Le point Vétérinaire n° 299 du 01/10/2009
 

Orthopédie canine et féline

Mise à jour

LE POINT SUR…

Michaël Rabillard*, Olivier Gauthier**


*Service de chirurgie et d’anesthésie CHUV de l’ENV de Nantes Atlanpôle/La Chantrerie 44300 Nantes Cedex

L’épaule est le siège d’affections qui, grâce à l’amélioration des techniques d’imagerie, sont de mieux en mieux décrites. L’arthroscopie est souvent l’examen de choix.

Résumé

Les affections de l’articulation de l’épaule sont nombreuses. Elles atteignent soit l’articulation stricto sensu et sont alors ligamentaires et/ou capsulaires, soit les structures péri-articulaires et sont donc tendineuses et/ou musculaires. Les plus fréquentes sont les instabilités gléno-humérales (notamment les instabilités médio-latérales dont 75 % d’instabilités médiales), l’ostéochondrose, l’ostéochondrite disséquante et les lésions du tendon du biceps brachial (avec majoritairement des déchirures complètes ou partielles). L’arthroscopie tient une place de choix pour le diagnostic et le traitement de ces affections.

En médecine vétérinaire, les boiteries du grasset et de la hanche sont les plus fréquentes. Mieux décrites, ces affections sont souvent mieux diagnostiquées et mieux traitées.

À l’inverse, des articulations comme le carpe, le tarse ou l’épaule demeurent les parents pauvres de la pathologie articulaire. Leurs affections sont moins fréquentes, mais n’en sont pas moins intéressantes par leur diagnostic et leurs traitements.

Chez le jeune en croissance, l’épaule est connue comme un site préférentiel d’ostéochondrose et d’ostéochondrite disséquante. En parallèle du développement de l’arthroscopie en médecine vétérinaire, de nouvelles affections ont été objectivées, et celles déjà connues mieux décrites. Ainsi, l’articulation scapulo-humérale se révèle être le siège d’affections diverses (cartilagineuses, ligamentaires, musculo-tendineuses, etc.) qu’il convient de connaître afin de sortir du diagnostic simpliste d’épaule arthrosique ou de l’hypothèse mal objectivée d’atteinte du tendon du biceps brachial.

Démarche diagnostique

Au cours de la démarche diagnostique, l’examen clinique permet de déterminer l’origine gléno-humérale de la boiterie, puis d’orienter le diagnostic vers une affection particulière, voire d’en évaluer la gravité. Cependant, l’intensité des signes cliniques n’est pas systématiquement corrélée au degré d’atteinte retrouvé par la suite (encadré 1) [2, 20].

1. Radiographie

La radiographie est simple et peu onéreuse et constitue invariablement le premier examen complémentaire à réaliser, même si les signes radiologiques sont souvent peu spécifiques et assez tardifs. Cependant, cet examen permet d’objectiver (ou d’éliminer) des lésions osseuses (fractures, avulsions, processus néoplasiques), des lésions cartilagineuses (ostéochondrite disséquante de l’épaule) ou ostéocartilagineuses (évolution arthrosique).

2. Échographie

L’échographie permet l’examen des tendons des muscles infra– et supra-épineux, des muscles petit rond et subscapulaire, du tendon du biceps brachial, ainsi que du ligament gléno-huméral médial (LGHM). Si leur reconnaissance anatomique semble acquise, la détection et l’appréciation de leurs lésions sont encore à développer et à valider. Seul l’examen du tendon du biceps et, dans une moindre mesure, celui du LGHM apportent des résultats intéressants [15].

3. Analyse du liquide synovial

L’analyse du liquide synovial peut également être réalisée. Son prélèvement dans l’épaule peut être plus complexe que pour d’autres articulations comme le grasset ou le carpe, en raison de la masse musculaire qui rend l’articulation moins accessible. Le prélèvement est réalisé chez un animal en décubitus latéral, sous anesthésie, après avoir effectué les examens d’imagerie médicale ou, comme pour la première étape, une arthroscopie ou une arthrographie.

Après palpation du rebord supérieur du tubercule majeur, l’aiguille est insérée au milieu de celui-ci dans une direction médiale et caudale. En cas d’inflammation, la quantité de liquide synovial est augmentée et sa viscosité est diminuée (dilution ou dégradation de l’acide hyaluronique). Le comptage cellulaire et le taux protéique sont généralement augmentés, mais l’intensité de ces modifications est variable et non corrélée aux différentes causes. Ainsi, les informations apportées sont généralement assez limitées et peu spécifiques. La localisation à l’épaule d’une arthropathie est donc réalisable. La distinction entre causes inflammatoire et non inflammatoire peut être effectuée. L’analyse permet également la détection d’une atteinte septique [2, 10].

4. Arthroscopie

L’arthroscopie est plus invasive que les autres examens complémentaires précités, mais la qualité du bilan lésionnel ainsi que la possibilité thérapeutique en font un acte essentiel dans la prise en charge d’une boiterie de l’épaule [2, 10, 13, 15, 18, 20, 35].

Instabilité de l’épaule

1. Épidémiologie

Le développement de l’arthroscopie a permis de mieux préciser les caractéristiques de l’instabilité de l’épaule, bien connues mais encore anecdotiques. Plusieurs études la placent comme l’atteinte de l’épaule la plus fréquente (41 % des cas sur 170 affections de l’épaule) [4, 15, 22].

Les instabilités médio-latérales sont les plus fréquentes, les trois quarts sont médiales. La fragilité relative du LGHM par rapport au ligament gléno-huméral latéral (LGHL) explique principalement ces rapports. Les atteintes sont rarement craniales et exceptionnellement caudales. En revanche, des atteintes multidirectionnelles sont possibles [4, 15, 22] (encadré 2). Les chiens les plus touchés ont une forte activité ou sont en surpoids ; ce sont aussi des chiens de petite taille chez lesquels une dysplasie peut être incriminée.

2. Diagnostic

• Les animaux présentent une boiterie, généralement chronique, du membre antérieur, qui entraîne une amyotrophie le plus souvent marquée. Il s’agit généralement de boiteries de grades I à III, voire V). Une douleur importante caractérise cette boiterie associée à une possible suppression d’appui (photo 1). La mobilisation de l’articulation est donc douloureuse, notamment à l’hyperextension. Le signe du tendon du biceps est généralement positif dans 50 à 80 % des cas. Il correspond alors à une atteinte associée du tendon du biceps (cas le moins fréquent) ou est révélateur d’une inflammation plus générale de l’articulation, rendant celle-ci très sensible à ce test [4, 20].

Les tests de stabilité effectués sous tranquillisation, et en comparaison avec le membre controlatéral, permettent fréquemment d’établir le diagnostic clinique d’instabilité, même si de nouvelles investigations remettent en cause leur exactitude [4, 5, 15, 16, 20]. La direction de l’instabilité peut être difficile à déterminer, mais un signe du tiroir peut être mis en évidence. De plus, le test d’abduction permettrait de détecter une instabilité médiale (photos 2a et 2b) [4, 5, 15, 16]. Plus récemment, l’intérêt de ce test a été modulé, car insuffisamment prédictif. Par exemple, une boiterie sévère du membre thoracique, responsable d’une amyotrophie généralisée des muscles de l’épaule, peut être à l’origine d’une modification de l’angle de l’abduction [4, 5, 15, 16, 20]. Au bilan, l’ensemble de ces éléments cliniques sont insuffisants pour objectiver de façon définitive une instabilité et doivent être complétés par des examens.

• La radiographie permet d’évaluer le processus dégénératif associé. Cependant, l’arthrose est absente dans 43 % des cas [4]. Cet examen demeure insuffisant pour établir un diagnostic d’instabilité mais permet de compléter l’évaluation de l’articulation [2, 15].

• Si le format de l’animal le permet, l’arthroscopie tient une place de choix dans la gestion d’une instabilité de l’épaule, d’abord pour confirmer le diagnostic si cela est nécessaire, puis pour caractériser le type d’instabilité et, enfin, pour dresser un bilan lésionnel complet [2, 10, 13, 15, 20]. L’atteinte générale de l’articulation est soulignée par une synovite plus ou moins marquée. Les cartilages articulaires de la cavité glénoïdale et de la tête humérale présentent très fréquemment une érosion pouvant aller jusqu’à l’os sous-chondral. De façon plus spécifique, des lésions ligamentaires vont être observées. Le LGHM est le plus fréquemment atteint, caractéristique des instabilités média-les et cranio-médiales. Le tendon du biceps doit être évalué, car l’instabilité chronique peut occasionner une atteinte conjointe (tendinite et/ou déchirure partielle, par exemple).

3. Traitement

Une gestion médicale et hygiénique demeure le plus souvent insuffisante, les anti-inflammatoires ne permettant de diminuer ni les signes fonctionnels, ni la douleur. Dans ce cas, l’instabilité même mineure persiste expliquant l’inefficacité de cette approche [7, 18, 47, 48]. L’immobilisation de l’épaule peut être une solution pour les instabilités médiales. Un bandage de Velpeau est alors mis en place pour 3 à 4 semaines. Dans ce cas, il est préférable d’y associer une physiothérapie lors du changement hebdomadaire de pansement (sous anesthésie générale).

Dans les cas les plus graves ou récidivants, le traitement est alors chirurgical. Les transpositions tendineuses sont les plus utilisées. Si les résultats cliniques demeurent bons, certaines études démontrent leurs limites, notamment en raison des perturbations biomécaniques engendrées, de l’amyotrophie prononcée et du développement d’arthrose [38, 42, 43]. Le traitement arthroscopique par capsulorraphie thermique semble assez sûr (sans dommage pour le reste de l’articulation, selon Hortsman) [30]. Bien qu’efficace, cette technique conserve certaines limites lors de bilan lésionnel grave et insuffisant pour les instabilités de plus haut degré [7, 13, 18, 23]. Un bandage de Velpeau est généralement utilisé en phase postopératoire (2 à 4 semaines) et rend l’interprétation des résultats de cette technique plus difficile [18]. Pour ces instabilités majeures ou pour les luxations, les techniques de ligamentoplastie apparaissent comme une solution alternative aux transpositions tendineuses. Une prothèse ligamentaire implantée et orientée de façon anatomique (c’est-à-dire superposable au LGHM en utilisant des ancres osseuses) apporte des résultats cliniques très satisfaisants confirmant leur supériorité biomécanique [24, 38]. Cette technique est aussi utilisée pour les atteintes latérales [47]. L’évolution de ces méthodes de remplacement prothétique consiste en leur réalisation de façon mini-invasive, procédure au cours de laquelle l’arthroscopie a une nouvelle fois un rôle central [47]. L’association de ces diverses techniques ou une immobilisation temporaire par “locking-plate” ont été récemment décrites. Ces plaques à vis verrouillées sont utilisées dans ce cas pour l’immobilisation chirurgicale de l’articulation. Elles ont l’avantage de pouvoir être implantées à une relative distance des tissus sous-jacents sans perte de stabilité associée. Après cicatrisation, elles sont enlevées plus facilement, avec des conséquences locales minimisées [12, 37].

Lors d’atteintes très graves ou de multiples récidives, l’arthrodèse ou l’excision-arthroplastie sont indiquées. Toutefois, ce sont des solutions de dernier recours. Généralement, les résultats sont relativement bons cliniquement pour les chiens de petite taille. En effet, l’arthrodèse fait disparaître la douleur, et la mobilité de la scapula compense en partie la perte de la mobilité de l’épaule. Enfin, l’allégement de l’appui sur le membre opéré est mieux toléré. En revanche, ces résultats sont moins satisfaisants chez les chiens de grande taille [25, 26, 34, 48].

Ostéochondrite disséquante

1. Épidémiologie

L’ostéochondrite disséquante est l’affection de l’épaule la plus fréquente chez le chien en croissance. Les races de grande taille et de taille géante sont largement prédisposées [8, 13, 29, 41]. Les animaux, généralement entre 5 et 15 mois, présentent une boiterie qui ne rétrocède pas aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les facteurs incriminés sont génétiques, environnementaux et alimentaires.

2. Diagnostic et traitement

• L’examen clinique associé à des radiographies permet le diagnostic. La palpation est douloureuse au niveau du cul-de-sac caudal, voire de la coulisse bicipitale. La flexion et l’extension sont également douloureuses. Les clichés radiographiques révèlent une lésion située à la jonction tiers moyen/tiers caudal de la tête humérale. Une irrégularité, un aplatissement, voire une concavité radiotransparente sont observés (photos 3a et 3b). Des lésions d’arthrose apparaissent sur les parties caudales de la tête humérale et de la cavité glénoïdale.

• L’arthroscopie est également une option à privilégier. Le bilan lésionnel est plus complet et plus précis par rapport à une simple arthrotomie (photos 4a et 4b) ; le traumatisme chirurgical est moindre et la récupération postopératoire plus rapide et de meilleure qualité [10, 13, 36]. L’ensemble du matériel arthroscopique permet à la fois le diagnostic et le traitement de ces lésions. Le traitement des lésions consiste en l’extraction complète du lambeau cartilagineux et des fragments associés (photos 5a, 5b, 5c et 5d). La coulisse bicipitale ainsi que les culs-de-sac caudal et médial doivent être examinés avec précaution afin d’éliminer les souris articulaires pouvant s’y trouver. L’os sous-chondral peut être avivé par chondroplastie abrasive afin de favoriser le développement d’un fibrocartilage [4, 41]. La récupération est généralement rapide et le pronostic demeure bon si le traitement est effectué avant le développement de lésions arthrosiques [10, 36, 41]. La localisation de la lésion aurait une influence sur l’évolution postopératoire, les lésions caudo-médiales étant de meilleur pronostic que les lésions caudo-centrales [36].

Lésions du tendon du biceps brachial

1. Épidémiologie

Le tendon du biceps brachial a pour origine la tubérosité supraglénoïdale de la scapula, puis traverse l’articulation par un long trajet intra-articulaire. Le biceps brachial est responsable de la flexion du coude et participe à l’extension de l’épaule. Son rôle dans la stabilité de l’épaule fait encore débat et a fait l’objet de nombreuses études [39, 43, 44]. Les atteintes du tendon du biceps brachial représentent en fréquence la troisième affection de l’épaule [4]. Les lésions sont majoritairement des déchirures (complètes ou partielles), puis des tendinites et des ténosynovites (plus ou moins associées aux précédentes), et, enfin, des “luxations” du tendon lorsque celui-ci, à la faveur d’une rupture du ligament huméral transverse, sort de sa gouttière. La discontinuité du tendon d’origine comme les inflammations présentent une clinique peu spécifique. Le signe du tendon du biceps est positif, mais demeure, comme précédemment évoqué, un révélateur d’une atteinte générale de l’épaule. Il ne permet pas de différencier un arrachement d’une fracture ou d’une avulsion.

2. Diagnostic

L’arthroscopie a permis de distinguer les différentes affections intra-articulaires de celles du tendon du biceps (photos 6a et 6b) [2, 10]. Seulement 60 % du tendon du biceps sont accessibles par arthroscopie. Cependant, les déchirures sont généralement mises en évidence par cet examen dans la mesure où une large majorité d’entre elles sont intra-articulaires. Le diagnostic d’inflammation peut être réalisé de la même façon. Les tendinites sont le plus souvent consécutives à des microtraumatismes répétés exerçant un stress continu excessif. La ténosynovite (synovite et inflammation de la gaine du tendon) peut résulter de la même façon de l’hyperactivité, mais d’autres causes sont discutées, comme la conséquence d’un autre désordre intra-articulaire ou l’agression directe, notamment par des souris articulaires logées dans la coulisse bicipitale. Enfin, dans un certain nombre de cas, la cause exacte demeure inconnue, et la ténosynovite est alors considérée comme primaire. Le stade terminal de ces inflammations conduit, par des désordres vasculaires, à une métaplasie osseuse responsable de la minéralisation secondaire du tendon du biceps [27]. Ces lésions peuvent être visualisées sur des clichés radiographiques, mais illustrent l’intérêt tardif de cet examen complémentaire dans le diagnostic [2, 19]. La position relativement superficielle du tendon du biceps le rend facilement accessible aux ultrasons. Ainsi, l’examen du tendon bicipital par échographie présente des résultats intéressants [2, 19].

3. Traitement

Le traitement des tendinites peut d’abord être médical et hygiénique avec une longue mise au repos absolu et un traitement anti-inflammatoire adjuvant. Des AINS peuvent être prescrits sur une longue période, au moins 1 à 2 mois. Des injections intra-articulaires de corticoïdes peuvent être réalisées également. Mais l’effet est souvent temporaire (quelques mois), et les conséquences sur l’articulation et notamment le cartilage incitent à ne pas répéter ces traitements. Mais, en général, la reprise d’activité entraîne des récidives et un passage à la chronicité [19]. Dans ce cas, le traitement chirurgical est obligatoire et consiste d’abord à libérer les adhérences, à parer les fibres rompues ainsi que la synovite. Lors d’atteinte trop sévère, le tendon du biceps doit être complètement relâché par ténotomie pour être réinséré distalement à la faveur d’une ténodèse [1, 17, 31]. Depuis quelques années, la seule ténotomie associée à une période de convalescence semble permettre une bonne récupération et pourrait être privilégiée [6]. Ces ténotomies sont réalisées à la faveur d’une voie d’abord réduite ou de façon percutanée guidée par échographie. Depuis le développement de l’arthroscopie, il est possible de réaliser cette ténotomie en y associant un nettoyage de l’articulation et un bilan complet (photo 7).

Autres atteintes

La contracture du muscle infra-épineux est peut-être la plus fréquente des autres types d’atteintes musculo-tendineuses. Elle affecte plus fréquemment des chiens de travail ou de chasse, et notamment les épagneuls. Les causes exactes ne sont pas encore déterminées. Dernièrement, l’hypothèse d’un syndrome compartimental comme origine de ce trouble a été exposée. Le traitement, qui consiste en un relâchement facial, a été suivi de succès [21]. De la même façon, les contractures allant jusqu’à la minéralisation du tendon du muscle supra-épineux sont décrites. Comme pour le muscle infra-épineux, ces atteintes, lorsqu’elles sont récidivantes ou chroniques, peuvent nécessiter la section complète du tendon comme seul traitement diminuant la boiterie [32, 33]. Le muscle subscapulaire peut également présenter des tendinites et des déchirures.

L’épaule est parfois le siège d’une arthrite à médiation immune, même si cette localisation n’est pas la plus fréquente.

Les jeunes chiens peuvent présenter une non-union du centre d’ossification caudal de la glène. Cette affection du chien en croissance peut être diagnostiquée et traitée par arthroscopie [50].

Atteintes osseuses et nerveuses

• L’ostéosarcome, première tumeur osseuse, est fréquemment localisé en région proximale de l’humérus. Cette affection doit faire partie du diagnostic différentiel des boiteries de l’épaule chez un animal âgé. En général, une radiographie et une biopsie permettent le diagnostic.

• Les fractures de l’épaule doivent être recherchées. Certaines nécessitent un examen radiographique de précision, voire une arthroscopie pour être diagnostiquées (fractures du rebord caudal de la glène) [4].

• Les atteintes du plexus brachial sont à suspecter lors de boiterie chronique sans lésion arthrosique quand l’arthroscopie n’a pu mettre en évidence de lésions articulaires particulières. De la même façon, toutes les atteintes cervicales basses douloureuses ou les radiculopathies compressives sont susceptibles d’entraîner des boiteries du membre thoracique.

Les lésions de l’épaule demeurent relativement fréquentes et ne doivent pas être négligées. Elles sont dominées par trois affections : l’instabilité, l’ostéochondrite disséquante, les atteintes tendineuses articulaires et péri-articulaires. L’arthroscopie en permet le diagnostic et, souvent, le traitement. Elle tient donc une place centrale lors de leur prise en charge. Par conséquent, l’atteinte de l’articulation gléno-humérale doit être explorée lors de toute boiterie du membre antérieur et la démarche diagnostique sortir de la simple épaule arthrosique traitée médicalement au long cours sans bilan lésionnel objectif.

Références

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Encadré 1 : Diagnostic différentiel des affections de l’épaule

Atteinte de l’articulation gléno-humérale

• Ostéochondrose-chondrite disséquante de l’épaule

• Instabilité gléno-humérale

• Déchirure/luxation/avulsion du tendon du biceps

• Ostéo-arthrose gléno-humérale

• Non-union du centre d’ossification caudal de la glène

• Déchirure du labrum

• Arthrite à médiation immune

• Fractures, luxations

Atteinte des structures péri-articulaires

• Tendinite des muscles de la coiffe des rotateurs (muscles supra-épineux, infra-épineux, subscapulaire, petit rond)

• Minéralisation du tendon du muscle infra- ou supra-épineux

• Tendinopathie calcifiante du biceps

Affections loco-régionales

• Ostéosarcome

• Plexopathie brachiale

• Tumeur du plexus brachial

• Radiculopathie cervicale

• Divers

– lésions intrathoraciques

– lésions de la paroi thoracique

– lésions de l’entrée de la poitrine

– douleur référée (thoracique et abdominale)

D’après [4].

Encadré 2 : Différents types d’instabilité

Direction

• Craniale

• Médiale

• Latérale

• Caudale

• Multidirectionnelle

Degré

• Luxation

• Instabilité, subluxation

POINTS FORTS

• La radiographie reste l’examen complémentaire à réaliser en première intention, même si les signes radiographiques sont souvent peu spécifiques et assez tardifs.

• L’échographie permet l’examen des tendons des muscles infra- et supra-épineux, des muscles petits ronds et subscapulaires, du tendon du biceps brachial, ainsi que du ligament gléno-huméral médial, mais la détection et l’appréciation des lésions ne sont pas aisées.

• L’arthroscopie est plus invasive que les autres examens complémentaires précités, mais la qualité du bilan lésionnel ainsi que la possibilité thérapeutique en font un acte essentiel dans la prise en charge d’une boiterie de l’épaule.

Caniche de 11 ans présentant une instabilité cranio-médiale de l’épaule. Noter l’amyotrophie majeure autour de la scapula.

Test d’abduction normal : épaule stable en position médiale.

Test d’abduction anormal : épaule instable, ici une subluxation.

Épaule gauche d’un chien atteinte d’une ostéochondrite disséquante. Remarquer la différence d’aspect lésionnel entre les deux radios pour la même atteinte.

Épaule droite du même chien atteinte d’une ostéochondrite disséquante. Remarquer la différence d’aspect lésionnel entre les deux radios pour la même atteinte.

Lésions d’ostéochondrite disséquante de l’épaule. Remarquer la zone cartilagineuse irrégulière. Deux fragments libres sont pris entre la glène et la tête humérale.

Fragments anciens (bords arrondis dans l’articulation. Remarquer la zone cartilagineuse irrégulière. Deux fragments libres sont pris entre la glène et la tête humérale.

Parage de lésion d’ostéochondrite disséquante de l’épaule. La zone de cartilage lésé, en voie de dissection est si fragile qu’elle peut être libérée avec un instrument mousse. La lésion cartilagineuse est libérée de façon quasi totale.

Extraction d’un fragment cartilagineux.

Souris articulaire. Après libération du fragment, celui-ci est extrait à l’aide d’une pince arthroscopique. Un ancien fragment cartilagineux bords arrondis libre est proche du tendon du biceps. Il doit être retiré car cette souris peut générer des lésions secondaires et une inflammation chronique.

Zone de cicatrisation après retrait du fragment. Les saignements au niveau de l’os sous-chondral sont nécessaires à la cicatrisation.

Tendon du biceps sain. Les fibres du tendon sont lésées, enflammées, et présentent des zones de dégénérescence avec un début de calcification (zone jaune).

Tendon du biceps lésé. Les fibres du tendon sont lésées, enflammées, et présentent des zones de dégénérescence avec un début de calcification (zone jaune).

Section du tendon sous arthroscopie. Guidée par arthroscopie, la lame est introduite afin de réaliser la section du tendon et de le libérer.

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