Le point Vétérinaire n° 314 du 01/04/2011
 

GYNÉCOLOGIE CANINE

Cas clinique

Sabine Halter*, Xavier Lévy**, Florence Bernex***, Karine Reynaud****, Sylvie Chastant-Maillard*****


*UMR 1198 Inra-ENVA, Biologie du développement et reproduction ENV d’Alfort, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort
**Clinique vétérinaire des Poumadères, 58 boulevard Poumadères, 32600 L’Isle-Jourdain
***UMR955 Inra-ENVA de génétique fonctionnelle et médicale et Unité d’anatomie pathologie, ENV d’Alfort, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort
****UMR 1198 Inra-ENVA, Biologie du développement et reproduction ENV d’Alfort, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort
*****Unité de reproduction
******UMR 1198 Inra-ENVA, Biologie du développement et reproduction ENV d’Alfort, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94700 Maisons-Alfort

L’engagement d’une anse de l’intestin grêle dans une brèche du ligament large de l’utérus est un événement rare mais à prendre en compte dans le diagnostic diff érentiel des causes d’une occlusion ou d’un abdomen aigu chez une chienne.

Résumé

Lors d’une césarienne, il convient de prendre certaines précautions : rapidité lors de l’extraction des chiots afin de limiter leur imprégnation en substances anesthésiques, utilisation d’anesthésiques les moins délétères possible pour les chiots, vérification de l’étanchéité de la suture utérine. La déchirure ou la lésion du ligament large est une complication qui peut survenir. Rarement mentionnée dans les ouvrages de chirurgie, elle est souvent négligée par les chirurgiens et certainement sous-diagnostiquée.

Ce cas clinique d’une jeune chienne beagle met en avant l’importance de s’assurer attentivement de l’intégrité du ligament large lors d’une césarienne, afin de prévenir de graves conséquences.

Une femelle de race beagle âgée de 2 ans et demi a subi une césarienne pour cause d’atonie utérine. Aucune anomalie lors de l’intervention, ni aucune complication à court terme n’ont été notées, et 5 chiots beagles sont nés. Trois mois plus tard, la chienne est retrouvée morte sans aucun signe préalable et une autopsie est réalisée.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Une chienne beagle nullipare de 2 ans et demi, pesant 10 kg, élevée en chenil et à jour de ses vaccinations et vermifugations est inséminée après détermination du moment de l’ovulation (photo 1). Soixante-trois jours après l’ovulation, la chienne présente les premiers signes de parturition (agitation, léchage de la vulve, “tourner-en-rond”, grattage au sol, pertes d’utéroverdine). Deux heures après le début des symptômes, aucun chiot ne s’est engagé dans la filière pelvienne. Aucune progression n’est obtenue après l’administration de 5 ml de gluconate de calcium à 10 % (ampoule de calcium Aguettant® humaine) dilué dans une perfusion de 250 ml de glucose 5 % et deux injections intramusculaires, à une demi-heure d’intervalle, de 3 UI d’ocytocine (Ocytovet®). Une césarienne est donc été effectuée [6]. L’anesthésie générale est réalisée par une induction au propofol (Rapinovet®, 4 ml/10 kg par voie intraveineuse), puis un relais à l’isoflurane après intubation. Elle est complétée d’une anesthésie locale traçante le long de la ligne blanche (40 mg de lidocaïne, Xylovet®). Après incision de la ligne blanche, les cornes utérines sont extériorisés l’un après l’autre avec beaucoup de précautions et une incision unique est pratiquée à la base de la corne droite, au bord avasculaire (la corne la plus distendue). L’intégrité de la corne utérine est contrôlée après l’extraction des chiots et des placentas, et aucune lésion n’est décelée. La fermeture de la corne est obtenue par un surjet perforant recouvert d’un surjet enfouissant de Cushing non perforant (PDS®, décimale 2). La cavité abdominale est rincée puis suturée (Vicryl®, décimale 3). Une antibiothérapie est assurée par deux administrations de 30 mg/kg de céphalexine par voie intraveineuse (Rilexine® poudre injectable). Les cinq chiots, pesant entre 238 g et 336 g pour un poids total de la portée d’environ 1,5 kg, sont extraits vivants.

Trois mois après la césarienne, sans qu’aucun symptôme ne soit observé, la chienne est retrouvée morte.

2. Examen nécropsique

Lésions macroscopiques

La chienne est en bon état corporel. Une cicatrice musculaire est présente en région abdominale, conséquence de l’hystérotomie réalisée 3 mois auparavant. 250 ml de transsudat abdominal séro-hémorragique ont été récupérés à l’ouverture de la cavité abdominale et un infarcissement nécrotico-hémorragique d’un tiers des anses intestinales consécutif à un passage du jéjuno-iléon dans une brèche du ligament large a été observé (photo 2).

Analyses histologiques

L’intestin grêle présente une dissection transpariétale des structures tissulaires (intestin et mésentère attenant) par une hémorragie aiguë, massive (photos 3 et 4). La collection sanguine intrapariétale distend les structures interstitielles et initie une destruction des structures épithéliales, une désorganisation des cryptes avec mort cellulaire épithéliale attestée par une pycnose (phénomène de condensation et de rétractation du noyau qui devient hypercolorable par désagrégation de l’euchromatine) et une caryorrhexie (phénomène de condensation et éclatement du noyau) (photo 5). La musculeuse est également dissociée par l’hémorragie et présente des structures vasculaires sanguines, notamment veineuses, dilatées (de trois à quatre fois la taille normale).

L’examen histologique confirme donc le diagnostic d’infarcissement intestinal aigu sévère, avec nécrose cellulaire et hémorragie interstitielle massive de la portion jéjunum-iléon.

Hypothèse étiologique

Une lésion traumatique lors de l’hystérotomie 3 mois plus tôt est vraisemblablement à l’origine de la brèche dans le ligament large. Cette brèche représente un facteur prédisposant à la formation d’une hernie étranglée par engagement des anses intestinales (ou d’un autre organe) à travers elle.

DISCUSSION

1. Classification des lésions du ligament large chez la femme

Dans l’espèce humaine, les hernies internes sont responsables de 0,5 à 1 % des occlusions intestinales [4]. Moins de 5 % de celles-ci ont pour origine un engagement dans le ligament large de l’utérus [12]. Ce phénomène est donc extrêmement rare chez la femme, avec une soixantaine de cas décrits dans le monde [5]. Ces hernies peuvent occasionner des symptômes aigus, des douleurs ou des troubles digestifs chroniques, ou faire l’objet de découvertes fortuites à l’autopsie [14]. À notre connaissance, l’engagement d’une anse intestinale dans une brèche du ligament large n’avait jamais été rapporté jusqu’ici chez la chienne, ni pour d’autres espèces animales.

Chez la femme, les lésions du ligament large sont définies selon deux types de critères (tableau). La classification de Cilley est fondée sur la localisation anatomique de la brèche dans le ligament large [3]. L’utérus de la chienne étant différent de celui de la femme, cette classification est, par conséquent, difficile à transposer.

La classification de Hunt prend en compte la profondeur de la brèche [9]. Le ligament large (appelé aussi mésométrium) qui suspend l’utérus à la voûte lombaire est formé de deux lames péritonéales superposées renfermant du conjonctif, des vaisseaux et des fibres nerveuses sympathiques (issues des ganglions pelviens) et parasympathiques (issues des nerfs honteux et rectal caudal). Il est renforcé par des fibres de collagène d’un diamètre de 2 à 8 mm (selon la race) qui le traversent. La brèche de type fenestrée (fenestra type) concerne les deux couches constitutives du ligament large. Le second type implique une seule des deux couches : il s’agit d’une brèche de type poche (pouch type) par analogie avec l’image qu’elle forme lorsque des organes s’y engagent.

Chez cette chienne, il s’agit, selon cette classification, d’une brèche de type fenestré.

2. Étiologie

Chez la femme, l’origine des brèches du ligament large est souvent difficile à identifier. Celles-ci peuvent être congénitales ou acquises.

Une lacération bilatérale oriente en général vers une origine congénitale [13, 16, 18].

Lorsqu’elles sont acquises, ces brèches sont consécutives à un traumatisme au cours de la gestation ou de la mise bas, à une inflammation pelvienne chronique, ou à une lésion chirurgicale. Une lacération traumatique du ligament large est envisagée lorsque la patiente a un historique d’intervention chirurgicale abdominale ou d’accouchement naturel dystocique [1, 18].

Dans ce cas, la mort de la chienne est survenue peu après la gestation. Le poids total de la portée était dans les normes (1,45 kg pour un poids de portée moyen de 1,65 kg dans notre laboratoire ; calcul effectué sur 23 mises bas de femelles de race beagle). L’absence de contractions et le fait que la chienne soit nullipare excluent une lésion traumatique liée à des efforts expulsifs lors de la mise bas. Il est donc probable que, lors de la césarienne, une déchirure du ligament large se soit produite.

3. Symptômes

Chez la femme, les brèches du ligament large sont à l’origine d’une douleur abdominale aiguë et associées en général à des vomissements d’apparition assez brutale. Une hyperthermie ou des épisodes de diarrhée sont décrits dans quelques cas [5, 9]. Ces symptômes d’abdomen aigu, non spécifiques, nécessitent d’effectuer rapidement des examens complémentaires. Dans le cas de notre chienne, ces symptômes n’ont pas été observés durant la surveillance quotidienne faite par les animaliers. Il s’est donc probablement écoulé moins de 24 heures entre l’occlusion et la mort de l’animal.

4. Moyens de diagnostic

Une fois le diagnostic de l’occlusion posé, la difficulté reste de trouver son origine. L’anamnèse n’est pas toujours évocatrice : l’origine de la brèche dans le ligament large n’est pas obligatoirement traumatique et l’engagement d’organes à travers celle-ci peut avoir lieu des années après sa formation.

L’examen radiographique met en évidence une dilatation des anses intestinales qui oriente vers un diagnostic d’occlusion, mais la hernie ne peut pas être visualisée [20]. Un transit baryté ou une échographie confirment souvent l’occlusion et permettent dans certains cas de la localiser plus précisément. Malgré cela, le diagnostic de hernie reste difficile. La tomodensitométrie peut mettre en évidence l’anneau de striction chez certains individus [5, 7, 20]. Les examens complémentaires permettent donc de conclure à une obstruction dont l’origine n’est réellement découverte que lors du temps chirurgical.

5. Pronostic

Le pronostic dépend surtout de la présence ou non d’une torsion de l’anse intestinale, et d’une torsion de la portion de l’intestin qui est engagée dans la brèche (duodénum, jéjunum, côlon). Une striction de l’anneau herniaire, qui provoque une subocclusion ou une occlusion totale sans perforation de l’intestin, est de bon pronostic après l’intervention chirurgicale. Un volvulus (torsion d’un organe tubaire) qui implique une anse de l’intestin grêle est, en revanche, de très mauvais pronostic, même après un traitement chirurgical [2, 8, 15, 17]. Dans ce cas, un infarcissement sans volvulus a causé la mort de l’animal.

6. Précautions à prendre lors d’une césarienne

La plupart des ouvrages de chirurgie insistent sur plusieurs points à respecter lors d’une césarienne :

– le protocole anesthésique doit être étudié avec soin afin de ne pas être délétère pour les chiots. La chienne doit être préoxygénée pendant la préparation à la chirurgie. La prémédication est à éviter, sauf pour les chiennes stressées pour lesquelles des benzodiazépines peuvent être utilisées (valium 0,2 mg/kg par voie intraveineuse). Elles sont antagonisables avec du flumizénil (Anexate®). L’induction doit être pratiquée avec une molécule aisément métabolisable : le propofol est un choix idéal. Le maintien de l’anesthésie se fait avec de l’isoflurane sur une chienne intubée. De la morphine peut être administrée par voie intraveineuse après l’extraction du dernier chiot [6] ;

– l’anesthésie et l’ouverture de l’abdomen doivent être de courte durée ;

– les cornes utérines sont sorties l’une après l’autre et avec beaucoup de précautions ;

– l’intégralité des deux cornes utérines est explorée afin de ne pas omettre de retirer une poche placentaire ou un chiot ;

– lors de la fermeture de l’utérus, le chirurgien doit s’assurer de la parfaite étanchéité de la suture.

La vérification du ligament large n’est mentionnée dans aucun ouvrage. En effet ce cas clinique montre qu’elle est essentielle. De plus, le ligament large, qui a été très distendu pendant la gestion, est particulièrement fragile lors de la césarienne. Il est donc nécessaire de le manipuler avec précaution afin d’éviter son déchirement (photo 6). Si ce dernier se produit, la reconstruction doit être faite (par un surjet simple avec du Vicryl®, décimale 2) en veillant à ne pas léser les vaisseaux hypertrophiés qui circulent dans le ligament large (photos 7a, b et c).

La vérification de l’intégralité du ligament large semble être un élément capital à ajouter aux précautions à prendre usuellement lors d’une césarienne. Cela est aussi essentiel que le contrôle de l’intégrité du mésentère après une intervention abdominale [6, 10, 11, 19].

Conclusion

Deux points essentiels se dégagent de ce cas clinique.

Le premier est d’envisager l’hypothèse de l’engagement d’une anse intestinale dans une brèche du ligament large, dans le diagnostic différentiel d’une occlusion ou d’un abdomen aigu chez une femelle. Cela s’applique tout particulièrement aux femelles multipares ou qui ont subi une césarienne. À cela s’ajoute le fait que l’engagement d’une anse intestinale dans une brèche du ligament large peut intervenir plusieurs années après que celui-ci a été lésé.

Le second point est de contrôler avec soin l’intégrité du ligament large, avant la fermeture de la cavité abdominale, durant une césarienne. Celui-ci ayant été fragilisé par la gestation, il est particulièrement exposé à un traumatisme lors d’une césarienne. En cas de lésion non détectée, les conséquences peuvent être graves. De la même façon, il convient de vérifier la bonne disposition des organes abdominaux avant la fermeture. En effet, la laxité des ligaments larges et des ligaments suspenseurs des ovaires en post-partum favorise l’apparition de torsions utérines bien souvent létales lors d’une autre gestation.

Références

  • 1. Allen WM, Masters WH. Traumatic laceration of uterine support ; the clinical syndrome and the operative treatment. Am. J. Obstet. Gynecol . 1955;70:500-513.
  • 2. Carberry CA, Harvey HJ, Blackburn H. Small intestinal volvulus in a dog. Comp. Contin Educ. 1989;11:1322-1325.
  • 3. Cilley R, Poterack K, Lemmer J, Dafoe D. Defects of the broad ligament of the uterus. Am. J. Gastroenterol . 1986;81:389-391.
  • 4. Cleator IG, Bowden WM. Bowel herniation through a defect of the broad ligament. Br. J. Surg. 1972;59:151-153.
  • 5. Fafet P, Souiri M, Ould Said H. et coll. Hernie interne de l’intestin grêle à travers une brèche du ligament large, à propos d’une observation. J. Chir. 1995;132:314-317.
  • 6. Fontbonne A, Lévy X, Fontaine E, Gilson C. Césarienne. Guide pratique de reproduction clinique canine et féline. Ed. Med’com, Paris. 2007;238-240.
  • 7. Haku T, Daidouji K, Hawamura H, Matsuzaki M. Internal herniation through a defect of the broad ligament of the uterus. Abdom. Imaging. 2004;29:161-163.
  • 8. Harvey HJ, Rendano VT. Small bowel volvulus in dogs : Clinical observations. Vet. Surg. 1984;13:91-94.
  • 9. Hunt AB. Fenestra and pouches in the broad ligament as an actual and potential cause of strangulated intraabdominal hernia. Surg. Gynecol. Obstet. 1934;58:906-913.
  • 10. Jackson PGG. Cesarean section in the dog and cat. Handbook of veterinary obstetrics. 2nd ed. Ed. Saunders, Philadelphia. 2004:193-197.
  • 11. Johnson SD, Root Kustritz MV et coll. Cesarean section. Canine and feline Theriogenology. Ed. Saunders, Philadelphia. 2001:122-125.
  • 12. Karaharju E, Hakkiluoto A. Strangulation of small intestine in an opening of the broad ligament. Intern. Surg. 1975;60:430.
  • 13. Mathieson AJ, Millar WG. Ileovaginal fistula complicating internal hernia strangulation through a broad ligament defect. Br. J. Surg. 1971;58:353-355.
  • 14. Omland SH, Hougen HP. Left Paraduodenal Hernia : An Autopsy Case. Am. J. Forensic Med. Pathol. Dec. 2010.
  • 15. Parker WM, Presnell KR. Mesenteric torsion in the dog : two cases. Can. Vet. J. 1972;13:283-284.
  • 16. Rose D. Congenital bowel invagination into the broad ligament-report of a case. Obstet. Gynecol . 1963;21:218-219.
  • 17. Shealy PM, Henderson RA. Canine intestinal volvulus : A report of nine new cases. Vet. Surg. 1992;21:15-19.
  • 18. Simstein NL. Internal herniation through a defect in the broad ligament. Am. Surg. 1987;53:258-259.
  • 19. Slatter SD. Cesarean section. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Ed. Saunders, Philadelphia. 2002;1517-1520.
  • 20. Valera GG, Lopez-Loredo A, Garcia Leon JF. Broad ligament hernia-associated bowel obstruction. JSLS. 2007;11:127-130.

Points forts

→ Le contrôle de l’intégrité du ligament large doit être réalisé après l’extraction des chiots lors d’une césarienne.

→ Une brèche dans le ligament large peut être d’origine congénitale, traumatique, pendant le part, ou chirurgicale, lors d’opération sur l’abdomen.

→ Lors d’abdomen aigu ou d’un syndrome d’obstruction chez une chienne ayant subi une césarienne, une brèche dans le ligament large doit être envisagée dans le diagnostic différentiel.

1. Cette jeune chienne beagle a subi une césarienne qui semble s’être déroulée normalement.

2. Examen nécroscopique. L’intestin grêle forme une hernie à travers une brèche du ligament large et présente un infarcissement nécrotico-hémorragique aigu. U : utérus, LL : ligament large, II : intestin infarci, IN : intestin normal.

3. Coupe transverse de la paroi intestinale lésée. Grossissement × 16. Coloration hémalun-éosine-safran. Visualisation de lacunes sanguines absentes dans un épithélium sain (flèches).

4. Coupe transverse de la paroi intestinale saine. Grossissement × 4.

5. Coupe transverse de la paroi intestinale lésée. Muqueuse et cryptes de la partie lésée de l’intestin. Grossissement × 100. Coloration hémalun-éosine-safran. Visualisation de lacunes sanguines anormalement présentes dans un épithélium intestinal (flèche).

6. Brèche du ligament large de type fenestré, apparue lors d’une césarienne.

7a. Reconstruction d’une brèche du ligament large avec un fil résorbable tressé (Vicryl®, décimale 2, Johnson & Johnson, New Brunswick).

7b. Reconstruction d’une brèche du ligament large avec un fil résorbable tressé (Vicryl®, décimale 2, Johnson & Johnson, New Brunswick).

7c. Reconstruction d’une brèche du ligament large avec un fil résorbable tressé (Vicryl®, décimale 2, Johnson & Johnson, New Brunswick).

TABLEAU
Classification des brèches du ligament large

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