Le point Vétérinaire n° 309 du 01/10/2010
 

CHIRURGIE URINAIRE

Dossier

Jean-Guillaume Grand

Clinique vétérinaire de la Plage
1, promenade Pompidou
13008 Marseille

Lors de traumatisme des voies urinaires, le clinicien doit pouvoir répondre à deux questions : quand et comment intervenir ?

En raison de signes cliniques parfois très frustes, le diagnostic des traumatismes de la vessie et de l’urètre peut s’avérer difficile et tardif. Il repose avant tout sur une suspicion clinique et est confirmé par les examens complémentaires. Le traitement doit être instauré précocement afin de limiter les désordres métaboliques et hémodynamiques.

1 Quand intervenir ?

L’intervention chirurgicale est envisagée à partir du moment où l’animal est stable sur les plans hémodynamique et métabolique. Le bilan préanesthésique comprend au minimum une mesure de l’hématocrite, des protéines totales, de l’urée, de la créatinine, un ionogramme et une mesure de pression artérielle. Une analyse des gaz sanguins artériels (ou, à défaut, veineux) complète idéalement le bilan pour déterminer le statut acido-basique et le type de fluidothérapie à instaurer.

2 Comment intervenir ?

La démarche thérapeutique initiale commune à l’ensemble des traumatismes des voies urinaires comprend plusieurs étapes (encadré 1).

3 Rupture vésicale

Lors de rupture vésicale, la fuite d’urine se réalise dans la cavité abdominale. Les petites déchirures passent inaperçues et peuvent cicatriser spontanément [22].

1. Dérivation urinaire

Lors de rupture de la vessie sans lésion de l’urètre, une dérivation urinaire est réalisée par la mise en place d’une sonde urétrale. En cas de déchirure de la paroi vésicale, une sonde urétrale reste toujours efficace car elle permet de dévier l’essentiel de l’urine avec une fuite minime vers la cavité abdominale [26].

2. Lavage ou dialyse péritonéaux

La dérivation urinaire est complétée par un lavage (ou une dialyse) péritonéal(e) (encadré 2). Le lavage péritonéal est plus simple à mettre en œuvre et d’utilisation plus courante mais difficilement répétable, à l’inverse de la dialyse péritonéale. Il se réalise idéalement avec un cathéter de dialyse péritonéale. L’animal est placé en décubitus dorsal. La peau de la paroi abdominale est préparée de façon aseptique. Une anesthésie locale est pratiquée dans l’épaisseur de la paroi abdominale sur 2 cm au niveau de la ligne blanche et 1 à 2 cm caudalement à l’ombilic (infiltration de 2 mg/kg de lidocaïne (Xylovet®) ou de 1,5 mg/kg de bupivacaïne (Bupicaïne®(1)). Une incision à la lame froide de 1 cm de longueur est effectuée en regard du site d’anesthésie locale. Le cathéter est introduit dans la cavité abdominale, puis 100 à 200 ml/kg d’une solution saline isotonique tiédie sont instillés par celui-ci au moyen d’une tubulure d’irrigation montée sur une poche à perfusion. Le liquide est ensuite récupéré au moyen d’un système d’aspiration classique monté sur une canule. La paroi abdominale est suturée par un ou deux points simples puis fermeture des plans sous-cutané et cutané.

3. Parage et suture de la vessie

Une laparotomie est envisagée une fois l’animal stabilisé. Une laparotomie ombilico-pubienne est réalisée pour aborder la vessie ventralement. Celle-ci étant vide, sa position apparaît très caudale dans la cavité abdominale (parfois intrapelvienne). La vessie est isolée à l’aide de compresses abdominales, les parois de la brèche sont parées en cas de nécrose pariétale ou de doute sur la viabilité des tissus (photos 1a, 1b, 2a et 2b).La vessie est suturée en un plan (monofilament résorbable 4/0), incorporant la séreuse, la musculeuse et la sous-muqueuse avec un surjet simple [16]. Idéalement, les sutures ne pénètrent pas la muqueuse car le contact avec l’urine peut accélérer la résorption du fil et favoriser la formation de calculs [15, 26, 29]. La vessie est ensuite épiploïsée (photo 3). L’omentum possède des propriétés angiogéniques et apporte des facteurs de croissance tissulaires, ainsi que des cellules immunocompétentes et inflammatoires qui améliorent la cicatrisation. La suture de la vessie au bord antimésentérique d’une anse jéjunale ou iléale (“patch séreux”) a également été rapportée comme solution alternative à l’épiploïsation [12]. Le rinçage de la cavité abdominale avec une solution saline isotonique (100 ml/kg) complète le temps chirurgical. La fermeture de la paroi abdominale est réalisée à l’aide de monofilaments résorbables lents (polydioxanone, en évitant l’acide polyglycolique qui se résorbe trop rapidement en milieu urinaire) ou irrésorbables (polypropylène) en raison de l’état inflammatoire induit par la péritonite chimique qui peut accélérer la dégradation enzymatique du fil [16, 24].

4 Rupture de l’urètre

La lacération peut être partielle ou totale. La distinction entre les deux types de lésions est opérée en fonction de la possibilité ou non de cathétériser la vessie. En cas de succès, la lacération est partielle [8, 21].

1. Lésions urétrales partielles

Le traitement des lésions urétrales partielles repose sur la mise en place d’une sonde urétrale à demeure pendant 5 à 21 jours [3, 8, 9, 13, 14, 23, 27, 30]. Néanmoins, plus le temps de pose est long, plus l’inflammation et le risque d’infection ascendante augmentent et ce, même avec un système de collecte clos des urines [4, 13, 18]. Une cicatrisation correcte peut être obtenue lorsque 30 à 50 % de la circonférence de l’urètre est intacte [23]. La sonde urétrale doit être suffisamment large pour drainer efficacement l’urine, mais sans excès pour ne pas dilater l’urètre et gêner sa cicatrisation. La sonde sert de “tuteur” pour guider la cicatrisation (épithélialisation) de la muqueuse urétrale [11, 23] (photo 4). Cette technique présente l’avantage d’être facile et non invasive, comparée à une réparation primaire de l’urètre ou à une urétrostomie. L’urétroscopie fournit un moyen rapide et non invasif pour évaluer l’évolution de la cicatrisation de l’urètre (photo 5).

Le cathéter urétral est placé par voie rétrograde (depuisl’urètre vers la vessie). En cas d’échec, une technique de cathétérisation normograde dite “INSIDE TO OUTSIDE modifiée” peut être effectuée par une cystotomie [21]. Un premier cathéter urétral est placé depuis la vessie en émergeant de l’extrémité distale du pénis. Le cathéter est sectionné à 5 mm de son extrémité distale. Un trocart est placé depuis la vessie à travers le cathéter pour émerger à l’extérieur. L’extrémité d’un second cathéter, coupée également à 5 mm de son extrémité distale, est introduite autour du trocart. Le trocart sert alors de guide au passage du second cathéter. Le second cathéter est poussé vers la vessie alors que le premier est progressivement retiré de l’urètre. Dans une étude récente portant sur 11 chats avec une rupture urétrale, la sonde urétrale a pu être placée dans 10 cas sur 11 (par voie rétrograde chez 5 animaux et de façon normograde VIA la technique “INSIDE TO OUTSIDE modifiée” chez les 5 autres). Le cathéter urétral a été laissé en place pendant 5 à 14 jours ; 8 chats sur 10 ont présenté une infection urinaire et 1 sur 10 une sténose urétrale 6 semaines après le retrait du cathéter urétral. Selon cette étude, une durée de 7 jours semble représenter un bon compromis entre cicatrisation et morbidité [21].

Certains auteurs recommandent également le placement d’une sonde de cystotomie antépubienne en complément de la sonde urétrale lors de rupture partielle de l’urètre afin de limiter le passage d’urine au niveau du site de déchirure [5]. Cependant, une étude n’a révélé aucune dissemblance dans la cicatrisation urétrale entre les différentes méthodes de dérivation urinaire (cathéter urétral, sonde de cystotomie ou association des deux) [11].

2. Lésions urétrales totales

Deux méthodes de traitement des lésions urétrales totales sont envisageables :

– l’urétrostomie, utilisée lors de lésions distales et sévères. Elle peut être scrotale, préscrotale, périnéale, prépubienne ou transpelvienne (décrite uniquement chez le chat pour cette dernière lors d’urolithiase récidivantes ne répondant pas au traitement médical) (photos 6a, 6b et 6c) ;

– la réparation primaire de l’urètre [1, 2, 5, 7-9, 25].

DÉRIVATION URINAIRE

Lors de lacération totale de l’urètre, la mise en place d’une dérivation urinaire doit précéder la réparation primaire ou l’urétrostomie afin de stabiliser l’animal. Elle est réalisée à l’aide d’une sonde de cystostomie antépubienne ou percutanée (Suprapubic Set®). Bien que la pose de cette sonde soit un acte chirurgical STRICTO SENSU, elle peut être pratiquée sous sédation chez un animal fortement débilité, et ce avec un temps anesthésique très court. Une prémédication au diazépam (Valium®(1), 0,5 mg/kg, par voie intraveineuse) et à la morphine (0,2 mg/kg, par voie intramusculaire ou sous-cutanée), complétée d’une anesthésie locale (infiltration de 2 mg/kg de lidocaïne [Xylovet®] ou de 1,5 mg/kg de bupivacaïne [Bupivacaïne®(1)] dans l’épaisseur de la paroi abdominale) suffit dans de nombreux cas. À défaut, une induction et une maintenance au masque (isoflurane) peuvent être requis pour minimiser le temps de réveil anesthésique.

Deux approches existent pour le placement de la sonde de cystostomie :

– une approche standard abdominale médiane caudale. Une incision de 0,5 à 1 cm est réalisée juste cranialement au pubis ;

– une approche inguinale. L’animal est placé en décubitus latéral droit, le membre supérieur étant rétracté caudalement. Une incision de 1 cm est pratiquée dans la partie caudo-ventrale de l’abdomen en regard de la zone palpable de distension de la vessie, cranialement au pli de la cuisse [10, 20, 26, 28].

La vessie est extériorisée et maintenue sous traction par des points d’appui (monofilaments résorbables 3/0). Une suture en bourse est préplacée, une incision est pratiquée en son centre et une sonde de Foley ou de Pezzer est engagée dans la lumière de la vessie. Quelle que soit l’approche choisie, la sonde pénètre la paroi abdominale par un orifice séparé de l’abord vésical, soit 2 cm latéralement à la ligne blanche dans le premier cas et 2 cm cranialement à l’abord vésical dans le second cas. Le ballonnet de la sonde de Foley est gonflé avec une solution saline isotonique et la suture en bourse est serrée. La vessie est fixée (cystopexie) à la paroi abdominale droite ou gauche à l’aide de quatre points simples (monofilaments résorbables 3/0). Durant le même temps opératoire, un second cathéter urétral peut être introduit dans la sonde de cystostomie afin d’identifier l’about proximal de l’urètre (encadré 3) [8].

RÉPARATION PRIMAIRE DE L’URÈTRE OU URÉTROSTOMIE

Le choix entre une réparation primaire de l’urètre ou une urétrostomie se réalise selon la localisation de la lésion, l’importance des dommages tissulaires et vasculaires, l’apposition correcte des tissus, les moyens financiers des propriétaires et la taille de l’animal (le faible diamètre de l’urètre chez le chat rend l’anastomose urétrale plus complexe). La décision d’urétrostomie est souvent influencée par des considérations financières pour prévenir les complications potentielles associées à une réparation primaire.

En fonction de la taille de l’animal, l’anastomose urétrale nécessite des lunettes grossissantes et la maîtrise des techniques de microchirurgie. Les extrémités des deux abouts sont parées sur 1 à 2 mm. Quatre fils de suture (monofilaments résorbables 4/0 ou 5/0) sont préplacés aux points cardinaux. Les deux extrémités sont apposées, bord à bord, sans tension, en veillant à bien inclure toute l’épaisseur de la paroi (y compris la muqueuse qui a tendance à se rétracter). L’anastomose se réalise avec des monofilaments résorbables synthétiques (polydioxanone, polyglécaprone 4/0 ou 5/0). La présence d’une sonde urétrale introduite depuis le méat urétral facilite l’identification de la lumière urétrale et améliore significativement le résultat de l’anastomose urétrale [17]. Afin de minimiser les tensions sur le site d’anastomose, une dissection suffisante des tissus péri-urétraux est nécessaire. Lors de tension marquée sur la ligne de suture, l’anastomose peut être renforcée par un lambeau musculaire du droit de l’abdomen [6]. Lorsque l’apposition n’est pas réalisable pour cause de perte de substance urétrale et/ou de tension trop importante, une urétrostomie en amont du site de rupture est réalisée. Une solution alternative a consisté à remplacer le déficit urétral par une greffe desegment d’iléon (expérimental) [31].

Le maintien d’une sonde urétrale en phase postopératoire reste sujet à discussion car, à ce jour, aucune étude n’a rapporté le bénéfice de sa présence. La plupart des auteurs recommandent néanmoins de laisser la sonde urétrale en place pendant 3 à 10 jours [17, 21]. La sonde de cystostomie peut être retirée après un minimum de 5 à 7 jours [20, 26, 28].

5 Complications

– Des délogements du cathéter urétral ou de la sonde de cystostomie sont possibles. Ils sont majorés lors de l’utilisation d’un système de collecte clos des urines [2, 29, 34].

– Un risque de fuite d’urine en région péri-urétrale et de déhiscences des sutures existe. L’augmentation du nombre de points de suture est une erreur car l’ischémie secondaire est source de complications [2, 29, 34]. Les signes cliniques sont variables en fonction du site d’anastomose : uropéritoine, cellulite en région scrotale ou périnéale, absence de récolte d’urine.

– Les sténoses surviennent dans les 3 à 4 semaines et sont les complications les plus fréquentes [2, 25, 34]. Chez le chien, les signes cliniques associés à une sténose de l’urètre surviennent lors de réduction de 60 % de sa lumière [25]. Le développement de sténoses urétrales peut être mis en relation avec un déficit urétral trop important pour permettre une cicatrisation en première intention, une rétraction de la muqueuse urétrale (conduisant à une prolifération de tissu fibreux), une infection urinaire ou une sonde trop large (provoquant une inflammation pariétale) [16, 25, 34].

– Des infections urinaires (IU) sont également rapportées lors de l’utilisation de sondes urétrale et de cystostomie ou après une urétrostomie [6, 8, 11, 16, 29]. Les sondes urinaires favorisent l’apparition d’une IU par introduction de bactéries résidentes depuis le pénis ou le vagin vers la vessie lors du cathétérisme initial ou par remontée de germes par la lumière de la sonde [6, 26]. Le risque d’infection augmente avec la durée de séjour de la sonde [6]. Les systèmes de collecte clos des urines diminuent le risque d’IU. Celui-ci reste néanmoins de 50 % en cas d’utilisation prolongée [6]. Les antibiotiques ne préviennent pas le développement d’une IU et peuvent favoriser celui de germes résistants [7, 27, 29]. Ils ne sont pas administrés pendant la durée de maintien du cathéter urétral, sauf en cas d’infection systémique ou d’atteinte du haut appareil urinaire avérées (fièvre, leucocytose, pyélectasie) [27]. Un examen bactériologique pour culture aérobie doit être systématiquement réalisé sur l’extrémité de la sonde lors de son retrait.

Conclusion

Une approche thérapeutique adaptée des traumatismes de la vessie ou de l’urètre nécessite une stabilisation métabolique et hémodynamique préalable de l’animal et une planification préopératoire de l’acte chirurgical. Ce dernier repose sur le bilan réalisé lors des procédures d’imagerie médicale. La détermination du site du traumatisme et son importance (rupture partielle versus totale) guident le clinicien dans sa démarche thérapeutique.

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    ENCADRÉ 1

    Démarche thérapeutique initiale lors de traumatisme des voies urinaires

    → Fluidothérapie avec correction des troubles électrolytiques

    Le type de solution cristalloïde isotonique est précisé en fonction des résultats du ionogramme et de l’analyse des gaz sanguins. Lors d’hyperkaliémie (> 5,5 mEq/l) et d’acidose métabolique associées, le chlorure de sodium (NaCl) à 0,9 % constitue la fluidothérapie de choix. En l’absence d’hyperkaliémie, le lactate de Ringer est préférentiellement choisi en raison de son caractère alcalinisant qui tamponne partiellement l’acidose métabolique accompagnant généralement les états azotémiques. Il est néanmoins à éviter lors de défaillance hépatique et il est alors remplacé, le cas échéant, par de l’acétate de Ringer (Normosol®, Plasma-Lyte®).

    → Gestion de la douleur

    La gestion de la douleur repose principalement sur l’emploi de morphiniques (utilisés en bolus ou en perfusion continue) (tableau). La kétamine est à éviter lors d’état azotémique en raison de son élimination essentiellement rénale.

    → Réchauffement de l’animal

    → Établissement d’une dérivation urinaire pour restaurer une perméabilité physiologique des voies urinaires

    → Réalisation d’un lavage ou d’une dialyse péritonéaux lors d’uropéritoine

    ENCADRÉ 2

    Procédure de dialyse péritonéale

    → L’objectif de la dialyse péritonéale est de favoriser l’élimination des toxines urémiques (urée, créatinine, potassium) [24, 39]. Ces toxines diffusent selon leur gradient de concentration depuis le sang vers la cavité péritonéale. L’administration de fluides isotoniques dans la cavité abdominale diminue la concentration des toxines urémiques et augmente en conséquence le gradient de concentration. Cela force les toxines à diffuser vers la cavité péritonéale. Le dialysat est ensuite éliminé par le cathéter péritonéal ayant servi initialement à l’instillation des fluides.

    → Le matériel nécessaire comprend idéalement un cathéter de dialyse péritonéale (14G). Différentes variétés sont disponibles. Néanmoins, des drains thoraciques fenêtrés peuvent être également utilisés.

    → L’animal est placé en décubitus dorsal. La peau de la paroi abdominale est préparée de façon aseptique. Une incision à la lame froide est réalisée 1 à 2 cm latéralement à la ligne blanche à hauteur de l’ombilic. Le drain monté sur son trocart est tunnellisé caudalement sur 1 à 2 cm, puis la cavité abdominale est ponctionnée. Le trocart est retiré et le drain avancé de sorte que son extrémité reste à proximité de la vessie. Le drain est solidarisé à la peau au point d’émergence de la paroi abdominale par un « lacet chinois ». Un robinet trois voies est monté sur l’extrémité du drain, puis 20 à 22 ml/kg d’une solution saline isotonique tiédie est administrée par gravité. L’animal est roulé d’un côté puis de l’autre afin de favoriser la distribution du soluté. Le liquide est récupéré 15 à 30 minutes plus tard en connectant le robinet trois voies à un système de collecte clos, placé en contrebas par rapport à l’animal. La procédure peut être répétée toutes les heures lors d’azotémie sévère. Les complications comprennent l’occlusion du cathéter par l’omentum, l’hypoalbuminémie et l’hypothermie.

    ENCADRÉ 3

    Sonde de cysto-urétrostomie

    Une sonde urinaire pour chien mâle ou une sonde naso-gastrique est introduite dans la sonde de Pezzer en créant un orifice dans la paroi de cette dernière (« sonde de cysto-urétrostomie ») (photo 7). La section de l’extrémité de la sonde de Pezzer est nécessaire au passage du second cathéter. La sonde de Pezzer est solidarisée à la peau par un « lacet chinois » au point d’émergence de la paroi abdominale et la sonde naso-gastrique est fixée à la première pour éviter son délogement. Cette seconde sonde engagée dans le segment proximal de l’urètre présente, selon l’expérience de l’auteur, le double avantage de :

    – réaliser une urétrographie simultanément par voies normograde et rétrograde pour circonscrire la lésion urétrale et décider au mieux de la voie d’abord ;

    – localiser l’about proximal de l’urètre en vue d’une future anastomose urétrale.

    REMERCIEMENTS

    À Stéphane Bureau pour le prêt de ses photos.

1a. Aspect peropératoire d’une rupture de la paroi de la vessie chez un chien mâle après un accident de la voie publique. L’animal est en décubitus dorsal (tête à gauche de la photo). La vessie est abordée par laparotomie médiane ombilico-pubienne. – Une brèche est présente sur la face ventrale et médiane de la vessie. Noter l’aspect nécrotique des bords de la brèche avant parage chirurgical.

1b. Aspect peropératoire d’une rupture de la paroi de la vessie chez un chien mâle après un accident de la voie publique. L’animal est en décubitus dorsal (tête à gauche de la photo). La vessie est abordée par laparotomie médiane ombilico-pubienne. – Après parage des bords de la plaie vésicale.

2a. Aspect peropératoire d’une rupture de la paroi de la vessie chez une chienne après un accident de la voie publique. L’animal est en décubitus dorsal (tête à gauche de la photo). La vessie est abordée par laparotomie médiane ombilico-pubienne. – Une brèche est présente sur la face ventrale et médiane de la vessie. Noter l’aspect nécrotique des bords de la brèche avant parage chirurgical, ainsi que les adhérences entre la vessie et les anses intestinales.

2b. Aspect peropératoire d’une rupture de la paroi de la vessie chez une chienne après un accident de la voie publique. L’animal est en décubitus dorsal (tête à gauche de la photo). La vessie est abordée par laparotomie médiane ombilico-pubienne. – Après parage des bords de la plaie vésicale.

3. Épiploïsation de la vessie. La portion bursale de l’omentum est saisie puis enveloppée autour de la vessie. Un ou des points simples placés entre la paroi de la vessie et l’omentum peuvent compléter l’omentalisation. Il convient de veiller à ne pas serrer les points pour ne pas compromettre la vascularisation de l’épiploon.

4. Traitement d’une lésion urétrale partielle (juste caudale à l’os pénien) par la mise en place d’une sonde urétrale et d’une sonde de cystostomie antepubienne (chien de la photo 2 de l’article “Conduite à tenir face à une suspicion de traumatisme de la vessie et de l’urètre”). Une sonde de cystostomie a été placée en complément de la sonde urétrale afin de limiter le passage d’urine au niveau du site de déchirure.

5. Vue urétroscopique d’une lacération longitudinale de l’urètre en cours de cicatrisation (chien de la photo 4) réalisée 5 ? jours après la mise en place d’une sonde urétrale et d’une sonde de cystostomie antepubienne (lésion initiale illustrée par la photo 10 de l’article “Conduite à tenir face à une suspicion de traumatisme de la vessie et de l’urètre”).

6a. Aspect peropératoire d’une rupture partielle de l’urètre pénien chez un chat mâle après un accident de la voie publique. L’animal est en décubitus sternal, les membres pelviens dans le vide. Une suture en bourse a été placée en phase préopératoire. – L’extrémité de la pince d’Adson indique la présence de la sonde urétrale placée depuis le méat urétral externe. L’urètre pénien est déchiré sur deux tiers de sa circonférence et entouré de tissus grisâtres nécrotiques et inflammatoires.

6b. Aspect peropératoire d’une rupture partielle de l’urètre pénien chez un chat mâle après un accident de la voie publique. L’animal est en décubitus sternal, les membres pelviens dans le vide. Une suture en bourse a été placée en phase préopératoire. – Après parage de l’extrémité distale du segment proximal de l’urètre.

6c. Aspect peropératoire d’une rupture partielle de l’urètre pénien chez un chat mâle après un accident de la voie publique. L’animal est en décubitus sternal, les membres pelviens dans le vide. Une suture en bourse a été placée en phase préopératoire. – Urétrostomie périnéale terminée.

7. Sonde de cysto-urétrostomie. Une sonde urinaire pour chien mâle ou une sonde d’alimentation naso-gastrique (sonde la plus fine) est introduite dans la sonde de Pezzer (sonde jaune) en créant un orifice dans la paroi de cette dernière (“sonde de cysto-urétrostomie”). La section de l’extrémité de la sonde de Pezzer en forme de champignon est nécessaire au passage du second cathéter. L’urine est récoltée par son extrémité conique (à droite sur la photo).

TABLEAU
Doses des morphiniques et de la kétamine en bolus ou en perfusion

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