Le point Vétérinaire n° 318 du 01/09/2011
 

ANALGÉSIE

Dossier

Thierry Poitte

Cliniques vétérinaires
La Croix-Michaud
17630 La Flotte-en-Ré9, av. du Général-de-Gaulle
17410 Saint-Martin-de-Ré

L’arsenal thérapeutique à notre disposition est tel qu’il est souvent difficile de choisir ou même de mettre en place une stratégie raisonnée face à la douleur arthrosique. Une revue de détail s’impose.

Le soulagement de la douleur est l’objectif principal de la prise en charge de la maladie arthrosique. Cependant, les propriétés anti-inflammatoires, anti-hyperalgiques et chondroprotectrices de certains médicaments complètent utilement la stratégie thérapeutique.

1 Anti-inflammatoires non stéroïdiens

L’arthrose, affection dégénérative, est caractérisée par une inflammation articulaire (synovite, destruction du cartilage et ostéophytose péri-articulaire) à l’origine de douleurs par excès de nociception. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), par leurs propriétés anti-inflammatoires et antalgiques, concourent au traitement étiologique et symptomatique de première intention des crises arthrosiques aiguës. Leur action anti-cyclo-oxygénase, en inhibant la sécrétion de prostaglandines, prévient la sensibilisation des nocicepteurs périphériques (figure 1) [15].

L’inflammation et les douleurs entraînent une inactivité, une fonte musculaire et une instabilité articulaire. L’ensemble de ces sollicitations nociceptives durables modifie structurellement les récepteurs NMDA, qui deviennent sensibles au moindre stimulus. L’allodynie (douleur pour un stimulus non douloureux) et l’hyperalgésie (douleur accrue pour un stimulus douloureux) sont les traductions cliniques de cette hypersensibilisation centrale. Utilisés sur de longues périodes, les AINS sont à même de rompre cet enchaînement itératif, d’améliorer sur le long terme le confort de vie des animaux arthrosiques, et justifient leur place dans le traitement de l’arthrose au stade chronique (photo 1) [1].

L’action anti-COX s’exerce à la fois sur les COX-1 dites constitutives et bénéfiques car elles sont présentes physiologiquement (reins, plaquettes, tube digestif, etc.) et sur les COX-2 dites inductibles et délétères, accompagnant les macrophages et les leucocytes lors des processus inflammatoires.

Ce double ciblage est à l’origine de complications digestives, rénales et vasculaires, plus ou moins variables selon le degré d’inhibition préférentielle des COX-1 ou -2 (figures 2, 3 et 4).

Un nouveau sélectif COX-2, le cimicoxib, est susceptible d’être utilisé en cas d’insuffisance rénale modérée, correspondant aux stades 1 et 2 de la classification IRIS (International Renal Interest Society : créatinine inférieure à 20 mg).

Selon la méta-analyse d’Innes et coll., les valeurs de l’EER (Experimental adverse Event Rates), traduisant les taux de complications, sont comprises entre 0 et 0,31 (moyenne de 0,11) et leur variation n’est pas corrélée avec la longueur du traitement [8, 9].

Les découvertes récentes d’une nouvelle COX (COX-3), et de deux petites protéines dérivées de la COX-1 (protéines PCOX-1), exprimées principalement au niveau du cortex cérébral du chien, seraient également à l’origine d’une action centrale de certains AINS.

La classification des AINS selon leur sélectivité pour COX-1 et COX-2 est la plus usitée car elle est susceptible de préjuger de l’efficacité et des effets indésirables. Les observations cliniques confirment les bénéfices attendus des COX-2 préférentiels et sélectifs, sans pour autant montrer de différences entre ces deux dernières familles. Ainsi la frontière entre bonnes COX-1 et mauvaises COX-2 est-elle remise en question par la mise en évidence de COX-2 constitutives et de COX-3.

La prévention et le traitement des effets secondaires s’appuient sur des recommandations de bonne pratique clinique (tableaux 1 et 2 et 3).

La durée de prescription dépend du niveau d’arthrose déterminé :

– stade 1 épisodique : de 7 à 10 jours ;

– stade 2 évolutif : 45 jours ;

– stade 3 avancé : plusieurs mois, voire de façon permanente.

2 Coanalgésiques

Antagonistes des récepteurs NMDA

Les récepteurs NMDA sont spécifiquement activés par le N-méthyl-D-aspartate. Leur sensibilisation centrale (wind-up), consécutive à des stimulations nociceptives répétées, participe à un embrasement jouant un rôle reconnu dans la physiopathologie des douleurs chroniques [4, 5].

La kétamine bloque les récepteurs NMDA et montre ainsi des propriétés anti-hyperalgiques à des doses faibles, inférieures à 0,6 mg/kg (c’est-à-dire dix fois moindres que les doses anesthésiques) (encadré 1).

Lors de crise arthrosique douloureuse, la kétamine peut être perfusée à la dose de 0,5 mg/kg/h et utilement associée à des morphiniques (fentanyl 5 µg/kg/h ou morphine 0,25 à 0,5 mg/kg/h).

L’amantadine (Mantadix® capsules 100 mg) est un antiviral et un dopaminergique utilisé dans le traitement de la maladie de Parkinson (photo 2). En maintenant les récepteurs NMDA fermés, à la dose de 3 à 5 mg/kg/j, l’amantadine a entraîné une amélioration des scores d’activité physique et de boiteries [2, 12].

Anticonvulsivants

Prescrite chez l’homme dans les cas d’épilepsie réfractaire, la gabapentine (Neurontin®(1) gélules 100, 300, 400, 600, 800 mg) diminue l’excitabilité des fibres nerveuses via les canaux calciques. Elle est efficace sur l’allodynie thermique et tactile et sur les accès douloureux paroxystiques. La dose de 10 mg/kg deux ou trois fois par jour peut être progressivement augmentée à 20 mg/kg deux ou trois fois par jour. Son principal effet secondaire observé chez le chien est une sédation excessive.

Antidépresseurs tricycliques

La double inhibition du recaptage des deux monoamines sérotonine et noradrénaline (IRSN) est nécessaire à l’efficacité antalgique des antidépresseurs. En médecine humaine, ce sont les produits de référence, utilisés en première intention dans le traitement des douleurs neurogènes, notamment celles des neuropathies périphériques, indépendamment de leurs causes (douleur de désafférentation). L’action antalgique des antidépresseurs se manifeste beaucoup plus rapidement (48 heures) que l’effet thymique.

L’amytriptyline (Laroxyl®(1) 0,5 à 2 mg/kg une ou deux fois par jour) ou la clomipramine (Clomicalm® 1 à 2 mg/kg deux ou trois fois par jour) permettent de prendre en charge la composante neurogène des douleurs arthrosiques et les troubles du comportement (dépression) qui souvent les accompagnent.

3 Opioïdes

Les morphiniques sont essentiellement des analgésiques centraux, mais une action périphérique liée à la présence de récepteurs µ dans les articulations enflammées a été mise en évidence [10, 17]. Réputés peu efficaces sur les douleurs chroniques et de prescription orale difficile (faible biodisponibilité), leur utilisation mérite cependant d’être reconsidérée.

Opioïde mineur : le tramadol

Le tramadol est un agoniste des récepteurs µ de faible affinité qui a aussi la particularité d’inhiber la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), venant renforcer les contrôles inhibiteurs descendants.

La dose préconisée est de 3 à 5 mg/kg deux ou trois fois par jour. Une titration est souvent nécessaire pour limiter les effets secondaires de sédation (fréquents) et de dysphorie (plus rares).

L’association du tramadol aux autres IRSN et à la séléginine (IMAO B) est contre-indiquée (action proconvulsivante). Son utilisation avec le paracétamol est en revanche intéressante (encadré 2).

Opioïdes majeurs

Un premier passage hépatique, l’absorption aléatoire et la transformation modérée en métabolites actifs expliquent la faible biodisponibilité par voie orale des morphiniques. Lors de crises particulièrement douloureuses, la morphine est prescrite à la dose élevée de 2 mg/kg en surveillant une éventuelle constipation (Moscontin LP®(1) comprimés 30 mg ou Skénan LP®(1) gélules 10 mg).

L’oxycodone (opioïde fort agoniste µ, δ et κ) est utilisée à la dose de 0,1 à 0,3 mg/kg trois fois par jour.

Une présentation récente, Targinact®(1), associe, sans diminuer l’efficacité analgésique, l’oxycodone (opioïde fort, agoniste µ, δ et κ) à la naloxone (antagoniste opioïde), neutralisant la constipation induite par les opioïdes en se fixant préférentiellement sur les récepteurs périphériques du tube digestif [15].

Les contraintes administratives imposant aux vétérinaires un formalisme strict (recours à des ordonnances sécurisées, etc.) et le risque de détournement d’usage limitent grandement l’emploi des opioïdes majeurs par voie orale en pratique canine.

4 Polysulfate de pentosane sodique

Le polysulfate de pentosane sodique (PPS) est un polysaccharide polysulfaté semi-synthétique d’origine végétale (hémicellulose du bois de hêtre) inhibant certaines collagénases, favorisant la synthèse d’acide hyaluronique, et susceptible d’action thrombolytique [6, 11, 20]. La dégradation du cartilage et l’altération de la qualité du liquide synovial et de la vascularisation pourraient ainsi être corrigées par l’injection sous-cutanée d’Anarthron® à la dose de 3 mg/kg quatre fois à 5 à 7 jours d’intervalle.

Malgré l’augmentation temporaire (quelques heures) du temps de céphaline activé, aucun cas d’hémorragie n’a été décrit chez des animaux dont les constantes préalables de l’hémostase étaient normales.

Ce médicament est utilisé dans les pays anglo-saxons, en Allemagne et au Japon. L’amélioration clinique se met en place progressivement et semble persister plusieurs mois.

Il s’agit donc d’un traitement étiologique, aux effets secondaires très peu marqués (prudence chez les animaux présentant des troubles de la coagulation, pas d’association avec des AINS ou des corticoïdes), et dont l’efficacité mériterait d’être démontrée à partir de plus d’essais cliniques. Dans l’attente de tels résultats, l’utilisation d’Anarthron® est une solution alternative intéressante aux AINS lors d’effets secondaires digestifs importants ou de contre-indications formelles (insuffisance rénale chronique avancée) (figure 5). L’Anarthron® a reçu une autorisation de mise sur le marché fin février 2007, avec pour indications le traitement des boiteries et des douleurs articulaires du chien.

5 Chondroprotecteurs

L’action supposée des chondroprotecteurs paraît séduisante, en s’attaquant aux racines du mal arthrosique : augmentation de la synthèse de macromolécules (GAGs et protéoglycanes) par les chondrocytes, de la synthèse d’acide hyaluronique par les synoviocytes, de l’inhibition des collagénases et des médiateurs de l’inflammation, de la prévention de la formation de fibrine, des thrombi ou de plaques sur la membrane synoviale (encadré 3) [14].

Les spécialités vétérinaires associent la glucosamine à la chondroïtine (Cosequin®, Flexivet®, Seraquin®, Locox®, etc.), au manganèse, à l’ascorbate, à l’extrait de curcuma, à l’harpagophytum et à divers extraits végétaux venant compléter la formulation de base. Les extraits de moule verte de Nouvelle-Zélande contiennent des glycoaminoglycanes (en faible quantité) et des acides gras omégas 3 aux propriétés anti-inflammatoires : présentés comme des chondroprotecteurs, ces extraits seraient plus efficaces sur le plan symptomatologique qu’étiologique.

Les chondroprotecteurs sont habituellement prescrits sur de longues périodes et seraient d’autant plus actifs qu’ils sont administrés précocement.

Cette délivrance précoce et durable participe, chez les propriétaires motivés, à la prise en charge globale de la douleur arthrosique : meilleure observance des AINS associés, respect plus grand des mesures hygiéniques et diététiques, meilleure évaluation.

L’incorporation de chondroprotecteurs dans certains aliments, ainsi que leur enrichissement en acides gras poly-insaturés permettent aux vétérinaires d’insister sur les recommandations diététiques.

6 Acides gras poly-insaturés

Les omégas 3 présentent une activité anti-inflammatoire, démontrée in vitro : diminution de la synthèse d’interleukine 1 et des COX-2, réduction de l’activité des collagénases [3].

L’Ara 3000 beta® est un copolymère d’acides gras (acides oléique, palmitique, stéarique), injecté par voie intramusculaire profonde (1 ml/4 kg [au maximum 10 ml par animal] trois fois à 8 jours d’intervalle) et conjointement à un anesthésique local (1 ml de xylocaïne 2 %). Le succès obtenu est variable, certains vétérinaires plébiscitant ce produit alors que d’autres lui dénient toute action profitable. Les résultats fournis par le laboratoire semblent optimistes, sur des indications extrêmement larges, de la rupture du ligament croisé à la dysplasie de la hanche, en passant par les fractures et autres hernies discales : «  Amélioration antalgique et fonctionnelle pour plus de 75 % des cas traités, durant plus de 9 mois. » L’absence de validation scientifique (même remarque que pour les chondroprotecteurs) et une communication commerciale particulière (« Utilisation s’imposant d’elle-même ») doivent conduire le vétérinaire à une utilisation en seconde intention, après un échec ou une intolérance aux AINS, et en prévenant le propriétaire de l’absence de consensus (photo 3).

7 Corticoïdes

Les corticoïdes inhibent la production d’acide arachidonique (action sur la phospholipase A), et bloquent donc la formation des leucotriènes et des prostaglandines via les lipoxygénases (LOX) et les cyclo-oygénases (COX). Ces puissantes propriétés anti-inflammatoires sont utiles dans le traitement des crises aiguës d’arthrose, mais les nombreux effets secondaires (dont l’aggravation de la dégradation du cartilage articulaire) limitent leur administration à long terme [7, 19].

De nombreuses études chez l’homme et l’animal (modèle canin d’arthrose à la suite de la section du ligament croisé antérieur) attestent de l’efficacité et de l’innocuité des injections intra-articulaires de corticoïdes : la douleur est atténuée, l’utilisation du membre atteint et les amplitudes de mouvement sont améliorées [18].

Le recours à la voie orale (prednisone à la dose de 0,25 mg/kg/j) est envisageable sur de courtes périodes, lorsque les AINS sont mal supportés, que les coanalgésiques sont inefficaces et en tenant compte des nombreuses contre-indications des corticoïdes.

Malgré des incertitudes sur l’évolution du cartilage (blocage favorable de la dégradation des protéoglycanes, mais inhibition délétère de leur synthèse), la voie intra-articulaire (méthylprednisolone et triamcinolone) reste préférable car les effets secondaires sont moins fréquemment observés [16]. La dose de méthylprednisolone injectée est de 10 à 40 mg (triamcinolone à la dose de 5 à 20 mg), idéalement tout au plus trois fois à 3 mois d’intervalle, et les conditions d’injection doivent respecter une asepsie stricte.

8 Échec thérapeutique

L’échec d’un traitement doit être analysé et corrigé en s’interrogeant sur l’observance, le respect des mesures hygiéniques, diététiques et de physiothérapie complémentaires, en reconsidérant le diagnostic étiologique et une éventuelle affection associée (photo 4). Le recours à la chirurgie (stabilisation des ruptures ligamentaires, ostéosynthèse des fractures articulaires, dénervation, arthrodèse, etc.) contribue à l’atténuation de la douleur et, parfois, à la prévention du développement arthrosique (photos 5a et 5b).

Le changement d’AINS après une interruption de quelques jours peut se révéler bénéfique, mais il est préférable de s’inscrire dans une logique multimodale en ayant recours aux coanalgésiques ou aux opioïdes.

Lors d’intolérance, de contre-indications ou d’inefficacité persistante, les AINS peuvent être remplacés par l’administration de pentosane polysulfaté Anarthron®, d’acides gras poly-insaturés Ara 3000 beta® ou d’une corticothérapie, préférentiellement par voie articulaire.

Conclusion

Le concours du propriétaire à la compréhension de la maladie, à l’évaluation de la douleur (boiteries, modifications du comportement et de la sensibilité), au traitement concerté (recherche des doses efficaces, détection des effets secondaires) est un atout essentiel pour optimiser la réussite de la prise en charge (photos 6a et 6b).

Enfin, le vétérinaire doit veiller à insister sur les différences pharmacologiques avec la médecine humaine : les temps de demi-vie et les voies d’élimination (cycle entéro-hépatique) varient non seulement entre les AINS, mais aussi entre les espèces considérées. Toute extrapolation peut conduire à une utilisation dangereuse d’un médicament à usage humain. À l’inverse, elle surestime les risques d’emploi des AINS. Chez l’homme, ces molécules sont à l’origine de 20 à 40 % de troubles gastro-intestinaux en cas de prescription supérieure à 7 jours et représentent la première cause de mortalité iatrogène. Chez le chien, de nombreuses études font apparaître des taux de complications digestives inférieurs à 5 % et sans rapport avec une longue durée d’administration.

(1) Médicament humain.

Références

  • 1. Aragon CL. Systematic review of clinical trials of treatments for osteoarthritis in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007; 230(4): 514-521.
  • 2. Blanpied TA, Clarke RJ, Johnson JW. Amantadine inhibits NMDA receptors by accelerating channel closure during channel block. J. Neurosci. 2005; 25: 3312-3322.
  • 3. Curtis CL, Rees SG, Little CB, Flannery CR, Hugues CE, Wilson C et coll. Pathologic indicators of degradation and inflammation in human osteoarthritic cartilage are abrogated by exposure to n-3 fatty acids. Arthritis Rheum. 2002; 46: 1544-1553.
  • 4. Davies SN, Lodge D. Evidence for involvement of N-methylaspartate receptors in ‘wind-up’ of class 2 neurones in the dorsal horn of the rat. Brain Res. 1987; 424: 402-406.
  • 5. Dickenson AH, Sullivan AF. Evidence for a role of the NMDA receptor in the frequency dependent potentiation of deep rat dorsal horn nociceptive neurones following C fibre stimulation. Neuropharmacology. 1987; 26: 1235-1238.
  • 6. Francis D et coll. Pentosan polysulphate and glycosaminoglycan polysulphate stimulate the synthesis of hyaluronan in vivo. Rheum. Int. 1993; 13: 61-64.
  • 7. Frean SP, Cambridge H, Lees P. Effects of anti-arthritic drugs on proteoglycan synthesis by equine cartilage. J. Vet. Pharmacol. Ther. 2002; 25: 289-298.
  • 8. Genevois JP. Continuous therapy for osteoarthritis: efficacy and safety of long-term NSAID therapy, WSAVA Congress, Geneva, June 2010.
  • 9. Innes JF, Clayton J, Lascelles BDX. Review of the safety and efficacy of long-term NSAID use in the treatment of canine osteoarthritis. Vet. Rec. 2010; 166: 226-230.
  • 10. Keates HL, Cramond T, Smith MT. Intraarticular and periarticular opioid binding in inflamed tissue in experimental canine arthritis. Anesth. Analg. 1999; 89: 409-415.
  • 11. Klocking H-P, Markwardt F. Release of plasminogen activator by pentosan polysulfate. Thromb. Res. 1986; 41: 739-744.
  • 12. Lascelles BD, Gaynor J, Smith ES et coll. Evaluation of amantadine as part of a multimodal analgesic regimen for the alleviation of refractory canine osteoarthritis pain. J. Vet. Intern. Med. 2008; 22(1): 53-59.
  • 13. Lippiello L, Woodward J, Karpman R, Hammad T. In vivo chondroprotection and metabolic synergy of glucosamine and chondroitin sulfate. Clin. Orthop. Relat. Res. 2000; 381: 229-240.
  • 14. Lippiello L, Idouraine A, McNamara PS, Barr SC, McLaughlin RM. Cartilage stimulatory antiproteolytic activity is present in sera of dogs treated with a chondroprotective agent. Canine Pract. 1998; 23: 10-12.
  • 15. Livingston A. Mechanism of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2000; 30(4): 773-781.
  • 16. Murphy DJ, Todhunter RJ, Fubini SL, Vernier-Singer M, Straubinger RK, Lust G. The effects of methylprednisolone on normal and monocyte-conditioned medium-treated articular cartilage from dogs and horses. Vet. Rec. 2003; 153: 89-90.
  • 17. Pascoe PJ. Opioid analgesics. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2000; 30: 757-771.
  • 18. Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Protective effects of corticosteroids on cartilage lesions and osteophyte formation in the Pond-Nuki dog model of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1989; 32: 181-193.
  • 19. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D, Haraoui B et coll. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomised, double-blind, placebo- controlled trial. Arthritis Rheum. 2003; 48: 370-377.
  • 20. Rogachefsky RA et coll. Treatment of canine osteoarthritis with insulin-like growth factor-1. Osteoarthritis Cart. 1993; 1: 105-114.

ENCADRÉ 1
Définition des coanalgésiques

→ Les coanalgésiques sont des médicaments dont la première indication est autre que l’analgésie, mais qui peuvent avoir un effet antalgique dans certaines circonstances. La plupart des recommandations vétérinaires sont extrapolées de la médecine humaine et sont entachées d’un manque d’études cliniques. Les doses administrées sont variables selon les animaux traités et leur ajustement nécessite une étroite collaboration avec le propriétaire. Lorsque la dose est augmentée graduellement, l’animal développe une tolérance aux effets secondaires, qui sont ainsi rarement gênants.

→ Selon des observations personnelles, les coanalgésiques présentent un intérêt certain dans la prise en charge des douleurs chroniques ostéo-articulaires réfractaires.

ENCADRÉ 2
Tramadol et paracétamol

→ Dénué d’activité anti-inflammatoire, le paracétamol est l’antalgique le plus prescrit en médecine humaine en France. Son mode d’action repose sur l’inhibition d’une COX-3 centrale et un effet sérotoninergique. Relativement bien toléré chez le chien, il reste peu employé par craintes des effets secondaires. Il convient de respecter une dose de 10 à 15 mg/kg deux fois par jour sur une durée limitée à 3 jours, l’hépatotoxicité pouvant survenir à partir de 100 mg/kg/j et une méthémoglobinémie à partir de 200 mg/kg/j.

→ L’association tramadol-paracétamol permet de gérer les douleurs arthrosiques paroxystiques, même si le tramadol apparaît sous-dosé : l’association dans des modèles expérimentaux s’est révélée synergique, ce qui pourrait expliquer l’effet analgésique observé avec ces doses plus faibles. Enfin, chez l’homme, le tramadol atteint son pic d’activité en 2 à 3 heures et possède une action analgésique plus durable que celle du paracétamol, justifiant les observations cliniques qui soulignent l’efficacité de l’association par rapport aux deux principes pris séparément. En pratique, l’Ixprim® (tramadol à 37,5 mg et paracétamol à 325 mg) peut être prescrit à la dose de 1 comprimé deux fois par jour/25 à 30 kg, pendant 3 jours au maximum.

ENCADRÉ 3
Limites des chondroprotecteurs

Considérés comme des suppléments diététiques et non comme des médicaments, les chondroprotecteurs sont soumis à de faibles obligations législatives. Ainsi, ils n’ont pas fait l’objet d’études cliniques suffisamment validées (petit nombre d’animaux inclus, absence d’essais prospectifs, randomisés, en aveugle et contrôlés). Les résultats apparaissent également contradictoires selon le stade d’arthrose considéré (maladie débutante ou sévère) et les doses utilisées, en général supérieures à celles qui sont recommandées. Les démonstrations scientifiques convaincantes proviennent essentiellement des études in vitro [13]. Enfin, la maîtrise de la dose exacte en produits actifs est contestée par certains praticiens.

Chaque vétérinaire doit donc se faire sa propre opinion à partir des résultats observés dans sa clientèle et de sa lecture critique des publications émanant, la plupart du temps, des laboratoires.

1. Arthrose sévère du grasset à la suite d’une rupture ancienne du ligament croisé antérieur. Traitement continu avec du méloxicam (Metacam®).

FIGURE 1
Activation des nocicepteurs

La sensibilisation périphérique des nocicepteurs provient de la libération de médiateurs (substance P, etc.) recrutant des mastocytes et des neutrophiles au sein d’un milieu inflammatoire complexe. La synthèse des prostaglandines grâce aux COX participe à cet emballement nociceptif. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens bloquent la synthèse de prostaglandines et limitent la sensibilisation des nocicepteurs.

FIGURE 2
Effets de l’inhibition des COX-1 sur la sphère digestive

L’inhibition des COX-1 fragilise la muqueuse gastrique et peut provoquer des effets secondaires digestifs plus ou moins importants, allant de simples vomissements et diarrhées à un ulcère perforant. Ces complications sont variables selon les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) utilisés et fonction de leur ratio COX-1/COX-2.

FIGURE 3
Effet de l’inhibition des COX sur la fonction rénale

Les prostaglandines PGE2 dilatent les artérioles rénales essentiellement lors d’hypovolémie et préviennent ainsi l’ischémie. L’inhibition des COX par n’importe quel anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut alors provoquer une vasoconstriction systémique à l’origine d’une insuffisance rénale de type prérénal. IR : insuffisance rénale ; IC : insuffisance cardiaque ; HTA : hypertension artérielle.

FIGURE 4
Comparaison des effets entre les AINS sélectifs et non sélectifs sur l’hémostase

L’utilisation de COX-1 préférentiels peut être à l’origine d’hémorragies par inhibition de la synthèse de thromboxane A2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) non sélectifs présentent peu de risques en raison de la double inhibition thromboxane A2 et prostacycline PGI2. Il existe un risque théorique d’agrégation plaquettaire et d’accidents ischémiques avec les AINS sélectifs.

FIGURE 5
Attitude pratique face à un échec thérapeutique des AINS

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens. PPS : polysulfate de pentosane sodique. PAI : acides gras poly-insaturés.

2. Coxarthrose très sévère chez un labrador de 14 ans pesant 39 kg. Traitement continu avec du mavacoxib (Trocoxil® 95, 1 comprimé par mois) et de l’amantadine (Mantadix® 100 mg/j).

3. Arthrose vertébrale et du grasset chez un ratier de 13 ans pesant 9 kg. Hyperalgésie et allodynie. Inefficacité du firocoxib (Previcox®), puis intolérance au robenacoxib (Onsior®). Contrôle de la douleur avec du tramadol (Contramal®(1) 50 mg une ou deux fois par jour) et de l’Ara 3000® trois fois 2 ml à 8 jours d’intervalle.

4. Ostéosarcome et dysplasie coxofémorale. Un échec thérapeutique doit faire penser à des affections associées.

5a et 5b. Arthrose sévère du carpe à la suite d’une fracture ancienne de l’os central. Les anti-inflammatoires et les coanalgésiques devenant inefficaces après 2 ans de traitement, une arthrodèse du carpe est décidée.

5a et 5b. Arthrose sévère du carpe à la suite d’une fracture ancienne de l’os central. Les anti-inflammatoires et les coanalgésiques devenant inefficaces après 2 ans de traitement, une arthrodèse du carpe est décidée.

6a et 6b. Arthrose coxofémorale sévère chez un berger allemand de 4 ans, 34 kg. L’animal a très peu de symptômes. C’est un chien hyperactif, qui ne présente pas de boiterie ni de fatigue à l’effort. Aucun changement de comportement ni d’hyperalgésie n’est observé. Les quelques raideurs sont traitées par le propriétaire avec du méloxicam 2 à 3 jours tous les 45 jours. Il est donc nécessaire d’adapter le traitement aussi en fonction d’une évaluation rigoureuse afin de se garder la possibilité d’administrer des anti-inflammatoires pendant une période plus longue à un animal plus âgé. Les mesures hygiéniques et diététiques préventives revêtent alors toute leur importance.

6a et 6b. Arthrose coxofémorale sévère chez un berger allemand de 4 ans, 34 kg. L’animal a très peu de symptômes. C’est un chien hyperactif, qui ne présente pas de boiterie ni de fatigue à l’effort. Aucun changement de comportement ni d’hyperalgésie n’est observé. Les quelques raideurs sont traitées par le propriétaire avec du méloxicam 2 à 3 jours tous les 45 jours. Il est donc nécessaire d’adapter le traitement aussi en fonction d’une évaluation rigoureuse afin de se garder la possibilité d’administrer des anti-inflammatoires pendant une période plus longue à un animal plus âgé. Les mesures hygiéniques et diététiques préventives revêtent alors toute leur importance.

TABLEAU 1
Effets secondaires des AINS : moyens de prévention et de traitement

(1) Médicament humain. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; IV : voie intraveineuse ; IM : voie intramusculaire. SC : sous-cutanée ; VO : voie orale ; LR : Ringer-Lactate.

TABLEAU 2
Principaux AINS utilisés chez le chien

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; IM : voie intramusculaire ; SC : voie sous-cutanée ; IV : voie intraveineuse ; IRC : insuffisance rénale chronique ; VO : voie orale ; IRIS : International renal interest society.

TABLEAU 3
Contre-indications relatives et absolues des AINS

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

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Aussi bien destiné au vétérinaire, qu’à l’étudiant ou au personnel soignant, cet ouvrage vous apportera toutes les bases nécessaires à la consultation des NAC. Richement illustré de plus de 350 photos, doté de compléments internet vous permettant de télécharger des fiches d’examen et des fiches synthétiques par espèces, ce livre est indispensable pour débuter et progresser en médecine et chirurgie des NAC.
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