Le point Vétérinaire n° 296 du 01/06/2009
 

Chirurgie thoracique féline

Pratique

CAS CLINIQUE

Carlos Adrega Da Silva*, Fabrice Bernard**, Jean-François Bardet***


*Clinique vétérinaire 32 rue Pierret 92200 Neuilly-sur-Seine carlosadrega@hotmail.fr
**University Veterinary Hospital School of Agriculture Food Science & Veterinary Medicine University College Dublin Belfield, Dublin 4, Ireland
***Clinique vétérinaire 32 rue Pierret 92200 Neuilly-sur-Seine carlosadrega@hotmail.fr

Un chylothorax diagnostiqué chez un chat est traité, dans un premier temps médicalement, puis chirurgicalement par ligature du canal thoracique, péricardectomie et omentalisation.

Résumé

Un chat est présenté en consultation pour une dyspnée sévère apparue 10jours auparavant. Des radiographies du thorax mettent en évidence un épanchement thoracique. À la suite des résultats des examens complémentaires, un chylothorax idiopathique est diagnostiqué. Un traitement médical est instauré sans succès. L’association des trois techniques chirurgicales de péricardectomie, de ligature du canal thoracique et d’omentalisation thoracique permet une récupération clinique complète de l’animal.

Le chylothorax est une maladie rare chez le chat qui se traduit par l’accumulation de chyle dans la cavité thoracique. Cette affection, dont la pathophysiologie n’est pas encore complètement comprise, est un défi thérapeutique chez le chat [2, 3, 11].

Lors de chylothorax idiopathique, un traitement médical est mis en place en première intention. Un certain nombre d’animaux atteints présentent en effet une résolution spontanée. Quand le traitement médical est impossible ou inefficace (une thoracocentèse plus d’une fois par semaine ou des thoracocentèses répétées sans amélioration de l’état clinique), une intervention chirurgicale est conseillée [1, 2, 3, 4].

Cas clinique

Un chat européen mâle, castré et âgé de 10 ans est présenté pour l’exploration d’un épanchement pleural mis en évidence par le vétérinaire référent quelques jours auparavant grâce à une radiographie thoracique.

1. Anamnèse

L’animal présente, depuis 10 jours, une dyspnée et une diminution de l’appétit évoluant vers une anorexie complète. Au cours de cette période, une perte de poids de 1,2 kg est constatée. La veille de la consultation, en raison de l’aggravation de l’état de l’animal, le vétérinaire référent a réalisé une thoracocentèse. 250 ml d’un liquide blanchâtre sont ponctionnés. L’aspect macroscopique du liquide d’épanchement est en faveur d’un chylothorax.

2. Examen clinique

Le chat présente une dyspnée sévère et une tachypnée : 66 respirations par minute (rpm). L’auscultation révèle une augmentation des bruits pulmonaires en région dorsale et une absence de ceux-ci en région ventrale du thorax. Les bruits cardiaques ne sont pas perceptibles à l’auscultation. Une légère hyperthermie est notée (39,4 °C). Les ganglions lymphatiques palpables sont de taille normale.

3. Examens complémentaires

Les clichés radiographiques du thorax mettent en évidence un épanchement pleural sévère (photo 1). 230 ml d’un liquide rose blanchâtre sont prélevés par thoracocentèse. L’examen radiographique réalisé après la thoracocentèse ne révèle pas d’image anormale. L’analyse de ce liquide indique la présence de très nombreuses cellules inflammatoires avec une nette prédominance de lymphocytes (tableau). Aucune cellule tumorale ni aucune bactérie n’est observée. La concentration en protéines est de 62 /l et celle de triglycérides de 1 637 mg/dl (triglycérides sanguines = 33 mg/dl ; valeurs de référence sanguines : 20 à 80 mg/dl). 5 ml du liquide d’épanchement pleural sont mis en cultures bactériennes standard aérobie et anaérobie. Aucun développement bactérien n’est constaté 72 heures après ensemencement. L’ensemble de ces résultats permet de confirmer le diagnostic de chylothorax. D’autres examens sont alors réalisés à la recherche d’une cause éventuelle. Les examens de laboratoire sanguins (numération et formule sanguines, biochimie, dosage de la T4, tests sérologiques rapides vis-à-vis de la péritonite infectieuse féline [PIF], du virus de l’immunodéficience féline [FIV] et du virus de la leucose féline [FeLV]), ainsi qu’une analyse d’urine et la mesure de la pression artérielle systémique sont normaux. L’échocardio-graphie met en évidence une légère dilatation du ventricule droit, sans signes d’insuffisance ou de maladie cardiaque primaire sous-jacente. L’échographie thoracique confirme la présence d’un épanchement pleural bilatéral, sans masse médiastinale craniale visible. L’ensemble des examens complémentaires ne permet pas d’identifier une cause de chylothorax. Un diagnostic de chylothorax idiopathique est donc établi.

4. Traitement médical

Un traitement médical est instauré en première intention. Une alimentation pauvre en matières grasses est prescrite. Des thoracocentèses sont réalisées en moyenne à 2 jours d’intervalle et une quantité importante de chyle est ponctionnée à chaque reprise (250 à 300 ml). Devant l’absence d’amélioration clinique de l’état de l’animal, une intervention chirurgicale est envisagée 2 semaines après le début du traitement médical.

5. Traitement chirurgical

Une dernière thoracocentèse est pratiquée 4 heures avant l’induction de l’anesthésie. 186 ml de liquide sont retirés. Une alimentation très riche en graisses (huile d’olive à la dose de 2 ml/kg) est donnée par voie orale 2 heures avant l’induction afin de mettre en évidence les vaisseaux lymphatiques.

Protocole anesthésique

La sédation est réalisée avec un mélange de kétamine (à la dose de 5 mg/kg) et de midazolam(1) (à la dose de 0,25 mg/kg) administré par voie intramusculaire, et un bolus de butorphanol (à la dose de 8 µg/kg) injecté par voie sous-cutanée. Le chat est oxygéné pendant la prémédication dans une cage à oxygène dont le débit est réglé sur 0,75 l/min. L’induction est réalisée par voie intraveineuse avec du propofol 1 % (4 ml/kg) jusqu’à dose-effet. Une intubation endotrachéale à l’aide d’une sonde de 4 mm de diamètre interne est pratiquée. Un relais anesthésique gazeux est mis en place avec un mélange d’isoflurane et d’oxygène à un débit de 1 l/min en ventilation manuelle. La fréquence d’insufflation est de 10 mouvements par minute. La pression d’insufflation est de 20 cm H2O. Les paramètres vitaux du chat sont surveillés à l’aide d’un oxymètre de pouls placé sur la langue, d’un capnographe, d’un Doppler (mesure non invasive de la pression artérielle) et d’un électrocardiogramme.

Protocole chirurgical

Une fois anesthésié, le chat est placé en décubitus dorsal. Les zones du thorax et de l’abdomen sont préparées chirurgicalement. La sternotomie médiale est prolongée le long de la ligne blanche jusqu’à l’ombilic pour obtenir de meilleures visualisation et manipulation de l’omentum, ainsi que pour faciliter la mise en place d’un tube de gastrostomie.

Une faible quantité de chyle est retiré dans les deux hémithorax à l’aide d’un aspirateur chirurgical. Une inflammation modérée de la plèvre est observée, ainsi qu’une légère quantité de fibrine et des adhérences entre les lobes caudaux du poumon et la paroi thoracique. Les adhérences sont disséquées délicatement afin de permettre une meilleure expansion des lobes pulmonaires. Aucune lésion du parenchyme pulmonaire n’est constatée pendant l’intervention.

Le péricarde très épais est excisé jusqu’à 3 mm ventralement au nerf phrénique, de chaque côté : péricardectomie subtotale (photo 2). Le canal thoracique est visualisé en regard des 8e et 9e espaces intercostaux. Il est individualisé du côté gauche entre l’aorte et la veine azygos. Le canal thoracique est ligaturé avec un monofilament non résorbable de décimale 2-0 (photos 3 et 4).

Deux drains thoraciques sont mis en place dans chaque hémithorax. Ils sont positionnés afin de rétablir le vide pleural et de permettre une thoracocentèse pendant une période postopératoire courte.

Une incision de 0,5 à 1 cm de long est réalisée en région ventrale du diaphragme et une portion d’omentum est avancée le plus cranialement possible dans la cavité thoracique par cet orifice. Il convient de prévenir toute torsion ou toute tension excessive du greffon d’omentum (photo 5).

Une omentopexie au médiastin est pratiquée à l’aide d’un monofilament résorbable de décimale 3-0. L’omentum permet un drainage continu de la cavité thoracique à long terme. Un tube de gastrostomie est mis en place.

La fermeture des cavités thoracique et abdominale est effectuée de façon classique.

Une antibioprophylaxie à l’aide de céfalexine à la dose de 22 mg/kg trois fois par jour est débutée pendant la période préopératoire par voie intraveineuse et continuée par voie orale pendant 10 jours après l’intervention chirurgicale.

La douleur est contrôlée par l’association d’un bloc interpleural à l’aide d’un mélange de bupivacaïne(1) et de lidocaïne (toutes les deux à la dose de 1,5 mg/kg) par le biais d’un des drains thoraciques, toutes les 6 heures pendant 10 jours, d’une perfusion continue de butorphanol (à la dose de 0,1 mg/kg pendant 5 jours) et d’injections de méloxicam à la dose de 0,1 mg/kg par voie sous-cutanée, une fois par jour, pendant 3 jours.

La nutrition entérale par le tube de gastrostomie est débutée 24 heures après l’intervention et poursuivie jusqu’à ce que l’animal consomme une quantité suffisante d’aliments par voie orale.

6. Évolution et suivi

Au cours des premiers jours postopératoires, la quantité de liquide collectée a progressivement diminué. L’animal est rendu à son propriétaire 10 jours après l’intervention. Par la suite, le vétérinaire traitant a drainé chaque jour le fluide présent dans la cavité thoracique (figure). Le chat recommence à s’alimenter spontanément 2 jours après son retour au domicile. Le drain thoracique gauche est retiré 15 jours après l’intervention en raison de son occlusion. Le tube de gastrostomie est enlevé au même moment. La quantité de liquide prélevée est inférieure à 10 ml par séance à partir du 10e jour postopératoire et continue à diminuer jusqu’à être inférieure à 2 ml après le 15e jour. Le second drain thoracique est retiré au 22e jour et un épanchement pleural discret est, à ce stade, encore visible sur la radiographie thoracique. Une semaine après le retrait du second drain thoracique, la fréquence respiratoire de l’animal est régulière et d’environ 24 à 30 rpm. L’appétit de l’animal est normal. En raison de son état clinique, une alimentation sans restriction calorique est mise en place.

Lors du dernier contrôle, 4 mois après l’intervention chirurgicale, aucune anomalie respiratoire n’est identifiée. Le propriétaire constate que son chat a recouvré depuis quelques mois une activité et un comportement identiques à ceux qu’il présentait avant l’apparition des signes cliniques.

Discussion

1. Étiopathogénie

Le chyle est un liquide lymphatique contenant une grande quantité de lipides absorbés au niveau intestinal. Chez le chat, le flux lymphatique dans le canal thoracique est estimé à 2 ml/kg/h [11]. Il augmente plus de dix fois après une alimentation riche en graisses. Une accumulation rapide de plusieurs centaines de millilitres de fluides peut apparaître associée à une obstruction ou à une rupture de la circulation lymphatique [2, 11].

Les masses du médiastin cranial (lymphosarcome, thymome), les maladies cardiaques (cardiomyopathie, épanchement péricardique, parasites cardiaques, tétralogie de Fallot, dysplasie tricuspidienne, cor triatriatum dexter(2)), les granulomes fungiques, les thrombus veineux et les affections congénitales du canal thoracique sont les causes les plus fréquentes de chylothorax chez le chat [2, 3, 11].

Le chylothorax d’étiologie traumatique est rare chez les animaux de compagnie. Une rupture traumatique du canal thoracique cicatrise en 1 à 2 semaines, avec une résolution complète de l’épanchement pleural sans qu’aucun traitement ne soit mis en place [2, 8].

Dans une étude rétrospective qui porte sur 37 chats atteints d’un chylothorax, aucune maladie sous-jacente n’a été détectée chez 27 d’entre eux [5]. Dans le cas décrit, les examens complémentaires permettent d’exclure toutes les maladies qui peuvent être à l’origine d’un chylothorax.

2. Traitement médical

Le traitement médical du chylothorax inclut la réalisation de thoracocentèses et un changement alimentaire. La prescription d’une nourriture contenant une faible quantité de matières grasses permet de réduire la concentration de triglycérides dans le chyle et favorise sa réabsorption au sein de la cavité thoracique au travers de la plèvre [1, 2, 3]. Plus récemment, l’utilisation d’une benzopyrone, le rutin ou rutoside(3), a été évaluée pour le traitement du chylothorax chez les animaux de compagnie [1, 2, 12]. Son mécanisme d’action se traduit par la stimulation des macrophages qui diminuent la concentration du chyle en protéines, ce qui facilite la réabsorption du liquide [10]. Quelques publications en médecine vétérinaire soulignent l’efficacité à court terme de ce produit dans la prise en charge du chylothorax [1, 12]. En revanche, aucune étude à long terme n’a comparé les résultats de ce traitement avec ceux d’autres options thérapeutiques. Un traitement médical est considéré comme inefficace lorsque l’épanchement pleural persiste au-delà de 10 jours après son instauration [1, 4, 11].

3. Traitement chirurgical

La ligature du canal thoracique est la technique chirurgicale classique pour le traitement du chylothorax idiopathique [1, 2, 5]. Le canal thoracique est plus accessible dans la partie caudale du thorax. Chez le chat, il est plus proéminent dans l’hémithorax gauche, contrairement au chien, chez qui il est accessible du côté droit [2, 5, 7]. L’objectif principal de la ligature du canal thoracique est la formation d’une voie de drainage lymphaticoveineuse alternative [2, 5, 7, 9]. Toutefois, la ligature du canal thoracique seule permet une résolution complète du trouble dans moins de 40 % des cas de chylothorax idiopathique chez le chat [5, 7]. La ligature de toutes les branches du canal thoracique est requise. De très nombreuses variations anatomiques intra-individuelles de ces dernières peuvent exister et la lymphangiographie mésentérique est une aide à l’identification préopératoire des multiples petites branches de ce canal, ce qui permet une ligature complète. Cependant, une étude clinique révèle que cet examen est une procédure dont la réalisation et l’interprétation sont délicates [7]. Chez les 10 chats inclus dans cette série, aucune lymphangiographie n’a apporté de résultats concluants [7]. Cet examen peut aussi être effectué après la ligature afin de vérifier l’occlusion complète de toutes les branches du canal thoracique [2, 5, 9]. Mais, là encore, un essai révèle que les résultats de cette procédure dans ce cadre-là doivent être interprétés avec précaution [9]. Un épanchement peut persister à la suite de l’occlusion complète du canal thoracique. Ce phénomène est dû à la néoformation, après la ligature, d’une circulation lymphatique collatérale qui rétablit le flux du canal thoracique [2, 5, 9]. Dans le cas décrit, la lymphangiographie mésentérique préopératoire n’a pas été réalisée et le canal thoracique a été identifié à partir des données anatomiques.

Un épaississement de la plèvre et du péricarde est observé chez les animaux atteints d’un chylothorax. La pleurésie fibrosante ou constrictive est la complication la plus fréquemment décrite chez ces derniers, et plus souvent chez le chat que chez le chien. La cause de cette lésion reste méconnue [6, 7, 10]. Néanmoins, bien que le chyle soit considéré comme relativement inerte et comme une substance non irritante, cette réaction pleurale et cet épaississement du péricarde sont dus au contact chronique avec le chyle. Plusieurs thoracocentèses ou la présence d’un drain thoracique sont aussi des origines possibles d’une irritation de la plèvre [2, 6, 7, 10]. Une pleurésie constrictive est considérée comme une grave complication du chylothorax, et est associée à un très mauvais pronostic chez le chien et le chat. La plèvre viscérale est alors très épaisse et adhérente au parenchyme pulmonaire, empêchant une expansion normale du poumon, et entraînant, par la suite, une ventilation inadéquate. Le seul traitement effectif lors de pleurésie constrictive est la décortication, mais un pneumothorax et une hémorragie par perforation du parenchyme pulmonaire représentent les complications majeures de cette technique. Dans le cas décrit, la fibrose présente n’est pas suffisamment sévère pour provoquer une pleurésie constrictive. L’épaississement du péricarde peut entraîner une augmentation de la pression veineuse systémique et empêcher le drainage de chyle dans le système veineux. Ainsi, une péricardectomie permet de restaurer le flux lymphatique vers les canaux lymphaticoveineux [3, 7]. Selon une étude récente, la péricardectomie seule permet la résolution complète du chylothorax chez la plupart des animaux (80 % des cas) [7]. Plusieurs autres méthodes chirurgicales sont décrites pour le traitement de ce trouble chez le chat, dont la pleurodèse, les shunts pleuropéritonéaux actif et passif, et les shunts pleuroveineux. Dans cette espèce, aucune d’entre elles n’a fait preuve de résultats plus satisfaisants, comparés à la péricardectomie, pour la résolution du chylothorax [1, 2, 4, 7].

La technique d’omentalisation lors de chylothorax idiopathique associé à une pleurésie constrictive sévère chez un chat a été décrite récemment [10]. Dans ce cas, réfractaire au traitement médical, la ligature du canal thoracique n’a pas été réalisée. Une résolution complète du chylothorax 5 jours après l’acte chirurgical a été observée. Dans une autre publication, une omentalisation a permis la résolution complète d’un chylothorax idiopathique chez un chien [6]. L’omentum ou épiploon est une membrane séreuse dont la trame est constituée d’un treillis de vaisseaux et de graisses [13, 14]. Il contient de nombreuses cellules lymphoïdes regroupées sous forme de plaques de tissu lymphatique ou « milk spots ». L’omentum remplit à la fois des fonctions de drainage (drain physiologique) et d’immunité (source de macrophages et de lymphocytes). Il peut aussi aider à la vascularisation, à l’hémostase et à l’adhérence de différents organes [10, 13, 14]. Son emploi est décrit dans différentes procédures chirurgicales (abcès prostatiques, traitement de cicatrisation de plaies chroniques, chirurgies vasculaire et gastro-intestinale) [13]. Les échecs de la ligature du canal thoracique lors de chylothorax sont dus essentiellement à la difficulté de localiser la lésion et à la grande variation anatomique du système lymphatique chez le chat. En plus de sa fonction de drainage permanente, en raison de ses propriétés d’adhésion, l’omentum peut favoriser le colmatage de la lésion du canal thoracique. La localisation précise de la fuite lymphatique n’est pas toujours requise en raison de l’utilisation d’une grande superficie d’omentum, ce qui expliquerait le succès de son application [10, 13, 14]. Si l’intérêt de la seule omentalisation dans le traitement du chylothorax a déjà été démontré chez le chat, l’association de cette procédure avec les techniques mises en œuvre jusqu’à présent pourrait, comme le suggère ce cas clinique, augmenter le taux de succès du traitement chirurgical du chylothorax idiopathique chez le chat [12].

Ce cas clinique démontre l’intérêt de l’omentalisation comme technique chirurgicale adjuvante dans le traitement du chylothorax idiopathique chez le chat. L’association des trois procédures de l’omentalisation, de la péricardectomie et de la ligature du canal thoracique a permis une résolution complète des signes cliniques. De nouvelles études sont requises afin d’évaluer le rôle de l’omentalisation dans le traitement chirurgical du chylothorax idiopathique, soit comme une option individuelle, en combinaison avec d’autres techniques, ou pour des cas réfractaires au traitement avec une autre méthode chirurgicale.

  • (1) Médicament humain provenant de la réserve hospitalière.

  • (2) Cor triatriatum est une malformation congénitale rare chez les animaux de compagnie. Elle est le résultat de la persistance d'une membrane embryonnaire qui divise l'atrium en deux chambres.

  • (3) Médicament humain.

POINTS FORTS

• Une rupture traumatique du canal thoracique cicatrise spontanément en 1 à 2 semaines.

• Un traitement médical est considéré comme inefficace lors de la persistance d’un épanchement pleural après 10 jours de traitement.

• La ligature du canal thoracique seule permet une résolution complète du trouble dans moins de 40 % des cas de chylothorax idiopathique chez le chat.

• La pleurésie fibrosante est la complication la plus fréquemment décrite chez les animaux atteints d’un chylothorax et est plus fréquente chez le chat que chez le chien.

• Au-delà de sa fonction de drainage permanente, l’omentum permettrait, en raison de ses propriétés d’adhésion, de colmater la lésion du canal thoracique.

Radiographie latérale droite du thorax. La perte complète des contours de la silhouette cardiaque, la présence de scissures interlobaires et la rétraction des lobes pulmonaires associée à un déplacement dorsal de la trachée sont caractéristiques d’un épanchement pleural sévère.

Figure : Évolution des volumes de chyle drainés en phase postopératoire

Péricardectomie subtotale. Le péricarde est excisé à 3 mm ventralement au nerf phrénique.

Ligature du canal thoracique. Le canal thoracique est individualisé du côté gauche, entre l’aorte et la veine azygos (orifices du passage de la ligature [pointillés]), et ensuite ligaturé avec un fil monofilament non résorbable 2-0 (flèche).

Ligature du canal thoracique. Le canal thoracique est individualisé du côté gauche, entre l’aorte et la veine azygos (orifices du passage de la ligature [pointillés]), et ensuite ligaturé avec un fil monofilament non résorbable 2-0 (flèche).

Préparation de l’omentum. Une portion de celui-ci est avancée avec précaution le plus cranialement possible dans la cavité thoracique.

Tableau : Caractéristiques physiques et biochimiques du chyle

Publicité

L'infographie du mois

Boutique

Aussi bien destiné au vétérinaire, qu’à l’étudiant ou au personnel soignant, cet ouvrage vous apportera toutes les bases nécessaires à la consultation des NAC. Richement illustré de plus de 350 photos, doté de compléments internet vous permettant de télécharger des fiches d’examen et des fiches synthétiques par espèces, ce livre est indispensable pour débuter et progresser en médecine et chirurgie des NAC.
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Newsletters


Ne manquez rien de l'actualité et de la formation vétérinaires.

S’inscrire aux Lettres vétérinaires
S’inscrire à La Lettre de l'ASV

Publicité