Le point Vétérinaire n° 316 du 01/06/2011
 

En 10 Étapes

Sylvain Manville*, Marion Fusellier**


*Service d’imagerie médicale,
CHUV Oniris, Atlanpôle La Chantrerie,
BP 40706 Nantes
**Service d’imagerie médicale,
CHUV Oniris, Atlanpôle La Chantrerie,
BP 40706 Nantes

La radiographie de l’appareil urinaire avec ou sans produit de contraste est un examen complémentaire facile et rapide à réaliser, très utile pour reconnaître un grand nombre d’anomalies.

Bien que l’échographie soit de plus en plus utilisée pour explorer l’appareil urinaire supérieur (rein et uretères), il demeure nécessaire de savoir interpréter correctement des clichés radiographiques abdominaux. De plus, si l’échographie n’est pas disponible rapidement, la radiographie avec ou sans produit de contraste peut être l’examen de choix. La juste appréciation de ces clichés permet aussi parfois de faire des découvertes fortuites. L’urographie intraveineuse pour le marquage des reins et des uretères est également un outil diagnostique précieux lors de rupture urétérale ou d’uretère ectopique.

RADIOGRAPHIE SANS PRÉPARATION

1. Technique

Comme pour tout autre examen radiographique, deux incidences orthogonales sont requises.

→ Une incidence latérale. L’animal est en décubitus latéral, avec les membres thoraciques tirés en avant et les pelviens en arrière, le sternum et la colonne vertébrale à la même distance de la table pour prévenir toute rotation. La zone radiographiée s’étend, dans la longueur, cranialement à l’appendice xiphoïde jusqu’à l’arrière des articulations coxo-fémorales afin d’inclure une partie de la filière pelvienne. Pour la hauteur, elle va des muscles lombaires à la paroi ventrale de l’abdomen. Le centrage s’effectue à mi-hauteur de l’abdomen, en regard de l’ombilic. Il est préférable de réaliser toujours le même décubitus pour obtenir une base de comparaison. Selon l’expérience, le décubitus latéral droit permet une meilleure différenciation des reins.

→ Une incidence ventro-dorsale. L’animal est positionné sur le dos, avec les membres étendus. Le cadrage s’étend de quelques centimètres en avant de l’appendice xiphoïde jusqu’à l’arrière des articulations coxo-fémorales en incluant les parois latérales de l’abdomen. Le centrage est réalisé sur l’ombilic.

Le contraste abdominal est faible. Il convient donc de choisir un kilovoltage faible (moins de 80 kV) avec des mAs élevés ou une vitesse d’écran rapide. De plus, le contraste est assuré par la différence de densité entre les organes et la graisse péritonéale. Un animal maigre présente donc tout naturellement un contraste insuffisant, tandis que, chez un individu gras, une bonne visualisation de tous ses viscères abdominaux est possible.

Des clichés radiographiques de bonne qualité permettent de recueillir de nombreuses informations concernant les reins.

Les reins apparaissent comme deux masses de densité liquidienne, homogène, de forme variable, allant d’un ovale à celle d’un haricot. Celle-ci est due à la visualisation du hile rénal (dépression médiale et dorsale).

Sur une vue ventro-dorsale, les reins se situent de part et d’autre de la colonne vertébrale au niveau des premières lombaires ; sur une incidence latérale, ils apparaissent dans la partie craniale à moyenne de l’abdomen en position dorsale, contre la voûte lombaire (photos 1 et 2). Le rein gauche, plus mobile, peut être davantage ventral. Chez le chat, les reins sont bien superposés, entre L1 et L4. Ce n’est pas le cas chez le chien : le rein droit est plus cranial, au niveau de T12 à L1, son pôle cranial se superposant à la dernière côte. Le rein gauche se situe à l’aplomb de L1-L3. Cet écart est renforcé lors de décubitus latéral droit, et c’est pourquoi cette position est recommandée.

La taille des reins, variable d’un animal à un autre, doit être comparée à la longueur du corps vertébral de L2, de préférence sur une vue de face. Chez le chien, les reins mesurent 2,5 à 3,5 fois L2, chez le chat, 2,5 à 3 fois L2 [1].

Des modifications de position, de forme ou de taille des reins peuvent être des signes d’anomalie.

2. Visualisation

Dans certains cas, le contour d’un rein est voilé. Cela n’est pas toujours synonyme de maladie, notamment chez l’animal maigre qui présente un mauvais contraste abdominal. La partie craniale du rein droit est naturellement difficile à visualiser, car elle s’enchâsse dans le processus caudé du lobe caudé du foie. D’autres superpositions avec l’estomac, l’intestin grêle, le côlon ou une peau sale peuvent gêner l’observation d’un rein. Ce phénomène n’est souvent présent que sur une incidence.

Lorsqu’une mauvaise visualisation se retrouve sur les deux incidences, une atteinte de l’espace rétropéritonéal est suspectée. Elle découle d’une accumulation de liquide autour du rein qui en masque la silhouette. Il peut alors s’agir d’une rétropéritonite (accumulation de pus à la suite d’une inflammation rénale), d’un hémorétropéritoine (collection de sang due à un traumatisme ou à un trouble de la coagulation) ou d’un urorétropéritoine (présence d’urine lors de rupture rénale ou urétérale proximale après un traumatisme ou une tumeur).

L’absence complète de visualisation d’un rein correspond à une agénésie (relativement rare) ou est la conséquence d’une néphrectomie. Elle doit être confirmée par échographie ou par un examen avec produit de contraste.

Des éléments de densité augmentée superposés aux reins font suspecter des calcifications : calculs dans l’appareil excréteur ou minéralisation du parenchyme, elle-même secondaire à une néphropathie chronique, à une tumeur ou à une intoxication à l’éthylène glycol.

3. Anomalies de position

Les reins sont relativement mobiles, mais restent dans la région décrite précédemment. Lorsqu’un rein ou les deux migrent au-delà de cette zone, une masse abdominale extrarénale, qui le ou les repousse, est le plus souvent en cause. Le déplacement subi par les reins permet d’envisager son origine.

Dans de rares cas, le positionnement inadéquat d’un rein est le signe d’une ectopie congénitale.

4. Anomalies de taille

Lorsqu’elle est importante, une augmentation de la taille des reins s’accompagne parfois d’un déplacement à la fois ventral, caudal et latéral des autres organes abdominaux.

Une néphromégalie peut être secondaire à différentes affections, parmi lesquelles :

– une pyélectasie (dilatation du bassinet) ;

– une hydronéphrose (dilatation sévère du bassinet avec diminution de l’épaisseur du parenchyme rénal) ;

– une amyloïdose (dépôts protéiques insolubles dans le parenchyme) ;

– une tumeur (hypertrophie homogène lors de lymphome, irrégulière en cas de tumeur plus focale comme les carcinomes) ;

– une hypertrophie compensatrice ou consécutive à un shunt portosystémique ;

– une inflammation aiguë (glomérulonéphrite, néphrite interstitielle, pyélonéphrite) ;

– un abcès, un hématome, un kyste rénal ou périrénal, une maladie polykystique.

Une diminution de taille des reins peut être due à une hypoplasie/dysplasie congénitale, à une inflammation chronique entraînant une sclérose ou à un phénomène dégénératif (néphrosclérose, infarctus, ischémie chronique).

Lorsque l’anomalie de taille du rein a été mise en évidence à la radiographie, une échographie est systématiquement entreprise pour en apprécier l’étiologie.

5. Anomalies de forme

En plus d’évaluer la taille des reins, il convient d’en étudier la forme. Des irrégularités du contour rénal peuvent orienter vers la présence d’une masse (kyste, tumeur, abcès, hématome), une maladie polykystique, une inflammation chronique ou un phénomène dégénératif, ou des infarcti.

En associant les modifications de taille et de forme, il est possible d’orienter le diagnostic (tableau 1). Cependant, il convient de garder à l’esprit que l’absence d’anomalie rénale visible à la radiographie n’exclut pas une atteinte de ces organes.

Les radiographies abdominales sans préparation permettent donc d’obtenir de nombreuses informations sur les reins. En revanche, les uretères ne sont qu’exceptionnellement observés sous la forme de fins traits de densité liquidienne qui traversent l’espace rétropéritonéal. Des calcifications visibles sur leur trajet potentiel font suspecter des calculs urétéraux, mais sans certitude de leur localisation intra-urétérale, surtout s’ils n’entraînent pas d’obstruction, ni donc d’hypertrophie rénale.

Afin de mieux visualiser les uretères et les reins, des radiographies avec produit de contraste sont requises.

RADIOGRAPHIE AVEC PRÉPARATION : UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE

L’urographie intraveineuse est une technique de marquage des reins et des uretères (encadré 1).

1. Phases de l’urographie intraveineuse

Les images obtenues permettent d’étudier les différentes phases de l’urographie intraveineuse.

Néphrogramme

La phase initiale, qui survient dès les premières secondes jusqu’à 5 minutes après l’injection, est caractérisée par la filtration du produit de contraste par les glomérules et sa concentration dans les tubules rénaux. Une augmentation homogène de l’opacité rénale est alors observée. Des traits radiotransparents radiaires correspondant aux vaisseaux et aux diverticules non opacifiés sont parfois visibles.

Pyélogramme

La deuxième phase commence après 1 à 2 minutes et dure de 2 à plusieurs heures après l’injection. Elle est due au passage du produit de contraste dans les diverticules et le bassinet, qui apparaissent ainsi opacifiés. Le bassinet forme un arc de cercle de 2 mm de large, à partir duquel rayonnent des pics de 1 mm de large, les diverticules (photo 3).

Urétérogramme

La dernière phase fait immédiatement suite à la précédente dans les minutes qui suivent l’injection et correspond au passage des urines marquées par l’iode dans les uretères. Elle s’accompagne du remplissage progressif de la vessie (encadré 2).

2. Risques de l’urographie intraveineuse

Le principal risque de l’injection d’iode est l’insuffisance rénale aiguë, mais elle est rare. Elle se détecte grâce au néphrogramme : d’abord normal, il s’opacifie de plus en plus alors que le pyélogramme n’apparaît pas. Simultanément, le foie et l’intestin grêle s’opacifient par élimination de l’iode. Dans ce cas, l’examen doit être arrêté et l’insuffisance rénale traitée.

L’interprétation de l’urographie intraveineuse passe par l’analyse de la position, de la taille et de la forme des reins, mais aussi par l’examen de l’opacification du néphrogramme et du pyélogramme.

3. Anomalies du néphrogramme

Absence d’opacification

Une absence complète d’opacification d’un rein peut être due à une quantité insuffisante de produit de contraste, à l’absence de l’organe, à l’obstruction de l’artère rénale ou à une hydronéphrose sévère avec atrophie parenchymateuse.

Diminution de l’opacification

Des zones moins opaques, visibles dans le parenchyme rénal, correspondent à :

– des masses qui peuvent être identifiées par leur taille, leur forme et leur nombre (kyste, hématome, abcès, tumeur) ;

– des cicatrices d’infarctus ;

– une néphropathie inflammatoire (pyélonéphrite, néphrite granulomateuse due à la péritonite infectieuse féline [PIF], glomérulonéphrite).

L’analyse des anomalies d’opacification associée à celle de la taille et de la forme des reins permet d’orienter le diagnostic (tableau 2 complémentaire sur www.WK-Vet.fr).

Un autre intérêt de l’urographie intraveineuse est le suivi chronologique de l’opacification des reins. L’évolution temporelle du néphrogramme suggère certaines hypothèses diagnostiques. Ainsi, les diminutions d’opacification évoquent des défauts de perfusion rénale par hypotension ou thrombose, une insuffisance rénale ou une néphropathie chronique. Cependant, l’interprétation est complexe car elle est difficile à objectiver et dépendante de l’expérience du lecteur. De plus, une dose d’iode insuffisante est susceptible de conduire aussi à un défaut d’opacification.

Anomalies du pyélogramme

La principale anomalie du pyélogramme est l’augmentation de volume du bassinet. Elle est notamment observée lors de pyélonéphrite. Les diverticules sont estompés lorsqu’elle est chronique. Ils sont élargis et courts avec leur extrémité dilatée en cas d’atteinte aiguë. Ils sont bien visibles lors d’hydronéphrose, mais peuvent disparaître si celle-ci est sévère.Le bassinet peut apparaître écrasé ou déplacé lors de masse rénale.

Des images par soustraction sont visibles dans le bassinet lors de lithiase, d’hématome ou d’exsudat.

Un néphrogramme et un pyélogramme normaux ne permettent pas d’exclure des anomalies rénales et la radiographie avec ou sans contraste ne donne pas une appréciation quantitative précise de la fonction rénale.

Anomalies de l’urétérogramme

L’anomalie la plus importante et la plus fréquente de l’urétérogramme est la dilatation. Cette dernière peut être partielle ou s’étendre à toute la longueur de l’urètre, selon l’affection causale (tableau 3 complémentaire sur www.WK-Vet.fr).

Un rétrécissement peut être le signe d’une sténose, d’une tumeur ou d’une compression extrinsèque, et ne doit pas être confondu avec le péristaltisme urétéral. Pour cela, la comparaison de plusieurs clichés est utile (ou une radioscopie) : le rétrécissement dû à une anomalie reste au même endroit alors que sur les images liées au péristaltisme, il est transitoire.

4. Intérêts majeurs de l’urographie intraveineuse

Face à l’essor de l’échographie, l’urographie intraveineuse conserve deux intérêts majeurs : le diagnostic d’une rupture urétérale et celui d’un uretère ectopique quelquefois difficile à établir par échographie (photo 5).

Lors de rupture urétérale, une opacification incomplète de l’uretère atteint et une fuite de produit de contraste dans la cavité abdominale sont visibles. Seule l’urographie intraveineuse permet de la diagnostiquer avec certitude et de manière directe. En effet, l’échographie n’en montre souvent que les effets secondaires, comme l’épanchement rétropéritonéal.

Lors d’uretère ectopique, l’extrémité distale de cet organe est rectiligne et se prolonge au-delà du trigone vésical, au lieu de s’infléchir cranialement pour entrer dans la vessie. Une dilatation accompagne fréquemment l’ectopie. Malgré des clichés de bonne qualité, il n’est pas toujours aisé de voir correctement le trajet de l’uretère, en particulier son abouchement. Le diagnostic d’uretère ectopique n’est pas simple à poser, mais le fait de ne pas observer l’abouchement habituel en forme de crochet de cette structure est considéré comme un signe diagnostique à plus de 80 %.

Conclusion

Malgré le développement de l’échographie, la radiographie abdominale conserve son intérêt et reste un outil utile dans l’examen de l’appareil urinaire supérieur. Sans préparation, elle est de réalisation rapide et permet une évaluation de la position, de la taille, de la forme et de l’opacité des reins.

L’emploi d’un produit de contraste lors d’urographie intraveineuse complète amplement ces informations, et se révèle un acte incontournable lors de recherche d’une rupture urétérale ou d’un uretère ectopique. La mise en œuvre de cette procédure est relativement simple, mais demande de la rigueur.

Références

  • 1. Thrall DE. Textbook of veterinary diagnostic radiology. 5th éd. The kidneys and ureters. Hardcover, WB Saunders. 2007: 693-707.

ENCADRÉ 1
Technique de l’urographie intraveineuse

L’urographie intraveineuse consiste à injecter par voie intraveineuse un produit iodé qui est excrété par les reins. Le tube digestif de l’animal doit être vide. Une diète hydrique de 12 heures et des lavements du côlon sont donc nécessaires. Des clichés sans préparation sont effectuées préalablement afin de vérifier la vacuité du tube digestif, de régler les constantes radiographiques et d’obtenir les premières informations concernant les reins. Un produit iodé à la dose de 600 à 700 mg d’iode par kg de poids vif est injecté par voie intraveineuse. Une dose double peut être utilisée dans le cas d’insuffisance rénale. Des clichés ventro-dorsaux sont réalisés immédiatement après injection, puis 1, 5, 20 et 40 minutes plus tard. Des vues de profil et obliques sont prises entre 5 et 10 minutes après injection, pour visualiser les uretères.

Cette chronologie n’est qu’indicative, et il convient de l’adapter au fur et à mesure de l’obtention des images. La tranquillisation de l’animal est conseillée afin de pouvoir le manipuler aisément. Cependant, elle est à employer avec précaution car l’anesthésie peut retarder la filtration rénale.

ENCADRÉ 2
Uretères : description de l’anatomie normale et de l’ectopie

→ Les uretères sont des lignes radio-opaques (en urographie intraveineuse seulement) qui partent des reins, se dirigent caudalement le long des muscles lombaires et rejoignent la vessie à proximité du col vésical. Leur diamètre est très irrégulier en raison du péristaltisme qui est visible en radioscopie. Le diamètre maximal de l’uretère proximal est de 3 mm. À leur abouchement dans le trigone vésical, en avant du col vésical, les uretères ont une inflexion caractéristique en crochet (photo 4).

→ Il existe deux types d’uretère ectopique. L’uretère extramural ne rejoint jamais la vessie et s’abouche directement au niveau du col vésical, de l’urètre, de l’utérus, de la prostate ou, le plus souvent, du vagin. L’uretère ectopique intramural s’abouche à la vessie au bon endroit, mais n’atteint pas sa lumière et se prolonge dans la paroi vésicale par un trajet intramural pour gagner l’urètre plus distalement.

Points forts

→ L’urographie intraveineuse demeure d’intérêt diagnostique dans l’exploration des ruptures urétérales et des uretères ectopiques.

→ Les anomalies de forme et de taille des reins doivent être explorées par échographie.

→ Lors d’urographie intraveineuse, il convient de multiplier les incidences (notamment obliques) afin de visualiser l’abouchement des uretères à la vessie.

1. Radiographie de profil de l’abdomen sans préparation : les reins sont visibles, ils se superposent près de la voûte lombaire (cercle).

2. Radiographie de face de l’abdomen immédiatement après une urographie intraveineuse. Une bonne visualisation des reins (phase du néphrogramme) est obtenue, permettant d’évaluer, leur position, leur taille et leur forme.

3. Radiographie ventro-dorsale de l’abdomen, urographie intraveineuse 15 minutes après injection. Noter les diverticules et les cavités pyéliques (en pointillé), et le trajet des uretères (flèches), avec un marquage de la vessie.

4. Radiographie de l’abdomen caudal après urographie intraveineuse. Le trajet des uretères (noter leur diamètre irrégulier en raison du péristaltisme) est visualisé. L’inflexion normale de l’uretère gauche à son abouchement (en crochet) est repérable.

5. Radiographie oblique de l’abdomen caudal après urographie intraveineuse : visualisation du trajet rectiligne de l’uretère au-delà du trigone vésical (uretère ectopique, flèche) avec marquage du vagin et d’une partie de l’utérus.

TABLEAU 1
Sémiologie des anomalies de taille et de forme

Formations e-Learning

Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »

En savoir plus
Publicité

L'infographie du mois

Boutique

Aussi bien destiné au vétérinaire, qu’à l’étudiant ou au personnel soignant, cet ouvrage vous apportera toutes les bases nécessaires à la consultation des NAC. Richement illustré de plus de 350 photos, doté de compléments internet vous permettant de télécharger des fiches d’examen et des fiches synthétiques par espèces, ce livre est indispensable pour débuter et progresser en médecine et chirurgie des NAC.
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Agenda des formations

Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.

Calendrier des formations pour les vétérinaires et auxiliaires vétérinaires

En savoir plus

Newsletters


Ne manquez rien de l'actualité et de la formation vétérinaires.

S’inscrire aux Lettres vétérinaires
S’inscrire à La Lettre de l'ASV

Publicité