11, 17, 22].

Les techniques les plus souvent comparées sont celles de Flo et la TPLO. Mais les études disponibles ne permettent pas de définir des indications spécifiques pour chaque solution en fonction du chien (grand chien/petit chien), du type de rupture (partielle/totale), de l’âge de l’animal, etc.

Conclusion

Le traitement de la RLCC chez le chien relève du domaine chirurgical. L’intervention, qui doit être aussi précoce que possible, vise à stabiliser l’articulation pour limiter sa dégénérescence arthrosique et améliorer le pronostic de récupération fonctionnelle pour l’animal. Elle doit, dans la plupart des cas, comporter un temps de diagnostic et de nettoyage articulaire, suivi d’un temps de stabilisation. Parmi les techniques chirurgicales décrites, c’est une approche thérapeutique reposant sur la biomécanique du grasset qui est actuellement privilégiée. Les méthodes de stabilisation dynamique comme la TPLO ou la TTA se placent au centre des recherches et des évolutions, sans qu’aucune d’entre elles n’ait encore clairement établi sa supériorité. En ce qui concerne les ligamentoplasties, la TightRope semble rencontrer un certain succès et de nouvelles avancées techniques concernant les matériaux prothétiques sont certainement à espérer dans les prochaines années.

Références

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FIGURE 1
Stabilisation du grasset par ligamentoplastie extracapsulaire : technique de Flo modifiée

D’après [2].

1a et 1b. Radiographies postopératoires lors de cranial tibial wedge osteotomy. 1a. Incidence médio-latérale.

1a et 1b. Radiographies postopératoires lors de cranial tibial wedge osteotomy. 1b. Incidence cranio-caudale.

2a et 2b. Clichés radiographiques postopératoires lors de tibial plateau levelling osteotomy. 2a. Incidence médio-latérale.

2a et 2b. Clichés radiographiques postopératoires lors de tibial plateau levelling osteotomy. 2b. Incidence cranio-caudale.

FIGURE 2
Stabilisation du grasset par ligamentoplastie extracapsulaire : technique TightRope

D’après [13].

FIGURE 3
CTWO : positionnement des ostéotomies

CTWO : cranial tibial wedge osteotomy. D’après [2].

FIGURE 4
Stabilisation du grasset par ostéotomie tibiale : la TPLO

Principes de la tibial plateau levelling osteotomy ou TPLO : modification de la pente du plateau tibial supprimant la poussée tibiale craniale (en rose, la force s’exerçant sur l’articulation lors de l’appui et, en jaune, ses composantes, notamment craniale, le long de l’axe du plateau tibial, avant l’ostéotomie). D’après [13].

FIGURE 5
Stabilisation du grasset par ostéotomie tibiale : la TTA

Principe de la tibial tuberosity advancement ou TTA : l’ostéotomie permet d’obtenir un angle perpendiculaire entre le plateau tibial et le ligament tibio-patellaire (lui-même parallèle, après ostéotomie, à la résultante du bilan des forces s’exerçant sur le grasset, en rose). D’après [13].

FIGURE 6
Positionnement de l’ostéotomie et résultat postopératoire

D’après [13].

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