Stratégie thérapeutique en cas de crise acido-cétosique

La crise acido-cétosique est une complication grave du diabète sucré. Elle est caractérisée par des perturbations métaboliques extrêmes : une hyperglycémie majeure, une déshydratation, des troubles électrolytiques et acido-basiques (acidose métabolique). Il s’agit d’une urgence endocrinienne dont le pronostic est réservé et dont le diagnostic doit être rapidement établi afin de mettre en place une thérapeutique immédiate.

1 Diagnostic et évaluation initiale

Diagnostic

Le tableau clinique de la crise acido-cétosique est variable. Il convient de distinguer l’acido-cétose bénigne, qui ne nécessite pas de soins intensifs, de l’acido-cétose grave [³, ⁵, ⁶, ⁷, ¹²].

Le plus souvent, l’animal est présenté à la consultation pour une anorexie, des vomissements et une apathie. L’examen clinique révèle un état général altéré, une déshydratation marquée, une respiration rapide, ample et profonde, éventuellement une haleine à l’odeur d’acétone, et parfois des troubles de la vigilance (dépression, stupeur, coma) (^{photo 1}).

Dans certains cas, le diagnostic de diabète sucré n’a jamais été posé. L’anamnèse fait alors état de signes anciens de polyuro-polydipsie, d’une perte de poids, d’une polyphagie, suivis d’une dégradation de l’état général : anorexie, troubles digestifs (vomissements), faiblesse, ataxie, dépression plus ou moins sévère.

Un état de choc peut survenir. La sévérité de l’hypovolémie est attestée par l’altération du pouls fémoral (pouls faible, plus ou moins filant), les anomalies de la fréquence cardiaque (tachycardie), la pâleur des muqueuses et l’allongement du temps de recoloration capillaire (TRC) [¹⁰].

Cette crise acido-cétosique peut apparaître chez des animaux diabétiques dont le traitement n’est pas ou plus approprié, ou lorsqu’une maladie concomitante survient (à l’origine d’une insulinorésistance), ce qui est fréquent (70 à 90 % des cas) : infections, pancréatite, néoplasie, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque (encadré 1 complémentaire sur www.WK-Vet.fr) [³, ⁵, ⁶, ⁹, ¹²].

Le diagnostic de diabète sucré repose sur la mesure de la glycémie, associée, en cas de doute chez le chat, au dosage des fructosamines sériques.

La mise en évidence de l’acidose métabolique (diminution du pH sanguin et de la réserve alcaline, HCO₃^-) n’est pas réalisable immédiatement en routine dans la plupart des cas. Le diagnostic d’acido-cétose diabétique est donc établi grâce à la confrontation des signes cliniques et biologiques suivants : troubles de la vigilance, déshydratation, vomissements, glycémie toujours très élevée, cétonémie (éventuellement sur bandelette), glucosurie, cétonurie [⁴].

Évaluation de l’animal à l’admission

À l’admission, une évaluation globale de l’animal est réalisée, de façon à établir un pronostic et à concevoir la stratégie thérapeutique [³, ⁵, ⁶, ⁹, ¹²]. Il convient d’évaluer différents paramètres cliniques et biologiques, de rechercher d’autres complications du diabète ou des affections concomitantes, comme une infection (urinaire, pulmonaire, génitale), une pancréatite, une insuffisance rénale, un état de choc, afin de les traiter (encadré 2).

La détection d’une cétonurie ne justifie pas à elle seule la mise en œuvre d’un protocole de soins intensifs si l’animal est en bon état général. À l’inverse, certains corps cétoniques (acide β-hydroxybutirique) ne sont pas décelés par les bandelettes urinaires. Une crise acido-cétosique doit être suspectée malgré tout lors d’hyperglycémie majeure chez un animal présentant une forte altération de l’état général.

2 Stratégie thérapeutique

Objectifs et principes généraux

L’objectif du traitement de la crise de diabète acido-cétosique est :

– de rétablir l’équilibre hydrique ;

– de corriger les désordres électrolytiques et acido-basiques ;

– d’abaisser la glycémie ;

– de gérer les complications et maladies associées.

Le plan thérapeutique est adapté en fonction de l’état de l’animal, de la présence ou non d’un état de choc. Il s’étale généralement sur 48 heures (encadré 3).

Une correction trop rapide expose au risque d’hypokaliémie, d’hypophosphatémie et d’œdème cérébral [¹, ³, ⁶, ¹¹].

Un cathéter veineux est mis en place. La voie veineuse centrale est idéale car elle garantit un contrôle optimal et autorise de nombreux prélèvements.

Le contrôle de la diurèse est capital (production horaire normale de 1 à 2 ml/kg/h) et une sonde vésicale à demeure peut être posée.

L’administration d’insuline ne doit jamais être effectuée avant que la fluidothérapie soit initiée [³, ⁶, ⁹].

Réhydratation

La prise en charge en urgence débute par une fluidothérapie par voie veineuse : corriger le déficit hydrique permet d’améliorer le débit cardiaque, la pression sanguine, la perfusion tissulaire et rénale (^{photo 2}). De plus, la fluidothérapie initie la diminution de la glycémie, par dilution et augmentation du débit de filtration glomérulaire. Elle participe à la correction des déséquilibres acido-basiques initiaux.

QUEL SOLUTÉ CHOISIR ?

Les solutés cristalloïdes isotoniques (NaCl à 0,9 % ou Ringer lactate) sont ceux de référence (encadré 4).

Les solutés hypotoniques de type NaCl 0,45 % sont à proscrire car ils peuvent induire une chute brutale de l’hyperosmolalité plasmatique. La diminution trop rapide de la natrémie et de la glycémie favorise un mouvement d’eau vers les cellules, d’où un risque d’œdème cérébral [², ³, ⁶, ⁹, ¹⁰].

QUANTITÉ À PERFUSER

Le volume à perfuser est calculé de façon à rétablir la volémie, à corriger la déshydratation, à couvrir les besoins d’entretien et à compenser les pertes (vomissements, diarrhées) (encadré 5). L’hypovolémie doit être corrigée rapidement tandis que la déshydratation l’est sur 24 à 36 heures, selon sa gravité initiale.

La correction de la déshydratation est réévaluée fréquemment (après 1 heure, puis toutes les 2 heures) afin de ne pas créer d’hyperhydratation [¹³].

Certains auteurs conseillent de perfuser 20 % du volume total la première heure, puis 30 % les 4 à 5 heures suivantes et, enfin, les derniers 50 % sur le reste de la journée [³, ¹⁰].

QUANTITÉ À PERFUSER CHEZ UN ANIMAL EN ÉTAT DE CHOC

Si l’animal présente un état de choc ou une insuffisance rénale aiguë, le volume de soluté nécessaire est de 20 à 60 ml/kg pour un chat et de 40 à 90 ml/kg pour un chien. Le soluté doit être administré rapidement, dans la phase initiale, pour rétablir la volémie : débit de perfusion de 15 à 20 ml/kg/h pour un chien, et de 5 à 10 ml/kg/h pour un chat [¹⁰]. La plupart des animaux n’ont pas besoin de la quantité totale calculée. Le volume peut être perfusé en trois ou quatre fois, espacées de 20 à 30 minutes, avec une surveillance étroite : état général, couleur des muqueuses, temps de recoloration capillaire, pouls, auscultation cardiaque et pulmonaire (absence de râles évoquant un œdème pulmonaire), diurèse. Le débit est ensuite adapté (débit de “maintenance” dès stabilisation de l’animal) [², ¹⁰].

Contrôle de l’équilibre électrolytique

CONTRÔLE DE LA KALIÉMIE

La complémentation en potassium a pour objectifs de combler le déficit souvent déjà présent et, surtout, de prévenir l’aggravation de l’hypokaliémie liée à l’insulinothérapie (l’insuline entraîne l’entrée de potassium dans les cellules). L’hypokaliémie est à l’origine de plusieurs anomalies: une faiblesse musculaire et des troubles du rythme cardiaque (l’électrocardiogramme révèle une augmentation de l’amplitude de l’onde P, un allongement de l’intervalle QT, une sous-dénivellation de ST, une diminution de l’onde T).

La complémentation débute dès la mise en place de l’insulinothérapie, mais seulement si la diurèse est normale. Elle repose sur l’administration de chlorure de potassium (KCl) en perfusion, en fonction de la kaliémie mesurée (^tableau) [³, ⁵, ⁹, ¹¹, ¹²].

L’hyperkaliémie étant délétère, il convient de ne pas administrer le potassium à un débit dépassant 0,5 mEq/kg/h, afin de prévenir les arythmies cardiaques. Des mesures répétées de la kaliémie sont effectuées : au bout de 1 heure, puis toutes les 2 heures, afin d’adapter la complémentation.

En cas d’hypokaliémie majeure, il est recommandé de différer l’insulinothérapie (et l’éventuelle supplémentation en bicarbonates) de 2 à 4 heures [³, ⁹].

ADMINISTRATION DE BICARBONATES ?

L’utilisation des bicarbonates pour corriger l’acidose métabolique est controversée. En effet, la fluidothérapie et l’insulinothérapie permettent souvent à elles seules de rétablir l’équilibre acido-basique. Une thérapie non contrôlée et trop agressive peut aggraver l’hypokaliémie, mener à une alcalose, voire à une acidose cérébrale paradoxale, à un coma et à la mort. La correction au moyen de bicarbonates n’a lieu qu’en cas d’acidose métabolique sévère, persistant malgré la fluidothérapie (sous contrôle des gaz du sang) (encadré 6) [³, ⁵, ⁶, ⁹, ¹²].

EST-IL NÉCESSAIRE DE CORRIGER LA PHOSPHATÉMIE ?

L’hypophosphatémie est une complication possible de l’acido-cétose diabétique. En deçà de 1 mg/dl, des signes cliniques peuvent apparaître, tels qu’une hémolyse, une léthargie, une dépression et une diarrhée. Certains auteurs conseillent donc de la corriger si des signes d’hémolyse surviennent et/ou si la phosphatémie est inférieure à 1,5 mg/dl.

Une administration continue par voie intraveineuse de phosphate de potassium (KPO₄) dilué dans du NaCl à 0,9 % peut être effectuée, à une dose de 0,01 à 0,03 mmol/kg/h. La quantité de potassium contenue dans le KPO₄doit être prise en compte dans la correction de la kaliémie. La perfusion est arrêtée lorsque la phosphatémie est supérieure à 2 mg/kg. Un excès peut provoquer des calcifications tissulaires et une hypocalcémie [¹, ⁹].

Insulinothérapie

OBJECTIFS

L’insulinothérapie a pour objectifs de réduire la glycémie et la cétonémie. Elle ne débute qu’une fois la fluidothérapie initiée et le “remplissage vasculaire” effectué. Dans les cas les plus sévères (choc hypovolémique, déshydratation sévère, hypokaliémie majeure), elle peut être différée de 2 à 4 heures.

Il convient de ne pas faire chuter la glycémie trop rapidement pour éviter un effondrement de l’osmolalité plasmatique potentiellement responsable d’un œdème cérébral. Une diminution progressive de la glycémie jusqu’à 2,5 g/l (idéalement entre 0,5 et 0,7 g/l/h) est recherchée [³, ⁶, ⁷, ¹²].

Une insuline rapide est utilisée, par exemple l’Actrapid®⁽¹⁾, vendue en officine (en flacon de 10 ml à une concentration de 100 UI/ml, en cartouche pour stylo de type Penfil® 3 ml ou en stylo prérempli jetable de type Novolet® 3 ml).

Elle est administrée par voie intramusculaire ou intra-veineuse (si une pompe à perfusion est à disposition). La voie sous-cutanée est à éviter car le délai d’activité est trop long et l’absorption aléatoire chez un animal déshydraté.

Des contrôles fréquents de la glycémie sont indispensables pour ajuster le traitement. Comme le délai et la durée d’activité de l’insuline rapide varient d’un animal à un autre, la réponse est peu prévisible.

INJECTIONS INTRAMUSCULAIRES RÉPÉTÉES

Chez des animaux de petit format, les volumes d’insuline nécessaires sont faibles. Il est possible de recourir à un stylo injecteur ou de diluer l’insuline dans du NaCl à 0,9 %. Dans ce cas, il convient d’utiliser un conditionnement en verre car l’insuline adhère au plastique.

L’Actrapid®⁽¹⁾ est injectée par voie intramusculaire à la dose initiale de 0,2 UI/kg.

Le premier contrôle de la glycémie est réalisé 1 heure après. Une deuxième injection de 0,1 UI/kg d’Actrapid®⁽¹⁾ est effectuée (si la baisse de la glycémie est comprise entre 0,5 et 0,7 g/l/h)

Par la suite, les contrôles ont lieu toutes les 2 heures afin d’ajuster la posologie d’insuline à la vitesse de diminution de la glycémie (encadré 7).

Une fois le seuil de 2,5 g/l atteint, des injections d’Actrapid®⁽¹⁾ doivent être poursuivies jusqu’à disparition des corps cétoniques, selon le protocole suivant : de 0,2 à 0,5 UI/kg, par voie intramusculaire toutes les 4 à 6 heures ou par voie sous-cutanée toutes les 6 à 8 heures.

Une perfusion d’un soluté glucosé est alors associée (glucose 5 %, ou association de glucose 2,5 % et de NaCl 0,45 %), pour anticiper une hypoglycémie.

Le relais avec le Caninsulin® est possible quand la cétose a disparu (absence de cétonurie) et que l’animal retrouve un bon état général, qu’il mange et s’abreuve (encadré 8) [³, ⁶, ⁹].

PERFUSION D’INSULINE “CONTINUOUS RATE INFUSION”

La “continuous rate infusion” (CRI) est le traitement de choix en médecine humaine. Une pompe à perfusion et deux abords veineux sont nécessaires : l’un pour la fluidothérapie, l’autre pour l’insulinothérapie (^{photo 3}). L’Actrapid®⁽¹⁾ est dilué dans du NaCl à 0,9 %. Un volume correspondant à 2,2 UI/kg chez le chien et à 1,1 UI/kg chez le chat est dilué dans un flacon de 250 ml de NaCl à 0,9 %. Comme l’insuline adhère au plastique, 50 ml de la solution sont purgés par la tubulure (les parois de celle-ci sont ainsi saturées en insuline).

La CRI est préparée selon un débit initial de 10 ml/h [¹²]. Ainsi, l’insulinothérapie est débutée à un débit d’environ 0,09 UI/kg/h chez le chien et 0,045 UI/kg/h chez le chat. Des contrôles répétés de la glycémie ont lieu toutes les 1 à 2 heures. Le débit est maintenu jusqu’à ce que la glycémie atteigne 2,5 g/l.

Lorsque la glycémie est de 2,5 g/l, mais que des corps cétoniques sont encore décelés, l’administration d’Actrapid®⁽¹⁾ est poursuivie (lutte contre la cétonémie). Cela peut se faire avec une CRI, le débit étant alors adapté, ou au moyen d’injections (à la dose de 0,1 à 0,5 UI/kg) si l’état d’hydratation est correct (par voie intramusculaire, avec une injection toutes les 4 à 6 heures, ou sous-cutanée, avec une injection toutes les 6 à 8 heures).

La perfusion est ensuite complémentée en glucose (glucose 5 %) ou remplacée par une association de NaCl 0,45 % et de glucose 2,5 %, afin de prévenir une hypoglycémie iatrogène.

Le relais avec des injections par voie sous-cutanée de Caninsulin® est possible, dès que l’animal est stable (disparition de la cétonémie, des vomissements, et amélioration de l’état général) [³, ⁵, ⁶, ⁸, ⁹].

La CRI est théoriquement la technique de choix, mais elle requiert des moyens techniques et en personnel parfois difficiles à réunir dans l’exercice quotidien en clientèle.

Gestion des complications et des affections associées

Le diagnostic et le traitement des maladies associées ou des facteurs aggravants sont essentiels : insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, thrombo-embolie pulmonaire, infections, pancréatite. Une antibiothérapie à large spectre est conseillée. Un traitement symptomatique des troubles digestifs est instauré et l’analgésie ne doit pas être négligée en cas de pancréatite.

Des complications peuvent survenir lors de traitement trop “agressif”, comme une hypoglycémie ou un œdème cérébral (par phénomènes osmotiques ou perturbation de la perméabilité des vaisseaux). La persistance de l’acidose, la survenue d’une hyperkaliémie et l’hyperazotémie (élévation de l’urémie et de la créatininémie) constituent des facteurs pronostiques péjoratifs.

Conclusion

La gestion de la crise d’acido-cétose diabétique se révèle difficile en pratique courante car elle nécessite une surveillance étroite, des bilans répétés et un équipement adéquat (analyseur, pompe à perfusion). La mortalité varie entre 25 et 30 %, y compris dans des structures adaptées aux soins intensifs. L’issue est imprévisible en raison de fréquentes complications, et en dépit de frais conséquents pour le propriétaire. Il s’agit donc d’un véritable défi pour le vétérinaire praticien.

Références

• 1. Aldrich J. Phosphate disorders. In: Silverstein DC, HopperK, eds. Small animal critical care médicine. Saunders Elsevier, St Louis (MO). 2009: 244-248.
• 2. Aldrich J. Shock fluids and fluid challenge. In: Silverstein DC, HopperK, eds. Small animal critical care médicine. Saunders Elsevier, St Louis (MO). 2009: 276-280.
• 3. Boysen SR. Fluid and électrolyte therapy in endocrine disorders : diabetes mellitus and hypoadrenocorticism. Vet. Clin. Small Anim. Pract. 2008; 38(3): 699-717.
• 4. Di Tommaso M, Aste G, Rocconi F et coll. Evaluation of a portable meter to measure ketonemia and comparison with ketonuria for diagnosis of canine diabetic ketoacidosis. J. Vet. Intern. Med. 2009; 23(3): 466-471.
• 5. Feldman EC, Nelson RW. Diabetic ketoacidosis. In: Feldman EC, Nelson RW, eds. Canine and féline endocrinology and reproduction. 3^rd éd. Saunders, St Louis (MO). 2004.
• 6. Hess RS. Diabetic ketoacidosis. In: Silverstein DC, HopperK, eds. Small animal critical care médicine. Saunders Elsevier, St Louis (MO). 2009: 288-291.
• 7. Nelson RW. Diabetes mellitus. In: Ettinger SJ, Feldman BF, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 6^th éd. Elsevier Saunders, St Louis (MO). 2005; 2: 1563-1591.
• 8. Macintire DK. Treatment of diabetic ketoacidosis in dogs with intravenous infusion of insulin. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1993; 202(8): 1266-1272.
• 9. O’Brien MA. Diabetic emergencies in Small animals.: Vet. Clin. Small Anim. Pract. 2010; 40(2): 317-333.
• 10. Patchinger GE, Drobatz K : Assessment and treatment of hypovolemic states. Vet. Clin. Small Anim. Pract. 2008; 38(3): 629-643.
• 11. Riordan LL, Schaer M. Potassium disorders. In: Silverstein DC, HopperK, eds. Small animal critical care médicine. Saunders Elsevier, St Louis (MO). 2009: 229-233.
• 12. Schaer M. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrom. In: Ettinger SJ, Feldman BF, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 6th éd. Elsevier Saunders , St Louis (MO). 2005; 1: 424-8.
• 13. Silverstein DC. Daily intravenous fluid therapy. In: Silverstein DC, HopperK, eds. Small animal critical care médicine. Saunders Elsevier, St Louis (MO). 2009: 271-275.