La péricardite idiopathique aseptique : une nouvelle entité ?

Bien que les affections cardiaques ne constituent pas une dominante majeure en médecine bovine, leur importance n’est pas à négliger dans la mesure où la majorité d’entre elles ont un mauvais pronostic chez des animaux de production [¹²]. Leur diagnostic précoce est primordial afin d’éviter des traitements inutiles chez des individus de faible valeur ou, inversement, de proposer rapidement un traitement adéquat chez ceux de bonne valeur.

Parmi les maladies péricardiques bovines, la péricardite infectieuse est la plus fréquente. Elle est le plus souvent la conséquence d’une réticulopéritonite traumatique [¹]. Moins souvent, elle provient de l’extension d’une infection respiratoire [⁶]. Le taux de guérison à long terme des péricardites septiques reste faible, même avec des traitements chirurgicaux invasifs [¹, ⁵].

Récemment, une forme spécifique de péricardite, dite “hémorragique et aseptique” ou encore baptisée d’“effusion péricardique hémorragique idiopathique”, a été décrite chez les bovins [², ⁷, ¹⁰]. Cette entité n’est pas associée à la présence d’un corps étranger ayant perforé le réseau, comme le confirment les examens échographiques et radiographiques de l’abdomen cranial pratiqués dans le cadre des quelques cas rapportés [⁷, ¹⁰]. Cet article propose un bilan des observations qui se rapportent à cette forme dans les données publiées et notre clientèle (un cas dans notre expérience à la clinique ambulatoire bovine). Qu’elle soit une entité diagnostique à part entière ressort de ces observations, même si des inconnues étiologiques et pathophysiologiques persistent (encadré 1) [²]. Un ouvrage de référence en médecine des grands animaux a pris la même option et la médecine d’autres espèces (chien, cheval) aussi [¹⁴].

Une présentation clinique classique

Seules quelques publications mentionnent l’existence d’une péricardite hémorragique aseptique ou d’une effusion péricardique hémorragique idiopathique. Elles concernent respectivement 1, 2 et 5bovins. Tous sont adultes et de race holstein. Leur âge varie entre 2 et 5 ans [², ⁷, ¹⁰].

En résumé, la présentation clinique est identique à celle des péricardites infectieuses.

Les animaux sont présentés pour une baisse de la production laitière et une anorexie. Un épisode fébrile est rapporté chez 6 cas sur les 8 décrits.

La péricardite aseptique est associée à des signes divers d’insuffisance cardiaque congestive : œdème périphérique et faiblesse (^{photo 1}). Une tachycardie et un assourdissement des bruits cardiaques peuvent être perçus à l’auscultation.

L’effusion péricardique doit être différenciée d’une effusion pleurale : les bruits respiratoires ventraux sont absents lors d’effusion pleurale et l’aire d’auscultation cardiaque est parallèlement plus étendue. Le reste de l’examen physique est généralement peu spécifique.

Examen échographique : documenter l’échogénicité

L’examen échocardiographique permet de mettre en évidence l’effusion péricardique en précisant son aspect [³]. Il est réalisé par la droite ou la gauche.

Alors que l’aspect est généralement hypoéchogène de manière hétérogène lors de péricardite traumatique, il est anéchogène de façon homogène ou hypoéchogène par endroits (donc hétérogène) lors de péricardite hémorragique idiopathique (^{photo 2}) [¹, ², ⁷, ¹⁰]).

Des signes de tamponnade cardiaque tels qu’une compression ventriculaire droite en diastole ventriculaire ou une compression atriale droite en systole ventriculaire sont également notés [⁷, ¹⁰].

La spécificité des caractéristiques échographiques de l’effusion péricardique n’a pas été validée cliniquement. Il est donc difficile de distinguer les deux affections par l’imagerie, excepté lorsque l’effusion est totalement anéchogène, ce qui n’est pas observé lors de péricardite traumatique [¹].

Dans les cas non anéchogènes, et sachant que l’examen échocardiographique n’est pas répandu en pratique, le recours à la péricardiocentèse s’impose. Celle-ci permet de différencier rapidement et aisément les deux entités. Toutefois, contrairement à l’échocardiographie, cet examen ne distingue pas avec certitude une effusion péricardique d’une effusion pleurale [³].

Péricardiocentèse : à réaliser systématiquement

La péricardiocentèse trouve son indication dans la suspicion d’une effusion péricardique (assourdissement des bruits cardiaques, signes de tamponnade cardiaque).

Il s’agit d’un acte peu traumatique, qui se réalise assez facilement en exploitation (^{photo 3}) [⁴, ⁹, ¹³]. Comme pour tout acte médical, des complications peuvent survenir. Chez le chien sont ainsi rapportées dans de rares cas :

– une ponction accidentelle du myocarde associée à des arrhythmies ;

– une hémorragie à la suite d’une ponction accidentelle des artères coronaires ou d’un tissu tumoral [⁸].

Une revue des publications disponibles chez les bovins ne mentionne qu’un seul cas de collapsus ayant entraîné la mort de l’animal dans les minutes suivant la péricardiocentèse [¹¹].

L’auteur du cas de collapsus postpéricardiocentèse rapporte, à la suite de la ponction, un effet d’aspiration dans l’aiguille, puis une anxiété de l’animal, une difficulté respiratoire précédant la mort [¹¹]. L’autopsie n’a pas permis de mettre en évidence une ponction accidentelle du cœur. Lorsque l’examen électrocardiographique (ECG) est réalisable (difficile sur le terrain), certains auteurs conseillent d’effectuer la péricardiocentèse avec un suivi de l’ECG [⁷, ¹⁰]. En conditions de terrain, les complications de la péricardiocentèse sont rarissimes lorsqu’une effusion abondante est présente (assourdissement des bruits cardiaques). Et les risques minimes de cette technique sont généralement justifiés en regard de la gravité de la maladie. Depuis 5ans, avec 3 à 10 péricardiocentèses annuelles, aucune complication n’a été liée à cet examen complémentaire que nous réalisons de façon standard [⁹, ¹³]. Le consentement éclairé de l’éleveur reste cependant essentiel.

D’autres examens complémentaires ont pu être pratiqués dans les cas décrits. Les résultats sont assez peu spécifiques (encadré 2).

Étape-clé : diagnostic différentiel du liquide obtenu

1. Caractéristiques macroscopiques

Le liquide péricardique obtenu lors de péricardite idiopathique stérile est hémorragique et inodore, alors que l’aspect macroscopique lors de péricardique septique est généralement purulent et nauséabond [², ⁷, ¹⁰].

2. Cytologie : inflammation mixte et non purement neutrophilique

L’examen cytologique conclut à une inflammation mixte (environ 40 à 50 % de neutrophiles, la même proportion de lymphocytes et 10 % de monocytes) (^tableau). Cette observation fait la distinction d’avec la péricardite septique, caractérisée par une prédominance de neutrophiles dans l’exsudat, dégénérés à divers degrés, et par la présence de nombreuses bactéries.

3. Bactériologie : culture négative

La culture bactériologique du liquide péricardique est négative en milieux anaérobie et aérobie [², ⁷, ¹⁰], ainsi que la recherche spécifique de mycoplasmes [⁷]. Lors de péricardite septique, la culture bactérienne peut parfois être négative, mais d’autres éléments orientent vers un processus infectieux. Les informations fournies par l’anamnèse des animaux explorés ne sont pas toujours disponibles. Dans l’article de Jesty et coll., une vache sur les 2 cas présentés avait reçu auparavant de la pénicilline [¹⁰]. Dans celui de Firshman, aucune information sur le traitement avant admission n’est donnée [⁷]. Un cas rencontré en clinique ambulatoire n’avait pas été traité (de façon certaine) avant prélèvement pour bactériologie.

4. Autres recherches

Des recherches de particules virales par microscopie électronique se sont révélées négatives [⁷]. Un animal a fait l’objet d’une autopsie. Les lésions cardiaques correspondaient à la nécrose myocardique, avec une épicardite fibrino-suppurative et une péricardite nécro-hémorragique [⁷]. Aucune lésion de vasculite, retrouvée notamment lors d’infection par le virus de la diarrhée virale bovine ou de la fièvre catarrhale ovine (FCO), n’a été mentionnée [⁷]. La recherche d’une infection par le virus de la FCO n’a toutefois pas été effectuée dans ces rapports de cas, en raison de l’absence de cette maladie dans les régions où la péricardite idiopathique aseptique a été décrite [², ⁷, ¹⁰].

L’abondance de macrophages n’évoque pas un phénomène dysimmunitaire (avec ou sans corps étranger, y compris postinfectieux).

La cytologie évoque clairement les péricardites idiopathiques décrites dans d’autres espèces (et pour lesquelles la pathophysiologie reste inconnue).

Conduite à tenir

Les péricardites septique et aseptique idiopathiques sont avant tout distinguées au cours de la démarche diagnostique, mais un diagnostic thérapeutique est aussi possible, a priori.

1. Distinguer les cas septiques et aseptiques

Lors du bilan, l’analyse du liquide péricardique constitue actuellement le moyen le plus sûr de diagnostiquer une effusion péricardique aseptique.

La présentation clinique est similaire à celle de la péricardite traumatique [¹, ², ⁷, ¹⁰]. Un bruit de “tambour de machine à laver” n’est pas présent lors de péricardite hémorragique aseptique en raison de l’absence d’interface liquide-gaz au sein du péricarde dans ce cas [², ⁷, ¹⁰].

L’examen échocardiographique, s’il est disponible, peut aider au diagnostic lorsque l’effusion est anéchogène. Toutefois, lorsque celle-ci est hypo-échogène avec des caillots de fibrine échogène, la distinction entre la péricardite septique et la péricardite idiopathique est difficile.

2. Prolonger le diagnostic par un traitement généralement salvateur

Le pronostic de la péricardite idiopathique hémorragique est bon [², ⁷, ¹⁰]. Cette caractéristique est unique au sein des maladies cardiaques bovines entraînant des signes d’insuffisance cardiaque [¹¹]. Les traitements mentionnés incluent la simple péricardiocentèse (pour un seul cas [²]), mais la pose d’un drain péricardique semble le moyen thérapeutique le plus sûr : il permet de procéder à un drainage passif de l’effusion et de nettoyer activement le péricarde [⁷, ¹⁰].

Pour le nettoyage, une solution de chlorure de sodium isotonique est utilisée (NaCl 0,9 %, à raison de 1 à 10 l), additionnée d’antibiotiques en solutions (pénicilline cristalline à la dose de 10 millions d’unités/l, ou ceftiofur, forme cristalline, à la dose de 1 g/l) [⁷, ¹⁰].

Le drainage du péricarde permet généralement l’écoulement de 0,5 à 17 l de liquide hémorragique. Il doit s’effectuer avec précautions car la vidange brusque du péricarde peut entraîner un collapsus cardiovasculaire à la suite de la diminution brusque de la pression intrapéricardique [¹³]. Une fluidothérapie par voie intraveineuse est souvent justifiée en parallèle, avec une solution isotonique de NaCl (0,9 %), voire une solution hypertonique (NaCl 7,9 %).

Récemment, un rapport de cas dans notre clinique mentionne une guérison d’un animal sans aucun traitement spécifique de l’effusion péricardique si ce n’est une ponction de 20 ml lors de la péricardiocentèse à des fins diagnostiques [²]. Une ponction accidentelle de l’espace pleural au cours de l’intervention ne peut cependant pas être exclue dans ce cas, ce qui aurait pu engendrer une fuite du liquide péricardique vers l’espace pleural et ainsi diminuer la pression intrapéricardique par ce simple biais.

Le drainage péricardique reste actuellement la façon la plus sûre de diminuer la pression intra-péricardique.

Parallèlement aux actes thérapeutiques locaux, le traitement inclut une administration d’antibiotiques par voie systémique (dans notre clientèle : pénicilline procaïne 14 000 à 22 000 UI/kg, par voie intramusculaire, toutes les 12 heures, pendant 5 à 7 jours) associée à des anti-inflammatoires non stéroïdiens prescrits si l’état clinique de l’animal le justifie.

L’amélioration est généralement rapide après drainage du péricarde [⁷, ¹⁰]. Un examen échographique en suivi de l’intervention permet de mettre en évidence une disparition plus ou moins complète de l’effusion péricardique.

Un examen échocardiographique de contrôle 2 mois ou 2 ans après l’épisode initial n’a révélé aucune anomalie chez 2 vaches affectées par cette maladie pour lesquelles un suivi échocardiographique était disponible [², ⁷].

Tous les animaux qui ont fait l’objet de publications ont survécu (7 cas), excepté un qui a été euthanasié sans traitement préalable car le pronostic était sombre selon les auteurs [², ⁷, ¹⁰]. Une vache primipare affectée à 2 semaines post-partum en anorexie totale et présentant des signes d’insuffisance cardiaque droite associée à une agalactie a effectué une lactation de 9 500 kg et était gestante 110 jours post-partum [²]. Une récidive de l’effusion a toutefois été notée chez 2 animaux dans l’étude de Firshman, 1 mois après l’épisode initial [⁷]. Ces rechutes ont été traitées comme l’épisode initial. Un de ces 2 animaux a subi un troisième épisode d’insuffisance cardiaque droite traité simplement par l’administration de furosémide et de dexaméthasone (0,08 mg/kg, par voie intraveineuse, toutes les 24 heures pendant 3jours).

Références

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