Virage diagnostique et thérapeutique sur les endométrites

Ces derniers mois, l’idée a doucement filtré que, en ce qui concerne les endométrites, les prostaglandines F2α, un temps jugées révolutionnaires, mériteraient d’être remisées dans les tiroirs. Et même si ce n’est pas du tout dans l’air du temps, les antibiotiques tendent à s’imposer comme “automatiques”. Dérangeant ? Polémique ? Il est aussi possible de dépasser ce constat, et, parmi les solutions, certaines ouvrent la voie aux pratiques modernes en reproduction bovine. Les avancées reposent sur un nouvel abord diagnostique (réalisation de frottis à la cytobrosse) et de larges horizons s’offrent aux praticiens dans la maîtrise du risque (abord global, alimentation)⁽¹⁾.

D’OÙ VIENT L’IDEE QUE NOTRE APPROCHE NE DONNE PAS ENTIERE SATISFACTION FACE AUX ENDOMETRITES BOVINES ?

Sylvie Chastant-Maillard : L’approche diagnostique a d’abord été remise en cause. Parmi les critères classiques se trouvaient les dimensions de l’utérus (mais comment tenir compte finement de la parité et de la race ?) et sa consistance (qui ne devait pas être flasque). Ceux qui ont déjà eu l’occasion de palper deux fois la même vache à quelques minutes d’intervalle (par inadvertance souvent) savent que l’appareil génital est souvent beaucoup plus tonique lors de la seconde palpation. Beaucoup avaient l’impression d’une certaine subjectivité. Ensuite, en 2004, l’examen cytologique, couramment utilisé chez la jument, a été appliqué à la vache [¹⁵]. Cet examen consiste à compter un pourcentage de neutrophiles sur un frottis endométrial. Or, en comparant les résultats des examens cliniques classiques (dimensions utérines, consistance, examen des sécrétions vaginales) à ceux de l’examen cytologique de l’endomètre, il apparaît que ces techniques permettent seulement la détection d’une faible proportion des animaux atteints [², ⁹]. Un taux important d’animaux sont faussement positifs. La moins mauvaise des méthodes classiques reste l’examen des sécrétions vaginales, qui identifie environ 60 % des animaux atteints d’endométrite et ne donne lieu qu’à 15 % de faux positifs (animaux qui seront traités à tort). L’efficacité des prostaglandines est remise en cause par une analyse des publications. En effet, la majorité des essais ne montre pas d’amélioration des performances de reproduction chez les animaux atteints traités avec ces médicaments, par rapport aux individus malades non traités [⁵]. La bibliographie se trouve confirmée dans notre pays par de nombreuses observations de praticiens. Néanmoins, juger sur le terrain de l’efficacité d’un traitement d’endométrite reste difficile en raison du fort taux de “guérisons” spontanées ou, plus exactement, de disparitions des écoulements purulents (de 30 à 80 %). La disparition des écoulements ne signifie pas que l’endomètre n’est plus enflammé. Seule une amélioration des performances de reproduction des vaches traitées par rapport à des témoins permet d’établir l’efficacité d’un traitement.

En complément, nous avons tous remis en cause l’exactitude de nos contrôles d’involution utérine, lorsque des vaches que nous avions déclarées saines au trentième jour post-partum (J30) ont été déclarées « sales » par l’inséminateur. Le suivi par un examen cytologique a permis de montrer qu’il ne s’agissait pas d’erreurs de diagnostic, mais de réactivations de l’inflammation au-delà de la période post-partum, au cours de la mise à la reproduction. De façon spontanée, l’inflammation génitale peut passer, en moins d’une semaine, d’un niveau nul à un taux de neutrophiles extrêmement élevé.

LE “SUPER” INTÉRÊT DES PGF2α EST-IL REMIS EN QUESTION ?

René Fournier : Les prostaglandines rendent de grands services au praticien en reproduction bovine, mais sans doute davantage par leur effet sur le corps jaune que par celui sur l’utérus. Dans le cadre du traitement des endométrites, deux types principaux d’activité des prostaglandines peuvent en théorie être mis à profit (encadré 1). Une méta-analyse (24 essais, 4 000 vaches) a comparé l’usage systématique des prostaglandines dans les 40 premiers jours post-partum, chez des femelles “à post-partum pathologique”, par rapport à l’absence de traitement [³]. La fertilité lors de la première insémination artificielle (iA) n’est pas améliorée (40 % avec une prostaglandine, 43 % sans prostaglandine)?; seul l’intervalle entre le vêlage et l’iA fécondante est réduit légèrement (de 3 jours).

Un essai contrôlé récent démontre la supériorité d’une instillation locale d’antibiotiques actifs sur la flore responsable des endométrites cliniques (céfapirine), comparativement aux prostaglandines [¹⁶]. Cela se traduit par des performances de reproduction meilleures à la suite du traitement antibiotique (en particulier pour le délai moyen nécessaire pour obtenir une nouvelle gestation).

S. C.-M. : En ce qui concerne le traitement des endométrites subcliniques, le nombre d’essais est encore très limité. Ces derniers semblent bien montrer que les prostaglandines sont inefficaces pour le traitement des formes subcliniques : elles ne diminuent pas la prévalence de l’inflammation et n’améliorent pas le taux de gestation [¹²]. Pour les antibiotiques, il est difficile de généraliser. Actuellement, seul un antibiotique, la céfapirine, continue à faire l’objet d’études publiées. Cette molécule améliore les performances de reproduction des vaches à endométrite subclinique, y compris lorsque le traitement est appliqué de façon systématique à toutes les vaches saines [¹⁵, ¹⁹]. inversement, l’utilisation de prostaglandines de façon systématique ne montre pas d’amélioration des performances de reproduction (selon la méta-analyse précédemment évoquée [³]).

Les prostaglandines restent cependant le traitement de choix pour le pyomètre. Une seule injection est habituellement suffisante, mais il peut être nécessaire d’en pratiquer jusqu’à six, à raison de deux injections par semaine. Le pronostic du pyomètre pour la reproduction ultérieure est bon, malgré ce que pourrait laisser craindre la grande quantité de pus accumulée.

R. F. : Toutes les actions des prostaglandines ne sont pas encore élucidées. Ces molécules pourraient favoriser la reprise de cyclicité des vaches traitées et seraient douées de propriétés immunostimulantes locales.

De plus, il semblerait que les vaches à (endo)métrite présentent en post-partum un ratio PgF2α/PgE² faible, comparativement à celui des vaches saines [²³]. Or la PgE² présente des effets assez opposés à ceux de la PgF²α: elle se caractérise par une activité anti-inflammatoire, immunosuppressive et souvent inhibitrice des contractions utérines, ce qui est favorable au développement de l’infection utérine. L’injection de PgF2α trouverait donc son intérêt pour rééquilibrer le ratio entre différentes prostaglandines chez ces vaches à endométrite.

NOUVELLE TERMINOLOGIE : EXISTE-T-IL UN CONSENSUS ?

S. C.-M. : il est important que tous utilisent les mêmes mots pour désigner les mêmes choses. Or le sujet des infections utérines souffrait jusqu’à récemment d’une multitude de termes, un même mot prenant parfois des significations différentes selon l’interlocuteur, d’où des confusions. Aujourd’hui, un consensus a bien été adopté (encadré 2) [²¹].

LA RÉALISATION DE PRÉLÈVEMENTS À LA CYTOBROSSE DEVIENT-ELLE INCONTOURNABLE ?

S. C.-M. : Passer de l’examen clinique classique (palpation, examen vaginal) au diagnostic cytologique se heurte à plusieurs obstacles.

Le premier d’entre eux est la réalisation du frottis. Cet acte est toutefois plus facile qu’un cathétérisme pour une injection d’antibiotique : il se réalise avec un pistolet d’insémination, plus rigide et de plus faible diamètre que l’injecteur plastique habituel (^{photo 1}). Le second obstacle est plus important : le diagnostic, donc le traitement ne seront pas immédiats ; le délai correspond au temps de coloration et de lecture des lames au cabinet (^{photo 2}). Cela dit, le développement des analyses bactériologiques et coproscopiques a habitué les éleveurs à ces examens complémentaires différés, qui décident du traitement. La lecture du frottis demande un peu d’expérience, mais, comme pour les coproscopies, elle peut être confiée à une auxiliaire spécialisée vétérinaire (ASV) formée à cela. Le praticien doit retourner le lendemain dans l’élevage pour traiter les vaches déclarées atteintes. Techniquement, la tentation est peut-être grande de confier les injecteurs à l’éleveur (pour qu’il le fasse lui-même s’il sait inséminer ou qu’il passe par l’inséminateur).

D’autres obstacles tiennent à la facturation et à la conduite à tenir. Si les frottis montrent une très forte prévalence de l’endométrite, un calcul économique pourrait révéler qu’il serait plus rentable pour l’éleveur de traiter toutes les vaches post-partum, sans établir de diagnostic préalable, plutôt que de faire réaliser des frottis. Néanmoins, face à une telle prévalence, le vétérinaire traitant peut arriver à la conclusion que les endométrites traduisent un défaut de la conduite d’élevage (dont un trouble alimentaire, voire plus). Après correction (de la ration par exemple), continuer à pratiquer des frottis permet de suivre de façon fine et précoce l’amélioration (ou non) de la situation.

QUELLE SERA LA PLACE DES MÉTHODES DIAGNOSTIQUES CLASSIQUES ?

S. C.-M. : En l’absence d’examen cytologique, le praticien doit rester conscient du sous-diagnostic des méthodes classiques (au mieux 60 % des animaux réellement atteints). Autrement dit, la prévalence réelle de l’endométrite est habituellement le double du chiffre obtenu en suivi classique. Le vétérinaire devrait aussi abandonner les critères de dimensions et de consistance de l’utérus mesurés par palpation transrectale, sauf pour le diagnostic d’un pyomètre et le diamètre du col (qui reste une donnée peu sensible mais exacte). Même l’échographie n’est d’aucun intérêt dans le diagnostic de l’endométrite (à l’exception du pyomètre) : elle est à l’origine d’un nombre exceptionnellement élevé d’animaux traités à tort (^{photo 3}).

Les faibles quantités de liquide observées à l’échographie sont en réalité dépendantes de l’environnement stéroïdien. Une vache avec un follicule dominant ou un kyste folliculaire a toutes les chances de présenter des lignes ou des étoiles anéchogènes dans l’utérus, sans pour autant être atteinte d’endométrite.

UNE ANTIBIOTHÉRAPIE “QUASI-SYSTÉMATIQUE” AVEC UNE CÉPHALOSPORINE : EN QUOI EST-CE DÉFENDABLE ? EST-CE COMPARABLE À UNE ANTIBIOTHÉRAPIE LORS DE MAMMITE ?

R. F. : Pour des raisons pratiques, il n’est pas possible de réaliser un frottis utérin chez toutes les vaches d’une exploitation pour identifier celles qui sont effectivement atteintes d’une endométrite cytologique. Deux essais de traitement des endométrites subcliniques avec une antibiothérapie locale à base de céfapirine ont été réalisés sur des animaux de race holstein : l’un au Canada sur 215 vaches, l’autre en France sur 228 vaches [¹⁵, ¹⁹]. Le traitement est mis en œuvre chez des femelles indemnes de signes d’endométrite clinique, à l’occasion du contrôle d’involution utérine réalisé entre 3 et 6 semaines post-partum. Dans les deux études, une réduction significative du délai pour obtenir une nouvelle gestation a été observée. L’injection d’antibiotique intra-utérin “en aveugle” aux vaches propres au contrôle d’involution utérine est donc efficace. Dans l’essai canadien où les intervalles vêlage-iA fécondante et les taux de réforme sont connus dans les lots traité et non traité, le calcul fait apparaître un retour sur investissement du traitement très intéressant : l’amélioration des performances de reproduction correspond à environ cinq à six fois le coût de l’antibiotique. Les essais conduits avec des prostaglandines ont donné, à l’opposé, des résultats variables.

Effectivement, le traitement systématique avec un antibiotique en l’absence de diagnostic n’est pas une pratique recommandée de façon générale, et tout particulièrement à l’heure actuelle. Pourtant, c’est aujourd’hui la règle pour le tarissement des vaches laitières et cela n’est pas remis en cause. Les traitements antibiotiques de la mamelle au tarissement et de l’utérus en post-partum présentent des similitudes ; ils sont tous deux mis en œuvre dans des milieux “fermés” peu propices au développement de résistances, qu’ils visent à assainir avant une reprise de “production” : la lactation ou la gestation. Rappelons que les endométrites subcliniques pénalisent fortement les performances de reproduction et que leur traitement permet de restaurer la fécondité des vaches traitées. Le traitement est administré localement dans un compartiment non réputé pour développer des résistances, avec une céphalosporine de première génération, antibiotique non visé par les récentes dispositions sur l’antibiorésistance.

QUELLES SONT LES OPTIONS DISPONIBLES EN L’ABSENCE DE DÉTECTION SYSTÉMATIQUE DES VACHES ATTEINTES ?

R. F. : Entre « ne rien faire » (et s’exposer à des pertes importantes en relation avec la dégradation nette des performances de reproduction : de l’ordre de 70 € par vache effectivement atteinte) et « traiter toutes les vaches vues propres au contrôle d’involution utérine », une troisième piste se dessine : cibler les vaches à traiter préférentiellement, en détectant des facteurs de risque tôt après le vêlage.

Cette dernière voie fait l’objet de travaux encourageants. En particulier, l’excès de corps cétoniques dès la première semaine post-partum est très significativement associé à la présence d’une endométrite cytologique 35 jours après le vêlage [¹¹].

LA PISTE HORMONALE A-T-ELLE ÉTÉ ÉTUDIÉE(2) ?

S. C.-M : L’influence des hormones sur l’immunité utérine n’est pas si claire. Pour certains, les œstrogènes sont immunostimulants et la progestérone est immunosuppressive, mais, dans d’autres cas, c’est l’inverse qui est observé.

Nous avons suivi 26 vaches sur 30 jours en dosant les stéroïdes et en réalisant tous les 3 jours des frottis génitaux [⁷]. Or aucune relation évidente n’est apparue entre le taux de neutrophiles et l’environnement hormonal. De la même façon, la précocité de la reprise de la cyclicité pourrait diminuer le risque d’inflammation endométriale vers J30, mais si la cyclicité reprend alors qu’une charge bactérienne importante est encore présente dans l’utérus, elle pourrait être délétère [¹³]. Ainsi, il semble que les vaches qui développent un pyomètre soient celles qui ovulent tôt en post-partum.

PAR QUEL MÉCANISME L’INFLAMMATION ENDOMÉTRIALE POURRAIT-ELLE RETARDER LA CYCLICITÉ ?

R. F. : L’inflammation utérine est une cause bien établie de retard de reprise de la cyclicité ovarienne en post-partum [¹⁰, ¹⁸]. En présence d’une endométrite, la croissance folliculaire est perturbée sous l’action des lipopolysaccharides libérés par certains germes et/ou celle des cytokines produites dans le cadre de la réaction inflammatoire. Les follicules plus petits produisent moins d’œstrogènes, ce qui concourt à perturber l’ovulation [⁷].

POURQUOI L’ALIMENTATION EST-ELLE AUSSI UNE PISTE PARTICULIÈREMENT EXPLORÉE ?

R. F. : Parmi les facteurs de risque identifiés pour les endométrites cytologiques ou subcliniques, certains sont liés à l’alimentation : un état d’engraissement insuffisant des vaches au vêlage, et une mobilisation trop importante des réserves corporelles se traduisant par des niveaux élevés d’acides gras non estérifiés dans le sang et un état cétosique précoce après vêlage [⁶, ¹¹, ¹⁴].

Le déficit énergétique en période péripartum augmente le risque d’endométrite subclinique ultérieure, car il s’accompagne d’une augmentation des corps cétoniques circulants, connus pour réduire l’activité bactéricide des neutrophiles.

S. C.-M. : Les endométrites ne doivent plus être considérées comme des maladies d’origine bactérienne, mais plutôt comme des affections traduisant un déséquilibre du système immunitaire de la vache. En effet, la vache présente un post-partum différent de celui des autres espèces : il est parfaitement physiologique que la cavité utérine soit contaminée par des bactéries [²⁰]. Ensuite, les défenses immunitaires utérines vont progressivement éliminer cette charge bactérienne initiale pour retourner à la stérilité au plus tard vers 6 à 7 semaines post-partum. Parmi ces défenses immunitaires, celle qui joue le rôle le plus important est la phagocytose des bactéries par les neutrophiles [¹]. Donc tout facteur qui va déprimer l’activité phagocytaire favorise la persistance de l’inflammation utérine, par exemple :

– un taux élevé de corps cétoniques ;

– la pratique de la délivrance manuelle.

L’hypocalcémie (même subclinique) intervient également car elle diminue les contractions utérines, donc la vidange de l’organe.

Conclusion

Ainsi, il est possible de parler de « changement de concept » plutôt que de nouvelle approche, selon Sylvie Chastant-Maillard : d’une affection bactérienne vers une maladie immunitaire. Le recours à l’examen cytologique accompagne la prise de conscience que l’endométrite est fortement prévalente et amène à compléter l’abord individuel (thérapeutique) par une approche de troupeau (en particulier alimentaire). Sur le terrain, quelques confrères commencent à ressentir ce besoin d’un nouveau point de vue. ils réfléchissent à insérer la réalisation des frottis utérins parmi les services proposés par leur structure d’exercice, au même titre que la bactériologie lors de mammite, comme en ont témoigné différents praticiens au cours d’un cycle de réunions organisé par intervet (devenu MSD Santé animale) ces derniers mois.

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