Le point Vétérinaire n° 305 du 01/05/2010
 

CHIRURGIE URINAIRE

Infos

ANALYSE D’ARTICLE

Jean-Guillaume Grand

Clinique vétérinaire 8, bd Godard 33300 Bordeaux

Résumé

Référence

Rawlings CA, Mahaffey MB, Barsanti JA et coll. Use of laparoscopic-assisted cystoscopy for removal of urinary calculi in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003 ; 222 : 759-761.

Objectif

Développer une technique de chirurgie minimalement invasive pour le retrait des calculs vésicaux chez le chien.

Matériel et méthode

Trois chiens présentant des calculs urinaires vésicaux sont inclus dans cet essai. Le premier chien est un schnauzer miniature mâle entier présenté pour une hématurie. Le deuxième est une femelle shih tzu de 9 ans référée pour un calcul vésical découvert de façon fortuite à l’occasion d’une radiographie du rachis thoraco-lombaire. Enfin, le troisième cas est un lhassa apso mâle castré de 13 ans référé pour obstruction urétrale et une dysurie. Pour chaque individu, le traitement a consisté en une cystoscopie assistée par laparoscopie (CAPL). Le chien est placé en décubitus dorsal. Une première canule est introduite 2 à 3 cm caudalement à l’ombilic pour distendre (par insufflation de CO2) la cavité péritonéale. Une fois la distension abdominale obtenue, cette canule sert de voie instrumentale pour le laparoscope. La vessie est visualisée puis une seconde voie portale (lignes médiane chez les femelles et paramédiane chez les mâles) est mise en place pour l’introduction d’une pince atraumatique de Babcock. La vessie est saisie puis extériorisée. Quatre sutures d’appui (polydioxanone 2/0) sont placées dans la paroi vésicale et maintenue sous tension afin de limiter la contamination de la cavité péritonéale par l’urine une fois la paroi vésicale incisée. Une “minicystotomie” est réalisée sur la face ventrale de la vessie pour l’introduction du cystoscope (2,7 mm, 30°). Les calculs sont extraits sous contrôle endoscopique, puis la vessie et l’urètre proximal sont inspectés. La vessie est suturée en un plan apposant (polydioxanone 3/0 ou 4/0) et la paroi abdominale est fermée classiquement.

Résultats

• De multiples petits calculs (< 1 mm) sont extraits chez 2 chiens. Ces calculs sont dans un cas des phosphates ammoniaco-magnésiens (PAM) et dans l’autre des calculs mixtes de PAM et d’oxalate de calcium. Pour le troisième chien, un calcul d’oxalate de calcium mesurant 1,2 × 1,6 cm est extrait.

• Aucune complication per- ou postopératoire n’est observée.

Pour le retrait de calculs vésicaux, l’approche traditionnelle repose sur une cystotomie par laparotomie. Néanmoins, une excellente vision de la vessie et de l’urètre peut être obtenue par différentes techniques d’endoscopie. Cet article présente une série de trois cas traités par CAPL.

Cystotomie par laparotomie : les inconvénients

Malgré les avancées dans la prévention et le traitement des calculs urinaires, leur retrait reste une nécessité quasi quotidienne. Les changements nutritionnels réalisés ces dernières années dans la gestion des calculs urinaires ont augmenté l’incidence des calculs d’oxalate de calcium, difficile à traiter médicalement. À l’heure actuelle, ces oxalates de calcium représentent 90 % des lithiases du haut appareil urinaire (reins et uretères) [1]. Pour les cysto-urolithes trop gros pour être éliminés par hydropulsion normograde ou dissous médicalement, l’approche conventionnelle repose sur une cystotomie par laparotomie [2, 5]. Elle soulève néanmoins plusieurs inconvénients :

– cette approche est invasive par la taille de son incision abdominale (parfois pour l’extraction de calculs de très petites tailles) ;

– le retrait des calculs peut être incomplet (14 % des chiens et 20 % des chats présentent des calculs radiographiquement visibles dans la vessie après une cystotomie [3]) ;

– la cavité péritonéale peut être contaminée par de l’urine infectée.

Apports de l’endoscopie et sélection des individus

La cystoscopie par laparoscopie assistée répond à ces inconvénients en diminuant le traumatisme chirurgical, en limitant la contamination de la cavité abdominale par les urines et en améliorant l’inspection de la vessie et de l’urètre.

L’effet grossissant et la puissante source lumineuse dirigée sur la structure à observer permettent l’identification de calculs urinaires de très petites tailles logés dans des replis de muqueuse vésicale. L’irrigation permanente au cours de la procédure assure un effet mécanique favorisant l’élimination des calculs de petites tailles par le système d’aspiration (connecté à la chemise du cystoscope). La cystoscopie par laparoscopie assistée qui utilise une ou deux incisions est une méthode simple et efficace pour le retrait de calculs chez les chiens ou les chats, mâles ou femelles [4]. La principale contre-indication est l’extraction de calculs de plusieurs centimètres nécessitant une longue ouverture abdominale.

Technique chirurgicale

La technique décrite utilise un temps laparoscopique pour le repérage de la vessie. Néanmoins, ce temps augmente la durée de l’intervention et le traumatisme chirurgical. Il nécessite de disposer d’un insufflateur à CO2 pour distendre la cavité péritonéale. Une solution alternative consiste à identifier la vessie par taxis externe. L’incision est alors réalisée en regard de la zone cible (cystoscopie transvésiculaire) [6]. Cependant, cette technique requiert un remplissage minimal de la vessie. À défaut, la vessie peut être visualisée grâce à un examen échographique juste avant l’intervention chirurgicale.

Différentes méthodes ont été décrites pour maintenir la vessie extériorisée et pour la sécuriser à la paroi abdominale. Dans le cas présent, la vessie est maintenue en place durant la procédure par quatre points d’appui. L’inconvénient de cette technique est le manque d’étanchéité entre la lumière vésicale et la cavité péritonéale. Une partie des fluides utilisés pour la cystoscopie, mélangés à de l’urine, passent dans la cavité abdominale avec un risque d’uropéritoine septique en cas d’infection urinaire associée. Certains chirurgiens préfèrent ainsi placer une suture temporaire continue entre la vessie et la peau. L’étanchéité est alors quasi totale.

Toutes les CAPL peuvent être réalisées avec un cystoscope de 2,7 mm, bien qu’un cystoscope de 1,9 mm apparaisse plus adapté pour les chats et les petits chiens. L’urètre est examiné chez les femelles sur toute sa longueur avec le même télescope que celui qui est utilisé pour la cystoscopie. Seule la portion prostatique est évaluée par endoscopie rigide chez les chiens mâles. Chez ces derniers, l’examen du reste de l’urètre nécessite l’utilisation d’un endoscope souple (urétroscope de 1,9 mm) introduit par voie normograde ou rétrograde une fois la cystoscopie terminée.

Cette série de 3 cas décrit une approche originale, didactique et minimalement invasive des urolithiases vésicales chez le chien. Si le chat n’est pas cité dans cet article, la technique reste parfaitement transposable, nécessitant simplement une adaptation de la taille du cystoscope (cystoscope de 1,9 mm). Le recours à une CAPL doit être considérée comme un traitement de seconde intention en cas d’échec des techniques d’hydropulsion ou lorsque la dissolution de calculs de petites tailles par une alimentation diététique est inenvisageable ou improbable.

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