Le point Vétérinaire n° 308 du 01/09/2010
 

MÉDECINE INTERNE CANINE

Cas clinique

Sophie Guionie*, Arnaud Guionnet **


*Clinique vétérinaire
43, avenue du Chemin-Vert
95290 L’Isle-Adam
**Clinique vétérinaire
43, avenue du Chemin-Vert
95290 L’Isle-Adam

La cécité brutale d’une chienne révèle une hyperlipidémie consécutive à une dysendocrinie. L’œil peut être la fenêtre d’un métabolisme perturbé.

Résumé

Une chienne west highland white terrier âgée de 13 ans est présentée pour une cécité brutale et un aspect anormal des yeux. L’examen clinique révèle une uvéite hypertensive associée à une lactescence de l’humeur aqueuse qui évoque une hyperlipidémie. Les examens complémentaires permettent de confirmer cette hypothèse et de diagnostiquer un hypercorticisme associé à une hypothyroïdie secondaire et à une hyperlipidémie. Le traitement symptomatique de l’uvéite et de l’hypertension oculaire, associé à un régime alimentaire pauvre en graisses, permet une rémission rapide des symptômes avec un retour de la vision. Le traitement spécifique des dysendocrinies causales maintient l’animal dans un état clinique asymptomatique jusqu’à ce jour. Des observations oculaires initiales peuvent donc représenter la partie émergée de l’iceberg d’un désordre métabolique global.

Une chienne west highland white terrier âgée de 13 ans est présentée à la consultation pour l’apparition brutale d’un voile blanc sur les deux yeux.

CAS CLINIQUE

1. Examen clinique

La chienne est en bon état général et l’examen clinique ne révèle pas d’anomalie, si ce n’est une vision très diminuée, voire absente (photo 1).

Plus précisément, l’examen ophtalmologique met en évidence sur les deux yeux :

– une rougeur conjonctivale et sclérale discrète ne rétrocédant que partiellement à l’instillation de phényléphrine (Néosynéphrine 10 %®) ;

– une cornée normale ;

– une opacification blanchâtre, bilatérale, des chambres antérieures, avec un effet Tyndall très marqué (effet de particules en suspension dans le faisceau lumineux, le délimitant anormalement dans la chambre antérieure : “effet de phares de voiture dans la neige tombante”) (photo 2) ;

– une absence de vision : réflexes de clignement à la menace négatifs ;

– une tension intra-oculaire (TIO) augmentée (39 dans l’œil gauche et 30 dans l’œil droit, pour des normes de 12 à 20 mmHg chez le chien sain).

La chienne présente donc une coloration blanche anormale de l’humeur aqueuse avec des complications d’uvéite et d’hypertension intra-oculaire. Le tableau clinique est compatible avec un épanchement lipidique dans la chambre antérieure, c’est-à-dire la manifestation oculaire d’une hyperlipidémie.

2. Examens complémentaires

Une prise de sang est effectuée à jeun afin de réaliser un bilan biochimique et les dosages de l’hormone thyroïdienne T4 et de la TSH (thyroid stimulating hormone) (l’hypothyroïdie étant une cause majeure d’hyperlipidémie chez le chien) (tableau).

Ces premières analyses révèlent :

– un sérum lactescent après centrifugation ;

– une hypertriglycéridémie ;

– une hypothyroïdie (T4 normale mais TSH augmentée) ou une hypothyroxinémie réactionnelle.

3. Traitement

Un traitement d’urgence est mis en place et consiste en :

– une perfusion de mannitol (Mannitol Aguettant®) ;

– des instillations d’une association de timolol et de dorzolamide (Cosopt®) 3 fois par jour, de travoprost (Travatan®) 2 fois par jour, et d’une combinaison d’antibiotiques et de corticoïde (Maxidrol® pommade) 3 fois par jour ;

– une injection d’acide tolfénamique (Tolfédine®).

Ces traitements visent à diminuer l’hypertension oculaire et l’inflammation associée, qui menacent la vision à court terme. Les deux collyres de ß-bloquant et de prostaglandine sont systématiquement associés dans le traitement d’une hypertension oculaire aiguë.

4. Suivi

• La TIO a baissé de manière significative lors de l’hospitalisation pendant 24 heures (œil gauche : 14, œil droit : 23). La chienne est rendue à ses propriétaires le lendemain, avec la poursuite du traitement par les collyres, une prescription de lévothyroxine en doses de µg/kg/j (Lévothyrox 150®: 1/2 comprimé matin et soir) et un régime constitué d’un aliment pauvre en matières grasses (Hill’s W/D®) pour gérer respectivement l’hypothyroïdie et l’hypertriglycéridémie. La vision reste absente car l’aspect laiteux de la chambre antérieure n’a pas encore rétrocédé.

• Un premier contrôle est réalisé après 5 jours. La chienne est fatiguée et présente une baisse d’appétit. Ses yeux sont cependant redevenus normaux avec une vision restaurée, même si un léger trouble persiste (effet Tyndall encore présent) (photo 3). La TIO est de 10 pour les deux yeux. Les traitements antiglaucomateux sont ramenés à une instillation de Travatan® et à deux instillations de Cosopt® par jour. Le Maxidrol® est poursuivi avec deux instillations quotidiennes.

• Une échographie abdominale, pour rechercher des causes possibles de l’affaiblissement général, est effectuée. Elle met en évidence une augmentation de taille des surrénales (0,9 mm et présence d’un nodule pour la gauche), ainsi qu’un contenu hétérogène de la vésicule biliaire, évoquant de la boue biliaire.

Un test de stimulation au Synacthène® est réalisé afin d’objectiver l’existence d’un syndrome de Cushing potentiellement associé à l’hypertrophie des surrénales. Ainsi, un hypercorticisme est diagnostiqué. Cependant, les propriétaires n’ont pas souhaité poursuivre plus loin l’exploration diagnostique de l’hypercorticisme. Quoi qu’il en soit, un traitement à base de trilostane (Vétoryl®) est instauré à la dose de 3 mg/kg/j. De l’acide ursodésoxycholique est ajouté (Ursolvan®) à la dose de 10 mg/kg/j, en deux prises quotidiennes, pour aider à éliminer la boue biliaire.

• Des contrôles à J + 15, J + 45 et J + 75 sont réalisés et mettent en évidence des améliorations clinique, oculaire et biologique constantes. Par exemple, la boue biliaire n’apparaît plus lors de l’échographie de contrôle à J + 45. Le traitement a été poursuivi, avec un arrêt progressif des collyres antiglaucomateux à J + 15, de la pommade anti-inflammatoire à J + 45 et de l’Ursolvan® à J + 75. Après 10 mois, aucune récidive des signes oculaires ou généraux n’est survenue. Plusieurs mois après, elle est sous Vétoryl® et Hill’s W/D®. Le Lévothyrox® a été arrêté à J + 45 en raison du caractère secondaire de l’hypothyroïdie.

Le diagnostic définitif est donc celui d’un hypercorticisme d’origine indéterminée, compliqué d’une hypothyroïdie secondaire et d’une hypertriglycéridémie consécutive, avec une répercussion oculaire.

DISCUSSION

1. Métabolisme des lipides

L’hyperlipidémie correspond à la présence d’une quantité excessive de lipides dans le sang (encadré). Leur transport étant effectué majoritairement par des lipoprotéines, le terme d’hyperlipoprotéinémie se substitue souvent au premier dans les publications.

2. Conséquences cliniques d’une hyperlipidémie

Les hypertriglycéridémies sont plutôt à l’origine de l’aspect trouble de l’humeur aqueuse, comme dans le cas décrit, ou induisent un aspect “lait fraise”, de la vascularisation rétinienne (lipaemia rétinalis) [8]. Des rétinopathies sont aussi décrites en liaison avec cette anomalie [3]. En revanche, l’hypercholestérolémie provoque plutôt des kératopathies lipidiques, comme l’arcus lipoides corneae (infiltration cornéenne de nature cristalline, en croissant à partir du limbe sur une certaine partie de la circonférence cornéenne), ou comme des dépôts cristallins stromaux plus ou moins étendus en position centrale. Cependant, cette classification ne doit pas être considérée comme rigide, car les deux anomalies métaboliques se rencontrent souvent simultanément, et les présentations cliniques s’interpénètrent et se juxtaposent fréquemment.

3. Causes d’hyperlipidémie

Les hyperlipidémies chez les carnivores domestiques peuvent être primitives : formes familiales chez le schnauzer, le beagle ou le chat (avec les déficiences décrites de l’activité de la lipoprotéine lipase ou l’absence de certains récepteurs intervenant dans l’internalisation des lipides au niveau cellulaire), mais elles sont, le plus souvent, consécutives à d’autres maladies, notamment des désordres hormonaux [7]. Ainsi, de telles anomalies métaboliques s’observent communément dans les affections suivantes [1] :

– une pancréatite (avec un déficit en insuline à la suite de l’inflammation pancréatique autoentretenue en un cercle vicieux par l’action des acides gras hydrolysés par la lipase libérée au sein des tissus) ;

– un diabète sucré (diabète insulinoprive) ;

– une hypothyroïdie (avec une élévation plus probable et plus fréquente du cholestérol, mais une possible hypertriglycéridémie, comme dans notre cas. L’hormone thyroïdienne déficiente ne joue plus son rôle de stimulation d’activité de la lipoprotéine lipase) ;

– une cholestase biliaire (drainage et excrétion hépatique biliaire insuffisante, notamment du cholestérol, et augmentation de la cholestérolémie “en amont” par accumulation) ;

– un hyperadrénocorticisme (augmentation modérée de la lipidémie et de la cholestérolémie, due probablement au développement d’une insulinorésistance périphérique, à la suite de l’action prolongée des substances stéroïdiennes, cortisol notamment, sécrétées en excès) ;

– un syndrome néphrotique (chez l’homme surtout, moins souvent rapporté chez le chien) avec augmentation de la synthèse hépatique de cholestérol ;

– un régime alimentaire riche en graisses par apport excessif et dépassement des capacités métaboliques à traiter cet excès.

La découverte d’une hyperlipidémie doit toujours s’accompagner d’un bilan hormonal et biochimique complet car, comme dans notre cas, elle peut être le seul signe révélateur d’une affection sous-jacente.

4. Diagnostic d’une hyperlipidémie

Le diagnostic des hyperlipidémies est simple. Dans un premier temps, l’aspect du sérum peut orienter vers une hypertriglycéridémie s’il est lactescent ou crémeux. Dans un deuxième temps, un test de décantation pendant 24 heures au réfrigérateur peut orienter plus spécifiquement vers une hyperchylomicronémie stricte, si une couche de crème se forme en surface et que le sérum sous-jacent est clair. Dans un troisième temps, une prise de sang permet le dosage précis des triglycérides circulants et de la cholestérolémie. Certains analyseurs vétérinaires ont ces valences. La prise de sang doit être effectuée après un jeûne de 8 à 10 heures. En cas d’hypertriglycéridémie, les dosages de la bilirubinémie (augmentation), de la chlorémie, de la protéinémie, de l’amylase, de la lipase et de l’hémoglobinémie peuvent être perturbés. Des électrophorèses des lipoprotéines peuvent être effectuées à des fins de recherche ou pour caractériser une forme familiale. Mais cet examen est rarement mis en œuvre en pratique car il apporte peu d’éléments au praticien [8].

5. Traitement d’une hyperlipidémie

Le traitement à instaurer en cas d’hyperlipidémie avérée comprend plusieurs axes : les manifestations cliniques et les complications, l’hyperlipidémie en elle-même et l’affection causale sous-jacente.

Le champ des expressions cliniques de cette affection est très vaste car les causes sont variées. Il convient donc de traiter spécifiquement chaque symptôme dans la mesure du possible. Dans notre cas, la prise en charge des complications oculaires (lipémie de l’humeur aqueuse et uvéite hypertensive) est avant tout symptomatique : traitement du glaucome secondaire par diminution de la synthèse de l’humeur aqueuse (combinaison de timolol et de dorzolamide :β-bloquant en association) et facilitation de l’évacuation par renforcement de la voie d’évacuation uvéosclérale (travoprost : analogue de prostaglandine). C’est celui que nous utilisons souvent en première intention sur un glaucome aigu. Cependant, l’administration d’un analogue de prostaglandine est controversée lors d’uvéite associée, en raison de leur action pro-inflammatoire. Mais, dans le cas décrit, le caractère très modéré de l’uvéite nous a fait employer ces molécules sous surveillance (animal hospitalisé). Un traitement anti-inflammatoire stéroïdien local est prescrit pour diminuer l’inflammation associée : le Maxidrol® est choisipour sa pénétration optimale dans la chambre antérieure. Des anti-inflammatoires par voie générale sont souvent ajoutés. Nous avons utilisé des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés pour prévenir les effets secondaires hyperlipémiants des corticoïdes, particulièrement dans un contexte de dysendocrinie (hypercorticisme). Une seule injection d’acide tolfénamique a semblé suffisante, en raison de l’évolution favorable et du caractère modéré de l’inflammation oculaire.

Le traitement de l’hyperlipidémie en elle-même repose sur l’administration d’un régime pauvre en matières grasses, qui va induire une diminution automatique des taux sanguins.

Le traitement de l’affection sous-jacente entraînant l’hyperlipidémie est celui de la dysendocrinie causale (dans ce cas, du trilostane est utilisé contre l’hypercorticisme).

Dans certains cas, plusieurs désordres endocriniens sont concomitants ou se suivent. Dès lors, il convient de les traiter séparément ou consécutivement. Dans notre étude, le traitement de l’hypothyroïdie secondaire réactionnelle nous est apparu nécessaire dans les premiers jours (le temps d’équilibrer l’hypercorticisme), pour prévenir les complications hyperlipidémiantes potentielles d’une hypothyroïdie. C’est un choix qui peut être discuté, mais qui nous a semblé opportun, surtout en considérant la faible toxicité du produit de substitution et son faible coût.

6. Cas particulier de la cécité dans ce cas clinique

La cécité illustre bien l’existence de plusieurs étages dans l’expression clinique d’une hyperlipidémie. Elle peut être provoquée par deux facteurs principaux : la souffrance rétinienne à la suite de l’uvéite hypertensive (neuropathie hypertensive et séquelle de l’inflammation) et/ou l’opacité des milieux due au caractère lactescent de l’humeur aqueuse. La normalisation rapide de la tension (24 heures) et le traitement intensif de l’uvéite rendent la première composante très vraisemblablement minoritaire. C’est donc l’opacité qui est ici le facteur essentiel de la perte de vision (confirmé par le retour simultané de la vision et de la transparence oculaire).

7. L’œil, fenêtre du métabolisme

Le cas décrit est particulièrement intéressant de deux points de vue. D’une part, l’aspect clinique très évocateur a permis une orientation diagnostique rapide. D’autre part, il illustre bien le concept de l’œil comme fenêtre du métabolisme en révélant une affection systémique secondaire à une dysendocrinie.

Les manifestations oculaires de l’hyperlipidémie sont variables et protéiformes [2]. Le passage de triglycérides dans l’humeur aqueuse en est une. Il s’accompagne fréquemment d’une inflammation qui, il est difficile de le savoir, peut en être une conséquence ou une cause [4]. Les triglycérides entraînent-ils une uvéite réactionnelle ou sont-ils la conséquence passive d’une rupture de la barrière hémato-aqueuse à la suite d’une inflammation uvéitique préexistante ? Le consensus est plutôt en faveur d’un passage passif dans l’humeur aqueuse à la suite d’un désordre de la barrière hémato-aqueuse, comme lors d’une uvéite préexistante [4-6].

La complication d’hypertension est fréquente dans ces cas. C’est une conséquence de l’obstruction stérique de l’angle iridocornéen par l’humeur aqueuse chargée de dépôts lipidiques et inflammatoires.

Conclusion

Le cas étudié dans cet article illustre bien l’évolution la plus fréquemment rencontrée lors d’effusion lipidique dans la chambre antérieure : l’association uvéite et glaucome. Une guérison est, la plupart du temps, obtenue grâce à un traitement symptomatique, puis à une thérapeutique spécifique de la dysendocrinie sous-jacente. Cette cause doit être combattue à son origine, sous peine d’aggravation des signes cliniques, de récidives et, notamment dans le cas décrit, d’une perte de la vue, parfois définitive.

À partir d’une constatation clinique simple et évidente, une affection sous-jacente est identifiée et explorée de manière approfondie. Autrement dit, l’œil est ici la fenêtre à travers laquelle nous pouvons observer un métabolisme perturbé. L’ophtalmologie reste fondamentalement une discipline de la médecine interne.

Références

  • 1. Bauer JE. Hyperlipidémias. In : Textbook of veterinary internal medicine. 5th ed. Saunders Eds, Philadelphia. 2000;1:283-292.
  • 2. Crispin SM. Ocular manifestations of hyperlipoproteinaemia. J. SmallAnim. Pract. 1993;34:500-506.
  • 3. Halenda RM, Moore CP. Presumed lipid retinopathy in a diabetic dog. Vet. Ophthalmol . 1998;1:171-174.
  • 4. Hendrix VH. Diseases and surgery of the canine antérior uvea. In : Vet Ophtalmol . 4th ed. Blackwell publishing eds. 2007;2:812-858.
  • 5. Kern TJ, Riis RC. Ocular manifestations of secondary hyperlipidemia associated with hypothyroidism and uveitis in a dog. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1980;16:907-913.
  • 6. Martin CL. Vitreous and ocular fundus. In : Ophtalmic disease in veterinary medicine. Manson publishing eds, London. 2005;401-469.
  • 7. Rogers WA, Donovan EF, Kocoba GJ. Idiopathic hyperlipoproteinemia in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1975;166:1087-1091.
  • 8. Wyman M, McKissick GE. Lipemia retinalis in a dog and cat : case report. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1973;9:288-291.

Points forts

→ Des signes cliniques oculaires révèlent, dans certains cas, une atteinte métabolique.

→ L’aspect lactescent de l’humeur aqueuse doit conduire à rechercher une hyperlipidémie.

→ L’hyperlipidémie est le plus souvent secondaire chez les carnivores domestiques. Les dysendocrinies en sont une des causes les plus fréquentes.

→ Le traitement vise un triple objectif : combattre les ? affections oculaires, réduire la dysendocrinie sous-jacente et assurer une correction alimentaire.

ENCADRÉ

Métabolisme des lipides

→ Le métabolisme des lipides chez l’animal se superpose globalement avec celui décrit chez l’homme, à quelques particularités près [1]. Après un repas, les lipides sont dégradés, en grande partie par la lipase pancréatique, puis absorbés par l’intestin grêle. L’entérocyte estérifie les mono- et les diglycérides absorbés en triglycérides, et les associe avec du cholestérol, estérifié ou non, des phospholipides et une apoprotéine (apo B 100) pour former la plus volumineuse des lipoprotéines de l’organisme : le chylomicron. Les cellules intestinales excrètent ensuite ces chylomicrons dans les canaux lymphatiques où ils rejoignent la circulation générale via le conduit thoracique. Ils sont ensuite répartis au sein des différents tissus et acquièrent au contact des HDL (high density lipoprotein) sanguins deux autres apoprotéines (apo C et apo E) qui vont permettre leur utilisation in situ. Au sein des tissus musculaires et adipeux, selon les besoins de ceux-ci, une enzyme, la lipoprotéine lipase, les hydrolyse partiellement afin de libérer des triglycérides qui sont absorbés et utilisés par ces cellules. La taille du chylomicron diminue donc progressivement jusqu’à celle d’un reliquat qui perd son apoprotéine C au profit des HDL et qui finira par être absorbé par le foie.

→ En période de jeûne, le foie synthétise des lipoprotéines-transporteurs afin de garantir aux tissus un apport constant. La principale lipoprotéine sécrétée est laVLDL (very low density lipoprotein) qui peut être absorbée spécifiquement par certains tissus ou être progressivement hydrolysée par le biais de la lipoprotéine lipase jusqu’à former une low density lipoprotein ou une intermediate density lipoprotein, moins riche en triglycérides et plus riche en cholestérol. Celles-ci pourront être, à leur tour, dégradées progressivement ou directement absorbées par certains tissus possédant des récepteurs spécifiques. Ces deux particules jouent un rôle prépondérant dans le métabolisme et le transport du cholestérol dans l’organisme.

Une dernière particule est aussi synthétisée par le foie : la HDL. Celle-ci est la moins volumineuse, mais la plus riche en cholestérol et en apoprotéines (apo C, apo E). Elle joue le rôle de chef d’orchestre du métabolisme lipidique avec la fourniture et la récupération d’apoprotéines aux autres lipoprotéines, et en permettant une régulation, via le retour au foie, du cholestérol tissulaire.

→ La principale différence avec le métabolisme décrit chez l’homme est l’existence d’une HDL particulière, ou HDL1. Cela explique les variations observées dans les profils électrophorétiques des lipoprotéines entre l’homme et le chien. C’est cette HDL1 qui est principalement mise en cause dans les hypercholestérolémies canines. De plus, elle est moins volumineuse que la LDL, principalement rencontrée dans les hypercholestérolémies humaines. Chez le chien et le chat, la HDL est cinq fois plus importante en quantité que la LDL, ce qui explique la résistance plus importante de ces espèces vis-à-vis des affections athérosclérotiques.

→ La lipoprotéine lipase est l’enzyme centrale du métabolisme des lipides car elle permet la dégradation progressive des lipoprotéines au contact des tissus, afin que ceux-ci puissent prélever les quantités et les formes de lipides nécessaires à leur métabolisme. Son activité est modulée par de nombreuses autres molécules, comme l’insuline ou les hormones thyroïdiennes.

Biologiquement, les lipides se regroupent en différentes molécules ou en assemblage de molécules. L’hyperlipidémie se décline selon le sous-type de molécule présent en excès. En médecine vétérinaire, elle peut découler de deux voies métaboliques différentes qui n’ont pas les mêmes expressions cliniques (y compris oculaires). Se différencient donc les hyperlipidémies secondaires à un excès de cholestérol circulant et les hyperlipidémies consécutives à un excès de triglycérides circulants. Biologiquement, il est relativement facile de faire la différence entre ces deux cas, car l’aspect du sérum ou du plasma diffère nettement. Si l’hypertriglycéridémie donne un aspect lactescent, voire crémeux, au sérum, l’hypercholestérolémie provoque, au maximum, un léger trouble. En corrélation, les répercussions oculaires sont relativement différentes et la clinique peut donc orienter vers le type de désordre sous-jacent [7].

1. La chienne a son arrivée. elle est âgée de 13 ans et en bon état général.

2. Aspect de l’œil de la chienne à la consultation initiale. Noter le caractère lactescent de l’humeur aqueuse qui empêche la visualisation des structures postérieures à la cornée. La rougeur oculaire témoigne de l’uvéite concomitante.

3. Aspect de l’œil à J + 5. Un retour quasi complet de la transparence et la persistance d’une discrète inflammation sont notés.

TABLEAU
Résultats de l’analyse biochimique

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