Le point Vétérinaire n° 312 du 01/01/2011
 

10 Étapes

Marion Fusellier*, Renaud Jossier**


*Service d’imagerie médicale
CHUV Oniris
Atlanpôle La Chantrerie
BP 40706, 44307 Nantes

Lors d’affection thoracique, une exploration globale est indispensable et la radiographie reste l’examen de choix.

Lors de l’interprétation d’un cliché thoracique, en particulier pour dyspnée ou toux, la tendance est à évaluer en premier lieu les champs pulmonaires et le cœur. Cependant, un certain nombre de lésions thoraciques touchent le médiastin et l’espace pleural. Si les affections pleurales sont souvent de diagnostic radiographique aisé, l’exploration clinique du médiastin est impossible et l’apport de l’échographie reste limité par des fenêtres acoustiques réduites. L’examen radiographique demeure donc indispensable pour mettre en évidence de nombreuses lésions médiastinales.

ANATOMIE ET ASPECT RADIOGRAPHIQUE NORMAL

L’espace pleural est un espace virtuel (contenant à l’état normal 1 à 3 ml de liquide pleural) délimité par les plèvres pariétales et viscérales. Le repli des plèvres pariétales dans le plan médian limite le médiastin. L’insertion ventrale de ce dernier est oblique cranialement et caudalement, créant les replis médiastinaux, alors qu’elle se situe dans le plan médian pour le médiastin dorsal. Le médiastin contient beaucoup d’organes d’intérêt, dont le cœur, mais également des gros vaisseaux (veines caves, tronc brachio-céphalique), le canal thoracique, l’œsophage, la trachée et de nombreux nœuds lymphatiques (sternaux, médiastinaux et trachéo-bronchiques), ainsi que le thymus chez le jeune. Cranialement, le médiastin communique avec les plans musculaires de l’encolure et, caudalement, avec l’espace rétropéritonéal via le hiatus aortique. Le médiastin contient de nombreuses fenestrations permettant la communication des espaces pleuraux droit et gauche.

À la radiographie, l’espace pleural n’est pas visible chez l’animal sain, exception faite des quelques animaux âgés chez lesquels la plèvre interlobaire calcifiée ou épaissie peut être distinguée si elle est tangentielle au faisceau de rayons X.

Le médiastin, lui, est bien visible sur les radiographies de face et de profil. Les bords du médiastin sont visualisés sur la vue de face, ce qui permet d’en estimer la largeur (photo 1). Celle-ci ne doit pas excéder deux fois la largeur de la colonne vertébrale chez le chien. Cependant, de grandes variations interraciales ou selon l’embonpoint existent, et le médiastin est de largeur identique à la colonne chez les individus longilignes et plus large chez les individus brévilignes. Chez le chat, le médiastin ne doit pas dépasser les bords de la colonne vertébrale. Les animaux obèses possèdent également un médiastin plus large, de même que les chiens brachycéphales, ce qui rend quelquefois difficile la distinction des masses médiastinales. Le médiastin dorsal se présente comme une bande rectiligne de densité liquidienne superposée à la colonne vertébrale. La partie ventrale du médiastin forme un S inversé avec deux replis principaux : un repli cranial longeant le lobe pulmonaire cranial droit et un repli caudal gauche qui suit le lobe accessoire.

Sur la vue de profil, le médiastin apparaît comme une structure d’opacité tissulaire homogène et sans contraste, excepté en ce qui concerne la lumière trachéale jusqu’à la bifurcation trachéo-bronchique. La position de celle-ci est un excellent marqueur des lésions médiastinales. En effet, en présence d’une masse médiastinale, la trachée est rapidement déplacée. Ventralement à la trachée, une bande d’opacité liquidienne limitée ventralement par la veine cave craniale contient, entre autres, les nœuds lymphatiques médiastinaux (photo 2). L’aorte et la veine cave caudale sont également facilement repérées. Quelquefois, l’œsophage est également rendu visible par la présence d’air ou de liquide. Une bande radio-opaque oblique cranio-dorsale caudo-ventrale est parfois visible (plus facilement sur la vue latérale droite), formée par un repli entre le bord cranial des lobes cranial droit et cranial gauche. La visualisation de cette bande dépend de la conformation de l’animal. Caudalement, les contours du médiastin longent la veine cave caudale. Le thymus est parfois visible chez les animaux jeunes, sous la forme d’une “voile de bateau” liquidienne s’étendant sur la gauche du thorax cranialement au cœur. Normalement, les nœuds lymphatiques (médiastinaux craniaux, sternaux, trachéo-bronchiques) n’apparaissent pas sur la radiographie.

ANOMALIES PLEURALES

Les principales affections pleurales qu’il est possible de distinguer sont l’épanchement pleural et le pneumothorax car l’espace pleural devient visible lorsqu’il est rempli d’air, de liquide ou de matériel cellulaire. S’ajoute à ces maladies la hernie diaphragmatique.

→ Lors de pneumothorax, une bande d’opacité aérique qui sépare les lobes pulmonaires de la paroi thoracique est observée (photo 3). L’espace pleural se distingue alors des structures pulmonaires normales car il ne présente pas d’image bronchique ou vasculaire. Les lobes pulmonaires sont collabés, donc leur opacité est augmentée. La silhouette cardiaque peut être séparée du sternum par une bande aérique. Généralement, la lésion est bilatérale. Lors de traumatisme, des signes de lésions associées sont recherchés (fractures, hématome pulmonaire, emphysème sous-cutané, etc.). Cas particulier, le pneumothorax sous tension doit être identifié sans faute pour être traité dans les meilleurs délais car la pression intrapleurale excède la pression atmosphérique entraînant un risque de collapsus pulmonaire et cardiovasculaire. Dans ce cas, un collapsus pulmonaire sévère, un aplatissement du diaphragme qui est repoussé caudalement, avec un élargissement des espaces intercostaux en raison d’une augmentation du volume thoracique sont mis en évidence. Si le pneumothorax sous tension est unilatéral, alors le médiastin est repoussé du côté opposé.

En cas d’épanchement, l’accumulation de liquide est mise en évidence par la présence d’une opacité liquidienne dans l’espace pleural (photos 4a et 4b). Des scissures interlobaires (lignes radio-opaques entre deux lobes pulmonaires plus larges en périphérie et plus étroites vers le hile) et les poumons présentent un certain degré de collapsus. Le liquide pleural masque les contours des organes de même opacité (cœur, diaphragme) et peut entraîner un déplacement dorsal du cœur et de la trachée. Lorsque l’épanchement est de faible quantité, il est plus facile de le mettre en évidence par une incidence réalisée avec un faisceau horizontal (le liquide s’accumule alors en région déclive) (photo 5). De même, la vue ventro-dorsale est plus adaptée que la vue dorso-ventrale qui rend difficile la visualisation de la silhouette cardiaque. Les épanchements sont le plus fréquemment bilatéraux, mais il est possible d’observer une distribution unilatérale, en particulier dans le cas de pyothorax chez le chat. En raison de la présence du liquide, il est impossible d’exclure la présence d’une masse, d’une lésion pulmonaire ou d’une cardiomégalie associée, qui sont visibles après thoracocentèse. La radiographie ne permet pas non plus de déterminer la nature de l’épanchement.

→ La hernie diaphragmatique est une communication entre la cavité pleurale et la cavité péritonéale le plus souvent traumatique. S’y associe souvent un épanchement pleural. À la radiographie, la silhouette diaphragmatique n’est pas suivie dans son intégralité, des anses intestinales herniées peuvent produire des images tubulaires aériques inhabituelles dans le thorax, le médiastin est généralement déplacé et les organes abdominaux présentent une position anormale (déplacement cranial de l’estomac notamment).

ANOMALIES MÉDIASTINALES

Le médiastin est toujours évalué dans son intégralité en en vérifiant la position, la largeur et la densité.

Les déplacements du médiastin sont généralement associés à des affections extramédiastinales qui entraînent des modifications du volume d’un hémithorax. Les organes médiastinaux sont alors déplacés et la vue de face met en évidence l’asymétrie des hémithorax. Le déplacement est controlatéral lorsque la pression dans l’hémithorax augmente (masse pulmonaire, hernie diaphragmatique, pneumothorax ou épanchement unilatéral). Le déplacement est au contraire ipsilatéral lorsque le volume diminue (collapsus pulmonaire). Attention, une radiographie de face parfaite est indispensable pour reconnaître les anomalies de position car tout défaut, notamment une rotation, peut mimer le déplacement du médiastin.

L’augmentation de largeur du médiastin peut être liée à un épanchement médiastinal ou à une masse et doit être distinguée des élargissements associés à l’obésité.

1. Épanchement

L’épanchement médiastinal provoque une diminution du contraste avec opacification diffuse ou localisée et un élargissement du médiastin. Il est quelquefois possible d’observer des scissures interlobaires différentes de celles dues à l’épanchement pleural : plus larges en région péri-hilaire. Un épanchement pleural peut accompagner l’épanchement médiastinal. L’épanchement peut être lié à une médiastinite, une infection médiastinale (par rupture de l’œsophage ou plaie profonde), une masse médiastinale, une intoxication aux anticoagulants, ou encore une insuffisance cardiaque congestive. Une opacification diffuse ou localisée du médiastin est visible.

2. Masses

La position et la taille des masses médiastinales (adénopathie, tumeur, jabot, méga-œsophage, abcès, granulome, etc.) dépendent de leur origine (photos 6a et 6b). Elles sont pour la plupart d’opacité tissulaire (plus souvent hétérogènes en cas de dilatation de l’œsophage) et généralement symétriques. À la radiographie, la lésion se retrouve dans le plan sagittal, dans l’aire de projection du médiastin ou de ses replis. La lésion entraîne un déplacement des structures adjacentes suggérant l’origine de la masse (tableau). Un épanchement pleural accompagne fréquemment la masse médiastinale et en gêne la reconnaissance. Des clichés après thoracocentèse sont souvent plus riches en renseignements.

3. Pneumomédiastin

L’opacité médiastinale diminue lors de pneumomédiastin. Cette transparence inhabituelle est accompagnée d’une augmentation de contraste grâce à la présence d’air qui rend visible les structures habituellement non définies comme l’œsophage ou la face externe de la trachée. Il est également possible de visualiser la veine cave craniale, le tronc brachio-céphalique et l’artère sous-clavière gauche. Le médiastin ne présente pas alors de modification de taille. Le pneumomédiastin peut être à l’origine secondairement d’un pneumothorax ou d’un pneumorétropéritoine, voire d’un emphysème cervical.

Conclusion

De nombreuses affections justifient l’intérêt de la radiographie dans le diagnostic des lésions pleurales ou médiastinales. Cependant, les fréquents épanchements associés à ces lésions rendent souvent difficile l’identification de masses. Par ailleurs, l’aspect radiographique de ces masses n’est jamais pathognomonique. La plupart du temps, il est donc conseillé d’associer à la radiographie un examen échographique thoracique, ou éventuellement un scanner.

Points forts

→ Il existe de grandes variations de taille du médiastin en fonction de l’espèce, de la race, de la conformation thoracique et de l’embonpoint de l’animal. Un élargissement du médiastin est donc à interpréter en fonction de ces critères.

→ Le pneumothorax sous tension est une urgence. Il se reconnaît par une quantité d’air très importante dans l’espace pleural entraînant un collapsus pulmonaire sévère. Le diaphragme est repoussé caudalement et aplati, et les espaces intercostaux s’élargissent.

→ Un épanchement pleural unilatéral ne doit pas être confondu avec une masse pulmonaire. Dans ce cas, l’échographie thoracique se révèle d’une aide précieuse, et des clichés peuvent être effectués après drainage de l’épanchement.

→ Les masses médiastinales sont généralement symétriques dans le plan médian, ce qui les distingue des masses pulmonaires. Elles peuvent cependant être masquées par un épanchement pleural. C’est pourquoi il convient d’effectuer systématiquement les clichés thoraciques avant et après le drainage de l’épanchement.

1. Contours normaux du médiastin sur une radiographie thoracique de face. Les contours du médiastin dorsal (lignes bleues) apparaissent comme deux lignes parallèles alors que le médiastin ventral (ligne rouge) prend la forme d’un S inversé.

2. Organes médiastinaux visibles sur une radiographie thoracique de profil.
La trachée, le cœur, l’aorte, la veine cave caudale (VCCd) et le bord ventral de la veine cave craniale (flèches bleues) sont visibles. Une ligne radio-opaque oblique cranio-dorsale caudo-ventrale (flèche orange) est parfois identifiable dans le médiastin cranio-ventral, elle contient les vaisseaux thoraciques internes ainsi que des vaisseaux lymphatiques.

3. Pneumothorax et pneumomédiastin.
Cette radiographie de thorax de profil met en évidence :
– le pneumothorax : le cœur est décollé du sternum par une bande d’opacité aérique de même que les poumons qui sont collabés (flèche bleue) ;
– le pneumomédiastin : la radiotransparence du médiastin cranial (flèche rouge) souligne le trajet de l’artère sous-clavière gauche (flèche orange). Le pneumomédiastin s’accompagne d’un emphysème sous-cutané (flèche violette) et d’un pneumorétropéritoine (l’aorte est suivie dans son trajet abdominal).

4a. Chat atteint d’un épanchement pleural.
Ces clichés permettent d’observer des scissures interlobaires (flèches bleues) et des poumons décollés des parois thoraciques (flèches oranges). Sur la vue de profil, le contour cardiaque ventral de même que le diaphragme sont masqués par l’opacité liquidienne.

4b. Chat atteint d’un épanchement pleural.
Ces clichés permettent d’observer des scissures interlobaires (flèches bleues) et des poumons décollés des parois thoraciques (flèches oranges). Sur la vue de profil, le contour cardiaque ventral de même que le diaphragme sont masqués par l’opacité liquidienne.

5. Déplacement du médiastin.
Ce chien présente une tumeur pulmonaire du lobe cranial gauche qui repousse le médiastin vers la droite, en particulier la trachée (flèche).

6a. Infiltration tumorale des nœuds lymphatiques médiastinaux craniaux et trachéobronchiques chez un chien présentant un lymphome.
L’adénomégalie entraîne un élargissement net et symétrique du médiastin cranial (flèches bleues). Un écartement des bronches souches caudales entre elles et craniales par rapport à la trachée (flèches rouges) est noté.

6b. Infiltration tumorale des nœuds lymphatiques médiastinaux craniaux et trachéobronchiques chez un chien présentant un lymphome.
Une radiographie de profil est nécessaire pour déterminer l’origine de cet élargissement et met en évidence les nœuds lymphatiques médiastinaux craniaux (flèche violette) et trachéobronchiques (flèches oranges).
Déviation dorsale de la trachée juste cranialement à la bifurcation et sa déviation ventrale caudalement à ce point (flèche pointillée).

TABLEAU
Principaux signes radiographiques et principales causes possibles des masses médiastinales selon leur localisation

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