Le point Vétérinaire n° 322 du 01/01/2012
 

MÉDECINE INTERNE FÉLINE

Cas clinique

Céline Picaut

Clinique vétérinaire
16, rue des Rochettes
87300 Bellac

Avec la lipidose, les cholangites sont les causes les plus fréquentes d’ictères hépatiques chez le chat. Elles sont caractérisées par la nature de leur infiltrat inflammatoire, neutrophilique ou lymphocytaire.

Résumé

Les cholangites félines sont des maladies hépatiques fréquentes et graves, nécessitant une démarche diagnostique rigoureuse. En présence d’un ictère, les analyses sanguines permettent de différencier une hémolyse (atteinte préhépatique) d’une cholestase (atteinte hépatique ou posthépatique). Lors de cholestase, l’examen échographique met en évidence des modifications du parenchyme ou des voies biliaires. Il est particulièrement intéressant dans le diagnostic d’une cholestase posthépatique. Lorsqu’une cholangite est suspectée, une biopsie est conseillée car l’examen cytologique est insuffisant dans plus d’un cas sur deux. Cependant, si celui-ci est concluant, il autorise la mise en place rapide d’un traitement adapté.

Une chatte stérilisée âgée de 7 ans, vaccinée et vermifugée, est présentée en consultation pour une dysorexie et un amaigrissement depuis environ 2 semaines. Elle est nourrie avec des croquettes achetées en grande surface et a un accès à l’extérieur. Depuis 3 ou 4 jours, elle ne mange plus et présente des vomissements.

CAS CLINIQUE

1. Examen clinique

La chatte est maigre (3,3 kg) avec le poil piqué. Elle semble abattue et présente du ptyalisme. Un ictère franc est visible sur les muqueuses et la peau (photos 1a et 1b). La chatte est en hyperthermie, à 39,2 °C. La palpation abdominale ne met pas en évidence de masse ni de douleur.

2. Hypothèses diagnostiques

L’ictère est révélateur d’une hyperbilirubinémie liée à une hémolyse ou à une cholestase extra- ou intrahépatique.

3. Examens complémentaires

Analyses sanguines

Une numération et une formule sanguines permettent d’écarter l’hypothèse d’hémolyse (numération des hématies et hémoglobinémie dans les normes). Cependant, une neutrophilie à 19 x 109/l (valeurs physiologiques : 5 à 11 x 109/l) est notée. Un examen biochimique révèle :

– une élévation importante des alanines aminotransférases ou Alat (700 UI/l, valeurs physiologiques : 12 à 130 UI/l) et modérée des phosphatases alcalines ou PAL (155 UI/l, valeurs physiologiques : 14 à 111 UI/l), en faveur d’une cholestase ;

– une hypokaliémie à 3,4 mmol/l (valeurs physiologiques : 3,5 à 5,1 mmol/l) ;

– une hyperprotéinémie, mesurée au réfractomètre à 95 g/l (valeurs physiologiques : 57 à 89 g/l), sans élévation de l’albuminémie (évaluée par l’analyseur), soit une augmentation modérée du taux de globulines plasmatiques ;

– une urémie et une glycémie dans les valeurs usuelles.

Les modifications des paramètres hépatiques motivent la réalisation d’un examen échographique abdominal et la vérification des temps d’hémostase. Lors d’atteinte hépatique, un déficit en vitamine K est fréquent, entraînant un allongement du temps de Quick. Cette mesure est donc recommandée avant de pratiquer des cytoponctions ou des biopsies échoguidées. La chatte présente un temps de Quick non allongé par rapport au temps témoin.

Examen échographique abdominal

À l’examen échographique, le parenchyme hépatique est homogène et discrètement hyperéchogène (photos 2a et 2b). Aucun signe d’hépatomégalie n’est visible. La paroi de la vésicule biliaire est hyperéchogène et légèrement épaissie. Les nœuds lymphatiques portes semblent hypertrophiés.

Plusieurs cytoponctions échoguidées sont réalisées dans le lobe latéral gauche (encadré). Le reste de l’examen abdominal est normal.

Conclusion des examens complémentaires

L’absence d’anémie ainsi que l’élévation des enzymes hépatiques ont permis de mettre en évidence une cholestase qui a provoqué l’ictère. L’examen échographique n’a pas montré de calcul ni de dilatation biliaires, une cholestase extrahépatique est alors peu probable. La présence d’une hyperthermie et d’une neutrophilie laissent suspecter une origine inflammatoire.

À ce stade, une cholangite est suspectée. Il en existe deux types selon la nature de l’infiltrat, la cholangite neutrophilique (suppurée) et la cholangite lymphocytaire (non suppurée). Ici, l’examen cytologique hépatique est en faveur d’une cholangite neutrophilique, avec une légère surcharge lipidique secondaire.

4. Traitement

Le premier jour d’hospitalisation, une fluidothérapie, complémentée en chlorure de potassium, est instaurée (tableau 1).

La pose d’une sonde naso-œsophagienne permet une alimentation forcée progressive à base de liquide hyperénergétique (Fortimel® sans lactose(1)) (le Fortol®, équivalent vétérinaire plus adapté, n’étant pas disponible). Le besoin énergétique journalier est atteint à J4 (tableau 2). La chatte reçoit une supplémentation en vitamine B12 et une antibiothérapie à large spectre (tableau 3). L’acide ursodésoxycholique (AUDC) est administré pour ses propriétés cholérétiques (lors de cholangite, la bile est souvent épaissie). Des corticoïdes à dose anti-inflammatoire faible les 3 premiers jours diminuent l’inflammation des canaux biliaires et, avec un analgésique, (buprénorphine) soulagent rapidement l’animal (diminution de l’abattement et du ptyalisme). Du métoclopramide est également administré pour ses effets anti-émétisants et prokinétiques.

5. Suivi

Contrôle à J4

Au bout de 4 jours, les concentrations plasmatiques en enzymes hépatiques commencent à baisser (tableau 4). La chatte reçoit la totalité de ses besoins énergétiques journaliers et semble aller mieux. Elle pèse 3,4 kg. Afin de favoriser la motilité digestive, elle est sortie de sa cage une fois par jour pour marcher dans une salle. Cependant, elle refuse de manger. Dans l’hypothèse que la collerette et le confinement dans un environnement étranger la perturbent, la sonde naso-œsophagienne est retirée et la chatte est rendue à ses propriétaires avec des croquettes spécifiques (Royal Canin gastro-intestinal®, riches en protéines hyperdigestibles) ainsi que des boites d’alimentation humide hyperénergétique pour stimuler son appétit (Hill’s a/d®). Il est convenu qu’elle soit de nouveau hospitalisée si elle refuse de s’alimenter seule plus de 24 heures.

Contrôle à J7

La chatte est revue en consultation pour un premier contrôle 3 jours après sa sortie. Une fois chez elle, la reprise de l’appétit a été immédiate. Elle pèse alors 3,8 kg. Les muqueuses sont moins jaunes et la chatte a repris de l’entrain.

Contrôle à J20

L’état général est bon, la chatte pèse 4,4 kg. Les muqueuses et la peau ne sont plus ictériques. Le dosage des Alat et la numération et la formule sanguines sont dans les valeurs physiologiques. Le traitement antibiotique est arrêté. Une alimentation à vie de bonne qualité, hyperdigestible (Royal canin sensitivity control®) est cependant recommandée en raison de l’intervention possible d’une maladie inflammatoire chronique intestinale (Mici) sous-jacente [5, 6, 7]. Par ailleurs, les propriétaires sont prévenus que le risque de récidive lors de cholangite neutrophilique est non négligeable (une étude, sur 15 cas, donne une médiane de survie de 29 mois) [4].

Contrôle à 6 mois

Six mois plus tard, la chatte n’a présenté aucune récidive. Son poids est de 4,5 kg.

DISCUSSION

1. Cholangite neutrophilique : pathogénie

La cholangite est la maladie hépatique féline la plus fréquente avec la lipidose hépatique. La classification proposée par la World small animal veterinary association repose sur les caractéristiques histologiques des lésions, et notamment sur la nature de l’infiltrat cellulaire prédominant. Ainsi, trois grands types sont distingués : la cholangite neutrophilique, la cholangite lymphocytaire et la cholangite associée à l’infestation par les douves, non décrite en France (tableau 5) [6, 7].

Dans le cas de la cholangite neutrophilique, la triade inflammatoire décrit l’existence simultanée d’une cholangite, d’une pancréatite et d’une Mici. Ainsi chez le chat, le canal pancréatique principal et le canal cholédoque fusionnent en un canal commun avant de pénétrer dans le duodénum. Cette particularité anatomique pourrait favoriser la remontée de bactéries de la flore digestive, notamment lors de Mici, vers le pancréas et les canaux biliaires [5, 6, 7]. Lors de l’analyse bactériologique de prélèvements de bile d’animaux suspects d’infection hépato-biliaire, les populations bactériennes retrouvées sont d’origine entérique, et, chez le chat notamment, une seule espèce bactérienne est souvent mise en jeu [6, 15].

Lors de cholangite neutrophilique, deux phases se distinguent :

– la phase aiguë avec extension de l’inflammation des canaux au parenchyme périportal ;

– la phase chronique avec divers degrés de fibrose et d’hyperplasie des canaux biliaires, et pendant laquelle l’inflammation reste en zone périportale ou bien diffuse plus largement [6].

Dans ce cas, l’inflammation visible à l’analyse cytologique ainsi que l’hyperplasie des canaux biliaires sont caractéristiques d’une cholangite neutrophilique dans sa phase chronique, avec diffusion au-delà de la zone périportale, donc accessible à la cytoponction. En effet, la chatte présentait de la dysorexie depuis au minimum une quinzaine de jours.

2. Cholangite neutrophilique : diagnostic

Diagnostic clinique

La cholangite neutrophilique (ou suppurée) concerne plutôt les chats adultes (voire âgés, dans sa forme chronique) [9].

Les signes cliniques sont souvent marqués (vomissements, nausées, ptyalisme, abattement, anorexie) [5, 6].

Analyses sanguines

Les analyses sanguines montrent presque toujours une augmentation des Alat et des PAL, ainsi qu’une augmentation modérée des globulines et une leucocytose, comme dans ce cas. Par ailleurs, l’élévation de la bilirubinémie, évidente ici en présence d’un ictère important, n’a pas été mesurée. Son dosage aurait cependant pu renseigner sur le degré de sévérité de l’ictère ainsi que sur son suivi, mais n’aurait pas modifié la démarche diagnostique.

Examens d’imagerie

L’imagerie apporte également des éléments d’orientation. Les examens radiographique et échographique permettent d’objectiver une hépatomégalie (dans le cas des cholangites lymphocytaires) ou la présence éventuelle de cholélithiase. L’examen échographique peut mettre en évidence des changements d’échogénicité du parenchyme ou des canaux biliaires, mais l’absence de modification est fréquente. Ainsi, lors d’atteintes hépatiques diffuses comme dans ce cas, il est insuffisant pour obtenir un diagnostic de certitude [3]. Il autorise cependant à réaliser des cytoponctions ou des biopsies échoguidées. De plus, dans le cas de cholangite neutrophilique, il peut présenter un second intérêt, qui est de diagnostiquer une éventuelle pancréatite ou une Mici concomitante.

Analyses cytologiques et histologiques

Le diagnostic de certitude repose sur l’analyse histologique.

L’examen cytologique de ponctions échoguidées du foie permet d’exclure éventuellement un lymphome ou une lipidose hépatique, mais il ne met pas souvent en évidence l’infiltrat inflammatoire caractéristique de la cholangite [11]. Une étude montre qu’il serait utile dans moins d’un cas sur deux pour établir le diagnostic définitif lors d’atteinte hépatique [2]. Ainsi, l’examen histologique est beaucoup plus sensible pour mettre en évidence l’infiltrat inflammatoire au sein de l’architecture hépatique. L’analyse cytologique a permis de suspecter rapidement une cholangite neutrophilique avec un résultat le jour même (il aurait toutefois été préférable d’envoyer pour relecture les lames à un laboratoire pour confirmer le diagnostic). De plus, cet examen a été effectué sans anesthésie, et en diminuant le risque de complications par rapport à la biopsie, même effectué de manière échoguidée. En effet, l’utilisation de pistolets à biopsie automatiques peut parfois entraîner un choc vagal fatal, notamment chez le chat [10]. De plus, il convient de multiplier les prélèvements, mais cela augmente le risque de perforation d’un gros vaisseau sanguin ou d’un canal biliaire, responsable respectivement d’hémorragie ou de péritonite. Cependant ces complications restent rares et opérateur-dépendantes. Par ailleurs, ces biopsies peuvent être réalisées par laparotomie. Cette dernière a l’avantage de donner des échantillons de plus grande taille, préférables pour l’analyse histologique. De plus, elle permet d’évaluer macroscopiquement le foie et l’arbre biliaire, de mieux contrôler les éventuelles hémorragies, et de réaliser des prélèvements de l’intestin et du pancréas si une Mici ou une pancréatite concomitantes sont suspectées [6, 11]. En revanche, il s’agit d’une méthode plus invasive et nécessitant une anesthésie générale. C’est pourquoi la plupart des biopsies hépatiques sont échoguidées.

Dans ce cas, la biopsie était prévue dans un second temps si l’analyse cytologique effectuée sur place n’avait pas été concluante.

3. Cholangite neutrophilique : traitement

Antibiothérapie

Le traitement de la cholangite suppurée repose sur l’antibiothérapie. Idéalement, l’antibiotique doit être choisi à partir d’un antibiogramme. Des cultures peuvent être réalisées à partir des cytoponctions ou des biopsies, mais bien souvent un prélèvement de bile est nécessaire.

Dans ce cas, aucune bactérie n’a été mise en évidence à l’examen cytologique. La ponction de bile comporte des risques de péritonite septique non négligeables. Pour cette raison, aucune culture n’a été réalisée et le choix s’est porté sur une antibiothérapie probabiliste. La réussite de la ponction dépend entre autres de l’expérience de l’opérateur. Elle consiste à ponctionner la vésicule biliaire de manière échoguidée. Une aiguille de gros diamètre (supérieure à 22 G) est parfois nécessaire car, lors de cholangite, la bile est souvent épaissie. Une seringue d’au minimum 10 ml est conseillée, car, pour éviter toute fuite après la ponction, la vésicule doit être vidée au maximum. Chez les chats sains, cependant, le volume de la ponction de bile ne dépasse pas 3 ml [12].

En l’absence d’antibiogramme, l’antibiotique choisi doit avoir une bonne diffusion dans le foie et la bile, et être actif sur les bactéries digestives. La plupart du temps, une association d’amoxicilline ou de fluoroquinolone et de métronidazole pour les agents anaérobies est administrée, comme ici [6].

Soutien nutritionnel

En cas d’anorexie prolongée, une alimentation parentérale doit être instaurée.

La pose d’une sonde naso-œsophagienne ne nécessite pas d’anesthésie et peut être laissée en place une semaine. L’animal doit être nourri le plus souvent possible, en petites quantités. Pour dilater l’estomac de manière progressive, le besoin énergétique journalier n’est atteint qu’au bout de plusieurs jours, avec une alimentation liquide [15]. En l’absence d’encéphalose hépatique, il est recommandé de choisir un aliment hyperénergétique et à teneur protéique élevée pour maintenir un bilan azoté positif. En effet, chez le chat malade, les besoins en protéines peuvent augmenter entre deux fois et demi à trois fois par rapport aux besoins normaux car le catabolisme tissulaire est accru (hypercatabolisme) [8].

Il convient de combler également les déficits en vitamines associés à une éventuelle malabsorption ou à un défaut de synthèse hépatique. Une étude a montré que plus d’un chat sur deux avec des troubles digestifs présentent une concentration subnormale en vitamine B12. L’origine et les conséquences exactes de ce déficit sont cependant mal connues [13]. Une étude montre, par ailleurs, que près de 60 % des chats avec une affection hépatique présentent des temps de coagulation modifiés et nécessitent une supplémentation en vitamine K [1].

Acide ursodésoxycholique

L’acide ursodésoxycholique est un des acides biliaires naturels de la circulation entéro-hépatique. Il est hydrophile et fait partie des acides biliaires non toxiques lorsqu’il s’accumule dans le foie. Il est utilisé en médecine humaine pour son action cholérétique. Il prévient la nécrose hépatique secondaire à l’accumulation d’acides biliaires hydrophobes cytotoxiques. Il pourrait également augmenter la production d’anti-oxydants dans les hépatocytes [2].

Chez les carnivores, la dose recommandée est de 10 à 15 mg/kg/j. Aucun effet secondaire indésirable n’est noté [9]. Cependant les études mettant en évidence son efficacité en pratique vétérinaire manquent encore.

4. Cholangite neutrophilique : pronostic

Le pronostic est toujours réservé lors de cholangite neutrophilique en raison de la présence fréquente d’une maladie concomitante. Ainsi dans 83 % de cas, la cholangite serait associée à une Mici [7].

Dans ce cas, l’examen échographique n’a pas mis en évidence de signe de Mici ou de pancréatite. Pour cette dernière, un dosage de la lipase pancréatique immunoréactive féline (dite fPLI, pour feline pancreatic lipase immunoreactivity) aurait été intéressant car cette analyse est plus sensible que l’examen échographique, qui reste opérateur-dépendant [7].

CONCLUSION

Les cholangites félines sont des maladies hépato-biliaires fréquentes mais bien souvent sous-diagnostiquées, et encore mal connues. Les cholangites neutrophiliques seraient dues à une remontée de bactéries digestives dans le système biliaire, trouvées dans 90 % des cas dans des formes aiguës et pour 69 % des cas dans des formes chroniques [7]. Le traitement repose sur la mise en place rapide d’une antibiothérapie adaptée.

  • (1) Aliment humain.

Références

  • 1. Center SA, Warner K, Corbett J et coll. Proteins invoked by vitamin K absence and clotting times in clinically ill cats. J. Vet. Intern. Med. 2000;14 (3):292-297.
  • 2. Cole TL, Center SA, Flood SN et coll. Diagnostic comparison of needle and wedge biospy specimens of the liver in dogs and cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998;213 (1):94-98.
  • 3. Feeney DA, Anderson KL, Ziegler LE et coll. Statistical relevance of ultrasonographic criteria in the assessment of diffuse liver disease in dogs and cats. Am. J. Vet. Res. 2008; 69 (2):212-221.
  • 4. Gagne JM, Armstrong PJ, Weis DJ et coll. Clinical features of inflammatory liver disease in cats: 41 cases (1983-1993). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999;214 (4):513-516.
  • 5. Guilbaud L, Médaille C. Les cholangites chez le chat en question. Point Vét. 2008;291:45-49.
  • 6. Harvey AM, Gruffydd-Jones TJ. Feline inflammatory liver disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. WB Saunders, Saint-Louis, Missouri. 2010:1643-1648.
  • 7. Lecoindre P. La lipidose est la cause majeure de cholestase intrahépatique. Semaine. Vétérinaire. 2010;1397:28-29.
  • 8. Lesponne I. La nutrition parentérale des carnivores domestiques : synthèse bibliographique et étude epidémiologique du statut nutritionnel des animaux hospitalisés à l’ENVT. Thèse d’exercice, ENV de Toulouse. 2002:208p.
  • 9. Nicholson BT, Center SA, Randolph JF et coll. Effects of oral ursodesoxycholique acid in healthy cats on clinicopathological parameters, serum bile acids and light microscopic and ultrastructural features of the liver. Res. Vet. Sci. 1996;61 (3):258-262.
  • 10. Proot SJ, Rothuizen J. High complication rate of an automatic Tru-Cut biopsy gun device for liver biopsy in cats. J. Vet. Intern. Med. 2006;20 (6):1327-1333.
  • 11. Roth L. Comparison of liver cytology and biospy diagnoses in dogs and cats : 56 cases. Vet. Clin. Pathol. 2001; 30 (1):35-38.
  • 12. Savary-Bataille KCM, Bunch SE, Spaulding KA et coll. Percutaneous ultrasound-guided cholecystocentesis in healthy cats. J. Vet. Intern. Med. 2003;17 (3):298-303.
  • 13. Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A et coll. Subnormal concentrations of serum cobalamin (vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease. J. Vet. Intern. Med. 2001;15 (1):26-32.
  • 14. Vanier JC, Goy-Thollot I. Un cas de lipidose hépatique chez une chatte. Point Vét. 2009;300:61-66.
  • 15. Wagner KA, Hartmann FA, Trepanier LA. Bacterial culture results from liver, gallbladder, or bile in 248 dogs and cats evaluated for hepatobiliary disease: 1998-2003. J. Vet. Intern. Med. 2007;21 (3):417-424.

ENCADRÉ
Examen cytologique des ponctions hépatiques échoguidées

Il existe trois types cellulaires différents.

→ Des hépatocytes, cellules épithéliales en amas ou seules, à noyau central et au cytoplasme basophile (photo 3a). Ici, le cytoplasme présente des vacuoles achromatiques assez bien délimitées, vraisemblablement lipidiques. Cette modification vacuolaire signe une surcharge lipidique.

→ Des cellules des canaux biliaires, en amas de cellules jointives, polarisées, à fort rapport nucléo-cytoplasmique (photo 3b). Ces amas sont très étendus mais ne présentent pas d’atypies cytonucléaires. Ils sont en faveur d’une hyperplasie des canaux biliaires.

→ Plusieurs zones riches en cellules inflammatoires (photo 3c). Il s’agit de polynucléaires neutrophiles. Leur présence dans des amas importants ne semble pas due à une contamination sanguine.

L’examen cytologique hépatique met en évidence la présence d’un infiltrat inflammatoire neutrophilique ainsi qu’une hyperplasie des canaux biliaires, en faveur d’une cholangite neutrophilique.

Points forts

→ Un ictère est dû à un excès de bilirubine dans les tissus. Il est qualifié de préhépatique, hépatique, ou posthépatique selon son origine.

→ La cholangite neutrophilique (ou suppurée) découle, chez le chat, d’une remontée de bactéries digestives dans la bile par le canal commun.

→ Lors de cholangite neutrophilique, la présence concomitante d’une pancréatite ou d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (Mici) est à rechercher.

1a et 1b. Examen clinique du chat. Un ictère franc est visible sur la membrane nictitante (1a) et la peau (1b).

1a et 1b. Examen clinique du chat. Un ictère franc est visible sur la membrane nictitante (1a) et la peau (1b).

2a et 2b. Examen échographique abdominal. Le parenchyme hépatique apparaît discrètement hyperéchogène et la paroi de la vésicule biliaire est épaissie (2a). Les nœuds lymphatiques portes sont hypertrophiés (2b).

2a et 2b. Examen échographique abdominal. Le parenchyme hépatique apparaît discrètement hyperéchogène et la paroi de la vésicule biliaire est épaissie (2a). Les nœuds lymphatiques portes sont hypertrophiés (2b).

3a, 3b et 3c. Résultats de l’examen cytologique (coloration rapide RAL®, grossissement x 1 000, huile à immersion) des cytoponctions hépatiques échoguidées. Les hépatocytes présentent une légère modification vacuolaire de type lipidique (3a).

3a, 3b et 3c. Résultats de l’examen cytologique (coloration rapide RAL®, grossissement x 1 000, huile à immersion) des cytoponctions hépatiques échoguidées. Amas importants de cellules des canaux biliaires, l’hyperplasie ne présente pas d’atypie cellulaire (3b).

3a, 3b et 3c. Résultats de l’examen cytologique (coloration rapide RAL®, grossissement x 1 000, huile à immersion) des cytoponctions hépatiques échoguidées. Fond hémorragique, mais des amas de polynucléaires neutrophiles sont présents en plus grand nombre que lors d’une simple contamination sanguine (3c).

TABLEAU 1
Correction de l’hypokaliémie

TABLEAU 2
Plan de réalimentation par sonde naso-œsophagienne

TABLEAU 3
Traitement instauré pendant l’hospitalisation (4 jours) puis en relais chez le propriétaire (20 jours)

TABLEAU 4
Suivi biochimique

TABLEAU 5
Diagnostic différentiel des cholangites félines neutrophiliques et lymphocytaires

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