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ORTHOPÉDIE BOVINE
Cas clinique
Auteur(s) : Michael Lallemand
Fonctions : La Barre, 49120 Melay
Peu décrite chez les bovins, cette « solution alternative de la dernière chance » est simple, mais la cicatrisation du moignon peut être délicate.
Les fractures traumatiques sont des affections fréquemment rencontrées chez les jeunes bovins. Elles sont le plus souvent de bon pronostic lorsqu’elles impliquent les rayons osseux distaux, grâce à la pose d’une résine ou d’un plâtre. En raison des contraintes économiques qui pèsent sur la filière allaitante, certains éleveurs tentent de réaliser eux-mêmes la réduction. Cette procédure peut en effet sembler simple de prime abord.
Ce cas décrit les complications extrêmes liées à la réduction inadéquate d’une fracture radio-ulnaire par l’éleveur.
Un éleveur de bovins allaitants présente à la visite un veau de race blonde d’Aquitaine âgé de 3 semaines. Celui-ci a subi 10 jours plus tôt un traumatisme localisé au membre antérieur droit. La perte d’appui a été brutale et totale, alors que l’animal se portait parfaitement bien auparavant. Suspectant une fracture du carpe, l’éleveur a immédiatement pris l’initiative de poser un plâtre de Paris pour immobiliser la patte affectée. Le veau n’a, à aucun moment, été capable de se mettre en appui sur le membre blessé au cours des 10 jours qui ont suivi. L’éleveur décide donc de consulter.
Malgré son handicap, le veau a conservé une vigueur et un appétit satisfaisants jusqu’au jour de la consultation, où il s’est montré un peu plus nonchalant.
Le veau est alerte. Il est capable de se mettre debout seul et de se déplacer, mais se contente de traîner son membre antérieur droit et n’y porte aucun appui. Sa température rectale est de 40°C, sa fréquence cardiaque de 120 battements par minute avec un rythme normal. Une légère tachypnée est constatée.
Des bandes de plâtre ont été disposées autour du carpe droit, de mi-radius à mi-canon. Le poids et l’épaisseur du dispositif semblent excessifs. De plus, celui-ci est souillé. Une odeur nauséabonde en émane. La décision est prise de l’ôter, afin d’évaluer les lésions sous-jacentes.
Une fistule est découverte, mesurant environ 2 cm de diamètre, en face dorso-axiale de la portion distale du radius (photo 1). Une surface osseuse irrégulière est visible dans l’orifice, qui laisse écouler du pus (photo 2). Les tissus autour sont enflés, chauds et douloureux. La mobilité de la partie distale du membre est clairement anormale dans toutes les directions, avec un comportement “en battant de cloche”. Les diverses manipulations provoquent aussi des craquements.
L’anamnèse et l’examen clinique sont particulièrement évocateurs d’une fracture à foyer ouvert impliquant le radius et l’ulna, compliquée d’un phlegmon sous-cutané et peut-être d’une ostéomyélite.
La seule autre hypothèse est celle d’une arthrite septique, peu probable compte tenu de l’anamnèse et de la localisation proximale des lésions infectieuses par rapport au carpe.
Afin de confirmer la fracture, d’en préciser la nature, la localisation et les complications, au premier rang desquelles une éventuelle ostéomyélite, la réalisation d’un cliché radiographique est proposée à l’éleveur. Dans un souci d’économies, seule une incidence oblique est réalisée. Elle est obtenue en positionnant le veau en décubitus latéral droit, c’est-à-dire avec le membre atteint contre la table, maintenu en légère supination.
Ce cliché met en évidence un décollement épiphysaire à l’extrémité distale du radius, impliquant un fragment métaphysaire (photo 3). D’après la classification de Salter et Harris, il s’agit d’une lésion de type 2 (figure) [6].
Ce décollement est compliqué de lésions d’ostéomyélite situées de part et d’autre de la plaque de croissance. Selon la classification de Verschooten et coll., il s’agit d’une ostéomyélite de type 1, métaphysaire et épiphysaire [10].
Une fracture associée de l’ulna est fortement suspectée, même si les artefacts, la qualité technique du cliché et l’absence d’une seconde incidence ne permettent pas de la confirmer de manière certaine.
→ En raison des complications infectieuses sévères de cette fracture et de la faible probabilité d’une récupération fonctionnelle satisfaisante en cas de traitement orthopédique, une amputation du membre est proposée à l’éleveur. Celui-ci accepte. La section osseuse intéressera le tiers proximal du radius, zone qui semble épargnée par les lésions infectieuses, le phlegmon sous-cutané et l’ostéomyélite (encadrés 1 à 3).
→ Une antibiothérapie à base de cefquinome, à la dose quotidienne de 2 mg/kg par voie intramusculaire (Cobactan® 2 %), est prescrite pour une durée d’une semaine.
→ La dissection postopératoire du membre amputé confirme la suspicion initiale de fracture associée de l’ulna.
Quelques heures après son réveil, le veau est alerte, capable de se lever, de se déplacer et de téter seul. À J+2, son état général est excellent. Il prend appui sur son moignon pour se lever (photo 6). Le pansement est ôté et la plaie inspectée. Une légère exsudation est présente en partie axiale (photo 7). Une désinfection est réalisée à l’aide d’une solution de chlorhexidine diluée à 5 % et le moignon laissé à l’air libre. La consigne d’inspecter quotidiennement le moignon est donnée à l’éleveur.
À J+5, nous sommes avisés que la plaie s’est rouverte. Le veau est hospitalisé de nouveau.
La déhiscence de la plaie est complète, surtout en regard de l’about radial, qui est visible au travers de la blessure (photo 8). Malgré une légère suppuration, le tissu de granulation sous-jacent se développe favorablement. La décision est prise de raviver les marges de la plaie en partie abaxiale, afin de renouveler la suture cutanée. La partie axiale, siège de tensions plus importantes, sera laissée libre de cicatriser par seconde intention afin d’assurer un drainage de la plaie. Pour réaliser cette nouvelle suture, le veau est anesthésié sur une courte durée à l’aide d’une injection intraveineuse de 2 mg/kg de Zoletil 100®, complétée par une instillation locale de lidocaïne à 2 % (Laocaïne®), afin d’obtenir une analgésie correcte. Le fil utilisé est le même que précédemment et un surjet à points passés est effectué (photo 9). L’éleveur reçoit ensuite pour consigne de désinfecter quotidiennement la plaie avec une solution de chlorhexidine diluée à 5 %.
À J+7, l’état général du veau est toujours aussi satisfaisant, mais une nouvelle déhiscence de la suture cutanée s’est produite, laissant apparents l’extrémité radiale et le tissu de granulation adjacent. La plaie ne suppure presque plus (photo 10).
Malgré l’impossibilité d’obtenir une cicatrisation correcte en première intention, l’évolution du cas semble favorable : l’état général est excellent et un tissu de granulation sain se développe. La décision est prise d’éliminer les sutures résiduelles et de laisser la plaie cicatriser par seconde intention. Les désinfections quotidiennes sont poursuivies jusqu’à J+12.
À J+12, plus aucune suppuration n’apparaît et la plaie commence à se rétracter (photo 11). Aucun soin particulier n’est alors apporté. La cicatrisation est complète après 2 mois.
À l’âge de 5 mois, l’état général du veau est normal. Celui-ci se lève spontanément, mais il éprouve toujours quelques difficultés à se déplacer. Le membre controlatéral semble supporter le report d’appui de façon satisfaisante. Un retard de croissance est constaté par rapport aux autres veaux du même âge (photos 12 et 13).
Afin d’optimiser son engraissement, l’éleveur décide d’élever ce veau seul avec sa mère (“veau de lait”). Ce système vise à limiter les risques liés aux déplacements de l’animal et aux conflits avec les congénères.
Chez les bovins, les fractures du radius et de l’ulna sont peu fréquentes par rapport à celles des rayons distaux, métacarpes et métatarses [7].
En revanche, le type de fracture décrit ici (décollement épiphysaire de type 2 selon la classification de Salter-Harris) est le plus fréquent chez le veau [6]. À eux seuls, les décollements de types 1 et 2 représentent 95 % des cas [9].
Ces fractures sont habituellement de très bon pronostic lorsque le foyer est fermé et la réduction effectuée dans de bonnes conditions. Les risques de fermeture prématurée de la plaque de croissance et de déviation invalidante du membre sont minimes [6].
L’éleveur, malgré sa bonne volonté, a largement contribué à la détérioration du pronostic.
Deux scénarios peuvent expliquer la dégradation initiale du pronostic (encadré 4).
Ainsi, la pose d’un plâtre ou d’une résine n’est jamais un acte anodin, sans complications possibles. Certes, les fractures distales et les décollements épiphysaires des métacarpes et métatarses peuvent être traités à l’aide d’une résine courte n’englobant pas le carpe ni le tarse. Mais, dans les autres cas, il est recommandé d’immobiliser les deux articulations adjacentes à la fracture, afin d’en limiter correctement les mouvements.
Dans le cas du radius, la technique d’immobilisation externe de choix reste la pose de fixateurs [3, 9].
L’amputation d’un membre, en particulier antérieur, est peu décrite chez les bovins. Elle doit être envisagée en dernier recours, lorsque toutes les autres options ont été abandonnées.
Elle peut être associée à la pose d’une prothèse, qui permet à l’animal de conserver un appui sur le membre amputé et limite les complications sur le membre controlatéral. Ce choix est réservé à des animaux de valeur et demande une forte implication de l’éleveur (temps, coût) [8]. Cette option n’a pas été envisagée dans ce cas.
L’objectif était de sauver l’animal à moindres frais, en ménageant des chances raisonnables de l’engraisser. La conservation du membre aurait impliqué un traitement lourd, associant un curetage agressif des tissus nécrosés, de part et d’autre de la plaque de croissance, son immobilisation totale par fixation externe et des rinçages réguliers du foyer de fracture. Le rapport coût/bénéfice potentiel d’une telle intervention a paru bien trop faible pour l’envisager. Même en cas de guérison de l’ostéomyélite, l’ampleur du curetage nécessaire aurait sans aucun doute conduit à la destruction totale de la plaque de croissance. Chez un veau âgé de moins d’un mois, le risque de séquelles invalidantes était particulièrement élevé. L’amputation semblait donc la seule option envisageable.
Une méthode identique à celle décrite par St Jean a été utilisée [8]. Des amputations par désarticulation à différents niveaux du membre antérieur, dont le coude, ont été décrites. Le résultat est apparemment plus satisfaisant que la section osseuse réalisée ici. La désarticulation occasionnerait moins de saignements, serait plus rapide et permettrait un meilleur appui au cas où la pose d’une prothèse serait envisagée [4]. Lorsque la pose de prothèse n’est pas une option, il est recommandé d’amputer le plus haut possible afin de limiter les frottements du moignon sur le sol [8]. Malgré tout, nous avons été confrontés à une cicatrisation délicate. Les infections du moignon difficiles à contrôler semblent être une complication fréquente de l’amputation d’un membre antérieur [André Desrochers, faculté vétérinaire de St-Hyacinthe (Canada) ; communication personnelle]. Il convient de prévenir l’éleveur de ce risque, qui nécessite un suivi régulier.
À plus long terme, un affaiblissement du membre controlatéral peut survenir. Celui-ci supporte en effet seul l’essentiel du poids du corps. Ce risque est moins important si l’animal amputé est jeune [8]. Dans ce cas, les répercussions sur le membre valide sont minimes 5 mois après l’intervention.
→ Dans ce cas, seul un cliché radiographique a été réalisé, par souci d’économies, alors qu’il est nécessaire d’en réaliser deux : l’un de face et l’autre de profil, pour une interprétation optimale. L’information recherchée concernait la présence ou non d’une ostéomyélite. Les images d’ostéolyse, qui apparaissent a minima 5 jours après l’installation d’une ostéomyélite étaient ici particulièrement flagrantes [1, 10].
Même si cela n’aurait changé en rien notre choix thérapeutique, le cliché n’a pas permis de statuer ici sur une éventuelle fracture associée de l’ulna (confirmée a posteriori par dissection du membre amputé). Une fracture de l’ulna est presque toujours associée à une fracture du radius car les deux os participent à l’articulation antébrachio-carpienne [7].
→ Pour faciliter l’hémostase, un bistouri électrique aurait pu être utilisé, en particulier pour les vaisseaux de petit calibre (son usage nécessite une certaine expérience).
→ Pour l’incision cutanée, en particulier lorsque l’animal doit recevoir une prothèse, il est possible de conserver un volet de peau plus long en partie dorsale, susceptible de recouvrir entièrement le moignon. Cela limite les pressions s’exerçant directement sur les sutures, celles-ci se retrouvant en face caudale du membre.
La pose de points simples aurait été préférable à un surjet cutané, en prévision des complications infectieuses fréquentes [5].
→ Pour l’analgésie, un bloc brachial de bonne qualité serait une solution alternative séduisante à la réalisation d’une anesthésie intraveineuse sous garrot (toutefois, ce dispositif laissé en place facilite l’intervention en termes d’hémostase).
L’amputation d’un membre antérieur chez le bovin est une intervention relativement simple, qui permet de sauver des animaux atteints de fractures assorties d’un pronostic sombre, d’un point de vue médical et/ou économique. L’éleveur doit toutefois être prévenu du risque de complications. À court terme, la cicatrisation du moignon peut nécessiter des soins réguliers. À plus long terme, la croissance du bovin peut être affectée par un handicap lié au report de poids sur le membre controlatéral. Cette intervention assez exceptionnelle permet de sauver des animaux pour lesquels les éleveurs ont peu d’espoir. Malgré les complications possibles, elle reste gratifiante.
→ Un cathéter est mis en place dans la veine jugulaire droite.
→ 0,5 mg/kg de méloxicam (Metacam®) sont administrés par voie intraveineuse avant le début de l’intervention.
→ Une sédation profonde est obtenue à l’aide de xylazine (Rompun®) à la dose de 0,05 mg/kg par voie intraveineuse.
→ Le veau est positionné en décubitus latéral gauche, tandis que son membre antérieur droit est maintenu surélevé et en extension. Le site opératoire est préparé chirurgicalement à l’aide de chlorhexidine savon, puis solution (Hydeachlorex®).
→ Afin d’obtenir une analgésie satisfaisante, une injection intraveineuse sous garrot de 20 ml de lidocaïne à 2 % (Laocaïne®) est réalisée dans la veine céphalique craniale, une dizaine de minutes avant le début de l’intervention. Le garrot est maintenu en place jusqu’à ce que l’hémostase soit effectuée.
→ Une perfusion intraveineuse de Ringer lactate est ensuite mise en place pour toute la durée de l’intervention, avec un débit de 20 ml/kg/h, afin de compenser la perte volémique importante liée à l’amputation. Enfin, le protocole anesthésique est complété par une injection intramusculaire de 2 mg/kg de Zoletil 100®, afin d’obtenir une narcose satisfaisante. Au besoin, l’anesthésie est prolongée grâce à des réinjections intraveineuses par demi-dose.
→ Afin de conserver suffisamment de tissu pour réaliser des sutures sans tension excessive, deux incisions cutanées semi-circulaires, l’une dorsale, l’autre palmaire, sont réalisées distalement au site de section osseuse. Elles se rejoignent en faces axiale et abaxiale (photos 4a et 4b).
→ Les masses musculaires sont sectionnées elles aussi distalement au site de section osseuse, en veillant au fur et à mesure à l’hémostase. Le radius et l’ulna sont ensuite sectionnés à l’aide d’une scie fil, un aide exerçant un contre-appui à la base du membre.
→ Les muscles fléchisseurs et extenseurs sont suturés entre eux grâce à un surjet simple (Vicryl® USP 1/décimale 4), afin de former un “coussin” autour des abouts osseux. Aucun signe de suppuration ou de nécrose n’est identifié au niveau des tissus conservés.
→ La peau est suturée par un surjet à points en U à l’aide d’un monofilament de polyamide irrésorbable (Ethilon® USP 1/décimale 4) (photo 5).
→ Un pansement léger est appliqué sur la plaie. Il est convenu avec l’éleveur de l’ôter après 48 heures, pour effectuer un contrôle.
→ Les décollements épiphysaires de type 2 sont les fractures les plus fréquentes chez le veau.
→ L’ostéolyse est la lésion radiographique prédominante lors d’ostéomyélite. Elle apparaît après 5 jours au minimum.
→ Une infection du moignon difficile à contrôler est une complication fréquente de l’amputation d’un antérieur.
→ Lorsque la pose d’une prothèse n’est pas envisagée, il est préférable d’amputer le plus haut possible.
→ L’hémostase est réalisée au fur et à mesure de la dissection, par clampage des vaisseaux de petit calibre et ligature des plus gros, à l’aide d’un fil tressé résorbable à base de polyglactine 910 (Vicryl® USP 1/décimale 4). La levée partielle du garrot permet de localiser les plus petits d’entre eux.
→ Trois vaisseaux font l’objet d’une attention particulière : la veine céphalique craniale, et surtout l’artère et la veine médianes. Ces deux dernières cheminent en face palmaire du radius, entre celui-ci et les muscles fléchisseurs du carpe et des doigts. L’identification et la ligature de ces vaisseaux constituent l’étape la plus délicate de cette amputation.
→ Dans ce cas, l’artère médiane a été accidentellement incisée lors de la dissection des muscles fléchisseurs. L’hémorragie consécutive est rapidement arrêtée grâce à la pose d’une pince hémostatique, puis à une ligature.
→ Une fois l’hémostase jugée satisfaisante, le garrot est levé définitivement.
→ Première hypothèse
Le foyer était ouvert à l’origine, mais n’a pas été reconnu comme tel par l’éleveur. La « fermeture » du foyer sous le plâtre, sans traitement préa-lable, a pu contribuer à l’infection de la plaie et au développement d’une ostéomyélite. La stabilisation de ce type de fracture est possible à l’aide d’une résine, à la condition impérative de parer soigneusement la plaie au préalable, avec curetage et rinçage méticuleux du foyer. Le traitement de choix dans le cas d’une fracture ouverte est néanmoins la fixation externe, qui permet de conserver un accès au foyer de fracture et d’effectuer des rinçages quotidiens. Dans pareil cas de fracture ouverte distale du radius, l’ensemble du membre aurait été fixé en insérant les broches au niveau des diaphyses du radius et du métacarpe [9].
→ Seconde hypothèse
Le plâtre posé par l’éleveur était intrinsèquement défectueux, trop épais et trop serré autour du foyer. Il ne bloquait aucune des articulations adjacentes à la fracture. Le plâtre aurait ainsi provoqué l’apparition d’une escarre surinfectée.
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