Le point Vétérinaire n° 303 du 01/03/2010
 

Cancérologie canine

Pratique

CAS CLINIQUE

Aurélie Levieuge*, André Sales**


*Secteur vétérinaire BP 20549
83041 Toulon Cedex 9
a_levieuge@hotmail.com
**Laboratoire d’anatomo-pathologie vétérinaire Euro 92
282, rue des Cistes ZAC des Trois-Moulins, Sophia antipolis 06600 Antibes

Les dermatofibromes multiples peuvent être le signe d’un cystadénocarcinome rénal bilatéral chez le berger allemand. Cette affection est de pronostic sombre.

Résumé

Un cas de cystadénocarcinome rénal a été observé chez un berger allemand présentant à plusieurs mois d’intervalle des lésions de dermatofibrose nodulaire. La topographie lésionnelle concernait la tête et les membres pour la majorité des nodules. Une échographie a permis de visualiser une importante déformation plurikystique du rein gauche. Une néphrectomie a été réalisée et l’examen histologique a confirmé le diagnostic. Le chien a été suivi sur les plans clinique, biologique et échographique, et son état général a été bon pendant 28 mois. Le rein controlatéral a été progressivement atteint à son tour et l’animal est mort 38 mois après le diagnostic.

Un berger allemand de 7 ans, pesant 29 kg, est présenté à la consultation pour un mauvais état général, un amaigrissement et de nombreuses masses sous-cutanées de consistance dure (photo 1).

L’historique médical de l’animal relate une consultation un an plus tôt pour une masse cutanée ressemblant à un kyste sébacé. Cette dernière est retirée et analysée ; le résultat histologique indique une fibrose nodulaire dermique, avec une suspicion de fibrome. Aucune autre investigation n’est alors envisagée.

Cas clinique

1. Commémoratifs

Il s’agit d’un chien militaire qui vit dans le Var. Il est correctement vacciné et vermifugé, et fait l’objet d’un suivi médical régulier. Il est nourri à l’aide d’un aliment sec industriel.

2. Examen clinique

L’animal est en mauvais état général. L’inspection et la palpation révèlent des masses cutanées de petite taille, réparties sur les membres, les flancs, la tête et la gorge, de consistance assez dure et peu mobilisables (photos 2 et 3). L’évolution décrite est extrêmement lente, et le propriétaire rapporte l’apparition d’une polyuro-polydipsie. La palpation abdominale est souple et normale. Les analyses d’urine se situent dans les limites des valeurs usuelles : la densité mesurée au réfractomètre indique 1,035 et la bandelette est normale.

3. Hypothèses diagnostiques

En raison du tableau clinique et de l’âge de l’animal, les hypothèses retenues incluent une affection dermatologique, et une maladie ou une tumeur à expression cutanée. Le diagnostic différentiel comprend des affections tumorales (mastocytome, dermatofibrose nodulaire, hémangiopéricytome, histiocytome) et non tumorales (granulomes, pyogranulomes, leishmaniose dans sa forme nodulaire atypique).

4. Examens complémentaires

La sérologie leishmaniose est négative.

Une numération et une formule sanguines ainsi qu’un bilan biochimique sont alors réalisés. Seule la créatininémie est légèrement élevée (résultat à 15,5 mg/l). Les analyses d’urine (bandelette et densité urinaires) ne mettent aucune anomalie en évidence.

Trois masses situées sur la cuisse, le cou et le crâne, de 1 à 2 cm de diamètre, sont retirées ; l’une d’entre elles est ulcérée.

L’examen histologique des pièces opératoires, dont l’exérèse est complète, révèle une dermatofibrose nodulaire (photo 4). Cette affection correspond à de petites tumeurs conjonctives bénignes qui peuvent être les marqueurs d’une néoplasie rénale.

Une échographie abdominale révèle deux gros kystes sur le rein gauche, dont l’un d’au moins 4 cm (photos 5 et 6). Le rein droit présente une hyperéchogénicité du cortex et la rate, un nodule de 1,4 cm.

Ces images sont en faveur d’une dysplasie rénale kystique compatible avec une tumeur primitive du rein, un hématome ou un kyste. Le contexte tumoral est, à ce stade, privilégié. Dans le cadre d’un bilan d’extension, des radiographies thoraciques sont réalisées : elles sont normales.

5. Traitement et suivi

Une urétéronéphrectomie gauche est pratiquée par laparotomie médiane. L’examen macroscopique révèle un rein volumineux, déformé, dont le parenchyme est très congestif et hémorragique (photo 7). Au cours de l’intervention, le nodule splénique est palpé, mais laissé en place.

L’analyse histologique diagnostique un cystadénocarcinome rénal avec de multiples lésions kystiques de taille variable disséminées dans le cortex (photo 8).

L’état clinique du chien en période postopératoire est satisfaisant. Une fluidothérapie (lactate de Ringer) est maintenue 24 heures et une antibiothérapie (céfalexine à la dose de 15 mg/kg 2 fois par jour pendant 8 jours) est instaurée. Des analyses d’urine au chevet de l’animal (densité et bandelette urinaires) sont réalisées quotidiennement au cours des 7 jours suivant l’intervention chirurgicale. Aucune anomalie n’est mise en évidence. L’urémie et la créatininémie sont évaluées à 24 et à 48 heures d’intervalle au cours de la même semaine.

Idéalement, le débit de filtration glomérulaire devrait être évalué (encadré 1). En raison des contraintes en matériel et en personnel, cette technique n’a pu être mise en œuvre.

Le plan de suivi comprend des bilans clinique (examen de l’animal et analyses d’urine) et biochimique mensuels afin de détecter précocement d’éventuels signes d’insuffisance rénale. La fréquence du suivi échographique est décidée à chaque examen selon l’évolution des lésions observées. En moyenne, les échographies sont planifiées de manière trimestrielle ou semestrielle.

L’état général de l’animal s’améliore rapidement. Deux mois après l’intervention, le chien a repris du poids, la polyuro-polydipsie a disparu et les dermatofibromes ont régressé.

La créatininémie s’est stabilisée 3 mois après la néphrectomie. Les valeurs de l’urémie, de la créatininémie, de la phosphorémie et de la calcémie sont relevées (figures 1, 2, 3 et 4).

Vingt mois après la néphrectomie, le chien est présenté à la consultation car des dermatofibromes réapparaissent (photos 9 et 10). Une échographie de contrôle montre que le rein droit est à son tour atteint : un kyste de 9 × 5 × 5 mm est mis en évidence au pôle caudal (photo 11). La rate présente un parenchyme marbré et le nodule d’environ 1,5 cm dans la partie caudale est toujours visible (photo 12). Celui-ci est alors ponctionné et la cytologie, ne révélant aucune cellule atypique, conclut à une splénite.

Vingt-quatre mois après le diagnostic, l’échographie montre une stabilisation des nodules rénal et splénique par rapport au dernier examen 4 mois auparavant.

Vingt-huit mois après le diagnostic, des dermatofibromes se développent sur le corps ; les paramètres sanguins (urée, créatinine, phosphore) et urinaires (rapport protéines urinaires sur créatinine urinaire) sont normaux. Depuis la réapparition de signes cutanés, un suivi échographique du rein et de la rate tous les 6 mois, puis tous les 3 mois a été réalisé. Sur le rein, plusieurs lésions kystiques se sont progressivement développées et deviennent coalescentes (tableau, photos 13, 14a, 14b et 15). Concernant la rate, des lésions kystiques se sont ajoutées à la splénomégalie. Les examens cytologiques de suivi concluent tous à une splénite.

Les signes d’insuffisance rénale sont apparus 32 mois après l’intervention. Une alimentation diététique a alors été prescrite en association avec un chélateur de phosphore (Ipakitine®).

6. Pronostic

Le pronostic annoncé était très sombre. Le chien est mort 38 mois après l’intervention chirurgicale.

Discussion

L’originalité de cette néphropathie raciale réside dans le fait que les signes d’insuffisance rénale acquise sont très tardifs et précédés cliniquement par des lésions cutanées. Elle fut décrite pour la première fois en 1985, en Suisse [9].

1. Épidémiologie

Les tumeurs primitives du rein sont rares (elles représentent moins de 2 % des tumeurs chez le chien) et sont malignes dans 90 % des cas [2, 4, 5]. Elles surviennent le plus souvent chez des chiens mâles âgés de 8 à 9 ans. Ce cas est donc relativement rare, mais s’inscrit dans les prédispositions d’âge et de sexe.

Le cystadénocarcinome est une maladie héréditaire qui représente 6 % des tumeurs rénales (encadré 2). Cette tumeur métastase précocement et dans un cas sur deux en aval, mais aussi par voie hématogène ou lymphatique vers les nœuds lymphatiques, les poumons, le foie et les globes oculaires [5].

2. Diagnostic

L’expression clinique est généralement fruste et non spécifique.

Les nodules cutanés apparaissent plus fréquemment sur les membres et la face ; ils sont de consistance dure, peu mobilisables, parfois hyperpigmentés, voire ulcérés [6]. Le délai entre l’observation des lésions et le diagnostic varie de 4 mois à 2 ans [6]. Dans notre cas, il a été de 11 mois. Les symptômes généraux surviennent tardivement, plusieurs années après les nodules, et sont liés à l’apparition d’une insuffisance rénale [7].

Les examens complémentaires à envisager sont les suivants :

– une analyse urinaire. Une protéinurie et une hématurie sont les signes les plus fréquemment et précocement observés ;

– une numération globulaire et une formule leucocytaire afin de rechercher, notamment, une polyglobulie liée à l’hypersécrétion d’érythropoïétine (polyglobulie paranéoplasique) ou une anémie lors d’hématurie massive. Cependant, toutes les modifications hématologiques observées sont non spécifiques ;

– une biochimie sanguine. L’urée et la créatinine sont dosées afin d’évaluer la fonction rénale. Dans une étude réalisée entre 1986 et 2002, les auteurs n’ont pas mis en évidence de modification significative des paramètres biochimiques sériques ;

– la radiographie présente un intérêt seulement si une urographie intraveineuse est réalisée. De plus, elle permet de réaliser le bilan d’extension ; la radiographie thoracique montre des métastases pulmonaires dans plus de 15 % des cas ;

– l’échographie abdominale permet de visualiser le site de la lésion et de réaliser un bilan d’extension locorégional. La dermatofibrose du berger allemand peut aussi être due à une tumeur utérine (léiomyome). Il convient ainsi de ne pas négliger l’exploration utérine chez la femelle, particulièrement pour le golden retriever ;

– l’histologie est la méthode diagnostique de certitude. Les premières lésions correspondent à une prolifération de l’épithélium tubulaire rénal qui serait responsable d’une obstruction et d’une dilatation tubulaire à l’origine des kystes. La différenciation en adénome ou en adénocarcinome serait secondaire [2, 4-7, 10, 11].

3. Traitement

La néphrectomie (associée à une urétérectomie) est le traitement de choix des tumeurs unilatérales [4].

La chimiothérapie n’a pas permis un allongement de la survie des animaux traités ; la chirurgie reste la seule option thérapeutique [2].

De plus, l’exérèse de nodules cutanés est envisageable pour le confort de l’animal, notamment si certains sont à l’origine d’une boiterie (photo 16) [6, 7]. Les nodules ne semblent pas récidiver localement [6].

4. Pronostic

Le pronostic est très sombre, la médiane de survie après le diagnostic étant de 16 mois. Ces tumeurs sont généralement bilatérales et présentent un pouvoir métastatique élevé [5]. Le plus souvent, le tableau clinique s’assombrit en raison d’une insuffisance rénale chronique et de l’évolution de métastases pulmonaires ou abdominales [2, 3].

Les dermatofibromes multiples du berger allemand doivent être considérés comme des marqueurs d’un cystadénocarcinome rénal bilatéral. Ces nodules cutanés ne doivent pas être négligés car ils sont souvent d’apparition précoce. Lorsque le bilan d’extension est négatif et l’atteinte unilatérale, la néphrectomie du rein présentant les lésions peut être proposée. Il convient d’écarter de la reproduction les animaux porteurs de cette affection.

Références

  • 1 – Arpaillange C. Comment effectuer et interpréter les analyses des urines chez le chien et le chat. Nouv. Prat. Vét. 2004;(Hors série Diagnostic et examens complémentaires chez le chien et le chat):437-448.
  • 2 – Bryan JN, Henry CJ, Turnquist SE et coll. Primary renal neoplasia of dogs. J. Vet. Intern. Med. 2006;20:1155-1160.
  • 3 – Carlotti DN, Mathet JL, Bensignor E. Aspects cliniques et histologiques de pseudo-néoplasmes cutanés chez le chien, le chat, le cheval et les ruminants. II – Kystes, nævi et kératoses. Point Vét. 2000;(31):33-39
  • 4 – Cotard JP. Tumeurs du tractus urinaire. Dans : Encyclopédie Vétérinaire. Ed. Elsevier SAS Paris, Cancérologie. 1994;2400:8p.
  • 5 – Devauchelle P. Les tumeurs de la vessie, du rein et de la prostate. Point Vét. 2001;32:132-139.
  • 6 – Guaguere E, Dandrifosse Jf, Dekverdier-Poujade A et coll. Dermatofibrose nodulaire chez le berger allemand : étude rétrospective de 10 cas. Prat. Med. Chir Anim Comp. 1996;31:211-217.
  • 7 – Guaguere E, Hubert T, Muller A. Manifestations cutanées des maladies internes du chien. Encyclopédie vétérinaire. Ed. Elsevier SAS Paris, Dermatologie. 2005;2250:13p.
  • 8 – Jonasdottir TJ, Mellersh CS, Lars M. et coll. Genetic mapping of a naturally occurring hereditary renal cancer syndrome in dogs. Proc. Natl. Acad. Sci USA. 2000;97:4132-4137.
  • 9 – Lingaas F, Comstock KE, Kirkness EF et coll. A mutation in the canine BHD gene is associated with hereditary multifocal renal cystadenocarcinoma and nodular dermatofibrosis in the German Sheperd Dog. Human Mol. Gen. 2003;12(23):3043-3053.
  • 10 – Lium B, Moe L. Hereditary multifocal renal cystadenocarcinomes and nodular dermatofibrosis in the German Sheperd dog : macroscopic and histopathologic changes. Vet. Pathol. 1985;22:447-455.
  • 11 – Riviere C. Conduite diagnostique face à un nodule cutané. Point Vét. 2003;237:40-42.
  • 12 – Testault I. Les maladies rénales héréditaires du chien et du chat. Point Vét. 2001;n°spéc.“Urologie et néphrologie des carnivores domestiques”:92-94.

POINTS FORTS

• Le cystadénocarcinome rénal du chien se rencontre essentiellement chez les bergers allemands.

• Il s’agit d’une maladie héréditaire qui évolue sur plusieurs années.

• Elle débute par un prodrome clinique extrarénal qui se manifeste par des nodules cutanés de plus en plus nombreux répartis préférentiellement sur la tête et les membres.

• L’apparition de ces signes cliniques chez un berger allemand constitue une indication formelle d’exploration rénale par échographie et/ou biopsie échoguidée.

Encadré 1 : Évaluation du débit de filtration glomérulaire

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) correspond à la quantité d’ultrafiltrat ou d’urine primitive formée par unité de temps pour l’ensemble de la fonction rénale (donc pour les deux reins, habituellement, ou pour un seul dans notre cas). Il est un excellent marqueur de la fonction rénale. Chez le chien, le DFG est d’environ 2 ml/kg/min [1]. Afin de l’objectiver, la clairance d’une molécule donnée est mesurée, c’est-à-dire le volume de plasma épuré par unité de temps. Il convient de choisir des molécules endogènes ou exogènes filtrées par le glomérule (non sécrétées, non réabsorbées), et dont l’élimination est exclusivement rénale. La clairance de la créatinine plasmatique est considérée comme la méthode de référence. Un logiciel peut être utilisé afin d’estimer le DFG à partir de la clairance de la créatinine.

Encadré 2 : Déterminisme génétique du cystadénocarcinome rénal

Pendant longtemps, le cystadénocarcinome rénal du berger allemand a été considéré comme lié à un gène autosomal dominant situé sur le chromosome 5, mais de plus récentes études ont confirmé l’implication de ce chromosome dans le mécanisme héréditaire et démontré que le gène concerné est récessif : il s’agit d’une mutation de l’exon 7 du gène BHD (locus Birt-Hogg-Dubé) ; l’homozygotie pour ce gène est létale [3, 6, 8, 9, 12].

Chien berger allemand. Cette race est prédisposée au cystadénocarcinome rénal.

Dermatofibrome ulcéré sur une patte.

Échographie du rein droit 20 mois après le diagnostic : un kyste est visible.

Échographie de la rate 20 mois après le diagnostic : le nodule n’a pas évolué.

Échographie du rein droit 20 mois après le diagnostic : deux kystes sont visibles.

Échographie du rein droit 30 mois après le diagnostic : trois kystes sont visibles.

Échographie du rein droit 30 mois après le diagnostic : trois kystes sont visibles.

Échographie du rein droit 20 mois après le diagnostic : six kystes sont visibles.

Dermatofibrome sur la face palmaire d’un membre, à l’origine d’une boiterie.

Dermatofibrome situé entre les doigts.

Figure 1 : Suivi de la créatininémie

La créatininémie s’est progressivement normalisée, mais, 32 mois après l’intervention chirurgicale, une insuffisance rénale s’est installée.

Figure 2 : Suivi de l’urémie

Les valeurs mesurées de l’urémie sont restées comprises dans les valeurs usuelles, mais, 32 mois après l’intervention, l’urémie a progressé parallèlement à la créatininémie.

Figure 3 : Suivi de la phosphorémie

La phosphorémie a augmenté progressivement au cours de la troisième année. Un chélateur de phosphore a été prescrit 30 mois après l’opération.

Figure 4 : Suivi de la calcémie

Dermatofibrome sur un membre.

Coupe histologique d’un dermatofibrome (objectif 4, grossissement × 100).

Échographie du rein gauche montrant un volumineux kyste en région moyenne.

Échographie du rein gauche mettant en évidence les deux kystes.

Vue macroscopique du rein gauche après exérèse. La déformation kystique est largement visible.

Coupe histologique du rein (objectif 4, grossissement × 100). De nombreux kystes déforment le parenchyme.

Dermatofibrome de taille augmentée sur le membre antérieur gauche.

Tableau : Suivi échographique de l’évolution du nombre de kystes rénaux et du nodule splénique

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