Le point Vétérinaire n° 318 du 01/09/2011
 

CHIRURGIE FACIALE

Cas clinique

Camille Bismuth*, Philippe Buttin**, Anthony Barthélémy***, Éric Viguier****


*Service de chirurgie
**Service de chirurgie
***Siamu
VetAgro Sup,
Campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile
****Service de chirurgie

La gestion d’un scalp mentonnier est peu fréquente et repose sur le respect de certaines règles propres à la chirurgie buccale.

Résumé

Un chat mâle européen castré de 1 an est référé au service des urgences pour une avulsion de la lèvre inférieure ou scalp mentonnier, une disjonction de la symphyse mandibulaire et une fracture de la canine maxillaire gauche. Après une gestion médicale, une reconstruction faciale est réalisée. Le traitement chirurgical consiste en une réduction et en une stabilisation de la disjonction de la symphyse mandibulaire à l’aide d’un cerclage, en une suture bord à bord des muqueuses labiale et gingivale, et, enfin, en une extraction de la canine maxillaire gauche. L’alimentation est initialement dérivée à l’aide d’une sonde d’œsophagostomie. Le traitement chirurgical est un succès, avec une cicatrisation complète des muqueuses et de la disjonction de la symphyse mandibulaire au contrôle 3 semaines après l’opération. Le scalp mentonnier est de gestion simple, mais il requiert une connaissance précise des principes de la chirurgie buccale.

Un chat mâle européen castré de 1 an, sans aucun antécédent relevé, est présenté au service des urgences pour un scalp mentonnier et une disjonction de la symphyse mandibulaire, traumatisme survenu deux nuits auparavant et dont l’origine est inconnue. Après une stabilisation médicale de l’état général de l’animal, il est transféré au service de chirurgie pour une reconstruction faciale.

CAS CLINIQUE

1. Examen clinique

À l’examen de la face, un décollement de la lèvre inférieure de la partie incisive à la branche montante de la mandibule avec un arrachement bilatéral de l’artère mandibulaire alvéolaire et du nerf mentonnier en regard des foramens mentonniers est noté. Une disjonction de la symphyse mandibulaire est mise en évidence, avec une asymétrie et une instabilité de la mandibule. De plus, une fracture de la canine maxillaire gauche est observée. La face interne du scalp est recouverte d’un tissu nécrotique et de sérosités purulentes, abondantes et malodorantes. L’animal est capable d’ouvrir et de fermer la gueule. Seule une asymétrie dorso-ventrale est présente, avec une “marche d’escalier” (discontinuité) entre les incisives. Le chat a pu s’abreuver chez ses propriétaires avant d’être référé au service des urgences.

Le reste de l’examen clinique général est normal.

2. Prise en charge initiale

En raison de l’origine traumatique de ce type d’affection, une gestion médicale est d’abord envisagée. Une fluidothérapie à base de Ringer de lactate à la dose de 2 ml/ kg/h est instaurée et l’analgésie est obtenue par une injection unique de morphine à la dose de 0,2 mg/kg par voie sous-cutanée. Une antibioprophylaxie à l’aide d’une injection unique d’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®(1)) à la dose de 12,5 mg/kg par voie intraveineuse et d’une perfusion de métronidazole à celle de 15 mg/kg par voie intraveineuse lente est initiée en phase préopératoire en raison de la contamination importante du scalp mentonnier et de la nécessité d’avoir une bonne couverture des germes anaérobies.

3. Examens complémentaires

Comme l’origine probable de cette lésion est vraisemblablement une chute sur la face, des clichés radiographiques du thorax sont réalisés, comme pour tout traumatisme présenté en urgence. Des clichés du crâne, auparavant effectués, ne montraient pas de lésion.

4. Traitement chirurgical

L’animal est opéré dans les deux heures qui suivent son arrivée. Après l’induction d’une anesthésie générale à l’aide de midazolam (Midazolam®, 0,2 mg/kg par voie intraveineuse) et de propofol (Propovet®, 6 mg/kg par voie intraveineuse), le chat est intubé et placé sous anesthésie volatile à 100 % d’oxygène et à 1,5 % d’isoflurane. La tonte est restreinte au scalp et à la zone de mise en place de la sonde d’œsophagostomie. L’asepsie est réalisée par un savonnage de la partie externe du menton, puis par un rinçage abondant des faces interne et externe du scalp et de la cavité buccale à la chlorhexidine diluée à 0,05 %. L’animal est ensuite placé en décubitus sternal, gueule ouverte, en positionnant un lien en tissu à la canine maxillaire et en laissant le scalp tomber par gravité.

Une injection de dexaméthasone (Dexadreson®) à la dose de 0,1 mg/kg par voie intraveineuse est pratiquée avant l’intervention chirurgicale, de manière à limiter l’œdème des muqueuses durant la phase postopératoire. L’analgésie peropératoire est réalisée à l’aide d’une perfusion continue de morphine à la dose de 0,1 mg/kg/h et, au besoin, de fentanyl à celle de 3 µg/kg, en bolus intraveineux. L’antibioprophylaxie est maintenue en phase peropératoire, à base d’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®(1)) à 12,5 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 2 heures pendant l’opération.

La disjonction de la symphyse mandibulaire est traitée en premier, par la mise en place d’un cerclage au fil d’acier 0,8 mm en arrière des canines mandibulaires. L’épissure du cerclage est située en région intra-orale derrière la canine mandibulaire gauche afin de faciliter son retrait une fois la stabilisation achevée et de prévenir le risque de dévitalisation supplémentaire du scalp (photo 1). L’intervention chirurgicale se poursuit par la suture du scalp mentonnier. Un parage de toutes les zones nécrosées en regard de la face interne du scalp est, tout d’abord, réalisé. Puis deux points d’appui en U au fil résorbable décimal 2 (PDS®) sont placés autour des deux canines mandibulaires et à travers le scalp mentonnier en pleine épaisseur. De petites sections de tubulure de perfusion servent de contre-appui du côté cutané pour le serrage des points d’appui (photos 2 et 3).

Un parage a minima des tissus lésés marginaux des muqueuses labiale et gingivale est ensuite réalisé. Des saignements importants des deux muqueuses indiquent la bonne vitalité des tissus. La persistance d’un liseré de muqueuse gingivale libre permet la suture bord à bord à la muqueuse labiale, à l’aide de points simples discontinus au fil résorbable décimal 1 (Caprosyn®) (photo 4). Ce qui est effectué en s’ancrant entre les racines dentaires (photo 5).

Puis la canine supérieure droite est extraite et la gencive suturée en points en X, au fil résorbable décimal 1,5 (Caprosyn®) à l’aide d’un lambeau gingival d’avancement.

Enfin, une sonde d’œsophagostomie est mise en place en regard de la face latérale gauche du cou selon des repères anatomiques conventionnels. Un pansement maintenu par un bandage cotonné protège la sortie de la sonde d’œsophagostomie.

5. Suivi postopératoire

Le chat est placé sous oxygène à l’aide d’une sonde nasale dès le réveil, et cela uniquement en phase postopératoire immédiate. L’antibioprophylaxie est répétée à 6 et 12 heures postopératoires. Elle est prolongée par une antibiothérapie à base d’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®(1)) à la dose de 12,5 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant 24 heures, tant que le chat est faible et anorexique. Lorsque celui-ci sort des soins intensifs, l’antibiothérapie est poursuivie per os avec des antibiotiques de classe analogue, ici, du Synulox®, deux fois par jour pendant 15 jours. Selon les mêmes principes, le métronidazole est utilisé en parallèle à la dose de 15 mg/kg par voie intraveineuse, deux fois par jour pendant 48 heures, puis per os (Flagyl®(1)), deux fois par jour pendant 15 jours. La dexaméthasone est poursuivie à la dose 0,1 mg/kg une fois par jour par voie sous-cutanée pendant 48 heures. L’analgésie est, tout d’abord, réalisée à l’aide d’une perfusion de morphine à la dose de 0,1 mg/kg/h par voie intraveineuse pendant 4 heures, puis, au besoin, avec des injections de morphine à 0,1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 4 heures, selon le score de douleur de l’animal. Le chat est ensuite placé sous méloxicam (Métacam® Chat) à la dose de 0,05 mg/kg/j per os pendant une semaine.

L’alimentation par la sonde est instaurée dès le lendemain de l’intervention chirurgicale et poursuivie pendant 24 heures. À 48 heures postopératoires, la prise orale est recommencée. Les traitements per os sont administrés par la sonde afin d’éviter toute manipulation traumatique de la mâchoire. La sortie de l’animal a lieu 5 jours après l’opération. Des soins quotidiens à la povidone iodine (Bétadine® Solution) sont effectués au niveau de la sonde d’œsophagostomie jusqu’à son retrait, 10 jours après l’intervention chirurgicale, en même temps que celui des points d’appui (photo 6). Un pansement est remis en place sur l’orifice de la sonde et des soins de plaie sont recommandés une fois par jour jusqu’à la fermeture de celui-ci.

Le dernier contrôle a lieu à 3 semaines postopératoires et montre une bonne réduction de la disjonction de la symphyse mandibulaire (photo 7). Des cicatrisations complètes de l’extraction dentaire et de la muqueuse buccale sont visibles (photos 8 et 9). Le cerclage est alors ôté sous sédation profonde, la mandibule est stable.

DISCUSSION

1. Scalp mentonnier

Le scalp mentonnier est une affection d’origine traumatique (défenestration ou accident de la voie publique, en particulier) peu décrite, rarement rencontrée et toujours impressionnante. Si les tissus sont sains et bien vascularisés, il est facile à traiter lorsque le lavage et le débridement sont respectés avant une réapposition anatomique [6].

Dans le cas de ce chat, l’avulsion est importante, avec une destruction des nerfs et des vaisseaux mandibulaires. Le lambeau est infecté mais apparemment viable.

Des avulsions dorsales des lèvres et de la truffe chez le chien sont aussi décrites [4].

2. Gestion chirurgicale d’un scalp mentonnier

Lavage et débridement du scalp mentonnier

La phase de lavage et de débridement du scalp mentonnier se gère de façon similaire à toute chirurgie de la cavité buccale (encadré 1). La préparation recommandée est un nettoyage abondant à la chlorhexidine diluée (Hibitane®) ou à la povidone iodine diluée (Bétadine®) afin de diminuer la charge bactérienne de la gueule. Cette étape est essentielle à respecter. Elle est généralement suivie d’un débridement de tous les tissus nécrotiques ou traumatisés [6].

Antibioprophylaxie et intérêt des corticoïdes

La cavité buccale contient beaucoup de bactéries, avec principalement des Staphylococcus spp., des Streptococcus spp. et/ou encore des germes anaérobies.

Une antibioprophylaxie est requise, mais, généralement, elle ne se transforme pas en antibiothérapie [2]. En effet, les infections de la gueule sont rares, et cela grâce à la bonne vascularisation des muqueuses et au pouvoir antibactérien de la salive [2, 6]. Dans notre cas, le scalp mentonnier présente déjà une surinfection bactérienne au moment de la présentation, ce qui augmente le risque d’infections mandibulaires.

L’administration de corticoïdes, tels que la dexaméthasone à dose anti-inflammatoire, a pour but de diminuer l’œdème postopératoire lié à la manipulation des muqueuses. Dans tous les cas, il est primordial de manier les muqueuses de la manière la plus atraumatique possible [2, 6].

Sutures et choix des fils

Les sutures doivent être réalisées sans tension des points. Les points d’appui chez ce chat sont utiles car ils augmentent la surface d’adossement de la suture, réapposent de façon simple et rapide les tissus entre eux, et préviennent l’enfoncement et la section de ces derniers. Ils diminuent aussi fortement les tensions au niveau des points de suture sur les muqueuses et, enfin, facilitent le bon positionnement du scalp afin de garder la symétrie de la face. Il est primordial de mettre en place un système de protection du côté cutané afin de limiter le plus possible la nécrose. Malgré l’utilisation de tubulures de perfusion, dans notre cas, les points se sont enfoncés partiellement dans le plan cutané. Ce phénomène est souvent lié à un fort œdème, aggravé par les dommages vasculaires et par la position déclive de la mandibule. La muqueuse labiale doit ensuite être réapposée à la muqueuse gingivale si un liseré de celle-ci persiste à la base des dents, comme dans notre cas. Des points simples apposants sont réalisés. Ce type de suture est solide, facile à effectuer, et entraîne une bonne cohésion tissulaire [6]. Le fil utilisé est un monofilament synthétique de polyglytone 6211 (Caprosyn®). Il possède une résistance de 50 à 60 % après 5 jours, de 20 à 30 % après 10 jours et presque plus aucune après 21 jours. Il est donc assez résistant pour permettre la cicatrisation de la muqueuse buccale, mais tombe rapidement et évite ainsi de prolonger la gêne liée à sa présence et à celle des nœuds. En effet, la muqueuse buccale, comme toutes les muqueuses, cicatrise plus rapidement que les autres tissus et avec une résistance plus précoce (environ 50 % de résistance à 10 jours [1]).

Les traumatismes sont moindres avec les fils monofilaments qu’avec les fils tressés, lors de leur passage à travers les tissus. De plus, les monofilaments sont acapillaires. Ils induisent moins de réactions tissulaires et sont également moins bioconducteurs de bactéries que le fil tressé, qui entraîne des débris et des particules sur son passage [2, 5].

En l’absence de liseré gingival ou d’attache muqueuse sur la mandibule à la base des dents, il est possible de forer des trous dans celle-ci et d’attacher la muqueuse labiale en regard de ces trous par des points d’appui [6]. La cicatrisation des muqueuses entre elles survient par seconde intention.

Choix de la mise en place d’une sonde d’œsophagostomie

Chez un animal dénutri, qui ne peut s’alimenter facilement, la mise en place d’une dérivation de l’alimentation est intéressante (comme pour toute chirurgie buccale) [2, 3, 6, 7]. Pendant très longtemps, des sondes de pharyngostomie ont été posées. Elles sont aujourd’hui remplacées de façon avantageuse par les sondes d’œsophagostomie (encadré 2). Ces dernières sont plus faciles à poser, n’entraînent pas de conflit avec le larynx, et leurs diamètres plus importants facilitent le passage alimentaire, en permettant l’administration d’une nourriture mixée, même par les propriétaires [6]. La tolérance par l’animal est très bonne. L’objectif de ces sondes est d’éviter le passage d’aliments par la cavité buccale, en phase postopératoire immédiate, et ainsi de limiter l’effet mécanique de la préhension et de la mastication. En effet, celles-ci sont délétères pour les points de suture car elles augmentent les risques d’infiltration d’aliments entre les zones de suture et de déhiscences. Le nourrissage par la sonde est possible dès quelques heures après l’installation de la sonde et n’est pas obligatoirement poursuivi jusqu’à la cicatrisation complète de la muqueuse buccale. Cette modalité peut n’être utilisée que dans les premiers jours qui suivent l’intervention chirurgicale, puis l’alimentation per os est rapidement reprise. La sonde d’œsophagostomie est ensuite retirée sans sédation. La fermeture de la plaie s’effectue par seconde intention en 4 à 5 jours [2].

Conclusion

Le scalp mentonnier est une affection peu décrite, d’origine traumatique. Sa gestion chirurgicale fait appel aux principes de la chirurgie buccale, fondés sur un lavage et un débridement minutieux, une technique atraumatique, l’utilisation de fils résorbables monofilaments, des sutures appositionnelles… et des astuces, comme la mise en place de points d’appui pour diminuer les tensions. Ces règles de base sont applicables à toute chirurgie buccale, comme la pratique oncologique. Il convient de dériver l’alimentation, au moins de manière temporaire, avec, par exemple, une sonde d’œsophagostomie, facile à mettre en place et à utiliser.

(1) Médicament humain.

Références

  • 1. Bucknall TE, Harold E. Wound healing for surgeons. Ed. Baillière Tindall. London, Philadelphia. 1984: 344p.
  • 2. Fossum TW. Small animal surgery. 3rd ed. Ed. Elsevier. 2007: 339-361p.
  • 3. Levine PB, Smallwood LJ, Buback JL. Esophagostomy tubes as a method of nutritional management in cats: a retrospective study. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1997; 33: 405-410.
  • 4. Olmstead ML, Stoloff DR, O’Keefe CM. Correction of traumatic avulsion of the upper lip in two dogs. Vet. Med. Small Anim. Clin. 1976; 71(9): 1228-1229.
  • 5. Salisbury SK, Thacker HL, Pantzer EE et coll. Partial maxillectomy in the dog comparison of suture materials and closure techniques. Vet. Surg. 1985; 14(4): 265-276.
  • 6. Slatter D. Textbook of small animal surgery. vol. 1st. 3rd ed. Ed. Saunders. 2003: 99-101; 556; 814-823.
  • 7. Viguier E. Réanimation chirurgicale : les techniques d’alimentation entérale. Édition spéciale chirurgie Vétoquinol, 14 juin 2002.

Points forts

→ Le scalp mentonnier peut être assez facile à gérer chirurgicalement, avec souvent des résultats satisfaisants.

→ Il est important de respecter les principes de la chirurgie buccale de manière à minimiser le risque de complications majeures (déhiscence des sutures, nécrose de la partie rostrale du lambeau).

→ L’infection de la muqueuse buccale est rare et sa cicatrisation est rapide grâce à son excellente vascularisation [3].

→ Lors de chirurgie buccale, il est recommandé de dériver l’alimentation temporairement.

ENCADRÉ 1
Principes de la chirurgie buccale

→ Il s’agit d’une technique atraumatique.

→ Un contrôle de l’hémostase par pression ou ligatures est nécessaire.

→ Il convient de prévenir les tensions, par exemple avec des lambeaux de 2 à 4 mm, supérieurs à la taille de la perte de substance.

→ Promouvoir un support (conjonctif ou osseux) au lambeau est essentiel.

→ Les sutures doivent être appositionnelles.

D'après [2]

ENCADRÉ 2
Complications liées à l’utilisation d’une sonde d’œsophagostomie

→ Retrait précoce de la sonde (les tubes sont laissés en place au minimum 5 jours pour favoriser les adhésions et la cicatrisation) : risque mineur d’infections.

→ Panniculite sous-cutanée par infiltration d’aliment à la sortie de la sonde.

→ Obstruction du tube (par des aliments ou par plicature de la sonde).

→ Vomissement du bout de la sonde, qui peut être par la suite mâchée et avalée.

→ Reflux œsophagiens lors de mauvais positionnement (au travers du sphincter œsophagien distal) ou d’irritation directe de la muqueuse de l’œsophage.

→ Les autres complications comme l’œsophagite, les sténoses, les diverticules ou les cellulites sous-cutanées surviennent rarement.

D'après [2, 3, 6].

1. Visualisation de la face interne du scalp mentonnier et mise en place du cerclage.

Points d’appui qui traversent le scalp. En pleine épaisseur : vue d’en dessous (2).

Points d’appui qui traversent le scalp. En pleine épaisseur : vue de profil (3).

4. Visualisation du liseré de la muqueuse gingivale.

5. Suture des muqueuses réalisée sur la partie droite et visualisation du liseré de la muqueuse gingivale à gauche.

6. Points d’appui à 10 jours postopératoires. Noter l’enfouissement des points cutanés malgré l’utilisation de tubulures de perfusion en contre-appui.

7. Symétrie de la mandibule à 3 semaines postopératoires, avec une cicatrisation complète des muqueuses dans la partie rostrale du scalp mentonnier.

8. Cicatrisation complète des muqueuses de la partie gauche de la mandibule mise en évidence par un fin liseré blanchâtre. Noter la position du nœud de cerclage en arrière de la canine mandibulaire gauche.

9. Cicatrisation complète des muqueuses de la partie droite de la mandibule visible par un fin liseré blanchâtre.

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