Le point Vétérinaire n° 316 du 01/06/2011
 

OPHTALMOLOGIE CANINE

Dossier

Bertrand Michaud

Clinique vétérinaire Le Colomby
25, chemin des Places
01170 Cessy
www.vetophtalmo.fr

La cyclodestruction chimique est utilisée dans le traitement du stade terminal du glaucome. Elle constitue une solution alternative aux soins chirurgicaux dits palliatifs, comme l’énucléation ou la pose d’un implant intrascléral.

Lors de glaucome, la cyclodestruction chimique représente une des solutions lorsque la pression intra-oculaire (PIO) est médicalement impossible à réguler, face à des propriétaires peu motivés par une intervention chirurgicale ou dans le cas de stades avancés de glaucome doublés d’une forte douleur oculaire. Elle correspond à un traitement palliatif et non curatif à réserver aux cas de glaucome associés à une perte de la fonction visuelle. Elle présente l’intérêt d’être réalisable en pratique généraliste. Le principe est fondé sur l’effet cytotoxique de certaines substances administrées par voie intravitréenne. La plus utilisée est la gentamicine qui possède un effet toxique sur l’épithélium ciliaire. Cette intervention est contre-indiquée dans les cas de glaucome secondaires à une tumeur, de panophtalmie sur mycose profonde ou de protothécose (plus rare).

L’acte est réalisé chez un animal anesthésié ou sous tranquillisation associée à une anesthésie topique de l’œil. L’œil et les paupières sont préparés chirurgicalement avec une solution de povidone iodée diluée à 1/50e dans du sérum physiologique. L’utilisation d’un champ opératoire stérile est recommandée.

Un blépharostat est mis en place pour faciliter l’accès au site de ponction. La pose d’un fil de traction sous-conjonctival permet de dévier le globe et rend également plus accessible la zone de ponction.

La diminution de la PIO apparaît au cours des 2 semaines qui suivent l’injection. Elle peut se poursuivre jusqu’à 3 à 4 mois après l’intervention [2]. Le résultat est favorable dans 65 % des cas [1]. La plupart du temps, le globe oculaire reste d’un volume acceptable. Il est cependant vivement conseillé de prévenir le propriétaire du risque d’une éventuelle phtisie du bulbe (environ 10 % des cas). Une nouvelle injection est parfois nécessaire après 1 à 2 mois si l’hypertension persiste [1, 3]. Parmi les cas réfractaires, 50 % le restent malgré une nouvelle injection. Une résistance à la gentamicine semble exister chez certains individus [3].

Les complications possibles sont l’hémorragie intra-oculaire ou sous-conjonctivale postopératoire, la cataracte, l’opacification de la cornée, ainsi que la phtisie du bulbe oculaire au bout de 6 à 12 mois dans 10 % des cas [3]. La gravité des complications est à minorer dans la mesure où l’œil est non visuel et où la recherche du confort de l’animal motive cette intervention.

La surveillance de l’œil adelphe est également un point important. En effet, un glaucome apparaît régulièrement sur l’œil opposé dans de nombreux cas de glaucome primaire. Un traitement prophylactique associant un β-bloquant et un inhibiteur de l’anhydrase carbonique (Cosopt®(1)) en utilisation topique est donc suggéré. En complément, les analogues de prostaglandines comme le latanaprost (Xalacom®(1), Xalatan®(1), etc.) se révèlent utiles à partir d’une application quotidienne, en l’absence de phénomènes inflammatoires dans l’œil opposé. En effet, le mécanisme d’action de ces molécules passe par l’augmentation de la réabsorption d’humeur aqueuse par voie uvéosclérale en enflammant l’iris. Le risque existe donc de raviver une uvéite latente en présence d’inflammation.

Cette technique s’annonce simple et peu onéreuse à mettre en œuvre malgré une efficacité parfois discutable en première intention.

(1) Médicament humain.

Références

  • 1. Bingaman DP, Lindley DM, Glickman NW et coll. Intraocular gentamicin and glaucoma: a retrospective study of 60 dog and cat eyes (1985-1993). Vet. Comp. Ophthalmol. 1994; 4: 113-119.
  • 2. Gelatt KN. In : Gelatt KN. Veterinary Ophtalmology 4th ed. Blackwell publishing, Ames. 2007; 2: 802-803.
  • 3. Regnier A, Jegou JP, Laforge H. Dans: Chirurgie du glaucome. EMC Vétérinaire. 2004; 1: 35-46.

1. Aspect préopératoire de l’œil glaucomateux Noter l’œdème cornéen diffus, l’hyperhémie conjonctivale et la mydriase.

2. Préparation du site opératoire Un blépharostat est mis en place après désinfection chirurgicale des paupières et des culs-de-sac conjonctivaux à l’aide de povidone iodée diluée à 1/50e.

3. Mise en place d’un fil de traction Un fil de traction (Vicryl 2-0®) est utilisé pour mettre le globe oculaire en rotation afin de faciliter l’accès à la zone de ponction du segment postérieur.

4. Ponction du globe oculaire Le segment postérieur est ponctionné au niveau de la pars plana, environ 4 à 5 mm en arrière du limbe scléro-cornéen, à l’aide d’une aiguille de 21 G orientée caudalement, en direction de la papille du nerf optique.

Figure. Ponction du globe oculaire Le segment postérieur est ponctionné au niveau de la pars plana, environ 4 à 5 mm en arrière du limbe scléro-cornéen, à l’aide d’une aiguille de 21 G orientée caudalement, en direction de la papille du nerf optique.

5. Aspiration du vitré Une seringue de 1 ml permet d’aspirer 0,3 à 0,5 ml de vitré. Si le vitré n’est pas suffisamment liquéfié, la chambre antérieure (aiguille de 25 ou 30 G) est ponctionnée afin de retirer un volume de 0,3 à 0,5 ml d’humeur aqueuse. Dans un second temps, 20 mg de gentamicine, soit 0,5 ml des présentations vétérinaires à 40 mg/ml (G4®, Pangram 4 %®, Forticine®), mélangée à 1 mg de phosphate de dexaméthasone sont injectés. Il convient toutefois d’administrer une dose inférieure aux chiens pesant moins de 5 kg, en raison de la toxicité de la gentamicine à partir de 4,4 mg/kg (essentiellement néphrotoxique) [1].

6. Aspect de l’œil postinjection Un léger saignement sous-conjonctival est présent. Une pommade à base d’antibiotiques et de corticostéroïdes est prescrite en phase postopératoire pendant 10 jours (Maxidrol®(1), Chibrocadron®(1)). Un contrôle régulier de la PIO est nécessaire.

7. Contrôle de la PIO Un suivi de la PIO de l’œil opéré s’impose et de l’œil adelphe par tonométrie, d’autant plus lors de suspicion de glaucome primaire. La gonioscopie permet également de surveiller l’angle irido-cornéen opposé et d’anticiper son occlusion. Les contrôles sont effectués une semaine après l’injection, à J+1 mois, puis tous les 3 mois à vie.

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